הפרעות אכילה בהתבגרות חוזות בעיות נפשיות והתנהגותיות בבגרות

הפרעות אכילה בהתבגרות חוזות בסיכון גבוהה בעיות נפשיות התנהגויות, ותוצאות משקל בבגרות
Adolescent Eating Disorders Predict Psychiatric, High-Risk Behaviors and Weight Outcomes in Young Adulthood J. Amer Academy Child & Adolescent Psychiatry, 2015

מטרה  המחקר לבדוק האם אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה (BN) הפרעת בולמוסי אכילה (BED), והפרעות אכילה ספציפיות אחרות (OSFED), כולל הפרעת שלשול (PD), בילדים בגיל 14 ו- 16 שנים, קשורים מאוחר יותר להיווצרות דיכאון, הפרעות חרדה, אלכוהוליזם, שימוש בסמים, ופגיעה עצמית.
במחקר נבדקו הפרעות אכילה בילדים בגיל 14 ו- 16. 6,140 ילדים בגיל 14 (58% מרשומים) ו- 5,069 בגיל 16 (52% מרשומים) כחלק ממחקר אורך פוטנציאלי של הורים וילדים (ALSPAC ).
דיכאון, הפרעות חרדה, שתייה מוגזמת, שימוש בסמים, פגיעה עצמית מכוונת, ומצב המשקל – כל המצבים המנובאים האלו נמדדו באמצעות ראיונות ושאלונים בשנתיים הבאות. מודלים כלליים שהותאמו למשתני מגדר, משתנים סוציו-דמוגרפיים וכל משתנים פוטנציאליים, הקשורים בין הפרעות אכילה לחזוי הפרעות נפשיות מאוחר יותר.
תוצאות המחקר:  כל הפרעות האכילה מנבאות הפרעות חרדה מאוחר יותר. בולימיה נרבוזה, והפרעות אכילה אחרות היו קשורות לחיזוי עתידי של דיכאון. כל הפרעות האכילה, חזו שימוש בסמים ופגיעה עצמית מכוונת. בעוד בולימיה נרבוזה חזו השמנה.
מסקנות: הפרעות אכילה בגיל ההתבגרות, יכולים לחזות תוצאות שליליות, הכוללים הפרעות נפשיות, שימוש בסמים, פגיעה עצמית מכוונת, ותוצאות משקל עתידי. מחקר זה מדגיש את החששות לבריאות הציבור והשלכות קליניות העתידיות של הפרעות אכילה בקרב בני נוער.
הערותיי: ידוע זה מכבר שהשמנה בילדים גורמת לתחלואה עתידית של מצבים רפואיים גופניים. יחד עם זאת, במחקרים של השנים האחרונות כולל מחקר זה, מראים שהפרעות אכילה בהתבגרות חוזות בעיות נפשיות והתנהגותיות בבגרות. זה דורש ממערכות הבריאות היערכות אסטרטגית נכונה ומתאימה וליישמה בהקדם. להערכתי, לפחות חלק מילדים ובני נוער, עם השמנה או אנורקסיה או הפרעות אכילה, שחוזים תחלואה נפשית בבגרותם, מכיוון שהנם כבר מילדותם נושאים "מצבור גנטי משפחתי" של תחלואה נפשית, ובבגרות הן מתפרצות ובאות לידי ביטוי בהפרעות נפשיות שונות. משמע, הפרעות אכילה במתבגרים אינן אלה שגורמות ישירות להיווצרות הפרעות נפשיות בבגרות.

האם נדרש טיפול בתרופות פסיכוסטימולנטים ופסיכוטרופיות אחרות בילדים עם תסמונת דאון?

מחקר חדש מאפשר תובנה על בריאות הנפש של ילדים ובני נוער עם תסמונת דאון, ותרופות להתנהגות שרופאים רושמים להם
A new study gives insight into the mental health of children and teens with Down syndrome and the behavioral medications that medical caregivers prescribe for them

Alison Downes, Cincinnati Children's Hospital Medical Center Psychotropic Medication Use in Children and Adolescents with Down Syndrom, Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 2015

מחקר חדש שנערך בבית החולים לילדים בסינסינטי, ופורסם בכתב העת לרפואת הילדים להתפתחות והתנהגות, מראה כי בני נוער וצעירים בגיל 12 -21 היו באופן משמעותי מטופלים יותר בתרופות פסיכוטרופיות, מאשר ילדים בגיל 5 עד 11 שנים. בקרב ילדים בגיל פחות מ- 12, הסיכויים של טיפול עם תרופות פסיכוטרופיות עלו עם הגיל לכל סוגי התרופות. בילדים בגילאי 12 עד 18, הסיכויים להיות מטופלים עם פסיכוסטימולנטים ירדו באופן משמעותי עם העלייה בגיל, ואילו הסיכויים להיות מטופלים עם תרופות אחרות (אנטי פסיכוטיות, אנטידפרסנט, אנטי אובססיבי, ועוד) נשארו יציבים לאורך זמן.
וריאציות בשימוש בתרופות לאורך הזמן בילדים ובני נוער עם תסמונת דאון עולות, כי הסוג וחומרת בעיות נוירו-התנהגותיות עשויים לעבור שינויים לאורך זמן.
המחקר כלל נתונים על 832 ילדים שנאספו בשנים 2010-2013 , המטופלים בחטיבה לרפואת ילדים התפתחותית והתנהגות בבי"ח לילדים בסינסינטי, בתכנית קלינית מיוחדת לטיפול בילדים עם דאון. בקבוצת הגיל הצעירה יותר, הסיכויים להיות מטופלים עם פסיכוסטימולנטים (תרופות אלה משמשות כטיפול קו הראשון לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות – ADHD) עלו פי 1.37 בכל שנה נוספת בגיל 5 -11. משמעות הדבר היא כי בגיל 9 שנים טיפול בתרופות ממריצות יהיה פי 3.5 מאשר בגיל 5. עלייה בשימוש זה משקף ירידה גוברת בתפקוד עקב תסמיני הפרעת קשב וריכוז ככל שגיל הילדים מתקרב ל- 11 שנים. לאחר גיל זה, השימוש בתרופות ממריצות ירדו עם כל שנה שהילד גדל.
החוקרים מצאו מגמה של הגדלת שימוש במעכבי ספיגה סלקטיבית חוזרת של סרוטונין (SSRI), לטיפול בתסמינים של חרדה ודיכאון. החלשה בבעיות התנהגות הרסנית, ובד בבד החמרה בבעיות רגשיות כמו דיכאון וחרדה עם עלייה בגיל, גם הן נפוצות בדרך כלל בילדים מפותחים וכאלה עם מוגבלות שכליות.
שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיים (AAP) מגיע לשיא בטווח גילים של 11 עד 14, שהוא טווח הגילים שמחקרים קודמים זיהו שעולה בקנה אחד עם הגעה לשיא בהתנהגויות מאתגרות בילדים עם תסמונת דאון. AAPs מאושרים לטיפול בעצבנות ותוקפנות אצל ילדים עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי, אך לעתים קרובות ניתנות להתוויה להתנהגויות בעייתיות בילדים עם הפרעת התנהגות הרסנית ונכויות התפתחותיות. שיעורי שימוש AAP בבנים היו גבוהים יותר מאשר בבנות לכל הגילים.
מסקנות: רופאים חייבים להיות יותר שיטתיים בסריקה, אבחון וניהול מצבים של בריאות הנפש בילדים ונערים עם תסמונת דאון. ראוי שהנחיות רפואיות של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים, תורחבנה לילדים עם תסמונת דאון, מעבר למצבים בריאותיים פיזיים, ולכלול בהן הנחיות לטיפול במצבי בריאות התנהגותיים ונפשיים, כדי לשפר את התוצאות ארוכות הטווח ואת איכות חיים של ילדים עם דאון.
הערותיי: המחקר מפרט כיצד בפועל נותנים רופאים טיפול בתרופות פסיכוסטימולנטים ופסיכוטרופיות אחרות לילדים עם תסמונת דאון. דבר שלא מפתיע בפני עצמו, אולם כיום הדברים נעשים רק על פי מחקרים מבוססים וניסיון הרופאים, אולם ללא הנחיות  קליניות מסודרות. דוגמא נוספת, גם ילדים ובני נוער בספקטרום האוטיסטי מטופלים במשך הזמן עם פסיכוסטימולנטים ופסיכוטרופיות אחרות.  כפי שצויין במסקנות המחקר, ראוי שאקדמיות רפואיות הקשורות בתחום, ייתנו את הדעת לצורך להוציא הנחיות רפואיות, על אופן הטיפול במצבים רפואיים מסויימים המשיקים לקשיים נפשיים והתנהגותיים.

ADHD בילדות חוזה סיכונים למחלות בבגרות

האם הפרעת קשב וריכוז בילדות חוזות לקיחת סיכונים ומחלה רפואית בבגרות?
Does childhood ADHD predict risk-taking and medical illness in adulthood
Rachel G. Klein, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ישנן ראיות חזקות  לילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז יש יותר תאונות הדורשות טיפול רפואי, וכי הם קשורים יותר בלקיחת סיכוני התנהגות, מאשר עמיתיהם ללא ADHD. במחקר זה בחנו האם ילדים עם הפרעות קשב וריכוז מציגים התנהגויות אלה גם בבגרות, בהשוואה לקבוצת ביקורת (ילדים ללא הפרעת הקשב וריכוז), והאם בגלל חשיפה לפסיכוסטימולנטים (חומרים מעוררים), הם פיתחו יותר מחלות רפואיות, במיוחד מחלה לבבית.
מעקב פרוספקטיבי במשך 33 שנה על 135 ילדים עם ADHD בילדות, ללא הפרעת התנהגות בגיל ממוצע 8 שנים. ו- 136 ילדים בהתאמה ללא ADHD . רואיינו באופן עיוור על ידי רופאים. החוקרים שערו שיש קשר בין ADHD בילדות לבין נהיגה מסוכנת (ב 5 השנים האחרונות), למין מסוכן (בשנה האחרונה), ולנטילת סיכונים, והתפתחות מצבים רפואיים בבגרות. 
בבגרות (גיל ממוצע 41 שנים) היו מקרים באופן משמעותי יותר של: נהיגה מסוכנת, של מחלה המועברת במגע מיני, של פגיעות ראש, ופניות חירום לאשפוזים, מאשר בקבוצת הביקורת, אבל לא היו יותר מחלות רפואיות "אחרות". לאורך החיים, נטילת סיכונים הייתה קשורה עם היסטורית בריאות שלילית. הקשר המובהק בין הפרעות קשב וריכוז ולקיחת סיכונים נובע מההתפתחות של הפרעות אישיות אנטי-חברתיות. מקרים שלא פתחו הפרעות אנטי-חברתיות לא היו שונים במהלך החיים עם התנהגויות מסוכנות מאשר בקבוצת הביקורת . חשיפה לטיפול עם סטימולנטים לא חזתה הופעת מחלה לבבית. מקרים עם  ADHD מתו מסיבות לא-רפואיות יותר מאשר קבוצת הביקורת.
מסקנות: בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, נמצא במחקר שהם פתחו הפרעת אישיות אנטי-חברתית, שהובילה להתנהגות של לקיחת סיכונים גבוהה בבגרות. שיעור לקיחת סיכוני התנהגות לא היו שונים בין קבוצת הביקורת לבין הילדים עם ADHD שמעולם לא פיתחו הפרעה אנטי-חברתית. ממצאי המחקר תומכים בבטיחות טיפול פסיכוסטימולנט לטווח ארוך בילדות.
הערותיי: אין חדש במחקר זה, כבר נעשו מחקרים כאלה בעבר עם תוצאות דומות שהן הגיוניות ופוגשים אותם גם בעבודה הקלינית היום יומית. למרות זאת, טוב שמחקרים חדשים המתפרסמים מחזקים את המסקנות כפי שעולה ממחקר זה. דבר המדגיש בפנינו הרופאים שילדים הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה (הנלוות לה מרדנות מתריסה בולטת, או הפרעת התנהגות, או כל הפרעה נפשית אחרת), יש צורך רפואי לטפל בהם בטיפול רפואי משולב, פסיכולוגי ותרופתי, בין היתר על מנת לנסות ולמנוע החמרת ההפרעה בבגרות. זאת בניגוד להפרעת קשב וריכוז קלה (ללא הפרעות נפשיות נלוות), היכולה להיות עם לקות למידה, ואשר פוגעת בעיקר בתפקוד הלימודי של הילד, וכאן טיפול תרופתי אינו כורח רפואי, אלא ניתן לבחון אותו במצבים ספציפיים בהתאמה לכל ילד, בתמיכתם ועידודם של ההורים.

מחקר חדש: תרופת Vyvanse להפרעות קשב משפרת סימפטומים של גיל המעבר בנשים

תרופה המשמשת לטיפול ב- ADHD עשויה לשפר קשיים קוגניטיביים אצל נשים בגיל המעבר

 Drug used to treat ADHD may improve cognitive difficulties for menopausal women
C. Neill Epperson prof. of Psychiatry, School of Medicine University of Pennsylvania, director  of Women's Behavioral Wellness Center, Psychopharmacology, June 2015

על פי מחקר חדש מבית ספר פרלמן לרפואה באוניברסיטת פנסילבניה , נשים חוות קשיים בניהול זמן, תשומת לב, ארגון, זיכרון, ופתרון בעיות ׁׁׁׁ(המכונים פונקציות ביצועיותׂ) שקשורים לגיל המעבר, עשויים להיעזר ולהשתפר עם תרופה המשמשת לטיפול בהפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD).
מחקר זה הוא הראשון שמראה כי Lisdexamfetamine) LDX) בשם המסחרי Vyvanse שיפר מדדים סובייקטיביים ואובייקטיביים של ירידה קוגניטיבית, החוות בדר"כ נשים בגיל המעבר.
תוצאות המחקר התפרסמו לאחרונה ביוני 2015 בכתב העת Psychopharmacology. מחקר זה מומן בחלקו על ידי חברת תרופות, המכון הלאומי לבריאות נפש, המכון הלאומי להזדקנות, והמכון הלאומי לשימוש בסמים. "דיווחים על ירידה קוגניטיבית, במיוחד בתפקידים בכירים, נפוצים בקרב נשים בגיל המעבר" אמר מחבר ראשי, ס. ניל אפרסון, פרופסור לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה בפרלמן אוניברסיטת פנסילבניה, ומנהל מרכז לנשים להתנהגות ובריאות. "ישנם כ -90 מיליון נשים בגיל הבלות המתגוררות בארצות הברית לבדה, ועם גיל ממוצע של תחילת הבלות בגיל 52, כך שהרוב המכריע של נשים אלה יחיו במדינה לאחר גיל המעבר לפחות שליש מתקופת חייהם. לפיכך קידום הזדקנות בריאה קוגניטיבית בקרב נשים בגיל המעבר צריכה להיות מטרה עיקרית לבריאות הציבור."
במחקר ניתן מינון חד-יומי של LDX במשך 4 שבועות ל- 32 נשים בריאות בגילים שבין 45 -60 שנה שאובחנו ללא הפרעת קשב וריכוז, אולם עם קשיים בפונקציות ביצועיות כתוצאה מגיל המעבר (תחילת אמצע החיים), כפי שנמדד באמצעות סולם בראון להפרעת הקשב והריכוז (BADDS). כל המשתתפות שימשו גם כקבוצת ביקורת על ידי כך שחולקו באקראי לקבלת לפלצבו במשך ארבעה שבועות נוספים.
החוקרים מצאו שיפור של 41% כולל בתפקודים ניהוליים ביצועיים אצל נשים שקבלו וייואנס, בהשוואה לשיפור של 17% כאשר לקחו תרופות פלצבו. נמצא גם שיפור משמעותי בארבעה מתוך חמישה סימפטומים תפקודיים לנשים שנטלו וייואנס: ארגון ומוטיבציה לעבודה; קשב וריכוז; ערנות מאמץ ועיבוד במהירות; זיכרון עבודה וגישה לזיכרון. בעוד חומרים מעוררים כגון וייואנס משווקים בעיקר לטיפול בהפרעות הקשב והריכוז, הם היו מוצלחים בטיפול בתלונות קוגניטיביות בחולים מסוימים כוללים נשים לאחר גיל המעבר. תרופת וייואנס פועלת על ידי קידום שחרורו של דופמין, שנפגע בהפרעות קשב וריכוז והפרעות אחרות המאופיינות בבעיות תפקוד ביצועי.
"למרות שמצאנו כי שימוש לטווח קצר של תרופת וייואנס היה נסבל היטב ויעיל במספר תחומים סובייקטיבית ואובייקטיביים, נדרשים מחקרים ארוכי טווח על נשים בגיל המעבר שיקבלו וייואנס, דומה לאלה שנערכו בחולי ADHD."  "חשוב לרופאים לוודא שתלונותיה של אישה על החמרת זיכרון נמצאות בתחומים הפונקציונליים הביצועיים, קשורים בגלל גיל המעבר, ואינן מצביעות על ליקויים קוגנטיביים פתולוגיים אחרים,  לפני שרושמים טיפול עם וייואנס.
הערותיי: תרופת וייואנס הנה מקבוצת האמפטמינים וממשפחת הסטימולנטים – תרופות ממריצות, היא מצויה בארץ וניתן לרכוש אותה בחלק מקופות החולים, והשימוש בה להפרעות קשב וריכוז (ADHD) גדל לאחרונה בארץ. מחקר קודם שפרסמתי באתרי (וייואנס למניעת בולמיה) גרם לאישורה ע"י FDA לטיפול בבולמיה, וכעת מחקר זה (שכמובן נתמך ע"י חברת התרופות) מצא שהיא גורמת לשיפור הסימפטומים בנשים בגיל המעבר. איני מוצא כנכון או מוצדק לטפל בתרופה המיועדת להפרעות קשב, לבולמיה ולבלות בנשים. אמנם הגיוני שתרופות ממריצות עשויות לשפר תפקודים ביצועיים ניהוליים אצל כל אדם בריא, אולם זה לא מצדיק לטפל בתרופות פסיכוסטימולנטיות, הכרוכות בתופעות לוואי, לאנשים בריאים. מן הידוע שכל חברת תרופות מחפשת לתרופה שפיתחה אפיקים חדשים לטיפול, אולם אני לא סבור שזה נכון או מוצדק רפואית.

שליש מהנשים עם ADHD מדווחות על התעללות מינית בילדות

הקשר בין מצוקות מוקדמות לבין הפרעת קשב והיפראקטיביות
One-third of women with ADHD report being sexually abused during childhood
The relationship between early adversities and attention-deficit/hyperactivity disorder   Esme Fuller-Thomson, University of Toronto Child Abuse & Neglect April 15 2015

מבוגרים שיש להם הפרעת קשב וריכוז נוטים לדווח שהם עברו התעללות מינית ופיזית לפני שהגיעו לגיל 16 שנים, יותר מאשר בעמיתיהם ללא הפרעת קשב וריכוז, כך עולה ממחקר חדש, של חוקרים מאוניברסיטת טורונטו. בקרב נשים, 34% מהן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) דיווחו כי עברו התעללות מינית לפני שהגיעו לגיל 18שנים. לעומת 14% מהנשים ללא ADHD שדיווחו כי הם חוו התעללות מינית בילדות. נשים עם ADHD דיווחו כי חוו התעללות פיזית בילדות פי שניים יותר מאשר נשים ללא הפרעת קשב והיפראקטיביות (44% לעומת 21%). המחקר מצא גם כי אחוז גבוה של גברים עם הפרעות קשב וריכוז, יותר מאשר גברים ללא ADHD, דיווחו כי עברו התעללות מינית (11% לעומת 6%) או התעללות פיזית (41% לעומת 31%), במהלך ילדותם.
החוקרים בדקו מדגם ארצי מייצג של 12,877 נשים ו- 10,496 גברים בסקר בריאות הנפש  הקנדי ​​הקהילתי מ- 2012. "ממצאי המחקר מראים שיש מגיפה שקטה של ​​התעללות בקרב ילדים ובמיוחד בנות עם הפרעת קשב וריכוז" אומרת החוקרות הראשיות של המחקר פרופ' פולר-תומסון, וסנדרה רוטמן מהפקולטה לעבודה סוציאלית בבית ספר לרפואה מאוניברסיטת טורונטו.
פולר-תומסון מדגישה כי הנתונים לא יכולים להסביר את הקשר בין ADHD במבוגרים לבין התעללות מינית או פיזית בילדות, אולם "יכול להיות שההתעללות מוקדמת משפיעה על התפתחות נוירו-ביולוגית", או "אפשר גם שילדים עם הפרעת קשב וריכוז הם פגיעים יותר להתעללות."
"השאלות בסקר לא זיהו מי המתעלל בילדים, זה היה יכול להיות בן משפחה או מבוגר שאינו קשור למשפחה", "לא משנה מי הוא העבריין, זה חשוב מאוד שאנשי מקצוע בבריאות העובדים עם ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, יאבחנו את אלה שהתעללו ו/או מתעללים בהם מינית ופיזית"
הערותיי: מחקר חשוב כהמשך למחקרים שנעשו בעבר, שיש להם השלכות מעשיות לעבודה בקליניקה. כשאנו מאבחנים ילד עם הפרעות קשב והיפראקטיביות יש לבדוק אם הילד סבל או סובל מהתעללות מינית או פיזית. חיוני מאד לאבחן ילדים כאלה כי הכרחי ואפשר לטפל ולעזור להם מאד.
איני תומך בהערכת החוקרים ש"יכול להיות שההתעללות מוקדמת משפיעה על ההתפתחות הנוירו- ביולוגית", אלא אני מעריך "שילדים עם הפרעת קשב וריכוז הנם פגיעים יותר להתעללות". התעללות עלולה להגיע מהורה שבעצמו לוקה בהפרעה נפשית מסויימת, ומכאן לא רב המרחק להתעללות בילדו.

אתגרים והזדמנויות ללמידה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

הקשר בין בעיות התנהגות בגיל ילדות לתוצאות אקדמיות במתבגרים

Childhood Behavior Problems and Academic Outcomes in Adolescence
Longitudinal Population-Based Study, Sayal et al. J. of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 2015, Volume 54, Issue 5, Pages 360-368

מחקר חדש, שפורסם בכתב העת הנחשב של האקדמיה לילד ולמתבגר פסיכיאטריה (JAACAP), בדק בילדים בגיל 7 את ההשפעה של החמרה בסימפטומים של חוסר קשב, היפראקטיביות  ואימפולסיביות, והתנהגויות מתנגדות/מתריסות (DBDs), על ההישגים בלימודים בגיל 16 שנים.
המידע והנתונים למחקר – התקבלו ממדגם מבוסס אוכלוסייה של 11,640 תלמידים בבריטניה בני 7 שנים – במצבי חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות, התנהגויות מתנגדות מתריסות, נוכחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), והתנהגויות מתנגדות/מתריסות (DBDs). לאחר ביצוע התאמה למשתנים של הישגים אקדמיים לאומיים באוכלוסייה הכללית בחינוך על-היסודי, נבדקו הישגיהם הלימודיים בגיל 16 שנים.
1. מתוצאות ניתוח מתוקנן, נמצא קשר ליניארי שכל החמרה של נקודה אחת בסימפטום חוסר תשומת לב וקשב בגיל 7 שנים קשורה בקשר ישיר לתוצאות גרועות אקדמיות בגיל 16 שנים, וגורמת:
א. להפחתת 2 עד 3 נקודות בציונים בבי"ס תיכון.
ב. בבנות, סבירות מוגברת של 10%-12% שלא להשיג ציון טוב בבחינות בגרות.
ג. בבנים, סבירות מוגברת יותר מפי שניים שלא להשיג ציון טוב בבחינות בגרות.
2. הפרעת קשב וריכוז (ADHD) קשורה לירידה של 27 עד 32 נקודות בציוני בחינות המעבר.  
3. בנים עם התנהגויות מתריסות מתנגדות (DBDs) היו קשורים עם תוצאות גרועות יותר בציוני בחינות מעבר ופחות משיגים ציון טוב בבחינות בגרות.
הממצאים מוכיחים שתוצאות אקדמיות ארוכת טווח קשורים בהפרעת קשב וריכוז, ביחוד סימפטומים של חוסר קשב. כמו כן, חוסר תשומת לב והפרעות קשב וריכוז, ODD, ו- DBDs , קשורים גם באופן בלתי תלוי וישיר עם תוצאות אקדמיות גרועות. הישגים אקדמיים בתעודת בגרות בסיום בית ספר תיכון, הנם גורם חשוב המשפיע על השגת תעסוקה, תפקוד בעבודה, ובהמשך על המצב הסוציו-אקונומי.
עד כה ידוע היה שהפרעת קשב וריכוז (ADHD) קשורה עם הפחתה בהישגים אקדמיים, ואילו סימפטומים של חוסר תשומת לב (AD) לא כל כך נתפסים כבעייתיים או כגורם סיכון לתוצאות גרועות מאוחר יותר, למרות שבפועל חוסר תשומת לב מהווה גורם סיכון חזק יותר מתסמיני היפראקטיביות ואימפולסיביות (HD), לחיזוי קשיים אקדמיים מאוחר יותר. במחקר קודם מבוסס אוכלוסייה, נמצא כי תסמיני הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות בגיל 3 שנים קשורים לתוצאות גרועות בשנים אקדמיות בגיל 16. עם זאת, בניתוחים קודמים לא יכלו להבחין בין סימפטומים של חוסר קשב ותשומת לב (AD) לבין היפראקטיביות ואימפולסיביות (HD). המחקר הגדול הנוכחי של 9 שנות מעקב, מדגיש את ההשפעות השליליות של קשיי התנהגות בגיל הרך על תוצאות חינוכיות בגיל התבגרות, כאשר חוסר תשומת לב, הוא מנבא חזק יותר מהיפראקטיביות ואימפולסיביות, לקשיים לימודיים אקדמיים מאוחר יותר. 
יתרונות מחקר גדול זה:
א. אפשר לראשונה ניתוחי מגדר ספציפי חשובים, כאשר בעיות התנהגות בילדות והשגה אקדמית בגיל התבגרות, שונים לפי מגדר.
ב. המחקר הבחין בין סיכון הכרוך בתופעות חוסר תשומת לב לבין היפראקטיביות ואימפולסיביות, והעריך את ההשפעות הבלתי תלויות של סימפטומים מתנגדים מתריסים (ODD).
ג. הניתוחים אפשרו להתמקד בספקטרום המלא של התנהגויות.
ד. הניתוחים מותאמים למשתני מפתח כמו מנת משכל (IQ), חינוך הורים ומעמד חברתי-כלכלי.
למחקר יש כמה מגבלות מתודולוגיות:
א. הייתה התשה ניכרת במדגם על פני תקופת המעקב.
ב. לא היה מידע זמין על גורמי בית ספר (כגון תעדוף בית ספר לפי תוצאות אקדמיות ורמת ההוראה), או מעורבות גורמים כגון קביעת אבחנה של הפרעת קשב או טיפול תרופתי קליני. עם זאת, במהלך תקופת המחקר, מעטים יחסית הילדים בבריטניה עם ADHD שקיבלו טיפול תרופתי, מה עוד שידוע כי לתרופות יש השפעה מוגבלת על הישגים אקדמיים לטווח ארוך.
ג. בילדים עם קשיים התנהגותיים יכולים להיות ליקויים בתפקוד ביצועי (המשקפים זיכרון עבודה ועיכוב תגובה), שעשוי להשפיע על קשיים האקדמיים שלהם, ובמחקר לא היה ניתן להעריך זאת.
במונחים של מנגנונים אפשריים, ייתכנו השפעות ישירות לפיהם חוסר קשב ותשומת לב צפויה יותר להימשך לגיל התבגרות, בהשוואה לתסמיני היפראקטיביות ואימפולסיביות. חוסר תשומת לב עלולה להשפיע על פיתוח מיומנויות אקדמיות בשנים הראשונות בבית הספר, ועלולה להשפיע על השתתפות בכיתה, השלמת שיעורי בית, מוטיבציה, ארגון, מיומנויות ותכנון. בגיל ההתבגרות, קשיים אלה עלולים להחריף עקב העלייה בדרישות אקדמיות והצורך בתשומת לב מתמשכת.
השפעות עקיפות אחרות כמו לקויות למידה ספציפית או קשיי תפקוד ביצועיים. המוח בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות נקשר עם נפח מוח קטן יותר ודליל בקליפת המוח, וגירעונות תפקודים ביצועיים עלולים ליצור אינטראקציה עם הפרעות קשב וריכוז וניבוי תוצאות אקדמיות גרועות.
הפקת לקחים: מורים והורים צריכים להיות מודעים להשפעה האקדמית של קשיי התנהגות מוקדמים, ובמיוחד הסיכון הכרוך בקשיים לימודיים. רמות קשות של בעיות התנהגות בגיל 7 קשורים עם תוצאות גרועות אקדמיות בגיל התבגרות. יכולה להיות השפעה קטנה ברמת פרט, והשפעה משמעותית ברמת אוכלוסייה. יש לזה השלכות קליניות וחינוכיות חשובות; מערכות אבחון דורשות מספר מינימאלי של סימפטומים ברורים או חמורים כדי לקבוע אבחנת ADHD, עלולות להתעלם מילדים שהם מתחת לסף הפרעות קשב וריכוז.

הסבר לגרף הנ"ל: ככל שסימפטומים של הפרעת קשב בגיל 7 חמורים יותר (דרוג 1-18), כך הפגיעה בלימודים בתיכון קשה יותר. הבדל מגדרי: באופן כללי בנות מצליחות בלימודים טוב יותר (ב- 8%) מבנים. כשאין סימפטומים בנות מגיעות בסיכום תוצאות המבחנים בגיל 16 ל- 335 נקודות,ואילו בנים מגיעים ל- 310 נקודות; בנות נפגעות בלימודים פחות מבנים.בנות עם חומרה מרבית בסימפטומים של 18 מגיעות ל- 290 נקודות, ואילו בנים עם חומרה זהה מגיעים ל- 270.
ממצאי המחקר מדגישים את הצורך במניעה וגישות התערבות לקשיים אקדמיים הכוללות תמיכה חינוכית ואסטרטגיות צריכה מותאמות, כשלוקחים בחשבון גם את הספקטרום המלא של גורמי סיכון התנהגותיים, ולא רק להתמקד בילדים עם רמות קיצוניות של קשיים. התערבויות קהילתיות כגון תכניות הורות הן יעילות בהפחתת בעיות התנהגות בילדים בסיכון. ואסטרטגיות שעשויות לעזור כדי לייעל את ביצועי בדיקה במהלך גיל התבגרות, כולל ניהול זמן ומיומנויות ארגון, מזעור הסחות דעת, ואסטרטגיה בבחינה. יש צורך במחקר עתידי לחקור האם להתערבויות התנהגות מבוססות הורה ולהתערבות חינוכית לילדים עם בעיות התנהגות יש השפעה על הישגים אקדמיים. סיכום המחקר:
א. ברמת אוכלוסייה, לאחר ההתאמה למגוון רחב של משתנים, קיים קשר ישיר בין כל עלייה של נקודה אחת בסימפטומים של חוסר תשומת לב בגיל 7 שנים, לבין תוצאות אקדמיות גרועות בגיל 16 שנים. ראוי להדגיש שמדד תוצאות הלימודים משקף את ההזדמנויות הקובעות מסלול חינוך ותעסוקה בעתיד.
ב. רמות גבוהות של תופעות חוסר תשומת לב מגדילות את הסיכון לתוצאות אקדמיות גרועות לטווח הארוך, ולזה יש השלכות קליניות וחינוכיות חשובות באוכלוסייה כולה.
ג. בקרב בנים, התנהגויות מתנגדות ומתריסות קשורות באופן ישיר עם תוצאות אקדמיות גרועות, גם לאחר התאמה לנוכחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד. מערכות אבחון המבוססות על צורך במספר מינימאלי של סימפטומים מובהקים או חמורים. גורמים להתעלמות מצרכים חינוכיים של ילדים שהנם מתחת לסף אבחנת ADHD או DBDs.
חולמנים או היפראקטיביים – אלו ילדים נפגעים יותר בלימודים, ד"ר שלומי ענתבי,עיתון הארץ 19.7.15

אתגרים והזדמנויות ללמידה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)
Inattentive Achievement: The Challenges and Opportunities of Learning with ADHD Manpreet K. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 2015, Volume 54, Issue 5.

חוסר תשומת לב והתנהגויות מתריסות הם סימפטומים מורכבים שחווים בילדות שגורמים לקשיי תפקוד רב תחומי. במחקר הנ"ל של סייל וחבריו שנערך במדגם גדול מבוסס-קהילה של 11,640 בני נוער בבריטניה, הוכיחו כיצד החמרה בחוסר קשב, היפראקטיביות-אימפולסיביות, והתנהגויות מתנגדות מתריסות המתחילה בגיל 7 שנים – משפיעה על הישגים אקדמיים בגיל 16 שנים. מחקר זה הוכיח כי סימפטומים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות התנהגותיות עלולים להשפיע לרעה על תוצאות אקדמיות לטווח ארוך. תוצאות שליליות מסוג זה אינן מוגבלות רק לציונים גרועים אלא גם לקריאה דלה וציוני מתמטיקה נמוכים, וסופו של דבר גם להחלשה בתוצאות סיום לימודים בבי"ס תיכון (בגרות תיכונית) ובהשכלה על-תיכונית. בקרב בנים, עם ADHD היה סיכוי מוגבר יותר מפי שניים שלא להשיג ציונים טובים בהשוואה לאלו ללא הפרעות קשב וריכוז. חוסר תשומת לב בגיל 7 שנים הראה את הקשר החזק והעקבי ביותר בתוצאות אקדמיות בגיל 16 שנים. עם זאת, בבנים, התנהגויות מתנגדות-מתריסות גם הן היו קשורות באופן עצמאי עם תוצאות גרועות יותר של ציונים נמוכים. באופן קולקטיבי, ממצאים אלה מצביעים על כך שהפרעות התנהגות ו- ADHD משבשות וקשורות עם תוצאות אקדמיות גרועות. יש לזה השלכות על מדיניות הקצאת משאבים חינוכיים לבני נוער במצבים אלה.
מודלים רעיוניים של הפרעות קשב וריכוז עם הטרוגניות שלה ביחידים והשינויים שחלים עם הבגרות ובהשפעות סביבתיות, נותנות תקווה שנוכל להתערב כדי לשפר באופן משמעותי את התוצאות בבני נוער עם הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגותיות. ואכן, טיפול בהפרעות הקשב והריכוז הוכח כמשפר את התוצאות בהשוואה להפרעות קשב וריכוז שלא טופלו, אם כי מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי יש מקום לשיפור באופן ברור יותר לכיוון פונקציית נרמול. כמו כן, נראה לפי מחקרים שטיפול יכול להיות ממוקד במבחן הישגי תוצאות יותר מאשר בביצועים אקדמיים, או ממוקד בליקויים בתחומים קוגניטיביים סלקטיביים ללא השפעה משמעותית על סיבוכים רגשיים וחברתיים ארוכי הטווח, הקשורים בהפרעת קשב וריכוז והפרעות התנהגויות. ההתמקדות בתוצאות מבחן הישגי אינו מפתיע בעידן שבו בתי-ספר כל הזמן בלחץ כדי להשיג דירוג אקדמי תחרותי אל מול התרחבות הפער ההישגי בין התלמידים.
ואכן, הפרעת קשב וריכוז כבר אינה נחשבת פשוט כהפרעה בתפקוד ביצועי כהגדרתה במבחנים נוירו- פסיכולוגיים, וטיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי. לעומת זאת, טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים הרואים את מורכבות הסימפטומים ומקורות פוטנציאליים של לחץ, נחשבים למוצלחים יותר המשפיעים על תוצאות ארוכת טווח. הפרעת קשב וריכוז נקשרת עם הערכה עצמית נמוכה וקושי בתפקוד חברתי, תוצאות ארוכת טווח שנחשבות כיום אמות מידה חשובות לטיפול מוצלח. מסגרת עכשווית זו להבנת הפרעות קשב וריכוז שרק לעתים רחוקות יש חולים בודדים עם סימפטומים שמתאימים בצורה מסודרת לקטגוריות האבחון. טיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי. לעומת זאת, טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים שרואים את מורכבות הסימפטומים כמקורות פוטנציאליים ללחץ, נחשבים למוצלחים יותר שמשפיעים על תוצאות לטווח ארוך.
למרות שהרבה כבר נלמד בעשור האחרון על היתרונות של תרופות מסוימות וגישות התנהגותיות לטיפול בהפרעות הקשב והריכוז מהגיל הרך. מספר מחקרים עזרו לייעל טיפולים ולהשיג תוצאות ארוכת טווח חיוביות עבור קבוצות מסוימות של חולים כגון נוער עם מחלות רקע מרובות, הפרעות קשב וריכוז משפחתיים, או תסמונת אלכוהול עוברית. זה מדגיש פרדוקס חשוב על הטיפול בהפרעות קשב וריכוז. למרות שסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז משתפרים באופן ברור כתגובה לתרופות וטיפול התנהגותי בטווח הקצר, עדיין אין ראיות ליעילותם לטווח ארוך, עם הופעת סימפטומים מורכבים. יתר על כן, נותרו פערים משמעותיים בידע הנוכחי על איך ומתי להתערב בנוער בסיכון גבוה כאשר תוצאות ארוכת טווח דלות. ככל שאנו ממשיכים לפתח הבנה מתוחכמת יותר על ההשפעה של הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגויות, על הישגים אקדמיים במהלך שנות בית ספר ומחוצה לו, אנחנו צריכים לשקול שיתופי פעולה בין-תחומיים עם מומחים בתחום מדעי המוח כדי לעזור לפתח מודלים עצביים מדויקים יותר המאפיינים חוסר תשומת לב והתנהגויות מפריעות, שיכולים להוביל ​​לגישה רפואה אישית לטיפול בהפרעות אלה.
אם ההתקדמות בעשור האחרון היא אינדיקציה כלשהי על המסלול הידע שנצבר בתחום זה, נצפה לדור הבא של מחקרים שיספק רמות גבוהות יותר של תחכום ביעילות של טיפול בתוצאות ארוכות טווח הקשורים בהפרעת קשב וריכוז והפרעות התנהגות אצל ילדים.
הערותיי: למרות המחקר הרציני והתגובה הטובה על המחקר, אנו נותרים באותו מצב ללא פריצת  דרך.
יש חידוש מסוים במחקר בזה שסימפטומים של חוסר תשומת לב וקשב בגיל 7 שנים, גורם לפגיעה קשה יותר בתוצאות הלימודים בגיל 16, מאשר סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות. ונטען כי טיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי, לעומת זאת – טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים שרואים את מורכבות הסימפטומים כמקורות פוטנציאליים ללחץ – נחשבים למוצלחים יותר כמשפיעים על תוצאות ארוכות טווח, שנחשבות כיום כאמות מידה חשובות לטיפול מוצלח. אם כי עדיין מצפים לדור הבא של מחקרים שיספקו רמות גבוהות יותר של תחכום ליעילות טיפול לטווח ארוך.
כיום בפועל בכלים המצויים בידינו הילדים מקבלים טיפול רפואי משולב, תרופתי ופסיכולוגי (כאשר חלקם אינם מקבלים טיפול פסיכולוגי). התערבויות של בתי ספר ומחלקות החינוך דלות מאד (גם במקרים שלילד יש לקות למידה ללא קשיי קשב). מכונים פרטיים לאסטרטגיות למידה וכו' מצויים לרוב, אולם אוכלוסייה חלשה (שזו עיקר הבעיה) אין ידה משגת. וגם, מרבית המכונים הפרטיים אינם מפוקחים ולכן לא פלא שהצלחותיהם אינן מרובות.
התוצאה שמענה ללימודים לאוכלוסייה החלשה לוקה בחסר רב, שהלך והחמיר בעשור האחרון. הפתרון המיידי המוצע לילדים כאלה, זה טיפול תרופתי שבדרך כלל עוזר זמנית ללימודים. מערכות החינוך והבריאות סוחפות אחת את רעותה  ל"פתרון הקל" התרופתי המהיר. זאת במקום למסד צבורית וקהילתית טיפולים מערכתיים המכוונים לתלמידים עם קשיי למידה כבר מגן חובה, ואז ייתכן ויחסך מילדים אלה טיפול תרופתי. אולם לשם כך יש צורך במחקר עתידי לחקור האם להתערבויות התנהגות מבוססות הורה, ולהתערבות חינוכית לילדים עם בעיות התנהגות, יש אכן השפעה על הישגים אקדמיים.
ובכלל, ראוי לחזור ולהדגיש שבעבר הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות, הוגדרה כהפרעה כאשר בשני שליש מהמקרים לפחות, נלוות לה הפרעות נפשיות אחרות, ואילו אנחנו רצים אחר האמריקאים ומטפלים בתרופות בילדים עם קשיי למידה, בגלל שמערכות החינוך הממלכתיות כושלות וזונחות אותם.

שני מחקרי מעקב לניבוי המשכיות ADHD והתפקוד במבוגרים

התמדה ורמיסיה של ADHD במהלך הבגרות: מחקר מעקב קליני של 7 שנים

 Persistence and remission of ADHD during adulthood: A 7-year clinical follow-up study Claiton Bau Prof. of Genetics  Uni Fed Rio Grande do Sul (UFRGS),Porto Alegre, Brazil

מחקר מעקב קליני בן 7 שנים, התמקד בהתמדה של הפרעת קשב והיפראקטיביות ובתסמינים בכל תחום, והמנבאים שלהם. זהו מחקר מעקב אחר 344 מבוגרים שאובחנו בעבר בין השנים 2003 -2007 במרפאות להפרעות קשב וריכוז של HCPA (בי"ח בפורטו אלגרה) גיל ממוצע בתחילת המחקר 34.1 שנים. נעשתה הערכה קלינית להפרעות קשב וריכוז ולהפרעה מרדנית מתנגדת ולמחלות רקע אחרות. שיעור האנשים שהתמידו במחקר היה 66% (n = 227).
בשליש מהמשתתפים במדגם 70 (30.2%) לא היו קיימים סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ואצל 28 (12.4%) הייתה הפוגה/רמיסיה מלאה (פחות מ-4 סימפטומים), ללא קשר עם השינויים בתחלואה נלווית או בפרופיל הקוגניטיבי. הסימפטומים של חוסר קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות פחתו בשיעור 21%. מספר גבוה יותר של שני הסימפטומים העיקריים, חוסר תשומת הלב והיפראקטיביות- אימפולסיביות שנמדדו בתחילת המחקר, חזו (נבאו) ירידה תלולה עתידית בבגרות בכל תחום. שימוש תלותי באלכוהול ומספר גבוה יותר של סימפטומים של חוסר תשומת לב בתחילת המחקר, חוזים ירידה פחותה בתסמיני היפראקטיביות/אימפולסיביות, ואילו השעיות מבי"ס חוזות ירידה קטנה יותר בתסמיני חוסר תשומת לב.
מסקנות: בשליש מהמדגם לא נשמרה אבחנת ADHD, ללא קשר אם זה בתחילת הבגרות, באמצע או בבוגר יותר. באופן שונה מאשר בדפוסי הילדות ובגיל התבגרות, תוצאות המחקר מראות כי הירידה בתסמיני היפראקטיביות/אימפולסיביות במבוגרים מפסיקה להיות חזקה יותר מירידת חוסר תשומת לב. מאפיינים אלה מסייעים לאסטרטגיות מניעה, שהשעיות בית ספר ושימוש תלותי באלכוהול, חוזים ירידה נמוכה יותר בחוסר תשומת לב והיפראקטיביות/אימפולסיביות, בהתאמה.

תוצאות קליניות ותפקודיות בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות – 33 שנים מאוחר יותר  
Clinical & Functional Outcome of Childhood ADHD 33 Years Later 
Rachel G. Klein, Prof. of Psychiatry Child and Adolescent, NYU School of Medicine

מחקר ארוך טווח שתעד תוצאות לאורך זמן בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. יש כאלה שאינם חשים בדברים ייחודים, בעוד שאחרים חווים קשיים לאורך החיים. ניסיונות שנעשו לזהות פקטורים הגורמים לתוצאות שליליות לעומת תוצאות חיוביות לא הניבו פירות, ואף אחד לא צפה ולא דיווח על התפקוד מעבר לבגרות מוקדמת.
במחקר נבדקו מנבאים על התוצאות בילדים שהיו בממוצע בגיל 8 שנים כאשר אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, ועד לבגרות בגיל ממוצע של 41 שנים. במחקר 207 ילדים (מגיל 6 – 12 שנים, ממוצע 8.4) שהופנו למרפאה לפסיכיאטרית ילדים ואובחנו עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). הילדים עם דפוסי התנהגות תוקפנית או אנטי חברתית לא נכללו במחקר.
המשתתפים הוערכו מחדש שלוש פעמים: בגיל התבגרות (18 שנה), בבגרות צעירה (גיל 25) , ובבגרות (גיל 41). בכל מעקב, בוצעו הערכות על ידי רופאים "עיוורים". מנבאים מהילדות ובגיל התבגרות היו תת-קבוצה מתוך מאגר גדול מאוד. מנבאים בילדות כללו: מנת משכל IQ מלא, יכולת קריאה, דירוגי הורה ומורה על היפראקטיביות (HD), חוסר תשומת לב (AD), בעיות התנהגות (BD), התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD), תוקפנות מתפרצת (EA), התנהגות לא בוגרת  (IB), ותפקוד חברתי (SF). מנבאים למתבגר כללו: חברויות, ביצועים אקדמיים, התאמה לעבודות ועיסוקים, מטרות עתידיות, נשירה מבית-ספר, התנהגויות אנטי-חברתיות; הפרעת אישיות אנטי-חברתית (APD) או הפרעת התנהגות (CD), הפרעת שימוש בחומרים ממכרים (SUD); ו- APD  של הורים. תוצאות למבוגרים כללו: אבחנת הפרעת קשב והפרעת אישיות אנטי חברתית, חינוך, מקצוע, חברתי, תעסוקתי, ותפקוד כללי.
המחקר הראה שרק גורמים מעטים חזו את התוצאות הקליניות במבוגרים. לכן מסקנות המחקר שאין זה סביר שניתן לזהות מאפיינים בגיל ילדות ו/או מאפייני גיל ההתבגרות, אשר הנם מנבאים משמעותיים על התוצאות לטווח ארוך. אפילו אם יש מאפיין משמעותי, עדיין אינו חזק דיו ליישום קליני.
הערותיי: שני מחקרי מעקב ארוכי טווח המנסים למצוא סמנים מנבאים להופעת הפרעת קשב והיפראקטיביות התמדתה ורמיסיה שלה בגיל בוגר (40 שנה), זאת לפי מאפייניה כשאובחנה בגיל 8. ונשאלה השאלה אם על פי תוצאותיהן ניתן ליישם קלינית או לסייע לבניית תוכנית לאסטרטגיית למידה.
מסכים עם תוצאות המחקר של פרופ. רחל קליין מניו יורק, האומרת "שלא ניתן לזהות מאפיינים בגיל ילדות ו/או מאפייני גיל ההתבגרות, שהם מנבאים משמעותיים על התוצאות לטווח ארוך". לעומת מחקרה של פרופ. קליטון באו מברזיל, המוצא במאפיינים של ADHD בילדות כסמנים מנבאים, להופעתה והתמדתה של ADHD בבגרות. גם סיכומה כי "מאפיינים אלה מסייעים לאסטרטגיות מניעה" אינו עומד במבחן קליני ישומי, מה עוד שתוצאות מחקרה בענין הסמנים המנבאים אינו משכנע דיו. מאידך, רחל קליין מסכמת מחקרה "אפילו אם יש מאפיין משמעותי, עדיין אינו חזק דיו ליישום קליני".
לאור ניסיוני, אני מעריך באופן כללי שככל ש ADHD בילד הוא קשה מלווה בהפרעת התנהגות, חרדה דכאון או בהפרעה נפשית אחרת – המאפיינים של מהות ADHD הקלסי היכולים להוות סמנים מנבאים משמעותיים – שהפרעת ADHD תתמיד לבגרות ועלולה לבוא לביטוי לאו דוקא כהפרעת קשב והיפראקטיביות, אלא גם כהפרעה נפשית אחרת כמו חרדה דכאון, הפרעה דו-קוטבית, OCD ועוד. ברור שנוכחות גנטיקה משפחתית יכולה לסייע ולחזק הנחה זו.
לא פעם שואלים אותי הורים מודאגים לאחר שאני מאבחן ילדם עם ADHD וממליץ על טיפול תרופתי : מה יקרה בעתיד? האם הילד יצטרך לקחת טיפול כל חייו? אני מסביר להם את ההערכה לעתיד לאור חומרת ההפרעה בילד ובהסתמך על קיום או אי קיום של גנטיקה משפחתית (הורים ומשפחה קרובה) לא רק בתחום ADHD, אלא גם על הפרעות נפשיות אחרות. מאידך, טיפול תרופתי בילד בגלל ADD לצורך לימודים כאן הניבוי שונה, והדבר תלוי אם לילד יש לקות למידה או לאחד מהוריו, ומה מנת משכל שלו ויכולותיו הלימודיות, ולפי אלה אפשר להעריך, לבקשת הורים, מה צפון לילד כבוגר מהיבט הלימודי.

מחקר חדש ומקיף על התמונה הקלינית המלאה של תסמונת טורט (TS)

מה נמצא במחקר חדש על תסמונת טורט (TS)
(A new study of Tourette syndrome (TS
Carol A. Mathews, professor of psychiatry at UCSF, JAMA Psychiatry, may 2015

מחקר חדש בראשות חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו (UCSF), ומבית החולים הכללי מסצ'וסטס (MGH), מצאו כי כמעט 86%  מהחולים המבקשים טיפול לתסמונת טורט (TS),  יאובחנו עם הפרעה פסיכיאטרית שניה במהלך חייהם, וכי כמעט 58% יקבלו שתיים או יותר אבחנות להפרעות מסוג זה: מצבי רוח, חרדה, הפרעה כפייתית טורדנית, והפרעות קשב וריכוז.
זה כבר זמן רב ידוע כי תסמונת טורט (TS), המופיעה בגיל הילדות ומאופיינת במוטוריקה בעייתית וטיקים קוליים, שלעתים קרובות מלווה בהפרעות נוספות, במיוחד הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD). יש להדגיש, כי בחולים רבים הפרעות "נלוות" אלה גורמות ליותר מצוקה ונכות לחולים מאשר תסמונת טורט (TS) והטיקים עצמם.
ייחודיות מחקר חדש זה בגודלו והקפדנות המתודולוגית, ואשר נערך על ידי קבוצה בינלאומית של חוקרים הידועים כאגודה הבינלאומית לתסמונת טורט ולגנטיקה (TSAICG). המחקר פורסם לאחרונה, ב- JAMA Psychiatry, מספק מחקר מקיף ואמין ביותר שנערך עד כה המספק תמונה קלינית מלאה של TS והמחלות הנלוות לה. זו קבוצת הנתונים הגדולה ביותר מסוגה, שבה רואיינו אלפי אנשים ונאסף עושר עצום של נתונים קליניים, שנתנו לחוקרים את ההזדמנות ואפשרו להם לומר משהו משמעותי על התמונה הקלינית המלאה של תסמונת טורט.
שותף בכיר למחקר ירמיהו שרף, MD, PhD, פסיכיאטר MGH מהיחידה לנוירו-התפתחות וגנטיקה (PNGU), ופרופ. לנוירולוגיה מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת הרווארד ויו"ר עמית ב- TSAICG, אמר: "הממצאים החדשים מוכיחים שימושים מועילים לרופאים נוירולוגים, שלעתים קרובות מטפלים בחולי TS אבל עלולים לא להיות מודעים לספקטרום המלא של מחלות רקע פסיכיאטריות אפשריות הנראות בטורט. מקורו של TS הוא בחלק של המוח המהווה חפיפה בין נוירולוגיה ופסיכיאטריה. הכרת מגוון אפשרויות האבחון והפעלת צוותים לשיתוף פעולה עם פסיכיאטרים, חיוני כדי לטפל בהצלחה ב- TS."
בראשותו של המחברים הראשונים מתיו הירשטריט, פסיכיאטר מסן פרנסיסקו, ופול ס. לי, חוקר ב-  MGH, החוקרים ניתחו נתוני אבחון של יותר מ – 1,300 חולי TS בראיונות עקביים, מובנים מאוד שהושלמו במהלך התקופה של 16 שנים, משנת 1992 ועד 2008. בנוסף לזה, כדי לקבוע עד כמה הפרעות נוספות שכיחות בחולי TS, ועד כמה עשוי לעבור בתורשה, כלל הניתוח גם מידע ואבחונים מהורים, אחים ואחיות, וקרובי משפחה אחרים שאינם חולי TS.
כצפוי, הדו"ח מצא כי הפרעות קשב וריכוז ו OCD – נפוצים בקרב בעלי TS. שבעים ושניים אחוזים מחולי TS שבמחקר קיבלו אחת משתי אבחנות אלה, וכמעט שליש אובחן עם הפרעת קשב וריכוז והפרעה טורדנית כפייתית. הפרעת קשב מופיעה כבר בגיל 5 בחולי TS, וOCD מופיעה לפני גיל 10.
אולם תוצאות המחקר מראות גם כי הפרעות במצב רוח, הפרעות חרדה, והפרעות התנהגות נפוצות מאוד בחולי TS, כ- 30% מהחולים קיבלו אחת מאבחנות אלה, כאשר הפרעות במצב רוח וחרדה מופיעות הרבה יותר מוקדם בחיים בחולי TS מאשר באוכלוסייה הכללית.
חרדה ודיכאון, מופיעות באוכלוסייה הכללית בדרך כלל בגיל התבגרות ובבגרות, לעומת זאת בחולי TS נוטה להופיע מוקדם יותר בחיים, לפעמים כבר בגיל 5. חרדה חברתית והפרעות קשב וריכוז מופיעות לעתים קרובות בחולי TS לפני שהטיקים אפילו הופיעו אצלם, דבר המדגיש את החשיבות של מיון חולים צעירים למצבים קליניים אלה. יתר על כן, החוקרים מצאו כי הסיכון להפרעות במצב רוח וחרדה קשורים לאבחנות OCD והפרעת קשב וריכוז: שתי ההפרעות של מצב רוח וחרדה, הנם נפוצים יותר באופן משמעותי בחולי TS עם אבחנה נלווית של OCD או עם OCD בשילוב הפרעות קשב וריכוז.
תצפיות אלה הן ככל הנראה תוצאה של יחסים גנטיים משולבים זה בזה בין הפרעות נפשיות אלה. נמצא כי בזמן ש- OCD והפרעות קשב וריכוז משותפות ישירות ביחסים גנטיים עם TS, הפרעות פסיכיאטריות אחרות כגון הפרעות במצב רוח וחרדה, מופיעים וחולקים קשרים גנטיים עם ADHD ו/או OCD, אבל לא באופן ישיר עם TS. אולי זה יותר רלוונטי עבור רופאים ההיסטוריה של הורים על ADHD, אבל לא על טיקים או OCD הקשורים עם עלייה כמעט כפולה בסיכון שיש יותר מהפרעה פסיכיאטרית אחת משותפת. החוקרים מצאו שיעורים נמוכים יחסית של מצבים פסיכיאטריים אחרים, כמו הפרעות אכילה, פסיכוזה, ושימוש בסמים, בקרב חולי TS.
החוקרים מתריעים כי התוצאות עלולות להיות מוטות, כי חולים רבים עם TS אינם פונים לטיפול רפואי להפרעה. זוהי דוגמא מוטה במקצת, משום שהחולים שנחקרו הגיעו למרפאה או דרך אגודת תסמונת הטורט. אנשים שבאים למרפאת לטיפול נוטים להיות במצב חמור יותר של TS או שיש להם סימפטומים פסיכיאטריים אחרים, אבל מחקר זה עדיין נותן לרופאים רעיון טוב למה שהם צריכים לעמוד על המשמר.
הערותיי: מחקר חשוב גדול ומקיף עם השלכות קליניות משמעותיות שראוי ליישמן.
נ.ב. המחקר נוגע בנקודה שהדגשתי פעמים רבות באתרי. הנחתי שכלל ההפרעות הנפשיות נמצאות במצבור משפחתי גנטי גדול, כאשר בן משפחה אחד יקבל חלק גנטי שיתבטא עם ADHD, ובן משפחה נוסף מקבל חלק גנטי אחר המבטא חרדה ודכאון, ואחר מבטא OCD, וכן הלאה.
אם יפוצח בעתיד הגנום הגנטי המורכב של הפרעות נפשיות ייזכו מדענים רבים בפרסי נובל לרפואה.
 

האם הופעה ו/או החמרת טיקים קשורה לטיפול בפסיכוסטימולנטים בילדים עם הפרעות קשב?

מטה-אנליזה: סיכון להופעת טיקים קשור לשימוש בפסיכוסטימולנטים
Meta-Analysis: Risk of Tics Associated With Psychostimulant Use in Randomized, Placebo-Controlled Trials, Stephanie C. Cohen, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Article in Press

פרקטיקה קלינית כיום מגבילה את השימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים בילדים עם טיקים או היסטוריה משפחתית של טיקים, בגלל פחד שטיקים עלולים להופיע מחדש או להחמיר כתופעת לוואי של טיפול עם סטימולנטים. מטרת מחקר זה לבצע מטה-אנליזה כדי לבחון את הסיכון להופעה חדשה או להחמרת טיקים כתופעת לוואי של טיפול עם סטימולנטים בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
נערך חיפוש ב- PubMed לזהות את כל הניסויים כפולי סמיות אקראיים ועם מבוקרי פלצבו. נבדקה יעילות של תרופות פסיכוסטימולנט בטיפול בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). השתמשו במטה-אנליזה על השפעות קבועות עם יחס סיכון של התפרצות חדשה או החמרת טיקים בילדים שטופלו בחומרים מעוררים, בהשוואה לפלצבו. השתמשו בניתוח תתי-קבוצות לבחון את ההשפעות של סוג תרופת סטימולנט, מינון התרופה, משך זמן השימוש, תכנון הניסיון, וגיל ממוצע של המשתתפים לסיכון הנמדד של טיקים. זוהו 22 מחקרים שכללו 2,385 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז שנכללו במטה-האנליזה.
הופעה חדשה של טיקים או החמרה של הטיקים דווחו כנפוצים עם פסיכוסטימולנטים  שיעור האירוע של 5.7%,  ובקבוצות פלצבו שיעור אירוע של 6.5%. הסיכון של התפרצות חדשה או החמרה של טיקים הקשורים לטיפול בפסיכוסטימולנטים היה דומה לפלצבו. לסוג תרופת הפסיכוסטימולנט, למינון התרופה, ולמשך זמן הטיפול, לא נמצאה השפעה על הסיכון להתפרצות חדשה או החמרה של טיקים.
מחקרים מוצלבים נמצאו קשורים לסיכון גדול יותר באופן משמעותי לטיקים עם שימוש בסטימולנטים לעומת קבוצות הניסוי המקבילות.
לסיכום, מטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים אינה תומכת בקשר בין הופעה החדשה או החמרה של טיקים לבין שימוש בפסיכוסטימולנטים. רופאים יוכלו לשקול מחדש, ילדים מאתגרים שידווחו על הופעה חדשה או חמרה של טיקים עם שימוש בפסיכוסטימולנטים, אם כי התופעות הללו הן הרבה יותר סביר להיות מקריים ולא שנגרמו על ידי פסיכוסטימולטים.
הערותיי: עבודת מתה אנליזה טובה של 22 מחקרים מהספרות הרפואית הידועים לנו זה מכבר. למרות זאת, אין יום בעבודה הקלינית שאיני נתקל במקרים שהורים טוענים שהופיעו טיקים בילד לאחר לקיחת תרופת סטימולנט (ביחוד ריטלין וקונצרטה), או שחלה החמרה בסימפטומים של הטיקים.במקרים כאלה, אני מסביר ארוכות להורים שטיקים מופיעים אצל כשליש מהילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והטיקים הם חלק בלתי נפרד מהפרעות קשב, אשר מהווים ביטוי רגשי של הילד, הם באים ונעלמים ושוב חוזרים וחולפים ורצוי להתעלם מהם, כאשר טיפול רגשי לסוגיו עשוי לעזור. מאידך, יש מקרים של טיקים עקשניים והורים מודאגים, שאני עובר אתם לתרופות שלא בסל ובד"כ זה "מסתדר".

מחקר חדש: מהי הבטיחות הקרדיווסקולרית של פסיכוסטימולנטים בילדים עם ADHD?

מחקר חדש: על אי בטיחות קרדיווסקולרית של סטימולנטים בילדים עם הפרעות קשב (ADHD)

Cardiovascular safety of psychostimulants in children with ADHD: Findings from a population-based cohort study
Soren Dalsgaard, JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHOPHARMACOLOGY

מחקר לאומי מדנמרק במדגם מבוסס-אוכלוסייה על ילדים ובני נוער שאובחנו בהפרעת קשב וריכוז (ADHD), כדי לבחון אם תרופות ממריצות קשורות עם אירועים קרדיווסקולריים (של לב וכלי דם).
מחקר אורך, פרוספקטיבי של כלל הילדים שנולדו בדנמרק בשנים 1990-1999, ממרשם נתונים ארציים. סיכון (HR) לאירועי לב וכלי דם נאמדו באמצעות רגרסיה מותאמת לגורמי סיכון ידועים אחרים.
באוכלוסיית המחקר של 714,258 (מתוך כלל התושבים 6,767,982) שהשתמשו בתרופות ממריצות (סטימולנטים), נמצא כי העלו את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים [HR = 1.83 מתואם (1.10-3.04)].
ב- 8,300 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) שקיבלו גם סטימולנטים נמצא כי הגדילו את הסיכון לאירועי לב וכלי דם [HR = 2.20 מתואם (2.15-2.24)], גם לאחר התקנון למספר משתנים אפשריים. 
זהו מחקר ארצי ראשון על בטיחות הלב וכלי הדם של תרופות ממריצות בילדים ובני נוער, והוא מייצג מחקר מעקב פרוספקטיבי הארוך ביותר. אירועי לב וכלי דם היו אמנם יחסית נדירים, אך סיכוי גבוה פי שניים במשתמשים בממריצים מאוכלוסיה שאינם משתמשים, הן בקרב האוכלוסייה הלאומית הכוללת (סיכון גבוה פי 1.8),והן בילדים ובני נוער עם ADHD (סיכון גבוה פי 2.2).
תוצאות המחקר מראות סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם בילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) הקשורים לטיפול בסטימולנטים. המחקר מצביע על קשר ישיר בין תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות לבין מינון תרופת סטימולנט ומשך זמן הטיפול והפסקת הטיפול עם סטימולנטים.
המסקנות הקליניות של החוקרים: "בהשוואה למחקרים אחרים, לממצאים שלנו יש משמעות לבריאות הציבור, ביחוד בתקופה זו בה גדל השימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים בילדים ובני נוער. הממצאים שלנו יכולים להיות רלוונטיים להנחיות הקליניות הבינלאומיות העתידיות, בהקשר להמלצות בשימוש במינונים גבוהים של מתילפנידאט (ריטלין וקונצרטה), ובהיבט להמלצה להמשך הטיפול גם בעת חופשות בית ספר (קיץ וחגים)."
הערותיי: זה מחקר גדול וארוך מאד רציני ואמין עם מתודולוגיה ראויה. מחקר חשוב מאד עם השלכות קליניות מועילות. המחקר מצביע על אפשרויות תופעות לוואי קרדיווסקולריות בילדים ובני נוער הנוטלים תרופות פסיכוסטימולנטים. כיום ההנחיות הקליניות של האקדמיה האמריקאית לקרדיולוגיה ולפדיאטריה סברו לאור מחקרים שעלול להיות סיכון קרדיווסקולרי בנטילת סטימולנטים רק במקרים שיש פגיעה לבבית, הפרעות קצב לב ויתר לחץ דם, ובמקרים כאלה יש להימנע מטיפול בסטימולנטים. בא מחקר זה ארוך מאד ומוכיח שיש יותר תופעות קרדיווסקולריות בנטילת סטימולנטים גם בילדים ללא פגיעה לבבית.  לפיכך מסקנות החוקרים במחקר שלפנינו סבורים שיש לשקול לעדכון ההנחיות הקליניות בהקשר זה. מעבר לכך, במחקר נמצא עוד, שככל שמינון תרופות הסטימולנטים שמקבלים הילדים גבוה יותר, ומשך הזמן שהם מקבלים ארוך יותר – כך גדול יותר הסיכון לתופעות קרדיווסקולריות. לכן החוקרים ממליצים לשקול שינוי המינונים המרביים הניתנים, וכמו כן להימנע מלקיחת תרופות סטימולנטים בחופשות בי"ס.
מנסיוני הקליני אני מוצא שהמלצות אלה הן נכונות, ומספר פעמים רב שילדים מגיעים אלי עם תופעות לוואי לאחר שקבלו מינונים גבוהים של ריטלין וקונצרטה. גם בחופשות הקייץ וחגים אני ממליץ תמיד, לאור ניסיוני הקליני, שאם אין הכרח רפואי רצוי לא לקחת מתילפנידאט. על דברים אלה כתבתי והדגשתי פעמים רבות באתרי, בהרצאות, ובהדרכת רופאים. והנה בא מחקר גדול זה ומוכיח שכך ראוי לעשות. לצערי, עדיין אני נוכח במגמה של מתן מינונים גבוהים (כאלה שטוענים "תופעות לוואי בגלל מינון נמוך"), והמלצה להמשך טיפול בחופשת הקייץ ובחגים (כי טוענים "צריך להיות רצף טיפולי כדי שיצליח"), ואלה לדעתי שתי טעויות חמורות שעלולות לגרום לנזקים.