מחקר חדש: מהי תרופת הבחירה הראשונה לילדים עם אוטיזם + ADHD

טיפול באטומוקסטין (ATX) באוטיזם עם הפרעות קשב והיפראקטיביות
Atomoxetine והדרכת הורים – שילובם לטיפול בילדים עם ADHD + ASD

 Atomoxetine, Parent Training, and Their Combination in Children with Autism Spectrum Disorder and ADHD – Article in Press: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ידוע שליקויים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואי-ציות, נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). עם זאת, תגובת ADHD לתרופות ממריצות היא הרבה מתחת לשעור בילדים עם ADHD בלבד, ומלוות בתופעות לוואי שכיחות. מחקרים על טיפולים לחוסר היענות זו ב- ASD הנם נדירים . במחקר חדש זה, בדקו את היעילות הפרטנית של אטומוקסטין (Atomoxetine – ATX) וזו המשולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעות קשב וריכוז בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD). שילוב של  ATX ו- PT הביאו לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול ATX נראה עם פחות תופעות לוואי מאשר התרופות המעוררות, בילדים עם ASD.
במחקר הנוכחי, לקחו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של:
Benjamin L. Handen Professor of Psychiatry, Pediatrics, and Psychology and Associate Professor of Instruction and Learning Education, אשר עומד להתפרסם בחודש הקרוב בכתב העת הרפואי הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP). 

אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעות ספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. הפרעת קשב וריכוז קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה עם איכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ומתווכח עם בקשות, מה שקורה באחד מכל חמישה ילדים עם ASD . וזה עלול להיות מלחיץ מאוד עבור ילדים ומשפחות.
14%- 22% מילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, לעיתים  קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו בכ- 25% עם הפחתת סימפטומים, בנוסף לרושם המטפל על שיפור, שהם הרבה יותר נמוכים בילדים עם ASD, מאשר למשל בילדים עם הפרעת טיקים (TD) המלווה בהפרעות קשב וריכוז (ADHD). יתר על כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבלים הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD. כתוצאה מכך, ברור כי התערבויות שאינן תרופות מעוררות, כמו גם טיפולים שאינם תרופתיים ממוקדות לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, נדרשות לילדי ASD.
סקירה אחרונה של טיפול ATX בילדים ובני נוער עם הפרעות התפתחותיות (DD) זוהתה על פני 11 מחקרים, שיעור של הפחתה בסימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות, ואילו התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD) הופחתה בכמחצית מהמקרים. ירידת בתיאבון, בחילות, ועצבנות היו תופעות לוואי הנפוצות ביותר, דבר המדגיש את הצורך להיות ערני לתופעות קליניות כמו עצבנות,כאשר מטפלים ב ATX – בילדים עם ASD או הפרעות התפתחותיות (DD).
אחד אמצעים אפשריים של הגברת התגובה ATX הוא לשלב טיפול עם התערבות פסיכו-סוציאלית, כגון הדרכת הורים (PT).  הדרכת הורים מבוסס היטב כהתערבות לשיפור התנהגויות במגוון רחב של ילדים וכתוספת לתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. כמו כן, יש תמיכה לתוצאות טובות ממדגם מחקרים בספרות של טיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב- ASD בשילוב עם ריספרידון.
טיפול משולב נמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד להפחתת עצבנות בילדים עם ASD. עם זאת, הערך המוסף של  הדרכת הורים (PT) בא לידי הביטוי רק לאחר 20 שבועות. בנוסף ליתרונות לשיפור התנהגותי, נערים שקיבלו טיפול משולבהסתפקו במינונים נמוכים יותר משמעותית של ריספרידון. מחקרי MTA קודמים על ילדים עם הפרעות קשב וריכוז הגיעו למסקנה דומה, שהוספת טיפול פסיכו- סוציאלי לתרופות (בעיקר למתילפנידאט) הגביר את התועלת הטיפולית על תסמיני הפרעת קשב וריכוז , וגם איפשר מתן מינון תרופה נמוך יותר באופן משמעותי.
המחקר הנוכחי עולה בקנה אחד עם ממצאים קודמים. ATX נמצא יעיל לטיפול בסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD. שיעור התגובה הכולל של 45-46% היה גבוה יותר מאשר במחקר קודם של טיפול ב- ATX לילדי ASD, שדווח בו על שיעור תגובה של 26%. אם כן, במחקר זה  randomized control trial נמצא כי טיפול ב-  ATX  הוא אחד הטיפולים התרופתיים הטובים ביותר להפרעת קשב וריכוז ב- ASD  (וגם אפשרויות טיפול במתילפנידאט או אלפא-2 אגוניסטים). שיעורי התגובה ל- ATX ומתילפנידאט היו באופן עקבי נמוכים יותר 43% מאשר אלו שדווחו בקרב ילדים 70% ללא ASD. המחקר הנוכחי מראה ש- ATX עשוי להיות חלופה למתילפנידאט לילדים עם ASD.
בעוד ההשפעה של שילוב PT עם ATX לא הייתה טובה יותר באופן משמעותי מאשר ATX לבד; PT + פלצבו היה משמעותי טוב יותר מפלצבו לבד בטיפול בתסמיני ADHD.  הדרכת הורים (PT) הוא טיפול בעלות נמוכה יחסית, שיכול להיות מסופק גם על ידי רופאים מנוסים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שטיפולים פסיכולוגיים יכולים להפחית סימפטומים של ADHD באוכלוסיית ASD.
במחקר לא נצפו יתרונות מ- ATX או PT בסולם סימפטומים של ODD, ולא נראה טוב במדד התנהגות. כדי להשיג ציות והתנגדות והתרסה טובים יותר באוכלוסייה זו, רוב סימפטומים ODD דורשים כישורי שפה ניכרים (למשל, ילד שלעתים קרובות מתווכח עם מבוגרים, לעתים קרובות מאשים את האחרים לטעויות שלו או להתנהגותו) או התנהגות מתוכננת היטב (למשל, ילד במכוון מרגיז אנשים, הוא לעתים קרובות מרושע או נקמני). ממצאי בית הספר היו קשים לפרוש. במחקר נצפו שינויים גבוהים בנתוני בית הספר. במונחים של תופעות לוואי, מספר גדול יותר של דיווחים על תיאבון ירוד וכאבי בטן התרחש בקרב חולים שנטלו ATX. ממצא מעניין היה חסר כללי של עצבנות מוגברת שדווח על ידי אלה ב- ATX בהשוואה לפלצבו, לעומת מה שצויין עד כה כי העצבנות הייתה בין תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שדווח עליהן כמיוחסות ל- ATX. התרופות לטיפול ב- ADHD באוכלוסיית ילדי ASD, מופיעות בשיעורים חיוביים דומים למדי בתגובה (45% -55%).
מסקנות המחקר:
1.  ATX כטיפול קו ראשון באוכלוסיית ילדים עם ADHD + ASD.
2.  למרות שיעורי תגובה דומים, גודל אפקט מבוקר פלצבו לתסמיני הפרעת קשב וריכוז עשוי להיות גדול יותר ל- ATX מאשר בתרופות חלופיות.
3.  פרופיל תופעות הלוואי של ATX היה טוב יחסית, עם השפעה מינימאלית על תיאבון, משקל, ועצבנות, בניגוד לתרופות מעוררות ממריצות (סטימולנטים).
4.  ATX יש גם פחות פוטנציאל לתסיסה או דכדוך מוגבר מאשר במחקרים על תרופות ממריצות.
5.  ATX דורש מספר שבועות של טיפול כדי להשיג שיפור משמעותי מבחינה קלינית על התנהגות, ואילו תרופות מעוררות ואלפא-2 אגוניסטים עשויים לשפר את הסימפטומים במהירות רבה יותר.
6.  חשוב לציין כי תוצאות אלה הושגו במינון נמוך, החל ממחצית המינון המומלץ בעלון.
7. פיצול המינון היומי לבוקר וערב כדי למנוע תופעות לוואי.
הערותיי: מחקר חשוב גדול, מקיף ורב-מרכזי, התקיים בו זמנית במספר מרכזים רפואיים בארה"ב. מסקנתו הסופית חדה וברורה: עדיפות לטיפול באטומוקסטין (MTA) בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) המלווה בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית היא של הפרעות בקשב וריכוז (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות וקשיים חברתיים. לפיכך הם נזקקים לטיפול תרופתי (בנוסף לטיפול התנהגותי פסיכולוגי) המיועד להפרעות קשב והיפראקטיביות, ואכן אני נוהג לטפל בהם על פי האלגוריתם התרופתי לטיפול ב- ADHD: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו ריטלין, קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה) -> ריספרדאל -> שילוב שתי תרופות משתי קבוצות הנ"ל.
על פי אלגוריתם זה אני מטפל גם בילדים ונערים עם ADHD + ASD בהצלחה טיפולית מרבית – שיפור מהיר בסימפטומים, ללא תופעות לוואי מיוחדות, ובמינון נמוך – ולכן איני מוצא מקום להתחיל בתרופת סטראטרה כתרופת בחירה ראשונה לטיפול ב- ADHD + ASD, כפי שהמחקר הנ"ל ממליץ. מחקר זה כפי שקורה ברוב המחקרים על תרופות, מומן בסיוע חברת תרופות, וקשה להימנע מהטיה (bias).

2 מחשבות על “מחקר חדש: מהי תרופת הבחירה הראשונה לילדים עם אוטיזם + ADHD

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s