אתגרים והזדמנויות ללמידה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

הקשר בין בעיות התנהגות בגיל ילדות לתוצאות אקדמיות במתבגרים

Childhood Behavior Problems and Academic Outcomes in Adolescence
Longitudinal Population-Based Study, Sayal et al. J. of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 2015, Volume 54, Issue 5, Pages 360-368

מחקר חדש, שפורסם בכתב העת הנחשב של האקדמיה לילד ולמתבגר פסיכיאטריה (JAACAP), בדק בילדים בגיל 7 את ההשפעה של החמרה בסימפטומים של חוסר קשב, היפראקטיביות  ואימפולסיביות, והתנהגויות מתנגדות/מתריסות (DBDs), על ההישגים בלימודים בגיל 16 שנים.
המידע והנתונים למחקר – התקבלו ממדגם מבוסס אוכלוסייה של 11,640 תלמידים בבריטניה בני 7 שנים – במצבי חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות, התנהגויות מתנגדות מתריסות, נוכחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), והתנהגויות מתנגדות/מתריסות (DBDs). לאחר ביצוע התאמה למשתנים של הישגים אקדמיים לאומיים באוכלוסייה הכללית בחינוך על-היסודי, נבדקו הישגיהם הלימודיים בגיל 16 שנים.
1. מתוצאות ניתוח מתוקנן, נמצא קשר ליניארי שכל החמרה של נקודה אחת בסימפטום חוסר תשומת לב וקשב בגיל 7 שנים קשורה בקשר ישיר לתוצאות גרועות אקדמיות בגיל 16 שנים, וגורמת:
א. להפחתת 2 עד 3 נקודות בציונים בבי"ס תיכון.
ב. בבנות, סבירות מוגברת של 10%-12% שלא להשיג ציון טוב בבחינות בגרות.
ג. בבנים, סבירות מוגברת יותר מפי שניים שלא להשיג ציון טוב בבחינות בגרות.
2. הפרעת קשב וריכוז (ADHD) קשורה לירידה של 27 עד 32 נקודות בציוני בחינות המעבר.  

3. בנים עם התנהגויות מתריסות מתנגדות (DBDs) היו קשורים עם תוצאות גרועות יותר בציוני בחינות מעבר ופחות משיגים ציון טוב בבחינות בגרות.
הממצאים מוכיחים שתוצאות אקדמיות ארוכת טווח קשורים בהפרעת קשב וריכוז, ביחוד סימפטומים של חוסר קשב. כמו כן, חוסר תשומת לב והפרעות קשב וריכוז, ODD, ו- DBDs , קשורים גם באופן בלתי תלוי וישיר עם תוצאות אקדמיות גרועות. הישגים אקדמיים בתעודת בגרות בסיום בית ספר תיכון, הנם גורם חשוב המשפיע על השגת תעסוקה, תפקוד בעבודה, ובהמשך על המצב הסוציו-אקונומי.
עד כה ידוע היה שהפרעת קשב וריכוז (ADHD) קשורה עם הפחתה בהישגים אקדמיים, ואילו סימפטומים של חוסר תשומת לב (AD) לא כל כך נתפסים כבעייתיים או כגורם סיכון לתוצאות גרועות מאוחר יותר, למרות שבפועל חוסר תשומת לב מהווה גורם סיכון חזק יותר מתסמיני היפראקטיביות ואימפולסיביות (HD), לחיזוי קשיים אקדמיים מאוחר יותר. במחקר קודם מבוסס אוכלוסייה, נמצא כי תסמיני הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות בגיל 3 שנים קשורים לתוצאות גרועות בשנים אקדמיות בגיל 16. עם זאת, בניתוחים קודמים לא יכלו להבחין בין סימפטומים של חוסר קשב ותשומת לב (AD) לבין היפראקטיביות ואימפולסיביות (HD). המחקר הגדול הנוכחי של 9 שנות מעקב, מדגיש את ההשפעות השליליות של קשיי התנהגות בגיל הרך על תוצאות חינוכיות בגיל התבגרות, כאשר חוסר תשומת לב, הוא מנבא חזק יותר מהיפראקטיביות ואימפולסיביות, לקשיים לימודיים אקדמיים מאוחר יותר. 
יתרונות מחקר גדול זה:
א. אפשר לראשונה ניתוחי מגדר ספציפי חשובים, כאשר בעיות התנהגות בילדות והשגה אקדמית בגיל התבגרות, שונים לפי מגדר.
ב. המחקר הבחין בין סיכון הכרוך בתופעות חוסר תשומת לב לבין היפראקטיביות ואימפולסיביות, והעריך את ההשפעות הבלתי תלויות של סימפטומים מתנגדים מתריסים (ODD).
ג. הניתוחים אפשרו להתמקד בספקטרום המלא של התנהגויות.
ד. הניתוחים מותאמים למשתני מפתח כמו מנת משכל (IQ), חינוך הורים ומעמד חברתי-כלכלי.

למחקר יש כמה מגבלות מתודולוגיות:
א. הייתה התשה ניכרת במדגם על פני תקופת המעקב.
ב. לא היה מידע זמין על גורמי בית ספר (כגון תעדוף בית ספר לפי תוצאות אקדמיות ורמת ההוראה), או מעורבות גורמים כגון קביעת אבחנה של הפרעת קשב או טיפול תרופתי קליני. עם זאת, במהלך תקופת המחקר, מעטים יחסית הילדים בבריטניה עם ADHD שקיבלו טיפול תרופתי, מה עוד שידוע כי לתרופות יש השפעה מוגבלת על הישגים אקדמיים לטווח ארוך.
ג. בילדים עם קשיים התנהגותיים יכולים להיות ליקויים בתפקוד ביצועי (המשקפים זיכרון עבודה ועיכוב תגובה), שעשוי להשפיע על קשיים האקדמיים שלהם, ובמחקר לא היה ניתן להעריך זאת.

במונחים של מנגנונים אפשריים, ייתכנו השפעות ישירות לפיהם חוסר קשב ותשומת לב צפויה יותר להימשך לגיל התבגרות, בהשוואה לתסמיני היפראקטיביות ואימפולסיביות. חוסר תשומת לב עלולה להשפיע על פיתוח מיומנויות אקדמיות בשנים הראשונות בבית הספר, ועלולה להשפיע על השתתפות בכיתה, השלמת שיעורי בית, מוטיבציה, ארגון, מיומנויות ותכנון. בגיל ההתבגרות, קשיים אלה עלולים להחריף עקב העלייה בדרישות אקדמיות והצורך בתשומת לב מתמשכת.
השפעות עקיפות אחרות כמו לקויות למידה ספציפית או קשיי תפקוד ביצועיים. המוח בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות נקשר עם נפח מוח קטן יותר ודליל בקליפת המוח, וגירעונות תפקודים ביצועיים עלולים ליצור אינטראקציה עם הפרעות קשב וריכוז וניבוי תוצאות אקדמיות גרועות.
הפקת לקחים: מורים והורים צריכים להיות מודעים להשפעה האקדמית של קשיי התנהגות מוקדמים, ובמיוחד הסיכון הכרוך בקשיים לימודיים. רמות קשות של בעיות התנהגות בגיל 7 קשורים עם תוצאות גרועות אקדמיות בגיל התבגרות. יכולה להיות השפעה קטנה ברמת פרט, והשפעה משמעותית ברמת אוכלוסייה. יש לזה השלכות קליניות וחינוכיות חשובות; מערכות אבחון דורשות מספר מינימאלי של סימפטומים ברורים או חמורים כדי לקבוע אבחנת ADHD, עלולות להתעלם מילדים שהם מתחת לסף הפרעות קשב וריכוז.

1981277324הסבר לגרף הנ"ל: ככל שסימפטומים של הפרעת קשב בגיל 7 חמורים יותר (דרוג 1-18), כך הפגיעה בלימודים בתיכון קשה יותר. הבדל מגדרי: באופן כללי בנות מצליחות בלימודים טוב יותר (ב- 8%) מבנים. כשאין סימפטומים בנות מגיעות בסיכום תוצאות המבחנים בגיל 16 ל- 335 נקודות,ואילו בנים מגיעים ל- 310 נקודות; בנות נפגעות בלימודים פחות מבנים.בנות עם חומרה מרבית בסימפטומים של 18 מגיעות ל- 290 נקודות, ואילו בנים עם חומרה זהה מגיעים ל- 270.
ממצאי המחקר מדגישים את הצורך במניעה וגישות התערבות לקשיים אקדמיים הכוללות תמיכה חינוכית ואסטרטגיות צריכה מותאמות, כשלוקחים בחשבון גם את הספקטרום המלא של גורמי סיכון התנהגותיים, ולא רק להתמקד בילדים עם רמות קיצוניות של קשיים. התערבויות קהילתיות כגון תכניות הורות הן יעילות בהפחתת בעיות התנהגות בילדים בסיכון. ואסטרטגיות שעשויות לעזור כדי לייעל את ביצועי בדיקה במהלך גיל התבגרות, כולל ניהול זמן ומיומנויות ארגון, מזעור הסחות דעת, ואסטרטגיה בבחינה. יש צורך במחקר עתידי לחקור האם להתערבויות התנהגות מבוססות הורה ולהתערבות חינוכית לילדים עם בעיות התנהגות יש השפעה על הישגים אקדמיים. סיכום המחקר:
א. ברמת אוכלוסייה, לאחר ההתאמה למגוון רחב של משתנים, קיים קשר ישיר בין כל עלייה של נקודה אחת בסימפטומים של חוסר תשומת לב בגיל 7 שנים, לבין תוצאות אקדמיות גרועות בגיל 16 שנים. ראוי להדגיש שמדד תוצאות הלימודים משקף את ההזדמנויות הקובעות מסלול חינוך ותעסוקה בעתיד.
ב. רמות גבוהות של תופעות חוסר תשומת לב מגדילות את הסיכון לתוצאות אקדמיות גרועות לטווח הארוך, ולזה יש השלכות קליניות וחינוכיות חשובות באוכלוסייה כולה.
ג. בקרב בנים, התנהגויות מתנגדות ומתריסות קשורות באופן ישיר עם תוצאות אקדמיות גרועות, גם לאחר התאמה לנוכחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד. מערכות אבחון המבוססות על צורך במספר מינימאלי של סימפטומים מובהקים או חמורים. גורמים להתעלמות מצרכים חינוכיים של ילדים שהנם מתחת לסף אבחנת ADHD או DBDs.
חולמנים או היפראקטיביים – אלו ילדים נפגעים יותר בלימודים, ד"ר שלומי ענתבי,עיתון הארץ 19.7.15

אתגרים והזדמנויות ללמידה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)
Inattentive Achievement: The Challenges and Opportunities of Learning with ADHD Manpreet K. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 2015, Volume 54, Issue 5.

חוסר תשומת לב והתנהגויות מתריסות הם סימפטומים מורכבים שחווים בילדות שגורמים לקשיי תפקוד רב תחומי. במחקר הנ"ל של סייל וחבריו שנערך במדגם גדול מבוסס-קהילה של 11,640 בני נוער בבריטניה, הוכיחו כיצד החמרה בחוסר קשב, היפראקטיביות-אימפולסיביות, והתנהגויות מתנגדות מתריסות המתחילה בגיל 7 שנים – משפיעה על הישגים אקדמיים בגיל 16 שנים. מחקר זה הוכיח כי סימפטומים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות התנהגותיות עלולים להשפיע לרעה על תוצאות אקדמיות לטווח ארוך. תוצאות שליליות מסוג זה אינן מוגבלות רק לציונים גרועים אלא גם לקריאה דלה וציוני מתמטיקה נמוכים, וסופו של דבר גם להחלשה בתוצאות סיום לימודים בבי"ס תיכון (בגרות תיכונית) ובהשכלה על-תיכונית. בקרב בנים, עם ADHD היה סיכוי מוגבר יותר מפי שניים שלא להשיג ציונים טובים בהשוואה לאלו ללא הפרעות קשב וריכוז. חוסר תשומת לב בגיל 7 שנים הראה את הקשר החזק והעקבי ביותר בתוצאות אקדמיות בגיל 16 שנים. עם זאת, בבנים, התנהגויות מתנגדות-מתריסות גם הן היו קשורות באופן עצמאי עם תוצאות גרועות יותר של ציונים נמוכים. באופן קולקטיבי, ממצאים אלה מצביעים על כך שהפרעות התנהגות ו- ADHD משבשות וקשורות עם תוצאות אקדמיות גרועות. יש לזה השלכות על מדיניות הקצאת משאבים חינוכיים לבני נוער במצבים אלה.
מודלים רעיוניים של הפרעות קשב וריכוז עם הטרוגניות שלה ביחידים והשינויים שחלים עם הבגרות ובהשפעות סביבתיות, נותנות תקווה שנוכל להתערב כדי לשפר באופן משמעותי את התוצאות בבני נוער עם הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגותיות. ואכן, טיפול בהפרעות הקשב והריכוז הוכח כמשפר את התוצאות בהשוואה להפרעות קשב וריכוז שלא טופלו, אם כי מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי יש מקום לשיפור באופן ברור יותר לכיוון פונקציית נרמול. כמו כן, נראה לפי מחקרים שטיפול יכול להיות ממוקד במבחן הישגי תוצאות יותר מאשר בביצועים אקדמיים, או ממוקד בליקויים בתחומים קוגניטיביים סלקטיביים ללא השפעה משמעותית על סיבוכים רגשיים וחברתיים ארוכי הטווח, הקשורים בהפרעת קשב וריכוז והפרעות התנהגויות. ההתמקדות בתוצאות מבחן הישגי אינו מפתיע בעידן שבו בתי-ספר כל הזמן בלחץ כדי להשיג דירוג אקדמי תחרותי אל מול התרחבות הפער ההישגי בין התלמידים.
ואכן, הפרעת קשב וריכוז כבר אינה נחשבת פשוט כהפרעה בתפקוד ביצועי כהגדרתה במבחנים נוירו- פסיכולוגיים, וטיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי. לעומת זאת, טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים הרואים את מורכבות הסימפטומים ומקורות פוטנציאליים של לחץ, נחשבים למוצלחים יותר המשפיעים על תוצאות ארוכת טווח. הפרעת קשב וריכוז נקשרת עם הערכה עצמית נמוכה וקושי בתפקוד חברתי, תוצאות ארוכת טווח שנחשבות כיום אמות מידה חשובות לטיפול מוצלח. מסגרת עכשווית זו להבנת הפרעות קשב וריכוז שרק לעתים רחוקות יש חולים בודדים עם סימפטומים שמתאימים בצורה מסודרת לקטגוריות האבחון. טיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי. לעומת זאת, טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים שרואים את מורכבות הסימפטומים כמקורות פוטנציאליים ללחץ, נחשבים למוצלחים יותר שמשפיעים על תוצאות לטווח ארוך.
למרות שהרבה כבר נלמד בעשור האחרון על היתרונות של תרופות מסוימות וגישות התנהגותיות לטיפול בהפרעות הקשב והריכוז מהגיל הרך. מספר מחקרים עזרו לייעל טיפולים ולהשיג תוצאות ארוכת טווח חיוביות עבור קבוצות מסוימות של חולים כגון נוער עם מחלות רקע מרובות, הפרעות קשב וריכוז משפחתיים, או תסמונת אלכוהול עוברית. זה מדגיש פרדוקס חשוב על הטיפול בהפרעות קשב וריכוז. למרות שסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז משתפרים באופן ברור כתגובה לתרופות וטיפול התנהגותי בטווח הקצר, עדיין אין ראיות ליעילותם לטווח ארוך, עם הופעת סימפטומים מורכבים. יתר על כן, נותרו פערים משמעותיים בידע הנוכחי על איך ומתי להתערב בנוער בסיכון גבוה כאשר תוצאות ארוכת טווח דלות. ככל שאנו ממשיכים לפתח הבנה מתוחכמת יותר על ההשפעה של הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגויות, על הישגים אקדמיים במהלך שנות בית ספר ומחוצה לו, אנחנו צריכים לשקול שיתופי פעולה בין-תחומיים עם מומחים בתחום מדעי המוח כדי לעזור לפתח מודלים עצביים מדויקים יותר המאפיינים חוסר תשומת לב והתנהגויות מפריעות, שיכולים להוביל ​​לגישה רפואה אישית לטיפול בהפרעות אלה.
אם ההתקדמות בעשור האחרון היא אינדיקציה כלשהי על המסלול הידע שנצבר בתחום זה, נצפה לדור הבא של מחקרים שיספק רמות גבוהות יותר של תחכום ביעילות של טיפול בתוצאות ארוכות טווח הקשורים בהפרעת קשב וריכוז והפרעות התנהגות אצל ילדים.
הערותיי: למרות המחקר הרציני והתגובה הטובה על המחקר, אנו נותרים באותו מצב ללא פריצת  דרך.
יש חידוש מסוים במחקר בזה שסימפטומים של חוסר תשומת לב וקשב בגיל 7 שנים, גורם לפגיעה קשה יותר בתוצאות הלימודים בגיל 16, מאשר סימפטומים של היפראקטיביות ואימפולסיביות. ונטען כי טיפול בפסיכו-סטימולנט לבד מספק תועלת מוגבלת לשיפור תפקוד אקדמי, לעומת זאת – טיפולים מבוססי ראיות רב מודלים שרואים את מורכבות הסימפטומים כמקורות פוטנציאליים ללחץ – נחשבים למוצלחים יותר כמשפיעים על תוצאות ארוכות טווח, שנחשבות כיום כאמות מידה חשובות לטיפול מוצלח. אם כי עדיין מצפים לדור הבא של מחקרים שיספקו רמות גבוהות יותר של תחכום ליעילות טיפול לטווח ארוך.
כיום בפועל בכלים המצויים בידינו הילדים מקבלים טיפול רפואי משולב, תרופתי ופסיכולוגי (כאשר חלקם אינם מקבלים טיפול פסיכולוגי). התערבויות של בתי ספר ומחלקות החינוך דלות מאד (גם במקרים שלילד יש לקות למידה ללא קשיי קשב). מכונים פרטיים לאסטרטגיות למידה וכו' מצויים לרוב, אולם אוכלוסייה חלשה (שזו עיקר הבעיה) אין ידה משגת. וגם, מרבית המכונים הפרטיים אינם מפוקחים ולכן לא פלא שהצלחותיהם אינן מרובות.
התוצאה שמענה ללימודים לאוכלוסייה החלשה לוקה בחסר רב, שהלך והחמיר בעשור האחרון. הפתרון המיידי המוצע לילדים כאלה, זה טיפול תרופתי שבדרך כלל עוזר זמנית ללימודים. מערכות החינוך והבריאות סוחפות אחת את רעותה  ל"פתרון הקל" התרופתי המהיר. זאת במקום למסד צבורית וקהילתית טיפולים מערכתיים המכוונים לתלמידים עם קשיי למידה כבר מגן חובה, ואז ייתכן ויחסך מילדים אלה טיפול תרופתי. אולם לשם כך יש צורך במחקר עתידי לחקור האם להתערבויות התנהגות מבוססות הורה, ולהתערבות חינוכית לילדים עם בעיות התנהגות, יש אכן השפעה על הישגים אקדמיים.
ובכלל, ראוי לחזור ולהדגיש שבעבר הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות, הוגדרה כהפרעה כאשר בשני שליש מהמקרים לפחות, נלוות לה הפרעות נפשיות אחרות, ואילו אנחנו רצים אחר האמריקאים ומטפלים בתרופות בילדים עם קשיי למידה, בגלל שמערכות החינוך הממלכתיות כושלות וזונחות אותם.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s