שני מחקרי מעקב לניבוי המשכיות ADHD והתפקוד במבוגרים

התמדה ורמיסיה של ADHD במהלך הבגרות: מחקר מעקב קליני של 7 שנים

 Persistence and remission of ADHD during adulthood: A 7-year clinical follow-up study Claiton Bau Prof. of Genetics  Uni Fed Rio Grande do Sul (UFRGS),Porto Alegre, Brazil

מחקר מעקב קליני בן 7 שנים, התמקד בהתמדה של הפרעת קשב והיפראקטיביות ובתסמינים בכל תחום, והמנבאים שלהם. זהו מחקר מעקב אחר 344 מבוגרים שאובחנו בעבר בין השנים 2003 -2007 במרפאות להפרעות קשב וריכוז של HCPA (בי"ח בפורטו אלגרה) גיל ממוצע בתחילת המחקר 34.1 שנים. נעשתה הערכה קלינית להפרעות קשב וריכוז ולהפרעה מרדנית מתנגדת ולמחלות רקע אחרות. שיעור האנשים שהתמידו במחקר היה 66% (n = 227).
בשליש מהמשתתפים במדגם 70 (30.2%) לא היו קיימים סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ואצל 28 (12.4%) הייתה הפוגה/רמיסיה מלאה (פחות מ-4 סימפטומים), ללא קשר עם השינויים בתחלואה נלווית או בפרופיל הקוגניטיבי. הסימפטומים של חוסר קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות פחתו בשיעור 21%. מספר גבוה יותר של שני הסימפטומים העיקריים, חוסר תשומת הלב והיפראקטיביות- אימפולסיביות שנמדדו בתחילת המחקר, חזו (נבאו) ירידה תלולה עתידית בבגרות בכל תחום. שימוש תלותי באלכוהול ומספר גבוה יותר של סימפטומים של חוסר תשומת לב בתחילת המחקר, חוזים ירידה פחותה בתסמיני היפראקטיביות/אימפולסיביות, ואילו השעיות מבי"ס חוזות ירידה קטנה יותר בתסמיני חוסר תשומת לב.
מסקנות: בשליש מהמדגם לא נשמרה אבחנת ADHD, ללא קשר אם זה בתחילת הבגרות, באמצע או בבוגר יותר. באופן שונה מאשר בדפוסי הילדות ובגיל התבגרות, תוצאות המחקר מראות כי הירידה בתסמיני היפראקטיביות/אימפולסיביות במבוגרים מפסיקה להיות חזקה יותר מירידת חוסר תשומת לב. מאפיינים אלה מסייעים לאסטרטגיות מניעה, שהשעיות בית ספר ושימוש תלותי באלכוהול, חוזים ירידה נמוכה יותר בחוסר תשומת לב והיפראקטיביות/אימפולסיביות, בהתאמה.

תוצאות קליניות ותפקודיות בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות – 33 שנים מאוחר יותר  
Clinical & Functional Outcome of Childhood ADHD 33 Years Later 
Rachel G. Klein, Prof. of Psychiatry Child and Adolescent, NYU School of Medicine

מחקר ארוך טווח שתעד תוצאות לאורך זמן בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. יש כאלה שאינם חשים בדברים ייחודים, בעוד שאחרים חווים קשיים לאורך החיים. ניסיונות שנעשו לזהות פקטורים הגורמים לתוצאות שליליות לעומת תוצאות חיוביות לא הניבו פירות, ואף אחד לא צפה ולא דיווח על התפקוד מעבר לבגרות מוקדמת.
במחקר נבדקו מנבאים על התוצאות בילדים שהיו בממוצע בגיל 8 שנים כאשר אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, ועד לבגרות בגיל ממוצע של 41 שנים. במחקר 207 ילדים (מגיל 6 – 12 שנים, ממוצע 8.4) שהופנו למרפאה לפסיכיאטרית ילדים ואובחנו עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). הילדים עם דפוסי התנהגות תוקפנית או אנטי חברתית לא נכללו במחקר.
המשתתפים הוערכו מחדש שלוש פעמים: בגיל התבגרות (18 שנה), בבגרות צעירה (גיל 25) , ובבגרות (גיל 41). בכל מעקב, בוצעו הערכות על ידי רופאים "עיוורים". מנבאים מהילדות ובגיל התבגרות היו תת-קבוצה מתוך מאגר גדול מאוד. מנבאים בילדות כללו: מנת משכל IQ מלא, יכולת קריאה, דירוגי הורה ומורה על היפראקטיביות (HD), חוסר תשומת לב (AD), בעיות התנהגות (BD), התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD), תוקפנות מתפרצת (EA), התנהגות לא בוגרת  (IB), ותפקוד חברתי (SF). מנבאים למתבגר כללו: חברויות, ביצועים אקדמיים, התאמה לעבודות ועיסוקים, מטרות עתידיות, נשירה מבית-ספר, התנהגויות אנטי-חברתיות; הפרעת אישיות אנטי-חברתית (APD) או הפרעת התנהגות (CD), הפרעת שימוש בחומרים ממכרים (SUD); ו- APD  של הורים. תוצאות למבוגרים כללו: אבחנת הפרעת קשב והפרעת אישיות אנטי חברתית, חינוך, מקצוע, חברתי, תעסוקתי, ותפקוד כללי.
המחקר הראה שרק גורמים מעטים חזו את התוצאות הקליניות במבוגרים. לכן מסקנות המחקר שאין זה סביר שניתן לזהות מאפיינים בגיל ילדות ו/או מאפייני גיל ההתבגרות, אשר הנם מנבאים משמעותיים על התוצאות לטווח ארוך. אפילו אם יש מאפיין משמעותי, עדיין אינו חזק דיו ליישום קליני.
הערותיי: שני מחקרי מעקב ארוכי טווח המנסים למצוא סמנים מנבאים להופעת הפרעת קשב והיפראקטיביות התמדתה ורמיסיה שלה בגיל בוגר (40 שנה), זאת לפי מאפייניה כשאובחנה בגיל 8. ונשאלה השאלה אם על פי תוצאותיהן ניתן ליישם קלינית או לסייע לבניית תוכנית לאסטרטגיית למידה.
מסכים עם תוצאות המחקר של פרופ. רחל קליין מניו יורק, האומרת "שלא ניתן לזהות מאפיינים בגיל ילדות ו/או מאפייני גיל ההתבגרות, שהם מנבאים משמעותיים על התוצאות לטווח ארוך". לעומת מחקרה של פרופ. קליטון באו מברזיל, המוצא במאפיינים של ADHD בילדות כסמנים מנבאים, להופעתה והתמדתה של ADHD בבגרות. גם סיכומה כי "מאפיינים אלה מסייעים לאסטרטגיות מניעה" אינו עומד במבחן קליני ישומי, מה עוד שתוצאות מחקרה בענין הסמנים המנבאים אינו משכנע דיו. מאידך, רחל קליין מסכמת מחקרה "אפילו אם יש מאפיין משמעותי, עדיין אינו חזק דיו ליישום קליני".
לאור ניסיוני, אני מעריך באופן כללי שככל ש ADHD בילד הוא קשה מלווה בהפרעת התנהגות, חרדה דכאון או בהפרעה נפשית אחרת – המאפיינים של מהות ADHD הקלסי היכולים להוות סמנים מנבאים משמעותיים – שהפרעת ADHD תתמיד לבגרות ועלולה לבוא לביטוי לאו דוקא כהפרעת קשב והיפראקטיביות, אלא גם כהפרעה נפשית אחרת כמו חרדה דכאון, הפרעה דו-קוטבית, OCD ועוד. ברור שנוכחות גנטיקה משפחתית יכולה לסייע ולחזק הנחה זו.
לא פעם שואלים אותי הורים מודאגים לאחר שאני מאבחן ילדם עם ADHD וממליץ על טיפול תרופתי : מה יקרה בעתיד? האם הילד יצטרך לקחת טיפול כל חייו? אני מסביר להם את ההערכה לעתיד לאור חומרת ההפרעה בילד ובהסתמך על קיום או אי קיום של גנטיקה משפחתית (הורים ומשפחה קרובה) לא רק בתחום ADHD, אלא גם על הפרעות נפשיות אחרות. מאידך, טיפול תרופתי בילד בגלל ADD לצורך לימודים כאן הניבוי שונה, והדבר תלוי אם לילד יש לקות למידה או לאחד מהוריו, ומה מנת משכל שלו ויכולותיו הלימודיות, ולפי אלה אפשר להעריך, לבקשת הורים, מה צפון לילד כבוגר מהיבט הלימודי.