האם הופעת טיקים או החמרתם בילדים עם ADHD קשור לטיפול בתרופות ממריצות?

 סיכון לטיקים המשוייכים לפסיכוסטימולנטים (ריטלין, קונצרטה, פוקלין, אדרל, וייואנס)
  Meta-Analysis: Risk of Tics Associated With Psychostimulant Use, Cohen Stephanie C. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

במחקר חדש בראשותה של סטפני כהן, שיפורסם בחודש הבא (ספטמבר 2015) ב"כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר" (JAACAP), בוצעה מטה אנליזה במחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו, כדי לבחון את הסיכון להופעה חדשה של טיקים או החמרתם, כתופעת לוואי של תרופות ממריצות (סטימולנטים). מטרת המחקר במטה-אנליזה זו היא לספק בסיס ראיות להנחיות קליניות בעתיד, אזהרות, והמלצות קליניות לשימוש בתרופות מעוררות בילדים שפיתחו טיקים לאחר שימוש בתרופות ממריצות פסיכוסטימולנטים, או נחשבים לסיכון מוגבר לפתח טיקים לפני שימוש בהם. בעבודה זוהו 22 מחקרים שכללו 2,385 ילדים עם הפרעות קשב, שנכללו במטה-האנליזה של המחקר.
עד כה ידוע לנו על טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והופעת טיקים כלהלן:
1. חומרים מעוררים מומלצים כטיפול תרופתי קו ראשון לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). פסיכוסטימולנטים הראו אפקט גדול יותר בהשוואה לפלסבו, בהשוואה לטיפולים תרופתיים חלופיים להפרעות קשב וריכוז.
2. מחקרים אקראיים מבוקרים הראו שתרופות ממריצות יעילות יותר מטיפולים התנהגותיים להפרעות קשב וריכוז, לפחות 14 חודשים לאחר תחילת הטיפול.
3. כאשר ADHD בילדים מלווה עם טיקים, הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז גורמים בדרך כלל לפגיעה גדולה יותר בביצועים לימודיים, יחסים חברתיים, וביצועים נוירו-פסיכולוגיים, ביחוד פונקציות תפקודיות, יותר מאשר הטיקים עצמם.
4. כל התרופות המעוררות ( מתילפנידאט ואמפתמינים) הוכחו כיעילות באותה מידה בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז בילדים עם ADHD והמלווים בטיקים, מאשר בילדים עם ADHD לבד.
5. פרקטיקה קלינית כיום מגבילה את השימוש בתרופות Psychostimulant בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים נלווים. השימוש של תרופות מעוררות בחולים עם הפרעות קשב וריכוז וסמפטומים נלווים של טיקים, המוגבל בחלקו, מיוחס לאזהרות שהונחו על ידי רשויות רגולטוריות לתרופות.
6. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) טוען כיום שתרופות ממריצות שגרמו לטיקים ו/או שיש היסטוריה משפחתית של הפרעת טיקים, הם קונטרה אינדיקציה לשימוש. ה- FDA מזהיר הורים שחומרים מעוררים "לא צריכים לתת לילד ו/או "לא יכול להיות נכון עבור הילד", אם יש להם טיקים.
7. FDA גם מזהיר את הציבור מאמפטמין אדראל –  Dextroamphetamine,  להשתמש בזהירות בחולים עם תסמונת טורט, ממריצים עלולים לחשוף טיקים.
8.  אזהרות FDA באו במידה רבה מסדרה של דוחות של מקרים בודדים שפורסמו ב-  1980- 1970 במיוחד סדרת מקרים של 15 ילדים שפיתחו טיקים עם פסיכוסטימולנטים, אשר סייעו להוביל את ה- FDA בשנת 1983 לדרוש התוויות רישום לתופעות לוואי משמעותיות לתרופות פסיכוסטימולנטים.
9.עם זאת, מאז מחקרים רבים באופן אקראי מבוקרים לא הראו שום השפעה של פסיכוסטימולמטים על טיקים. למעשה, המכון הלאומי לבריאות (NIH) ואיגוד תסמונת טורט, שבחנו את הטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים עם טיקים, הגיעו למסקנה "כי חששות קודמים שמתילפנידאט מחמיר טיקים וכי יש להימנע מלתת את התרופה בחולים עם טיקים – אינם מוצדקים.
10. מטה-אנליזות אחרונות שבחנו טיפול תרופתי בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים, הוכיחו כי מתילפנידאט לא החמיר באופן משמעותי תסמיני טיקים, והיה אף מועיל בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז בילדים עם שני המצבים יחדיו. למעשה, חומרים מעוררים מופיעים כיעילים באותה מידה בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז, בילדים עם ADHD וטיקים ׁ(TD) נלווים, כמו בילדים עם ADHD בלבד.
11. יש רציונל ביולוגי חזק לכך שחומרים מעוררים עלולים להחמיר טיקים. ריטלין, קונצרטה ואדראל – גורמים לסטריאוטיפ בחולדות באופן תלוי מינון. שיערו שהסטריאוטיפיים זה מודל חיה להפרעות טיקים. יתר על כן, חומרים מעוררים הוכחו כמגבירים את הדופמין במרווח הסינפטי, ואילו התרופות הזמינות היעילות ביותר נגד טיקים הן תרופות אנטי-פסיכוטיות, שלמעשה פועלות כאנטי אגוניסט לדופמין.
12. בערך 20% מילדים עם הפרעת קשב וריכוז ימשיכו לפתח הפרעת טיקים כרונית. כאשר ADHD בילד וטיקים מופיעים בשילוב, התחלתה של הפרעת קשב וריכוז בדרך כלל מקדימה את זו של תסמיני טיקים בשנתיים עד שלוש שנים. לכן, קשה לקבוע אם הטיקים הם תוצאה של תופעת לוואי לסטימולנטים או אם הם היו מופיעים בכל מקרה, כפי שילדים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח טיקים ללא קשר לשימוש בתרופות. כמו כן, טיקים מופיעים מחמירים ודועכים, ולכן לא ברור אם הטיקים של ילד מחמירים באופן טבעי בזמן נתון, או אם ההחמרה היא תוצאה של תופעות לוואי שלפביכוסטימולנט.
13. רופאים אינם בטוחים בנוגע לשימוש בחומרים מעוררים בילדים עם טיקים קיימים או עם היסטוריה משפחתית של טיקים, בגלל הסתירה בין התיוג החזק של FDA המייעצים נגד שימוש בפסיכוסטימולנט באוכלוסייה זו , לבין נתוני מטה-אנליזה מבוקרת, המצביעים על יעילות ללא סיכון ניכר באותה אוכלוסיה.
14. הפרקטיקה הקלינית הנהוגה כיום, מגבילה את השימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים (מתילפנידאט) בילדים עם טיקים או עם היסטוריה משפחתית של טיקים, בגלל חשש שטיקים יופיעו או יוחמרו כתופעת לוואי של הטיפול.
15. אם כך, מטרת המחקר במטה-אנליזה זו היא לספק בסיס ראיות להנחיות קליניות בעתיד, אזהרות, והמלצות קליניות לשימוש בתרופות מעוררות בילדים שפיתחו טיקים לאחר שימוש בפסיכוסטימולנמים או אלה הנחשבים לסיכון מוגבר לפתח טיקים לפני השימוש בפסיכוסטימולנטים. במחקר זה נבחנו כל הנתונים הזמינים על תופעות לוואי בניסויים קודמים אקראיים, מבוקרי פלצבו של תרופות מעוררות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדות, כדי לקבוע את הסיכון להופעה חדשה או החמרה של טיקים הקשורים לחומרים מעוררים, בהשוואה לפלצבו. נבחנו גם ההשפעות של סוג הפסיכוסטימולנט (ארוך לעומת קצר, מתילפנידאט לעומת נגזרים של מלחי אמפטמין מעורבים), מינון התרופה, תופעות לוואי, משך הטיפול, והסיכון של טיקים עם בטיפול עם פסיכוסטימולנטים.
בעיקרי מסקנות המחקר נקבע, כי הסיכון של הופעת טיקים חדשים או החמרה של טיקים בטיפול בפסיכוסטימולנטים היה דומה לקבוצת ביקורת פלצבו. גם סוג תרופת הפסיכוסטימולנטים, מינון התרופה, ומשך הטיפול בה – לא משפיע על הסיכון להתפרצות חדשה או החמרה של טיקים.
מטה-אנליזה הראתה שאין קשר סטטיסטי מובהק בין שימוש בפסיכוסטימולנטים והופעה חדשה או החמרה של טיקים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. באופן ספציפי, הסיכון היחסי של הופעה חדשה או החמרה של טיקים היה 0.99, המצביע שאין עדות לקשר בין חומרים ממריצים לבין טיקים. עם זאת, כוחה של מטה-אנליזה זו אינו מספיק כדי לשלול את האפשרות של סיכון מוגבר קטן לטיקים עם שימוש בפסיכוסטימולנטים. למרות זאת, על בסיס הנתונים הזמינים, נשארת הסבירות שתרופות מעוררות מפחיתות את הסיכון לטיקים באותה מידה כפי שהן מעלות את הסיכון של טיקים.
מטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים אינה תומכת בקשר בין הופעה חדשה או החמרה של טיקים ושימוש בפסיכוסטימולנט. אולם רופאים ייתכן שירצו להעריך מחדש ילדים מאתגרים, שידווחו על הופעה חדשה או החמרה של טיקים עם פסיכוסטימולנטים, בעוד סימפטומים אלה הם בסבירות הרבה יותר גדולה שהם מקריים ולא נגרמו ע"י תרופות ממריצות (בשימוש בארץ: ריטלין, קונצרטה, פוקלין, אדרל, וייואנס).
ראיות נוכחיות ממטה-אנליזה זו ועבודות קודמות בחנו את ההשפעות של חומרים מעוררים, בילדים עם טיקים והפרעות קשב וריכוז (ADHD), ומצאו שהם אינם תומכים בפרקטיקה הקלינית הנהוגה כיום של הגבלת השימוש בחומרים מעוררים בילדים עם ADHD וטיקים. מטה-אנליזה קודמות שבחנו את השפעות מתילפנידאט בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים נלווים, הוכיחו כי לחומרים מעוררים נראה שיש אפקט גדול דומה בהפחתת סימפטומים של ADHD בילדים עם טיקים נלווים, כמו בילדים ללא הפרעות טיקים נלוות. יתר על כן, לא היו עדויות לכך שחומרים מעוררים החמירו תסמיני טיקים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וגם לא גרמו להופעת טיקים חדשים.
מחקרים אקראיים מבוקרים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים הראו עוד כי טיפול משולב עם מתילפנידאט וקלונידין הוא יעיל יותר מטיפול תרופתי של כל אחד מהם בנפרד.
מטה-אנליזה במחקר זה הנסמך על תוצאות קודמות אלה מוכיח שאין סיכון מוגבר של הופעה חדשה או החמרת טיקים עם שימוש בתרופות ממריצות בהשוואה לפלסבו של ילדים עם ADHD בלבד.

בהנחה שהבדל הסיכון המוחלט הנצפה במטה-האנליזה, של 0.001 המספר הדרוש כדי שתקרה הופעה חדשה של טיקים או החמרת טיקים עם חומרים מעוררים הואאחד ל- 1,000.  גם בהנחת סיכון הבסיס לחוות הופעת טיקים חדשים  לטווח קצר עם תרופות הוא 6.5% שווה ערך לזה שנצפה בפלצבו. ילד המפתח טיקים זמן קצר לאחר טיפול עם סטימולנטים, טיקים אלה הם בסיכוי גבוה יותר של 65 להיות כתוצאה של צירוף מקרים מאשר שנגרמו על ידי התרופות. גם בהנחת הסיכון הגבוה ביותר של טיקים 0.011, כאשר הופעה חדשה או החמרה של טיקים קורים לאחר תחילת טיפול בתרופות מעוררות, הטיקים הם פי 6 פעמים יותר כתוצאה מצירוף מקרים מאשר נגרמים על ידי התרופות.
תוצאות מטה-אנליזה אלו מספקות גם תמיכה חזקה לילדים מאתגרים מחדש (אפילו גם בילדים הממשיכים בטיפול בתרופות מעוררות) שמפתחים טיקים שהם באופן זמני קשורים להתחלה של פסיכוסטימולנטים. בהעדר נתונים המצביעים שתרופות מעוררות גורמים להחמרת טיקים קיימים, סביר לאתגר מחדש, אם הטיקים לא נמשכים לאחר הפסקת פסיכוסטימולנטים. לאתגר מחדש מומלץ במיוחד בילדים עם ADHD שלא מגיבים מספיק לתרופות אחרות כגון אלפא-2 אגוניסט ו- Atomoxetine אשר משמשים כדי לעזור לטפל בילדים עם ADHD ועשוי גם לסייע בשיפור תסמיני הטיקים.
הערותיי: עבודה רצינית מקיפה ביותר שנעשתה עד כה, בנושא סבוך ומורכב וחשוב מאד לעבודה הקלינית היום יומית. העבודה תפורסם בחודש הקרב, ספטמבר 2015, בכתב העת הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP).
מי מאיתנו לא נתקל בהורים הפונים אליו בדאגה, חשש ואף חרדה, וטוענים שלאחר שילדם החל בטיפול עם תרופה ממריצה הופיעו טיקים – מה עושים? הרי מתילפנידאט ואמפטמינים הן תרופות בחירה העיקריות המוכחות כיעילות ביותר לטיפול בהפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). מחקר מסכם זה נותן מענה חלקי לשאלות מעוררות מחלוקת, שגם FDA טרם נתן להן תשובות הולמות, ועדיין רפואת הילדים ממתינה להנחיות קליניות ברורות, שעד היום אינן בנמצא, וייתכן שיינתנו ויפורסמו לאור המחקר.
כשפונים אלי הורים בסוגיית הופעת או החמרת טיקים עם טיפול בפסיכוסטימולנטים, אני בודק ומעריך את חומרת הטיקים ואת נסיבות הופעתם. במידה והטיקים קלים מאד ואינם מפריעים לתפקוד הילד, ואני מתרשם שהם ביטוי רגשי למצבו של הילד, ומאידך תרופת הסטימולנט עוזרת מאד לשיפור הסימפטומים של ADHD, אזי אני מסביר להורים שטיקים קלים אלה באים וחולפים. כמו כן, הטיקים מופיעים לעיתים קרובות בשלב מסוייםכהפרעה נלוות להפרעת קשב, ואין צורך לשים לב אליהן במיוחד, וממליץ על התחלה/חידוש/המשך של טיפול רגשי בילד באופניו השונים, וקרוב לוודאי שהטיקים יחלפו לאחר זמן מה. ממליץ גם להמשיך בטיפול התרופתי. במידה והטיקים קשים יותר ותפקוד הילד נפגע רגשית, מתוסכל וסובל מדחייה חברתית, אזי ממליץ להפסיק את הטיפול עם סטימולנט ולצפות מה קורה, אם הטיקים נמשכים למרות הפסקת הטיפול סימן שהטיקים אינם תוצאה של תופעת לוואי לתרופה. ואילו, אם הטיקים חדלים מיד עם הפסקת הסטימולנט, סימן שיש סיכוי שהטיקים הנם תופעות לוואי לתרופה שהילד מקבל, ואז אני עובר לטיפול עם אמפתמינים (אדראל, וייואנס) ובדרך כלל זה עוזר (בכל זאת סימן שסטימולנטים לא גרמו לטיקים…) במקרים נדירים מאד שלא עוזר עובר לטיפול עם סטראטרה. תמיד אני מתאים תרופה אישית לכל ילד שאינה גורמת לטיקים ו/או לתופעות לוואי. לרוב, איני נזקק לטפל בטיקים בתרופות כמו אלפה אגוניסט, כפי שממליצים החוקרים בעבודתם, מכיוון שהרוב המכריע של הילדים מסתדרים בלי זה, ועדיף שכך.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s