בת 9 עם ADHD הומלץ לטפל בריטלין, והמחנכת דורשת לטפל עם ריספונד

בת 9 אובחנה עם ADHD ולקות למידה והומלץ על טיפול רפואי משולב הכולל מתילפנידאט
ואילו המחנכת תובעת לתת לילדה ריספונד

לפני מספר ימים הגיעה למרפאתי ילדה בת 9 שנים, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). באבחוני הקליני: בכיתה ג', מתקשה בלימודים בקריאה כתיבה והבנת הנקרא (לקות למידה). הריון ולידה תקינים. התפתחות פסיכו-מוטורית: לא נזקקה לטיפול עם קלינאית תקשורת, לא טופלה עם מרפאה בעיסוק. לא היו הרטבות לילה. ילדה בכורה מתוך 3, אחות בת 7 שנים ואחות 3.5 ללא קשיים.
קשיי קשב – ADD: דעתה מוסחת בקלות, מאבדת ריכוז בקלות, מתנתקת בשיעור וחולמת בהקיץ, מתקשה להקשיב ולעקוב אחר הדרכה, מתקשה להיות קשובה ומרוכזת לאורך זמן, מקשיבה חלקית לדברים הנאמרים לה, מתקשה להתמקד בפרטים, מתבלבלת בין כפל לחילוק. קושי בארגון, נמנעת או נעזרת במטלות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך כמו שיעורי בית קשים. קורה שמשתעממת בשיעור בקלות. אינה שכחנית, לא מאבדת דברים. לא מצליחה תמיד לסיים בזמן עבודה בכיתה, דוחה עבודות. לא שמה לב שפונים אליה, צריך לפנות אליה מספר פעמים על מנת שתעשה. מתקשה בלימודים במקצועות חשבון, תלמידה ממוצעת מינוס, סבורה שיכולה להצליח טוב יותר בלימודים.
היפראקטיביות – HYPER: מתנועעת ומזיזה רגליה בישיבה, משחקת בידיה, יוצאת לשירותים בשיעור, קמה מכיסאה ומסתובבת בכיתה, מתקשה להיות בשקט לאורך זמן, חסרת מנוחה, מייצרת רעש סביבה, דברנית, מפטפטת בשיעור. אימפולסיביות – IMPULSIV: לא מתפרצת לדברים, מתחכמת. אינה מתקשה להמתין לתורה, אינה חסרת סבלנות, רגזנית כעסנית. מרדנות מתנגדת- ODD: ווכחנית, עונה בחוצפה, לא תמיד ממושמעת, התפרצויות כעס, טורקת דלתות וזורקת חפצים, בעבר בהתפרצויות כעס הייתה מאבדת שליטה עצמית, לא נוטה לריב, כן רבה עם אחיותיה. קשה אתה בבית.
רגישות: רגישה, נפגעת ומתוסכלת בקלות, ביישנית, בטחון עצמי בסדר ולא יותר, חברותית. מתקשה להירדם, לא מתעוררת בלילה,מתקשה לקום בבוקר,שינויים במצב רוח, אין חרדה, אין דיכאון. אין טיקים.
תמצית שאלון מורה: "רגישה, מתפרצת בבכי, הישגים לימודיים אינם משקפים יכולותיה וכישוריה, לא מדייקת בקריאה, ואיטית בכתיבה, קושי בהבנה, ולא שולטת בלוח הכפל, מוטיבציה ללימודים נמוכה, מגיבה בכעס, סף תסכול נמוך, בעיית התנהגות, חברותית, נתקלת לעיתים קרובות בריבים".
באבחון קליני אבחנתי בילדה הפרעת קשב וריכוז מלווה בלקות למידה, ומרדנות מתנגדת ODD , עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, התנהגות ולימודים. 
נתתי הסבר מפורט להורים על קשיי הילדה ועל האפשרויות הטיפוליות. 
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. השתתפות בחוגים בתחום יצירה, ספורט, שחייה טיפולית, ורכיבה טיפולית.  
3. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין 10 מג' LA  לשבועיים וא"כ לעבור למינון של 20 מג' LA עד 30 מג'.אם יהיה ריבאונד בלתי נסבל ממליץ לעבור לטיפול עם קונצרטה 36 מג'. שוקלת 37 ק"ג.
במידה וטיפול תרופתי עם מתילפנידאט לא ישפר התנהגותה ואף תוחמר נשקול טיפול תרופתי אחר.
4. מתן עזרה מרבית בלימודים עפ"י צרכיה.
5. התאמות לימודים: הארכת זמן מבחנים 25%, הקראת מבחנים, ובעתיד מחשבון ומילונית לאנגלית.
6. הדרכת הורים.
7. מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול ולהתאמת תרופה ומינונה ומשך השפעה הרצוי לילדה.
אבחנותיי:   Learning Disorder, ADHD
הערותיי: האם טלפנה אלי למחרת היום כלה מבוהלת ואמרה לי ש"המורה שאלה אותה בכעס מדוע הרופא לא ציין באבחנות ODD כפי שכתב בגוף האבחון, ומדוע לא נתן לילדה טיפול עם ריספונד". לדברי האם היא הסבירה לה ש"הרופא ביקש להתחיל בטיפול עם ריטלין בשלוב עם טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי ואם זה לא יעזור יישקל טיפול אחר". בקשתי מהאם שתבהיר למורה בשמי חד משמעית ש"אין זה מסמכותה להתערב בטיפול התרופתי שתקבל הילדה, ותפקידה לתת משוב על תוצאות הטיפול בהתנהלות הילדה בכיתה, ובעיקר לדאוג לסייע לילדה בלימודיה, הסובלת מלקות למידה, מה שלא עשו עד כה. ואם תמשיך להתערב נאלץ לפנות למשרד החינוך שיעמידה במקומה".
נדהמתי מהתערבות בית הספר שאינה במקומה.

ילדה בת 4 שנים עם ADHD הדורש טיפול – הורים אינם מסכימים לטיפול, מה נעשה?

ילדה בת 4 שנים אובחנה ADHD ע"י נוירולוג ופסיכיאטר שהמליצו טיפול תרופתי, הורים לא הסכימו – הגיעה אליי להתיעצות ומה ייעצתי?

בת 4.2 שנים. בשנה האחרונה נבדקה ע"י נוירולוג ילדים ופסיכיאטר ילדים, ושניהם המליצו על טיפול תרופתי עם ריטלין וההורים לא הסכימו בשום אופן לטפל. הגיעו אליי בשבוע האחרון להתייעצות.
בבדיקתי הקלינית נמצא עיכוב התפתחותי רב תחומי: בתחום השפה והתקשורת. קושי במוטוריקה עדינה, בגרפו-מוטוריקה, באחיזת עפרון ובכתיבה. איחור בדיבור. קשיים בהבעה והבנת השפה, קשיים בהיגוי ובמבטא מילים. איחור בהתפתחות בדיבור. זוכרת מילים שלומדת. קושי ללמוד שמות צבעים. קושי בהבעת מחשבות בצורה מסודרת. קושי ביכולת לקחת חלק בדיונים קבוצתיים. אינה מתקשה להקשיב לסיפורים. קשיים בהבנה. מקבלת  גננת שילוב. לא היו הרטבות לילה, נגמלה מהר.
היפראקטיביות: תנועתית, רמת פעילות גבוהה, חסרת מנוחה, מעדיפה משחקים עם פעילות. רצה כל הזמן, כיום יותר זהירה, ולא מועדת יותר לנפילות, אינה מסתכנת בפעילות ולא נפצעת. חסרת סבלנות, מדברת ללא הפסק, מתפרצת לדברי אחרים. עוברת במהירות מפעילות אחת לשנייה. אינה יכולה לשבת בשקט לחצי שעה. בגן יכולה להישאר במפגשים ישובה לאורך זמן.
קשיי קשב וריכוז: אינה מתקשה להתרכז במפגשים ובזמן עבודות. באכילה דעתה אינה מוסחת מכל גירוי קל. במפגשים אינה מנותקת כחולמת בהקיץ. טווח קשב קצר. מתקשה לענות על שאלות תוכן בעקבות סיפור, לא תימנע או תישכח מה עליה לעשות. מתקשה להשלים משימות. קושי בהקשבה.
רגישות ותסכול: דורשת תשומת לב מיוחדת של הגננת. זקוקה לתיווך הגננת במשחקים דידקטיים, במשחקים סוציו דרמטיים, ובמשחקים עם חברים. אינה דורשת סיפוק מידי. רגישה מעט ונפגעת בקלות. מתוסכלת בנקל. אין בעיות שינה בהירדמות. כשצריך לסדר משחקים היא מסדרת. 
אימפולסיביות ובעיית התנהגות: תובענית. ממלאת אחר הוראות. מגיבה מהר, אינה מתקשה להתפשר. אימפולסיבית. אין התנהגות אגרסיבית השונה מיתר הילדים בגן. בעיות ביחסים עם ילדים בגן, וילדים מתרחקים ממנה. מקבלת מרות. ממושמעת. מתחכמת, אינה ערמומית. אין בעיות התנהגות. אינה מתנגדת להשתתף בפעילות הגן. אין התפרצויות כעס, ולא זורקת חפצים. התנהגות הילדה בבית הורים "קשה איתה מאד בבית".
באבחון קליני לילדה הנחמדה יש עיקוב התפתחותי רב תחומי עם הפרעות נלוות בקשב וריכוז ובלקות למידה, ופגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, ולימודים (שיהיו יותר בעתיד). אין ספק שעיקר בעיית הילדה הנה עיקוב התפתחותי רב תחומי שגורם בין היתר גם לקשיי לימוד (אשר יובלטו בעתיד).לפיכך יש להמשיך בטיפולים תומכים בפיזיותרפיה, ריפוי ועיסוק, קלינאית תקשורת,   וגננת שילוב. בנוסף הסימפטומים של קשיי קשב וריכוז, שבעתיד קרוב לוודאי יקשו יותר על לימודיה.
לאחר הסבר מפורט לאם על קשיי הילדה והאפשרויות הטיפוליות, האם הסכימה לטיפול תרופתי.    
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. השתתפות בחוגים בתחום יצירה, שחייה ורכיבה טיפולית.  
3. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין 5 מג' – 10 מג' LA . שוקלת 16 ק"ג.
4. הדרכת הורים.
5. מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול ועל התאמת המינון ומשך ההשפעה של התרופה הרצוי לילדה.
Developmental Delay, ADHD, Learning Disorder
הערותיי: לילדה החמודה בת הארבע יש הפרעת קשב וריכוז שלהערכתי אינה קשה, כשעיקר בעייתה זה אחור התפתחותי רב תחומי, לפיכך לא קל היה לי להמליץ כבר על טיפול תרופתי. הסברתי לאם ארוכות שטיפול תרופתי אינו הכרח רפואי בשלב זה, וניתן בהחלט להמתין לשנה הבאה ולעקוב כשתהיה בגן תת-חובה. אולם האם הפתיעה אותי ואמרה "אתה אמנם אומר שטיפול תמיכתי רב-מערכתי לבתי יסייע לה כיום ואפשר להסתפק בזה, אולם בוא בעת אתה מעריך שבעתיד, קרוב לוודאי היא תזדקק לטיפול תרופתי, שכנראה יוכל לעזור לה גם כעת. אם כך אני מוכנה להתחיל בטיפול עם ריטלין כבר היום. אני בוטחת בך". מסקנה, כשרופא מחד גיסא משתף הורים בהתלבטויות על טיפול, ומאידך מסביר להם בפרוט בסמכות ובנחת, הם סומכים עליו וזורמים אתו.

האם רופא ילדים רשאי להתחיל בטיפול תרופתי לילד עם ADHD? מה לעשות אם אחד ההורים (הגרושים) אינו מעוניין בטיפול תרופתי בילדו?

האם רופא ילדים רשאי להתחיל בטיפול תרופתי לאחר שאבחנו עם הפרעת קשב?
מה לעשות אם אחד ההורים (הגרושים) אינו מעוניין בטיפול תרופתי בילדו?

רופאת ילדים: שלום חברים, רוצה להעלות שתי שאלות בפני הפורום:
1.  במידה ויש ילד המגיע למרפאה בשאלת אבחון של ADHD\ADD, והילד עונה למרבית הקריטריונים המתאימים באנמנזה, ויש מצב "קצה " מבחינת הילד עצמו / בבית הספר / מבחינת הבית / ומבחינת צוות ביה"ס.האם רופא הילדים יכול להתחיל טיפול זמני לחודש – חודשיים עד לאבחון?
ידוע לי שבעבר היה ניתן לעשות זאת , אך לאחרונה הדברים משתנים ולחומרה מבחינת הטיפול התרופתי. האם יש גישה כתובה מובנית עדכנית בנושא התחלת טיפול ע"י רופא הילדים?
2.  מה קורה לגבי טיפול בילד שהוריו גרושים ואינם מסכימים לגבי הטיפול: כאשר אחד מההורים בעד והשני מתנגד? האם יש להבחין  בידי מי מההורים המשמורת?
תודה על התייחסותכם, רופאת ילדים.
ד"ר שלומי ענתבי:  שלום לכולם, הרופאה מעלה שתי סוגיות חשובות, וראוי שנתייחס אליהן במלוא הרצינות, כדי שרופאים יידעו כיצד לנהוג בפועל במרפאה.
1.  באשר לסוגיה ש"רופא ילדים יתחיל טיפול זמני ל- ADHD לחודש – חודשיים עד לאבחון הילד".
א.  הנחיות משרד הבריאות קובעות שרופא ילדים שלא הוסמך אישית ע"י משרד הבריאות אינו רשאי לאבחן ולהתחיל בטיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז. ראוי לציין כי בארה"ב רופאי ילדים ככלל רשאים לאבחן ולטפל ב- ADHD, כאשר הרופאים לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר הם המובילים בתחום זה.
ב.  כל ארבעת קופות החולים מורות לרופאים לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות, ומתפקידן  של קופות חולים לפקח על ביצוע ההנחיות.
ג.  להתחיל טיפול תרופתי זמני לחודש – חודשיים, דינו כדין התחלת טיפול תרופתי לתקופה ממושכת, ולכן הנחיות משרד הבריאות הנ"ל חלות ותקפות גם על כך.
ד.  מקרה "קצה" כפי שהרופאה מתארת, זה כנראה ילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות ובעיית התנהגות בלתי נסבלת – מקרים כאלה עדיף להפנות לפסיכיאטר ילדים, וכיום הפסיכיאטריה באחריות קופות החולים ומחובתן לדאוג למתן מענה גם למקרים דחופים כאלה. אגב, מקרים כאלה כשפונים אלי אישית,רופאים או הורים או מזכירות ומדווחים על מקרה דחוף, אני נוהג לשבצו לפני או אחרי המוזמנים. 
ה.  מעבר לכל הנאמר לעיל, רופא ילדים אוטודידקט, הלומד ומתעדכן כל העת בתחום ADHD הרוכש מיומנות וניסיון, אשר חש עצמו בטוח בנושא, יוכל לאבחן ילד אבחון קליני מלא עם הקפדה מלאה על כל הכללים וההנחיות הקליניות (DSM5), ולא להסתמך בשום אופן על בדיקה ממוחשבת! ואז יוכל להמליץ על טיפול תרופתי (לא רק זמני) לאחר שוידא שלילד פגיעה תפקודית קשה רב תחומית בפעילות היומית.אין די בזה ש"ילד עונה למרבית קריטריונים מתאימים באנמנזה" כדי להמליץ על טיפול תרופתי. 
ו.  במקרה כזה, רופא הילדים לוקח על עצמו מלוא האחריות הרפואית, כאשר הנחיות משרד הבריאות אינן מסייעות לו, וגם קופת חולים בה הוא עובד אינה לצדו, אלא אם קיבל אשור מפורש ממנה, לאבחן ולטפל בילד ואז אחריות חלה כרגיל על קופ"ח.
ז.  כמובן רופא כזה צריך להיות בקיא בכל סוגי התרופות והמינונים שלהן, כולל תרופות שלא בסל. נתקלתי לצערי ברופאים שנתנו מינון גבוה מאד וכאלה שנתנו מינון נמוך מאד, דבר שגרם להפסקת הטיפול, ושיבש את התכנית הטיפולית ועברו שלא לצורך לטיפול בתרופות שלא בסל הבריאות. לכן ממליץ לרופאי ילדים תחילה להתמקצע בתרופות ומינונים.
ח.  למרות קשיים ומגבלות הנ"ל, רופא הלומד מתמחה ומשקיע בתחום זה ובטוח בכישוריו ומיומנויותיו, יוכל לאור נסיבות מיוחדות במקרים חריגים לאבחן ולטפל בהפרעות קשב בילדים. במצבים כאלה, רופאים יכולים  להתייעץ עם קולגה. רופאים רבים מתייעצים איתי, ואני שמח לסייע.
2. בעניין אי הסכמה של הורה (הורים גרושים) לטיפול תרופתי בילד עם ADHD.
א.  במקרה של הפרעות קשב בילד, הרופא מסביר להורים וממליץ על טיפול תרופתי, ואילו ההורים הם רק אלה שמחליטים אם ברצונם לטפל בילדם.
ב.  אם הורה אחד מתנגד לטיפול תרופתי, ואילו ההורה השני המסכים אינו רשאי לתת את הטיפול לילד (גם אצל הורים שאינם גרושים).
ג.  בהורים גרושים, לא משנה אצל מי הילד נמצא במשמרת, כי עדיין שני ההורים הגרושים יחדיו הם האפוטרופוסים של הילד.
ד.  במרפאתי כ- 40% מהורי הילדים עם הפרעת קשב וריכוז הנם גרושים, ובמרבית המקרים מגיע הילד עם אחד ההורים בדרך כלל זו האמא. במידה ואני ממליץ על טיפול תרופתי לילד, אני מבהיר לאם שעליה לקבל את הסכמת האב לטיפול התרופתי לילדה. אני מתעד את דברי לאם בתיק הרפואי, ובזה מילאתי את אחריותי הרפואית במלואה.
ה.  במקרים קיצונים שילד עם בעיית התנהגות קשה, ואני סבור שנדרש טיפול תרופתי דחוף והאם מוסרת שהאב מתנגד לטיפול, אני מיידע את העובדת הסוציאלית של הקופה ומבקש המשך טיפולה.
שלומי, תודה רבה על ההסברים המעלפים ומאלפים.
לימדת אותי הרבה. ישר כח. ד"ר גיא טל, רופא ילדים.

                                                                                                                       28.06.2018
 רופא ילדים שואל: בנושא הסכמת הורים, יש רופאים, בדעה שאסור לנו לתת טיפול ואפילו לא להתחיל באבחון אלא אם קיימת הסכמת 2 ההורים. במקרה של הורים נשואים, ההלכה המשפטית גורסת שמן הסתם יש הסכמה. במקרה של גרושים/פרודים חובה לקבל הסכמת הצדדים. אשמח לשמוע את דעתכם וגם דעה משפטית אם למישהו יש.
רופאת ילדים מגיבה: על הסוגיה של הסכמת שני ההורים הגרושים דנו ארוכות בפורום הרופאים העוסקים בתחום בלאומית. כיוון שהתחום שייך גם לפסיכיאטריה- היינו לבריאות הנפש הרי מחוק בריאות הנפש – חייבת להיות הסכמת שני ההורים אפילו לאינטייק. כמובן זה שם אותנו , כרופאים ראשוניים במקום שאנו לא רגילים להיות בו. למשל- כאשר הורה קובע תור למרפאת קשב דרך המזכירות- אף אחד לא שואל אותם למצבם המשפחתי. האם ילד שחיכה 3 חודשים לאבחון, ומגיע עם אחד ההורים ורק לאחר חצי שעה של ראיון מסתבר לי שההורים גרושים ואין הסכמה כתובה של ההורה השני- יכול עכשיו לחכות עד התור הבא? אני חושבת שהמחוקק במשה"ב לא נתן את הדעת במלואה לעניין זה ואולי זה המקום להעלות את המודעות לבעיה זו הלאה. האם בפניה להתפתחות הילד, שני ההורים צריכים להסכים? הרי עד גיל 6 שם מאבחנים ילדים. אודה להתייחסות, ושינוי ההתקנות בנדון מהאחראים במשה"ב.
הערות ד"ר שלומי ענתבי: הסוגיה המשפטית סבוכה ועדיין אין פתרונות משפטיים חד-משמעיים לכל המצבים האפשריים, ויש מצבים קיצוניים שהם מעטים, הנדונים ונפסקים בבית המשפט. אני מצרף קישור לקריאת המסמך האחרון של הכנסת מיום 24.02.2014 בעניין של "מתן טיפול רפואי לקטין במצבי מחלוקת בין ההורים". המסמך כולל גם את עמדות קופות חולים מכבי, כללית ומאוחדת בנדון. המסמך בן 24 עמודים מפורט מאד ונוגע בכל הסוגיות והמצבים של אי הסכמות בין הורים על טיפול רפואי בילדם הקטין. 
"במבוא המסמך נאמר בין היתר: "בהליך קבלת החלטה בדבר מתן טיפול רפואי לקטין עלולות להתעורר מחלוקות. על פי רוב מחלוקות מתעוררות בנוגע למתן טיפולים מורכבים, כגון טיפול נפשי, ניתוח וטיפול תרופתי מורכב או שנוי במחלוקת (טיפול בריטלין, למשל). מחלוקות בדבר מתן טיפול רפואי לקטינים עשויות להיווצר בין הורים, בין שהם חיים יחד ובין שאינם חיים ביחד או נתונים בהליכי פרידה וגירושין."
ולסיכום נכתב במסמך בין היתר "בהליך קבלת החלטה על מתן טיפול רפואי לקטין, ובכלל זה טיפול נפשי, עשויות להתעורר מחלוקות הנוגעות לעניין ההסכמה לטיפול, לסוג הטיפול הרפואי, לאופן מתן הטיפול ועוד. מצבי מחלוקת אלו עשויים להיות מורכבים, בין היתר משום שטיפול רפואי בקטין הוא נושא רגיש, ולעתים יש בו אי-ודאות וכרוכים בו סיכונים. לפיכך, מצבי המחלוקת לעתים מחייבים את התערבותן של רשויות הרווחה (עובדים סוציאליים לחוק הנוער ועובדים סוציאליים לסדרי דין), של מגשרים, של עורכי-דין ואף של בתי-משפט.
מהמידע שהוצג במסמך עולה כי הגורמים הנוגעים בדבר מכירים במורכבות הנושא. גופים רבים דנים ומטפלים בסוגיות הקשורות למחלוקות הללו, והנושא על כל היבטיו (מעמדו של קטין, טובת הקטין, האוטונומיה של ההורה, מצבים שבהם לא ניתן להשיג את הסכמתו של אחד ההורים לטיפול ועוד) עומד על סדר-היום שלהם. משרד הבריאות, משרד הרווחה, המועצה הלאומית לשלום הילד, הסתדרות הפסיכולוגים וגופים אחרים פועלים בשיתוף פעולה כדי להגיע לפתרונות יעילים ולסייע לצדדים המעורבים במחלוקות, ובראש ובראשונה לקטינים, שמטבע הדברים עומדים במרכזן של המחלוקות הללו. אף על פי כן, הסדרת הנושא (הן מבחינת החקיקה והן מבחינת ההסדרים פנים משרדיים) אינה מספקת.  הצעות החוק שהונחו לאחרונה על שולחן הכנסת הנוגעות בסוגיות של מתן טיפול רפואי לקטין הן בעלות חשיבות במתן פתרונות לבעיות העיקריות בתחום זה. עם זאת, במצבים שבהם ההורים נתונים בעצמם במחלוקת יש חשיבות רבה בפיתוח מענה מטעם המדינה בעבור ההורים כדי לתת להם כלים להתמודד עם מחלוקות אפשריות בנוגע רווחתם ובריאותם של ילדיהם באופן יעיל, ללא תהליך משפטי וללא פגיעה בילד." 
עד שלא תהיינה הנחיות ברורות שתחוקקנה בחוק בכנסת (מונחת הצעת חוק כזו על שולחן הכנסת) אני נוקט באמצעי זהירות הנ"ל כשלנגד עיניי טובת הילד, וזה פועל היטב. במרפאתי להפרעות קשב והיפראקטיביות, ישנן מאות רבות של הורים גרושים. אני נתקל בארבעה מצבים עיקריים:
א.  במקרים לא רבים, מגיעים שני ההורים (הגרושים) עם הילד ואז אין בעייה;
ב.  במרבית המקרים, מגיע אחד ההורים (אם או אב) שאומר/ת שהוא/היא מגיע/ה בהסכמת ההורה שני – ואז גם אין בעיה, ואני מתעד את הצהרת הורה בתיק הרפואי של הילד;
ג.  במיעוט מקרים, מגיעה האם בד"כ ללא האבואני מסביר לה שחובתה החוקית לקבל הסכמת האב לטיפול בילדם המשותף – והיא אומרת שלא תהיה בעיה (אני מתעד זאת);
ד.  במקרים בודדים מוסרים ש"אין קשר עם האב" או "האב נמצא בבית הסוהר"  – מקרים בודדים כאלה אני מפנה את האם לטיפול השרות הסוציאלי.
פרט למקרה בודד אחד מתוך מאות רבות של הורים גרושים, שאבא התפרץ לחדרי בזעם בטענה כיצד המלצתי על טיפול בילד ללא הסכמתו. בקשתי מהמטופל בחדרי שיצא למספר דקות. הסברתי ל "אב הזועם" לאחר שעיינתי בתיק רפואי של בנו, על תהליך אבחון בנו ושתפתי אותו באפשרויות הטיפוליות, האב השתכנע והתנצל בפניי על התפרצותו וגם בפני הפציינט והוריו שנאלצו לצאת מהחדר לזמן מה.
אני ממליץ לרופאים המטפלים בהפרעת קשב וריכוז לנהוג ולפעול כמתואר לעיל, ושיהיה בהצלחה לכולם וביחוד לילדים, ד"ר שלומי ענתבי.
                                                מתן טיפול רפואי לקטין במצבי מחלוקת בין הורים

 

גז צחוק כטיפול באוטיזם?

האם ניתן לתת גז צחוק לטיפול שניים בילד המקבל ריטלין? גז צחוק כטיפול באוטיזם? 

18.06.2015, שלום ד"ר שלומי ענתבי, קודם כל תודה על המאמרים ומידע רב שמוצאים באתר שלך.
בטיפולי משפחה לה 3 ילדים עם Pervasive development disorder אחד מהם מטופל גם בריטלין. מצאתי כמה מאמרים האומרים שטיפול בגז צחוק עלול להיות בעייתי.
הייתי מודה על חוות דעתך בנושא. ד״ר א. בורנשטיין. 
שלום רב ד"ר אנט, מודה לך על פנייתך. מידי פעם אני שומע שיש "המטפלים" בגז צחוק בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי, אולם אין לזה שום סימוכין רפואיים בעבודות מחקר ראויות. כך ש"טיפול" בגז צחוק לילד עם אוטיזם אינו מבוסס בראיות ולכן אינו מקובל ואינו בשימוש בעולם הרפואי. כל מי שמנסה טיפול זה עושה זאת על אחריותו האישית. יש עוד כל מיני טיפולים חלטוריסטיים שממליץ לא להציע אותם למטופלים.
אגב, מאז פורסם DSM-5 כל שלושת ההפרעות: PDD ,ASPERGER, ואוטיזם, אוחדו להפרעה אחת על הספקטרום האוטיסטי – .ASD  בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
הרופאה: תודה לך, מצאתי מאמר בלנצט 2001 האומר שרק רופאים רשאים לטפל בגז צחוק בילדים צעירים מגיל 4, או במטופלים בתרופות פסיכו טרופיות. מה דעתך על ילדים המטופלים עם ריטלין?
ד"ר ש. ענתבי: לא הייתי מסתמך על מאמר בודד (שצרפת למכתבך) שלא נבדק ספציפית לילדים אוטיסטים, אלא נכתב ע"י רופא שניים (רופאים מרדימים ורופאי שניים משתמשים בגז צחוק לטיפול בילדים כנגד כאב ולהרגעה ורפיון שרירים). לפיכך, אני עדיין לא ממליץ להשתמש בטיפול זה בילדים אוטיסטים (שמקבלים ריטלין או בלי ריטלין). המחבר דווקא מדגיש שיש לנקוט בזהירות בטיפול בגז צחוק באלה עם סכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית המטופלים בתרופות פסיכו טרופיות. השאלה למה את מייעדת את הטיפול, או במילים אחרות מה הפגיעה התפקודית העיקרית בילדים אלה שיש צורך לטפל בה מידית, ואז אפשר להתאים להם טיפול מכוון עדיף יותר. 
הרופאה: אני רואה שלא ציינתי שמדובר בטיפול שיניים. מתנצלת.
ד"ר ש.ענתבי: אני ממליץ לא לתת לילד ריטלין באותם ימים שהוא יקבל גז צחוק בטיפול שניים.
דר א. בורנשטיין: תודה.

האם יש התקדמות בהדמיה מוחית להבנת הפתו-פיזיולוגיה של ADHD?

25 שנות הדמיה מוחית: התקדמות לקראת הבנת הפתו-פיזיולוגיה של הפרעת קשב (ADHD)
 25 Years of neuroimaging: Progress towards understanding  pathophysiology of ADHD   F. Xavier Castellanos, M.D. Director of Research at the NYU Child Study Center

סיכום הרצאתו של ד"ר קסטלון מוביל במחקרי מדעי המוח הדמיה וגנטיקה של המוח:
"מטרת הרצאתי לספק סקירה אישית על שני "דורות" ראשונים של מחקר על הדמיה מוחית בהפרעת קשב וריכוז (ADHD), תוך הערכה סובייקטיבית של נושאים המתעוררים בתחום.
מערכות ביולוגיות מקיפות ומורכבות ובלתי נתפסות, וברגע שמתחילים להבינן הן אלגנטיות בפשטותן. הדמית מוח כמותית של הפרעת קשב וריכוז כבר נערכה לפני רבע מאה, ואילו העקרונות של מבנה המוח ותפקודו בהפרעות מוחיות בסיסן טרם נגלה באופן ברור. הרלוונטיות של עיכובים בגדילה, במבנה ובתפקוד המוח נראה שמהווים מפתח אחד לאלמנט הפתו-פיזיולוגי של הפרעת קשב וריכוז. חלקם של התהליכים הגלובליים הכלליים לעומת אלו המשפיעים על פונקציות או מעגלים ספציפיים – נשאר פתוח. עם זאת, כמה תהליכים גלובליים התפתחותיים מוקדמים שכנראה מעורבים, נותנים עדות מתמשכת על ירידה בנפח הכללי של המוח, עובי קליפת המוח, ומדדי האנרגיה הדיפוזיים. לבסוף, יישום שיטות אנליטיות מבוססת רשת ברמות שונות, מציעות את האפשרויות של קישור גנטי מוחי פנוטיפי וחשיפת רשתות סביבתיות, עם הפוטנציאל לחשיפת המגוון הנוירו-ביולוגי העומד בבסיס ההטרוגניות הקלינית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) והפרעות הנלוות לה.
התמודדות עם האתגר לפענוח המורכבות הקלינית של מצבים והפרעות נפשיות, מחייבת מאגרי מדע פתוחים בקנה מידה גדול המתחילים להיווצר עם האבולוציה של שיטות חדשניות בביצוע מדע סיליקון".
הערותיי:  שני חוקרים ידועים (קסטלנוס ופראון) בתחום, ומוכרים לי מהרצאות רבות ששמעתי מהם בנושאים אלה. לדעתי, לפחות בחמש השנים האחרונות, למרות המחקרים הרבים, עדיין אין פריצת דרך ולא התקדמות חדשה להבנת הנוירוביולוגיה, הפתו-פיזיולוגיה, הגנטיקה והאיטיולוגיה להפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD). מזה שנים שמרצים כאלה מסתובבים ברחבי העולם להרצות בכינוסים, בעוד החומר המחקרי הבסיסי שבידיהם לא השתנה ועדיין אין התקדמות בולטת הראויה לציון. מחקרים שונים על הדמיה מוחית ב ADHD מראים "שינויים" כל שהם, אולם אין אלה שנויים מבניים פונקציונליים, שאכן נוכל לקבוע הנה אלה הגורמים להפרעת קשב וריכוז, אנו רחוקים מזה מאד. כי זאת עלינו להבין  שהפרעת קשב וריכוז הקלסית התנהגותית (ולא הלימודית !) הינה בעיה מורכבת והטרוגנית, רב גונית ומולטיגנטית, שביטוייה בד"כ מתאפיינים גם בסימפטומים של הפרעות נפשיות אחרות,כמו חרדה דכאון, הפרעת התנהגות ועוד. ופענוח ADHD יתאפשר רק יחד עם הבנתן ופיצוחן של הפרעות נפשיות אחרות.

האמנם יש התקדמות בנוירוביולוגיה של ADHD?

התקדמות חדשה בנוירוביולוגיה של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
New advances in the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

Stephen V Faraone, PhD Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences at SUNY Upstate Medical University and Director of Medical Genetics Research for University

סיכום הרצאה של סטפן פראון פסיכולוג במקצועו הידוע במחקריו הרבים בתחום הגנטיקה ומדעי המוח:
"בשנים אחרונות למדנו הרבה על הגורמים להפרעות קשב וריכוז, וכיצד גורמים אלה משפיעים על המוח. כתוצאה מכך, האטיולוגיה של הפרעות קשב וריכוז והפתופיזיולוגיה מתחילה לאט לאט להתבהר לנו. מחקרים גנטיים מולקולריים מורחבים הניבו תובנות מוצקות: על תפקידם של וריאנטים גנטיים נפוצים ונדירים, ומלימודים על הסביבה ועל רכיבים תזונתיים אשר הדגישו בפנינו גורמי סיכון סביבתיים רבים. ספרות ההדמיה של הפרעות קשב וריכוז (ADHD) הנה גדולה ומורכבת, אך הובהרה לנו על ידי מספר מטה-אנליזות. אלה אישרו שכמה אזורים במוח מראים שינויים במבנה ובתפקוד, שעשויים להביא לביטוי את הסימפטומים של ADHD. הם הבהירו לנו את התפקיד של תרופות ממריצות המבטאות שינויים במוח, ומציעים עוד כי התפתחות המוח יכולה להסביר לנו מדוע חלק מהסימפטומים של ילדים עם ADHD ממשיכים גם לבגרות. נתונים אלה על האטיולוגיה והפתופיזיולוגיה של הפרעת קשב וריכוז מאפשרים לנו להגיע למסקנה כי הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא 'הפרעת רשת מולטיפקטוריאלית'  (a multifactorial network disorder), המצריכה מחקרים עתידיים, וגם לשם טיפול בחולי ADHD."
הערותיי: נא לראות בפוסט הבא.

כיצד מתנהלים עם ADHD הרופאים באסיה?

היבטים רפואיים וחברתיים של הפרעת קשב וריכוז באסיה
Medical and social aspects of ADHD in Asia, Yi Zheng

מחקר מסין על הפרעת קשב והיפראקטיביות באסיה שהוצג בכינוס ארופו אחרון:
"הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פחות מאובחנת ואופני טיפול בה משתנות על פני אזור אסיה. כדי להבין ולנהל הפרעות קשב וריכוז טוב יותר, חשוב מאוד לבדוק את המצב של הפרעת קשב וריכוז האם מושפעת מהיבטים רפואיים וחברתיים באסיה.
סך הכול אוכלוסיית העולם הייתה 7.3 מיליארד בשנת 2014. קרוב לשני שלישים מהאוכלוסייה מתגורר באסיה שעיקרו בערים ובפרברים, עם יותר מ- 2.5  מיליארד תושבים במדינות סין והודו יחדיו. כ- 27% מהאוכלוסייה הם ילדים מתחת לגיל 14. להתפתחות הכלכלית המהירה והרפורמות החברתיות שחלו בשנים האחרונות, הייתה השפעה רבה על בריאות הנפש בילדים ומתבגרים. למרות שהנתונים על שכיחות הפרעות קשב וריכוז באסיה הנם מוגבלים, יש שהציעו כבר, שהשכיחות דומה לזו של מדינות מערב, בין 5.29% ל-  7.10%.
מחקר זה סוקר המצב הנוכחי של ADHD באסיה, המושפע מהיבטים רפואיים וחברתיים, וגם נבחנה ההשפעה התרבותית על אבחון וטיפול בהפרעות הקשב והריכוז. הקריטריונים לאבחון ADHD אינם אחידים באסיה, ורוב חולי ADHD פונים לראשונה לביקור אצל רופא ילדים. אין הנחיות למניעה ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז ברוב מדינות אסיה. באסיה נחקרו מספר נושאים חברתיים חשובים, כולל שינויים במבנה משפחה עם התחרותיות הגוברת בחיים, שהחלישו את מערכת התמיכה החברתית המסורתית. כתוצאה מכך, רבים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז אינם מטופלים כראוי, בגלל מחסור בספקי שירות מוסמכים ובמסלולים מובנים מכוונים לטיפול. ישנם פתרונות אפשריים מאתגרים, הכוללים מודל רב-תחומי לתרבות שרות רגיש להפרעות קשב וריכוז, עם קווים מנחים עבור ADHD במדינות אסיה. בכל מקרה רוב חולי ADHD במדינות אסיה מבקרים אצל רופאי ילדים כראשונים, ורובם לא קיבלו מהם טיפול מספק. אם כך, זה מאוד חשוב לשפר את המודעות ושיתוף הפעולה בין הפסיכיאטר לרופא ילדים לשם טיפול ולמניעת הפרעות קשב וריכוז במדינות אסיה."
הערותיי: לאור מחקר זה, אנו נוכחים שבאסיה עדיין האבחון והטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) אינם מוסדרים ופועלים כיאות, אם בגלל מחסור בכח אדם מקצועי רפואי ומיומן, או בגלל "התנגשות" כוחות בין הקידמה הכלכלית התחרותית, אל מול המסורת בת אלפי שנים של התמיכה המשפחתית חברתית. אולם למרות זאת השכיחות המוערכת של ADHD במדינות אסיה נעה בין שישה לשבעה אחוזים, שזה מעמיד אותם במקום "מכובד" באמצע… (מדינתנו אסיאתית או אירופאית?)
באסיה עדיין לא הדריכו את רופאי הילדים  בתחום הפרעת קשב, למרות שמפנים אליהם כראשונים לאבחון וטיפול בהפרעה, כפי שקרה בארץ. אולם השאלה אם אנו הגזמנו כבר, והבאנו להיצע יתר של השרות, הגורם לאבחון יתר ולטיפול יתר.
נ.ב. אציין שאני הייתי הראשון שתבעתי להכשיר ולצרף רופאי ילדים לתחום, למרות שזה גרר אותי לעימותים קשים עם חברינו הנוירולוגים לילדים שלא הסכימו לקבל זאת. אישית ארגנתי וקיימתי סדנאות לימוד מיוחדות לרופאים, כולל לרופאים בצפון הארץ, בטבריה. במרפאתי חנכתי עשרות רופאי ילדים לתקופת הכשרה מעשית (סטאג') לאבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז והפרעות הנלוות לה. אולם כיום עלינו לעצור לפקוח עיניים ולבחון ביסודיות, לאור כל הנתונים הקיימים, לאן פנינו מועדות, כדי שלא יקרה שמרוב הכשרת עוד ועוד רופאים,לא נכשיל עצמנו במשימה של בריאות ורווחה למען ולטובת הילדים.

כיצד מתנהלים באיטליה עם ADHD במבוגרים?

הפרעת קשב וריכוז במבוגרים: סקירה איטלקית
ADHD in adulthood: An Italian overview, Author Giancarlo Giupponi et al

מחקר חדש מאיטליה שהוצג בכנס אירופאי, משווה התנהלות הפסיכיאטרים לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות  (ADHD) במבוגרים באיטליה בהשוואה למדינות אירופה האחרות:
"בהתחשב בניסיוננו בפרקטיקה קלינית, והתבוננות באיטליה בהשוואה למדינות אחרות באירופה, הפרעת הקשב והיפראקטיביות (ADHD) אצל אנשים מבוגרים מקבלת מעט מאד תשומת לב. רצינו לחקור אם ADHD נחשבת על ידי אנשי מקצוע בתחום בריאות נפש כאבחנה אפשרית במבוגרים ובאיזו שכיחות, ובאיזה דרכים היא מאובחנת ומטפלים בה.
בין ינואר לספטמבר 2014, יצרנו קשר עם פסיכיאטר מכל אחד מ- 167 מרכזי בריאות הנפש שבאיטליה שנמסרה להם גרסה איטלקית של שאלון על אבחון וטיפול בבוגרים עם הפרעת קשב (Bistrol  2007). רק 44 פסיכיאטרים השתתפו במחקר, ורק ל 14 פסיכיאטרים מתוכם היה ניסיון קליני ישיר עם ADHD.
ניתן להסיק ממחקר זה, כי למרות שהפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) מקבלת תשומת לב רצינית בכל רחבי העולם, היא כמעט ואינה נשקלת כאפשרות אבחנתית על ידי אנשי מקצוע בריאות הנפש באיטליה".
הערותיי: על פי המחקר, באיטליה אינם מחשיבים ולא מקדישים תשומת לב מיוחדת להפרעת קשב וריכוז במבוגרים, כפי שבארצנו נוהגים (כחיקוי מלא לנהוג בארצות הברית). האם ייתכן וזה מבטא מצב קיצון לחוסר מודעות למבוגרים הלוקים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הסובלים מפגיעה תפקודית רצינית בחיי יום יום, בזוגיות ובמשפחה, בעבודה וקידום בלימודים, בחברה ובבריאות גופנית ונפשית, ואזי הם מפסידים שאינם מאובחנים ומטופלים? מאידך, אנו בארץ הגענו במהירות למצב הקיצון ההפוך, של יתר אבחון ויתר טיפול גם במבוגרים שלא תמיד לצורך רפואי, ועוד ידנו נטויה. ואני מהרהר, שמא עדיף 'לבחור באמת הנמצאת איפשהו באמצע' (בשביל הזהב או דרך האמצע הנכונה שהם מושגים בתורת המידות המזוהים בספרות היהודית, בעיקר עם הרמב"ם).

האם הנקה מהווה גורם מגן למניעת התפתחות הפרעות קשב וריכוז

האם הנקה מהווה גורם מגן למניעת התפתחות הפרעות קשב וריכוז
Breastfeeding, protective factor for the development of ADHD

חלב הוא המזון המומלץ ביותר לתינוק לפחות בששת החודשים הראשונים של חיים (אל פרז-רואיז וחבריו 2014). מחקרים שנעשו לאחרונה ניסו לייחס להנקה כגורם להתפתחות טובה יותר קוגניטיבית וסיכון נמוך יותר לבעיות התנהגות בילדות. ותקופות קצרות של הנקה נקשרו עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות – ADHD (ואן דייק וחבריו 2014). מטרת מחקר זה (הוצג בכינוס ADHD האירופאי) כוונה ללמוד את שכיחות ההנקה ומשכה בקבוצת חולים עם אבחנת ADHD.
המשתתפים שהיוו מדגם המחקר, הופנו ברצף למחלקה הפסיכיאטרית לילדים ומתבגרים, בין יוני 2014 לפברואר 2015, ונמצאו עם קריטריונים לאבחנת ADHD. נתונים על ההנקה נאספו כחלק מהביקור באמצעות שאלון. הנתונים על ההנקה חולקו לקבוצות אלה: יותר מ- 6 חודשים; בין 3 ל- 6  חודשים; פחות מ- 3 חודשים; והאכלה מבקבוק. נתוני ההנקה הושוו בין חולים עם הפרעת קשב וריכוז.
תוצאות: 38 ילדים (גיל ממוצע 11 שנ', בנים 84.2%, 15.8% בנות) עם אבחנת ADHD נכללו במחקר. במדגם נמצא כי השכיחות של חולים שקיבלו הנקה מעל 6 חודשים היא 7.89%  (3); בין 3 ל- 6  חודשים 10.54% (n = 4); פחות מ- 3 חודשים 26.31% (n = 10); ובקבוק האכלה 23.68% (n = 9).
משמע, נמצאו הבדלים משמעותיים באבחנת הפרעת קשב וריכוז בין ילדים שקיבלו האכלה או הנקה מלאכותיות לתקופה קצרה של זמן (פחות מ -6 חודשים), לבין חולים שינקו במשך יותר מ- 6 חודשים (60.53% לעומת 7.89%). 31.57% (n = 12) של מקרים במדגם לא נאספו נתונים הנקה.
מסקנות: יש שכיחות גבוהה של הזנה מלאכותית והנקה קצרה במדגם של ילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז. ממצא זה תומך בהנקה כגורם מגן אפשרי להתפתחות הפרעת קשב וריכוז. מחקרים עתידיים צריכים לחקור את המשמעות של משך ההנקה בפתוגנזה של ADHD
הערותיי: מחקר מבוסס על מספרים קטנים מאד במתדולוגיה בלתי משכנעת. ייתכן ומנסים לחפש בחלב סגולות רפואיות למניעה שאין לו אותן, או שמא כן? אני סבור שלא, וודאי לא על סמך מחקר חלקי זה. אגב, אמהות שאינן מניקות או שמסתפקות בהנקה קצרה מאד (שאין להן סיבה רפואית לזה) ייתכן ויש לחלק מהן סימפטומים של חוסר סבלנות ואימפולסיביות (ADHD?) שגורם להן להפסיק להניק או בכלל לא לרצות להניק. ואז יש כאן יותר השפעה גנטית משפחתית להתפתחות הפרעת קשב וריכוז בילדיהן.

מחקר חדש: תלמידים צעירים בכיתה א' עם אבחון יתר של ADHD – מה השלכות עתידיות?

ילדים צעירים בכיתה – יתר שכיחות באבחנת הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ובטיפול,
ומה ההשלכות לטווח ארוך ללימודים ולעבריינות?
Does relative age at the start of school influence the prevalence of ADHD diagnosis, and what are the long-term implications
.Dr. Jonna Kuntsi, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King's College

מחקרים מארה"ב (אלדר 2010; אוונס 2010), קנדה (מורו 2012), ומשבדיה (הולדנר 2014), מצאו כי ילדים שהחלו לימודיהם בכיתה א' כשהיו צעירים בגילם, יחסית לממוצע תלמידי הכיתה, היו באופן משמעותי צפויים להיות יותר מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז, ויותר מטופלים בטיפול תרופתי להפרעת קשב וריכוז. דבר המעלה את האפשרות שיש אבחון-יתר של הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים הצעירים בכיתה א'. ייתכן שילדים הצעירים בכיתה פחות בשלים התפתחותית לעומת הילדים הבוגרים.
במחקר הנוכחי משבדיה, הרחיבו את האנליזה לחקור גם אם הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין תוצאות חלשות, בציונים נמוכים בבית הספר ועבריינות, שונה בילדים צעירים לעומת הבוגרים בכיתה. במחקר הנוכחי זוהו 7989 ילדים בוגרים בכיתה עם ADHD (נולדו בין ינואר – מרץ), ו 9259 ילדים צעירים בכיתה עם הפרעות קשב וריכוז (נולדו בין אוקטובר-דצמבר), ובדקו את התרופות שנרשמו להם במשך 13 שנים, בין ינואר 1997 לדצמבר 2009. כל הילדים אובחנו כשהיו בגיל בין 3 ל- 18 שנים. נבדקו הרשעות פליליות שנרשמו במרשם הפלילי הלאומי של שבדיה, ונבדקו הציונים הנמוכים מבי"ס בכיתה ט' עפ"י רישום בית ספר הלאומי. היחס בין בנים לבנות היה דומה בשתי קבוצות הילדים עם הפרעות קשב וריכוז (כ- 75% בנים).
הילדים הבוגרים יותר בכיתתם עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נמצאו בסיכון גבוה יותר פי 4 להיות מורשעים בפשע, בהשוואה לקבוצת ביקורת. מאידך, הסיכון בהתאמה לילדים הצעירים בכיתה עם ADHD היה נמוך יחסית אם כי עדיין משמעותי. הילדים הבוגרים היו בסיכון גבוה פי 7 לקבלת ציונים נמוכים בבית ספר, ואילו הסיכון המקביל בצעירים היה דומה פי 8.
מסקנת המחקר, נמצא סיכון גבוה יותר של הרשעות פליליות בקבוצת הילדים הבוגרים בכיתה לעומת  הצעירים, אולם לא נמצא הבדל בציונים הנמוכים שקיבלו בבי"ס בין תלמידים בוגרים לצעירים בכיתה.
הערותיי: מחקר מלמד ומעניין. תופעה נפוצה במחוזותנו שילדי גן חובה ילידי ינואר-מרץ מאובחנים יותר עם חוסר בשלות וממליצים להשאירם שנה נוספת בגן חובה. לעיתים קרובות נמצא שקביעה זו של חוסר בשלות בילד אינה תואמת את מצבו של הילד. מוצאים מתוכם ילדים שיש להם לקות למידה (קשיי למידה מולדים) שלא אבחנו אותם, ואז לא הכינו אותם ספציפית כנדרש לקראת המעבר לכיתה א', ולכן אינם מוכנים מבחינה לימודית לכיתה א' וטוענים שהם "אינם בשלים רגשית".
מחקרים מראים שיש אבחון יתר של הפרעות קשב וריכוז בתלמידים צעירים בכיתה א'. זה נצפה גם בפרקטיקה. מקרים כאלה קורים בייחוד בכיתות הנמוכות של בי"ס יסודי (כיתות א'-ג') כשתלמידים אינם מצליחים בלימודים בגלל לקויות למידה, וכשאינם מבינים בכיתה הם משתעממים ואז לא מקשיבים, חולמים בהקיץ ומפריעים (סימפטומים כמו בהפרעת קשב וריכוז), ומופנים בבהילות לאבחון ADHD. המאבחנים עלולים ליפול בפח ולאבחנם עם הפרעות קשב ולהמליץ על טיפול תרופתי, והתוצאה אבחון וטיפול יתר של ADHD בילדים צעירים.