שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD עלולות להכשיל את המאבחן והמטפל
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המפנים, ורופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש, ו/או אינם סומכים על אבחונם ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ו/או מבקשים לעשות קיצור דרך בזמן. לצערי הרב, גם קופות החולים כולן, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מהתהליך השיווקי שלהן – זה לא נכון לעשותו. מאידך, הורי הילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם.
בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (על פי התשלום) גם בכינוסים רפואיים של איגודי רופאי הילדים, וחבל שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לצורך אבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לאור המצב כיום, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות רופאים ולגרום לנזק רפואי למטופלים. לפיכך, מצאתי שוב לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות אלה, כפי שפרסמתי באתרי (שניים מובאים כאן ושלושה יש לפתוח עם הקישורים המצורפים).
האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאה ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013:
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית תודה על העדכונים – מאד מלמד.
שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.
שלום רב ד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות לאבחון?? (בסימן שאלה גדול) הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמובן כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בכל הבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1. לאבחון הפרעת קשב וריכוז אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון מלא. אלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה – לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי.
2. באתרי, הדגשתי פעמים רבות שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהם שימוש.
3. עלולות אף להטעות מאד ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4. הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות נלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בלפחות 50% מהילדים עם הפרעות קשב. הפרעות נלוות אלה הן לעיתיםה דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני הטיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5. למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6. לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא.
7. אני דוגל זה מזמן שרופאי ילדים המתעניינים בתחום יוכלו לעסוק בהפרעת קשב אחרי שהילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, ויבצעו מעקב רפואי, שינוי תרופה ומינונה, לאחר הכשרה מתאימה ובייחוד תוך לימוד עצמי. לא יהיה מנוס מלעשות זה ויפה שעה אחת קודם. בברכה, שלומי ענתבי."
האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013:
שלומי שלום, השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים "שיעשו לו מבחן TOVA", הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך.
תודה. ד"ר דובי הורניק – הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.
ד"ר דובי הורניק שלום רב, תודה על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD).
1. חד משמעית בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
נוסף לזה בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתיאצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
7. המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.
הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע?
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 
שלומי שלום, מה שלומך?
אני מנסה בכל דרך להעביר את המסר ש TOVA ו- MOXO הן בדיקות מיותרות. עד שלא תעשה פניה של משרד החינוך למורים, מחנכות , יועצות וכו' שיפסיקו להמליץ על הבדיקות הללו (אני אומר להורים ש "אין משטח גרון להפרעות קשב") הם לא יפסיקו. הראתי לאשתי שהיא פסיכולוגית חינוכית את המייל שלך האחרון ל IPRONET והיא שאלה האם ניתן להעבירו לאנשי השרות הפסיכולוגי שלה. תודה, ד"ר דובי הורניק.
תודה דובי על תגובתך המחכימה,
בשמחה רבה, יכולה רעייתך הפסיכולוגית להעביר כל חומר שנראה לה מהמיילים ומאתרי לאנשי שרות הפסיכולוגיה שלה. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
שלום ד"ר ענתבי שלומי,
מסכימה שאין צורך במוקסו לאבחון ולא במבחן TOVA. חבל שהקופות מעודדות מבחנים אלה וגם אנשי מקצוע.
ד"ר דרורית לחמן שהם.
ד"ר ענתבי יישר כוח! ד"ר חנה פרלגר.
לשלומי שלום, חלק גדול מקשייה של מערכת החינוך מונח לפתחם של רופאים שעוסקים בבעיות קשב.
בכנס לווין בנושא קשב וריכוז, הוצג מקרה של ילדה אשר עברה שני אבחוני TOVA ושלושה אבחוני מוקסו!!! יותר משהאבחונים הראו את חשיבותם של אבחוני קשב ממוחשבים, הם הציגו את הבעייתיות הרבה באבחונים אלה. מגיעים אלי ילדים שעשו אבחונים ממוחשבים לפני שהגיעו אלי, כי המורה אמרה להם "שהילד צריך להגיע לרופא עם אבחונים מוכנים ביד". מפעם לפעם מגיע ילד או ילדה שתוצאות האבחון עומדות בסתירה מוחלטת לכול מה שתואם לילד. אמנם לעתים קרובות מגיעים ילדים שהאבחון הממוחשב אכן תואם למה שקורה לילד אך ניתן היה להסיק את אותה מסקנה בנקל ללא צורך באבחון ממוחשב. ההנחיה שיצאה ממשרד הבריאות שלפיה אין לבצע אבחון קשב ללא הפניה מרופא היא ניסיון נכון ומוצדק כדי לנסות להתמודד עם האבחונים הרבים והאשליה של הורים שיש מבדק "אוביקטיבי שיחליט אם הילד צריך לקבל ריטלין". עם זאת נתקלתי לא פעם ברופאים ובמיוחד בכאלה שמטפלים במבוגרים, ששולחים את המטופלים באופן קבוע לביצוע בדיקה ממוחשבת. נראה לי שיש מקום לפתוח בהסברה בקרב רופאים שאמורים לעסוק בתחום וגם במערכת החינוך בדבר היתרונות והחסרונות של אבחונים ממוחשבים.
ד"ר שלומי ענתבי, אתה עמדת על כך לעתים קרובות, וגם אני ניסיתי להעביר את המסר בכנס האמור, שמספר הילדים שנשלחים לאבחון קשב וריכוז עומד ללא פרופורציה לגרעין הקשה והמובהק של ילדים עם בעיות קשב וריכוז. כשלונה של מערכת החינוך בארץ ויש לומר בכנות, גם בעולם, להתמודד עם האתגרים שהעולם החדש, שבו חיים הילדים בימינו, מציב בפניה, מביא לכך שמקרים רבים שצריכים להיות מטופלים במישור הפדגוגי, נשלחים לטיפולו של רופא. בלבול מושגים בין בעיות קשב לבעיות למידה, בין בעיות קשב לבעיות התנהגות, בין בעיות קשב לבעיות הבנה ועוד ועוד ועוד, מביא לכך שהרופא הופך למטפל העיקרי במגוון בעיות של הילד והוא הופך למטפל העיקרי שצריך לעשות סדר במגוון הבעיות שמגיעות אליו. הרופא הופך לעתים קרובות לכלי בידיה של מערכת החינוך שהוא אינו משתייך אליה כלל.
בכנס הוצג שיתוף הפעולה בין הנהלות משרד החינוך לבין הנהלות משרד הבריאות. לא התרשמתי שכך פני הדברים בשטח ואם אכן נעשים דברים חשובים הם מעטים מידי ואינם מתבצעים באופן מערכתי. מערכת חינוך שבה המורים מדווחים על שחיקה רבה, על פיחות במעמדם, על כיתות צפופות מידי על מעורבות לא תקינה של הורים, על אלימות והתנהגות לא ראויה ובעיקר על שיטות לימוד והדגשים שאינם תואמים לילדים בשנת 2015, לא ייפתרו בדרך כל שהיא על ידי רופאים גם אם יהיה שיתוף פעולה רב יותר בין רופאים למורים, ומתן ריטלין בוודאי אינו הפתרון הנכון. כולם כמובן יודעים זאת, אבל המציאות תופחת על פנינו. ד"ר יהודה ברק.
תודה ד"ר יהודה ברק על דבריך הנכונים התואמים את המציאות העגומה, שיכולנו אנו הרופאים לשנותה,
אולם ישנם אינטרסים מסחריים חזקים שגם חלק מרופאים "מובילים כביכול" מעורבים בהם גם כן.
ומי הנפגעים אם לא הילדים ומשפחותיהם, ועצוב שזה כך. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי היקר והנכבד,
ישנם ילדים הזקוקים לתנועה כדי להתרכז. ישנם כאלו שממש יוצאים ונכנסים ומפריעים למורה , אבל מסייעים לעצמם להתרכז. יתכן שבמקרים אלו המורה תעדיף את טובת הכיתה ותצמצם את תנועת התלמיד שלא יפריע לאחרים . אם כי היא יכולה לאפשר זאת במידה מסוימת שלא תסיח את הכיתה.
לעומת זאת ישנם ילדים המניעים את הלסת ולועסים מסטיק (רחמנא ליצלן) כדי לשפר את ריכוזם. המורה תפסיק פעילות זאת מטעמי נימוס וזה חבל ! לא מפריע לאחרים ומיטיב עם הלועס/ת . יש לשקול האם למורה הזכות להפסיק פעילות זו? באשר לאבחונים הממוחשבים. אין בדיקה ספציפית לאבחנה ADHD . זו מבוססת על התנהגויות שונות . ככל שישנם יותר נתונים ניתן לשקול האבחנה ביתר דיוק. גם המבחן הממוחשב יכול לסייע לאבחנה אם אנחנו יודעים את מגבלותיו שגם הוא לא "ירד מהר סיני", כך שאת המהימנות שלו יש לשקול בהתאמה לנתונים האחרים. התפלספתי מספיק. ד"ר שמואל גרוס.
ד"ר גרוס שלום, תודה על תגובתך,
הבעייה שבדיקות ממוחשבות עלולות להטעות את הרופא שאינו מיומן (והרי אלה בדיוק הרופאים השולחים לבדיקה ממוחשבת), שימליץ על טיפול תרופתי בעוד אין צורך בכך ו/או להכשיל אותו בקביעת טיפול תרופתי ובמינון לא נכון. במרפאתי נתקלתי בלא מעט מקרים כאלה שדוגמאות מהן הבאתי באתרי. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.