היבט אירופי על הקשר בין ADHD ל- ASD

המשותף בין הפרעת קשב לבין הפרעה בספקטרום אוטיזם: האם יכול לתרום לאפידמיולוגיה?
Editorial Commonalities and specifies between ADHD and ASD disorders: can epidemiology contribute, Maria Melchior, University of Sorbonne, Paris

מתוך מאמר מערכת בגיליון החודש של פסיכיאטריה באירופה לילד ומתבגר, על הקשר בין ASD ו- ADHD. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD) הם בין ההפרעות התפתחותיות השכיחות ביותר בילדים ובני נוער (שכיחות 5.9% -7.1%  ל- ADHD ו- 0.70% – 0.62% ל-ASD). אמנם תסמיני הליבה, כמו גם הטיפול שונה בין שתי הפרעות אלו, אולם עדיין יש מאפיינים משותפים, הכוללים סימפטומים של אי תשומת לב, חוסר תפקוד חברתי, והתנהגות קשה (כמו התפרצויות זעם, תוקפנות). לשתי הפרעות אלה יש כמה גורמי סיכון כמו: מין זכר, משקל לידה נמוך, חשיפה לרעילות הרחם, מצב סוציו-אקונומי משפחת נמוך. זה מעלה שאלות באשר לספציפיות של הגורמים האיתיולוגים הבסיסיים, מידת הפגיעה התפקודית על פני פרופילים שונים של תחלואה נלווית, והטיפול האופטימלי במיוחד לילדים שיש להם את שתי הפרעות יחד (ASD+ ADHD).
אפידמיולוגיה יכולה לעזור להשיג הבנה טובה יותר על המקורות והשלכות של הפרעת קשב ואוטיזם, ומספר מאמרים בגיליון החודש של פסיכיאטריה באירופה לילד ומתבגר מספק המחשה מבריקה.
הצעד הראשון בחיפוש הסיבות להפרעה הוא לספק הגדרה של התופעה הנחקרת. זה אולי נראה מובן מאליו, אולם עדיין יש צורות שונות של מדידה והערכה של תכונות שונות הכרוכות בנקודות חוזק ובמגבלות, שאינן תמיד מוכרות. נתונים על בעיות בריאות הנפש בילדים באות מתיעוד קליני ו/או ממחקרים שתוכננו במיוחד. השימוש ברשומות קליניות מציע את היתרון של מתן אבחנה שנקבעה על סמך הידע של איש בריאות מקצועי המכיר את ההפרעה. עם זאת, בעוד שזו הגישה הטובה ביותר לצורך הערכה פרטנית, תוקפה ברמת אוכלוסייה אינו מובטח תמיד. כפי שניתן לראות במחקר שנערך ע"י Ashwood  ב- 66 מרכזים קליניים מ-31 מדינות באירופה, שהכלים המשמשים לבירור שיטתי של ASD משתנים בין מדינות עם הבדלים בין מערב למזרח אירופה. זה מסבך את ההשוואות של מחקרים שבחנו גורמי סיכון של ASD בהגדרות שונות ומקשה על מערכות נתונים שונות למזג וללמוד על ASD בדגימות גדולות. זה מוביל חוקרים לשיתוף פעולה מדעי גדול יותר כדי לאפשר "תרגום, עיבוד ואימות של כלי אבחון ASD בשפות ותרבויות רבות, כמו גם הערכה של אמצעי גישה חופשית ופתוחה, כדי לקבוע סריקתם ודיוק האבחון בקהילות שונות".
סוגיה נוספת, בנוגע לשימוש בתיעוד הקליני, שהנו זמין רק בקרב אנשים שיש להם גישה למערכות הבריאות, וזהו מקור סביר של הטייה גדולה כאשר לומדים בעיות נפשיות חמורות. במחקר של מעל 7000 בני נוער המתגוררים בפינלנד, לא נמצא שום קשר בין בני הנוער של מהגרים לבין אבחון תסמונת אספרגר, זה בניגוד למחקרים קודמים שמצא כי לילדים של מהגרים (לעבודה) יש שכיחות גבוהה יותר יותר של אוטיזם מאשר הילדים בני המקום. הסבר אפשרי אחד של ממצא בלתי צפוי זה הוא שילדים להורים מהגרים נוטים להיות פחות מופנים לשירותי בריאות נפש במקרים של תסמונת אספרגר, מילדים של הורים שאינם מהגרים, ולכן פחות מקרים מאובחנם עם אספרגר. המידה שבה מעמד המהגרים עם מאפיינים סוציו-דמוגרפיים יכול להשפיע על נגישותם לשירותי בריאות, יכול להשתנות בהתאם למאפייני מערכת הבריאות. זה דורש מחקר נוסף על הקשר בין מעמד המהגרים לשכיחות ASD בקרבם.
חלופה לשימוש בתיעוד הקליני היא היישום של מחקרים הבודקים את נוכחותם של תסמינים נפשיים בילדים בדרך שיטתית או באמצעות שאלוני אבחון, למשל לילדים עם הפרעות רגשיות וסכיזופרניה, או שאלון ראיון לאבחון אוטיזם או באמצעות סולמות שאומתו כנגד אבחנה קלינית, למשל ילד עם בעיות התנהגות, או סולמות לנקודות החוזק והקשיים. במחקר של למעלה מ 4500 ילדים שגויסו מ 6 מדינות באירופה בחנו  שאלה שנויה במחלוקת בדבר העישון כגורם סיכון טרום לידה אימהית להתפתחות הפרעת הקשב והריכוז. בעידן שבו נשים רבות עישנו במהלך הריון, נבדקו גם גורמי סיכון מרובים של בעיות התנהגות, ובמחקרים שנערכו בין אחים או בין ילדים שנולדו לאמהות שאינן קשורות גנטית, לא נמצא קשר בין עישון אימהי להפרעות קשב. עם זאת, מחקרים המבוססים על אחים או על ילדים שנולדו תוך שימוש בטכנולוגיות הפרייה עשויים להיות מוגבלים ע"י הטיית הבחירה שהופך את המשתתפים כשונים מהאוכלוסייה הכללית, ויכולים להסביר מדוע הממצאים שונים מאלה של הדגימות בקהילה. השוואות בין מדינות הן דרך אלגנטית של השוואת הגדרות ברמות של עישון האם, כמו גם שיעורי ADHD שונים. מחקר זה תורם לדיון המתמשך לגבי ההשלכות ארוכת הטווח של חשיפת הרחם לניקוטין על ההתנהגות של ילדים. מעניין לציין, מחקרים שבחנו את הקשר בין עישון אימהי לפני לידה לבין ASD – לא דיווחו על קשר, אבל נמצאו שינויים בקריטריונים לאבחון של אוטיזם.
מה העתיד של אבחון פסיכיאטרי בילד ומתבגר? גישה מוצעת לאחרונה המבטיחה לזהות בעיות בריאות נפש בילדים ובני נוער היא השילוב של "התנהגות נצפית ומדידות נוירו-ביולוגיות". זה בעיקר מתייחס לגנטיקה או להדמייה בקשר עם הפרעת התנהגות, סימנים ביולוגיים אחרים יכולים להיות גם רלוונטיים. מחקר בקרב 53 מתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז, או ASD+ADHD, מצא הבדלי דו"חות באלקטרואנצפלוגרם (EEG) בין שתי קבוצות אלה במשימות ניסוי שונות. באופן ספציפי, בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז היו ברמות גבוהות יותר של פעילות תטא מאלה עם ADHD + ASD במשימה עם עיניים פקוחות, המצביעים על כך שבזמן ששתי הקבוצות מראות סימפטומים של חוסר תשומת לב. הגורמים שלהם עשויים להיות שונים במתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז, ואילו קישוריות עצבית לא נורמלית בהפרעות קשב וריכוז + ASD. המחברים מצביעים על כך שהבדל פתופיזיולוגי זה עשוי להסביר מדוע בני נוער עם הפרעת קשב וריכוז + ASD מראים תוצאות טיפול גרועות מאלה עם ADHD לבד, שהיא השערה מעניינת לאמת במחקרים עתידיים.
החשיבות של מאפיינים שאינם קליניים: שיקול חשוב בפרשנות הבדלים ביולוגיים בין הקבוצות הוא שיש  מתבגרים שיש להם שתי הפרעות, קשב וריכוז ו ASD עם הרמות הגבוהות ביותר של גורמי סיכון סביבתיים וגנטיים, והם עם הצורות החמורות ביותר של פגיעה, אשר לא משתפר כולו על ידי השימוש בתרופות ממריצות (סטימולנטים). מספר מחקרים מדגישים את החשיבות של מאפיינים שאינם נמנים עם תסמיני הפרעת ליבה, ביחס לסיכויי ההחלמה של בני הנוער. נמצא כי בקרב בני נוער עם ASD, סימפטומים קוגניטיביים הם מנבאים חשובים של ADHD נלווה, וגם תפקודים ביצועיים מאוחרים יותר, קשורים לתוצאות חברתיות אקדמיות ותעסוקתיות חלשות. מחקרים מראים כי בני נוער שיש להם הפרעת קשב וריכוז הם באופן לא פרופורציונאלי צפויים לחוות מאוחר יותר בעיות הקצנה, במיוחד הפרעה מתנגדת מרדנית – ODD, או תסמיני דיכאון אם יש להם בעיות שינה (5% מהשונות מוסברים).
זה עולה בקנה אחד עם מחקר המראה כי בעיות השינה חוזות פסיכופתולוגיה מאוחרת יותר בדגימות שאינן קליניות, ויכולות להיות מוסברות על ידי ההשלכות השליליות של שינה גרועה על השליטה העצמית וויסות רגשי אצל בני הנוער. מחקר מדגיש את החשיבות של קשיים באינטראקציות עם אחרים בקרב בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז. מחקר זה מבוסס על 728 נערים שהשתתפו במדגם אורך הולנדי שהציג את הכוח שיש בנתונים שנאספו על יחסי עמיתים מחברים לכיתה של המשתתפים. התוצאות מראות כי הפרעת קשב וריכוז, סלידת עמיתים וכקורבנות יכולות לחזות דיכאון מאוחר יותר, במיוחד בקרב בנות. סך הכל, המחקרים מצביעים על החשיבות של מאפיינים שאינם קליניים על הפרעות התפתחותיות, בנוגע לתוצאות ארוכת הטווח של ילדים, וקוראים להתערבות רב-תחומית הכוללת אנשי מקצוע בריאות, ובתי ספר.
לסיכום, הפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD) והפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD), הינן שכיחות, אשר בגלל זיהוי לא מספק, מקרים רבים עלולים להיעלם מעיניו של הרופא ואינם מטופלים, במיוחד בקרב ילדים שגדלו במשפחות מצוקה. בעוד התקדמות טכנולוגית מהירה תאפשר לחזות את השימוש בסמנים ביולוגיים כדי לחדד את האבחנות (ואולי גם להתאים טיפול?) חשובה לא פחות היא ההבנה של מאפיינים שאינם קליניים בבני נוער שיש להם שתי הפרעות אלה, הסביבה שבה הם גדלים, ואת הדרכים שיכולים לעצב את הסיכון של פסיכופתולוגיה מאוחרת יותר,כמו גם השלכות חברתיות. עד כה, מעט מאוד ידוע על מסלולי ארוכי הטווח של הפרעות קשב וריכוז ואוטיזם,  מהילדות והלאה, ועל הגורמים שמנבאים אותם, אלה תחומים חשובים שיהיו נושאים מרתקים למחקר עתידי בתחום זה.
הערותיי: מדינות אירופה נמצאות באחור של 7-5 שנים אחרי ארצות הברית בכל מה שקשור למחקרים על הפרעות קשב והיפראטקטיביות (ADHD) ונלוותה, והפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). בנוסף, הם מודים שיש שונות גדולה בין מדינות אירופה באבחון ADHD, באפידמיולוגיה, השפעת גורמים סביבתיים, ביולוגיה ואנטומיה שלה. באתרי יש פרק מיוחד על ASD + ADHD (שניתן להיכנס אליו בקליק על הקישור) הרצ"ב -> הפרעת קשב וריכוז והפרעה אוטיסטית
מצאתי לנכון בכל זאת להביא את מאמר המערכת של כתב העת האירופאי, כדי ללמוד מה הנושאים המטרידים את מדינות אירופה, על התלבטויות שלהם ועל מחשבותיהם למחקרים נוספים ולכיווני פתרונות עתידיים אפשריים. נראה לי שהם עדיין מצויים בתחילת הדרך, בעוד בארצות הברית עברו שלבים התחלתיים אלה כבר לפני כעשור שנים. עדיף לדעתי שמדינות אירופה (המערבית) יתקדמו מנקודת המצב הנוכחית המצויה בה ארה"ב (הרי אין ייחודיות אלא זהות בין עמי אירופה המערבית לארה"ב). כך מחקריהם יהיו עכשיויים ועדכניים יותר, וכהמשך ישיר למחקרי ארה"ב. כך יוכלו להקדיש מאמציהם לחידושים שכל כך נחוצים לנו בעת הזו, לתועלת כולנו.
נ.ב. אומר לזכותי, כבר לפני למעלה משבע שנים לאור הניסיון שצברתי בעבודתי הקלינית, נוכחתי שמרבית הילדים עם הפרעה אוטיסטית שנתיים – שלוש לאחר שאובחנו וטופלו בגן טיפולי – קשיי תקשורת ומאפיינים ספציפיים לאוטיזם משתפרים מאד, והסימפטומים הבולטים בילדים אלה עוברים להידמות ולהשתוות לאלה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מלווה בקשיי התנהגות, וטיפול רפואי משולב של: CBT ותרופתי מתאים, מסייע להם מאד. השמעתי את הערכתי זו לפני קולגות שלא הבינו על מה אני מדבר,… ולא רחק היום שאחרי זמן פורסמו מחקרים ראשונים על הקשר בין ASD לבין ADHD.  

 

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s