מתי לטפל בילד/בוגר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בתרופות שאינן בסל התרופות?

מתי לתת לילד/בוגר תרופות ADHD שאינן בסל התרופות?

ד"ר סיון סטון לורינץ מיום 19.08.2015, מומחית ברפואת ילדים, מכבי שירותי בריאות.
שאלה לד"ר שלומי ענתבי על חלופות לריטלין ולקונצרטה.
"שאלתי אליך, מה היתרונות של התרופות החדשות להפרעת קשב? איך אתה מחליט איזו תרופה מהחדשות (פוקלין, אדראל ווייואנס)יש לתת כשיש תופעות לוואי או חוסר השפעה של ריטלין וקונצרטה"
 
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: השאלה שנשאלה ע"י ד"ר סיון חשובה מאד ומעשית.
באופן כללי לתרופות מתילפנידאט (ריטלין, קונצרטה ופוקלין) ולאמפטמינים (אדראל ווייואנס) יש אותן תופעות לוואי. ולכן יש להתאים לכל ילד תרופה המתאימה לו. לעיתים אין ברירה כשבוחרים תרופות שמחוץ לסל הבריאות, יש לקחת בחשבון את עלות התרופה, אם יש למשפחה ביטוח רפואי פרטי, ואם התרופה זמינה בקופ"ח במחיר סביר. כידוע, לאחרונה ניתן לרכוש בקופות חולים מסוימות תרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) שאינן כלולות בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס.
אני נוהג לטפל בהצלחה מרובה בילדים ובוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), על פי אלגוריתם טיפולי ולאור ניסיוני העשיר בעבודה הקלינית, בתוכנית טיפולית כלהלן:

1. מתילפנידאט (ריטלין לסוגיו) – היא תרופת הבחירה הראשונה שלי בילדים.
   בילדים מבי"ס יסודי מתחיל במתילפנידאט לטווח השפעה של 8 שעות, במקרים של ריבאונד קשה ובעיות התנהגות מתחיל במתילפנידאט להשפעה של 10-12 שעות.
   בתלמידי בי"ס תיכון ובוגרים מתחיל כשנדרש טיפול עם מתילפנידאט לטווח השפעה של 10-12 שעות. בכ- 80% מהילדים טיפול זה מצליח לאורך זמן. קורה לעיתים אחרי שנתיים-שלוש השפעה פוחתת ואז שוקל שינוי התרופה.
2. פוקלין – כשיש תופעות לוואי בלתי נסבלות מריטלין, עובר לטיפול עם פוקלין. אמנם זו גם תרופת מתילפנידאט (Focalin XR: Dexmethylphenidate hydro-chloride) עם אותן תופעות לוואי של ריטלין, אולם יש מקרים שמטופלים מגיבים טוב לפוקלין בפחות תופעות לוואי. אני משתמש בתרופה זו מאחר שניתנת לרכישה בקופ"ח.
3. אמפטמינים: אדראל או וייואנס – במידה וטיפול במתילפנידאט אינו משפר סימפטומים של הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), ו/או מופיעות תופעות לוואי בלתי נסבלות לתרופה, אזי אני עובר לטיפול עם אמפטמינים, אדראל או וייואנס. שתי תרופות אלה יעילות ומועילות. בדרך כלל אני בוחר בתרופה שניתן לרכוש אותה בקופת חולים (בה הילד מבוטח) ואז מחירה סביר. במכבי למשל, יש וייואנס ואין אדראל, לכן אני משתמש יותר עם ווייואנס.     אגב, בארה"ב תרופת הבחירה הראשונה לטיפול ב- ADHD היא אחת משתיים, מתילפנידאט או אמפטמין.
4. סטראטרה (Atomoxetine) – במידה ואמפטמינים אינם עוזרים או יש תופעות לוואי קשות, אני עובר לטיפול עם סטראטרה (Atomoxetine Hc – Norepinephrine reuptake inhibitor). התרופה לא ניתנת לרכישה באף קופת חולים, אלא רק בבית מרקחת פרטי. יתרון התרופה שאין תופעות לוואי של חוסר תיאבון, הפרעות שינה, טיקים וחרדות. יש לי ניסיון טוב עם תרופה זו.
5. סטראטרה יחד עם סטימולנט – אפשר לשלב טיפול של סטראטרה עם סטימולנטים (מתילפנידאט או אמפטמין) כדי לקבל השפעה טובה יותר ביחוד לקשיי קשב וריכוז.
   אני לא מצאתי צורך רפואי לטפל בשילוב שתי תרופות אלה.
6. בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט – על פי האלגוריתם הטיפולי, השלב הבא לטפל ב- ADHD בתרופות כמו בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט.
   אני לא מוצא שנחוץ לטפל בתרופות אלה להפרעות קשב וריכוז.
7. במקרים שכל התרופות הנ"ל אינן משפיעות לשיפור הסימפטומים של ADHD או גורמות לתופעות לוואי קשות – אני ממליץ לעשות רה-אבחון של הילד או הבוגר, ואז בדרך כלל במקרים אלה מאבחנים הפרעה נפשית אשר נלווית להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמו הפרעות התנהגותיות, חרדה ודיכאון, הפרעה ביפולרית ואחרות, ובהפרעות אלה יש לטפל טיפול ספציפי, שייעשה ע"י רופא פסיכיאטר לילדים.

צרפתי קישור לאתרי, בפרק על תרופות להפרעת קשב, בו ניתן לקבל פרוט נרחב של כל התרופות (בסל ואלה שאינן בסל), להפרעות קשב ולהפרעות נפשיות הנלוות לה, וטבלת האלגוריתם הטיפולי המומלץ.
בלחיצה על הקישור ניתן לעבור לזה.
תרופות שלא בסל הבריאות

ד"ר יעקב אלקן מיום 18.08.2015,מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות,מרכז בריאות הילד עפולה: משרד הבריאות הודיע על הפסקת שיווק זמנית של ריטלין SR. אשמח לשמוע מיודעי דבר מה המשמעות  האמתית של המשפט "סיבות תפעוליות, עיכוב בשחרור אצווה" – עוד שורה לקונית תמוהה. הייתכן שיש כאן אינטרס של חברת התרופות להוציא תכשיר זה משמוש בכדי להכניס את התכשירים ארוכי הטווח? כך או כך , ידוע לכולנו שאין דבר יותר קבוע מזמני – ואני חושב שזו הזדמנות פז לצאת שוב למאבק להורדת מחירי ריטלין LA וקונצרטה בקופות למחיר השווה לכל נפש. הצלחה באתגר זה תהווה הישג חשוב ובעיקר לאוכלוסיות המצוקה, אצלן טיפול מיטבי בלקות קשב וריכוז הנה בעלת משמעות  מבחינת סיכוי לצאת ממעגל המצוקה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי מיום 18.08.2015: המחסור של ריטלין 20 מג' SR הוא זמני, ולא זו הבעיה.
ריטלין SR זו תרופה בת עשרות שנים עם טכנולוגיה ישנה יחסית, ועלולות להיות יותר תופעות לוואי, וגם מגבלות מינון (יש מינון אחד של 20 מ"ג). לפיכך, אני מעדיף שלא להשתמש בה, אלא רק בלית ברירה במשפחות משכבה סוציו-כלכלית נמוכה, שאין להן אפשרות לשלם עבור תרופות אחרות. למזלנו, אצל מרבית המטופלים בתרופה זו יש כן הצלחה, וגם משך השפעתה נמשך בחלק מהילדים והמבוגרים עד שמונה שעות, ולא שש שעות, כפי שזה צפוי.
מזה שנים שאני מתריע שיש מחדל בתחום זה כפי שציינת היטב במכתבך, שדווקא ילדים מהשכבות החלשות עם הפרעות קשב והיפראקטיביות קשות, והזקוקים למגוון טיפול תרופתי ארוך טווח, אין אפשרות להתאים להם תרופות אחרות, בגלל מצבם הכלכלי. בשל כך, אצל חלק מהילדים הפרעתם מחמירה וחלה הידרדרות בהתנהגותם, כך שילדים אלה עם התבגרותם עלולים לעבור לאלימות, עבריינות, והתמכרויות, הכרוך בנזק רב מערכתי, רפואי לילדים ולמשפחה ולחברה בכללותה.
לכן מספיק ודי (enough is enough) !  הגיעה העת להכניס תרופות ריטלין LA וקונצרטה לסל שרותי הבריאות. אני איזום פניה אישית לסגן שר הבריאות, הרב ליצמן, הוא נראה לי כמבין עניין.
טוב עשו לאחרונה מרבית קופות החולים שאפשרו לרכוש בתשלום, תרופות שלא בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס. עלות התרופות למבוטח, הנה שליש עד רבע ממה שהייתה עלותן בבית מרקחת פרטי. זה מאפשר לנו למטפלים מגוון רחב יותר של תרופות לטיפול מועיל ויעיל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לאור זה, לאחרונה אני משתמש בתרופות אלה במטופלים רבים עם הצלחה טיפולית. (נ.ב.  אולם שוב ילדי השכבות החלשות שאינן מסוגלות לשלם – נפגעות). ד"ר שלומי ענתבי.

כל הכבוד שלומי !
אני שמח שהרמת את הכפפה ואין מתאים ממך לקדם נושא חשוב זה.
ד"ר יואב אלקן, מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות, מרכז בריאות הילד עפולה,  כללית.