פעוטות וילדים מקבלים תרופות אנטיפסיכוטיות לפני שקיבלו טיפול פסיכו-סוציאלי

נגישות מועטה לשירותים פסיכו-סוציאליים לפני תחילת טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי
Access to Psycho social Services Prior to Starting Anti psychotic Treatment Among Medicaid-Insured Youth, Molly Finnerty MD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016

מחקר חדש מהחודש האחרון שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, נועד לבחון שיעור קבלת שירות פסיכולוגי לפני טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים ובני נוער מבוטחי Medicaid. מסתבר כי פחות ממחצית מילדים ובני הנוער קיבלו שירות פסיכולוגי-סוציאלי, לפני התחלה בטיפול אנטי פסיכוטי (48.8%).
לא קיבלו שרות פסיכוסוציאלי: מתבגרים צעירים (12-17 שנים- 51.5% ); פעוטות (0-5 שנים- 39.2%); מתבגרים יותר (18-20 שנים- 40.1%); ילדים צעירים (6 -11 שנים- 51.5%).
לא קיבלו שירות פסיכולוגי במהלך 3 החודשים לפני תחילת תרופות אנטי-פסיכוטיות: בני נוער שאובחן עם הפרעה פסיכוטית או הפרעה דו קוטבית (52.7%); אלו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות- ADHD (43.3% ; הפרעה התפתחותית (41.4%); דיכאון (46.5%); חרדה (35.6%);
לעומת זאת, בני נוער שאובחנו עם הפרעות מתח (61.2%) קבלו משמעותית יותר מאלה שאובחנו עם הפרעות פסיכוטיות או דו קוטביות (52.7%), שירות פסיכולוגי לפני תרופה אנטי פסיכוטית.
משמע, רוב ילדים ובני הנוער מבוטחים Medicaid שמטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות לא קיבלו שירות פסיכו-סוציאלי בשלושת החודשים שקדמו לקבלת אנטיפסיכוטי. דפוס שירות זה מדגיש פער קריטי בגישה לשירות פסיכו-סוציאלי.
שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ולבני נוער עלו בצורה חדה בעידן של תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני. הניסויים הקליניים תומכים ביעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות רק בהתוויה כמו: מאניה דו קוטבית בילדים, סכיזופרניה במתבגרים, ועצבנות בהפרעה אוטיסטית (ASD) במתבגרים וילדים. עם זאת, בפועל, תרופות אנטי פסיכוטיות משמשות למגוון רחב יותר של הפרעות, כולל התנהגויות ותוקפנות הרסניות בהקשר של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ודחף לשיבוש שליטה עצמית.
במחקר, של 208 ילדים שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות בגילים 15-2 שנים, הרופאים שרשמו תרופות אנטי פסיכוטיות, הצביעו על כך שנועדו לסימפטומים אלה: הנפוץ ביותר תוקפנות (47%), קשיים התנהגותיים (26%), וחרדה (17%), ופחות להיפראקטיביות (10%), הפרעות במצב רוח (9%), תסמינים פסיכוטיים (7%), ותסמינים אחרים. במחקר לאומי האחרון של ילדים מבוטחי Medicaid, נמצא כי שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות עלה ב- 62% בין השנים 2002 ל-2007; עד שנת 2007.
הפרעות קשב וריכוז (ADHD) הייתה האבחנה המובילה, המייצגת 50% מילדים שלקחו תרופות אנטי פסיכוטיות. ואילו רק כשליש (33%) של מרשמי תרופות אנטיפסיכוטיות מהדור השני שקיבלו ילדים בארצות הברית, ניתנו להפרעות שיש לפחות ראיות טובות או מתונות של יעילות אנטי-פסיכוטיות.
לאור רישום תרופות אנטי-פסיכוטיות נרחבות לצעירים למצבים ללא עדות קלינית תומכת חזקה, הועלו חששות על השפעות בריאות של תרופות אנטי-פסיכוטיות על הלב וכלי הדם וחילוף חומרים. בהתחשב בסיכונים בריאותיים הקשורים לתרופות אנטיפסיכוטיות, התמקדו באסטרטגיות כדי למזער טיפול אנטי פסיכוטי מיותר בילדים ובני נוער. לכן, הודגש תפקיד התערבויות פסיכולוגיות והתנהגותיות המבוסס על ראיות, בשלב מוקדם של מהלך הטיפול, בילדים עם בעיות קיצוניות. כאחד האמצעים של פוטנציאל להפחתת טיפול קליני עם תרופות אנטי פסיכוטיות להפרעות לא פסיכוטיות בילדים.
סימפטומים מוקצנים נצפים באופן נרחב בהפרעות פסיכיאטריות באוכלוסיות קליניות. מחקר קליני משמעותי תומך ביעילות טיפולים פסיכולוגיים במרפאה לבעיות התנהגות משבשות בקרב ילדים ובני נוער. מטה-אנליזה של 32 מחקרים מבוקרים של ילדים ובני נוער מדווחים על הפחתה מתונה בתוקפנות עפ"י דיווח ומורה ותפקוד חברתי משופר עם אפקטים חזקים יותר הקשורים בטיפול התנהגותי מאשר בטיפול משפחתי.  בילדים פחות מגיל 8 שנים, מטה-אנליזה של 36 מחקרים מבוקרים, הראתה השפעות גדולות מתמשכות ומיטביות של אינטראקציית טיפול הורה-ילד, תכנית הורות חיובית, וטיפולים פסיכולוגיים אחרים לבעיות התנהגות מפריעות, עם השפעה חזקה במיוחד לבעיות מרדנות מתריסה (ODD). גם בילדים עם אוטיזם, מטה-אנליזה של 34 מחקרים תומכת ביעילות של התערבויות התנהגותיות אינטנסיביות מוקדמות כדי לשפר את ההסתגלות ולהפחית בעיות התנהגויות.
האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (AACAP) מדגישה שהפרמטר לשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים ומתבגרים, צריך להיות רק על פי התוויות והמלצות של FDA. רופאים צריכים לשקול טיפול פסיכולוגי או טיפול תרופתי אחר, לא אנטי פסיכוטי, או התערבויות עם פרופיל בטיחות ויעילות, לפני שנותנים תרופה אנטי פסיכוטית. יש מעט נתונים זמינים כוללניים על המידה שבה ילדים מקבלים התערבויות פסיכולוגיות לפני שמתחילים טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי. מחקר קודם בתחום זה היה מוגבל לאפיון חלקם של ילדים שקיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות יחד עם טיפולים פסיכולוגיים, ולא אחוז המקבלים התערבות פסיכו-סוציאלית לפני שמתחילים בטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.
בקרב ילדים פרטיים מבוטחים צעירים מאוד מקבלים תרופה אנטי פסיכוטית, שיעור קבלה של פסיכותרפיה ירד מ- 50%  בשנים 1999 -2001 , ל- 41.4% בשנת 2007 (ירידה של 20%). מגמה זו עולה בקנה אחד עם מגמה נרחבת יותר בארה"ב של ירידה במתן שירותי בריאות לנפש לקבלת פסיכותרפיה, לבד או בשילוב עם תרופות פסיכוטרופיות.
אנו מעריכים דפוסים בגישה להתערבויות פסיכולוגיות לפני ביצוע טיפול בתרופה אנטי פסיכוטית לילדים בגיל 0 עד 20 שנים בתוכניות Medicaid . הבענו חששות על נגישות לשירותים פסיכולוגיים, במיוחד לילדים שקיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות, המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) או התנהגות מתריסה (ODD). ממליצים על גישה לשירותים פסיכו-סוציאליים לפני תחילת תרופות אנטיפסיכוטיות, לפי מאפייני חולה ואבחנות קליניות עם או בלי התוויות של FDA לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות.
הערותיי: מחקר חשוב המסכם מספר מחקרים, עם השלכות מעשיות לעבודה הקלינית. נראה לא פעם שהאצבע קלה על ההדק, במתן תרופות אנטיפסיכוטיות, כדוגמת ריספרדל, פריזמה ואחרות, לפעוטות וילדים קטנים שאובחנו עם  BD ,ASD ,ADHD + ODD, ועוד, שאינן בהכרח על פי התוויות FDA לטיפול עם תרופות אנטי-פסיכוטיות. גם האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, ממליצה חד- משמעי שיש להתחיל בטיפול פסיכו-סוציאלי לפני טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות.
דנתי בנושא זה פעמים רבות באתרי. קורה פעמים רבות במרפאתי, שאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יחד עם הפרעה מרדנית מתריסה (ODD) או עם קשיי התנהגות (BD), או ילד שמאובחן עם הפרעה אוטיסטית (ASD) שבעייתו העיקרית היא קשיי התנהגות – אני ממליץ תמיד להתחיל בטיפול רפואי משולב: טיפול פסיכולוגי התנהגותי סוציאלי יחד עם טיפול עם סטימולנטים, ובמרבית המקרים עם תוצאות טובות. במקרים הקשים שהם נדירים, הטיפול הזה אינו עוזר, ובעיית התנהגות עלולה להחמיר, אין מנוס מניסיון טיפולי עם תרופה אנטיפסיכוטית כדוגמת ריספרדל.
לצערי, גם בארץ המצב לא טוב, אם מחמת חוסר בשרות פסיכו-סוציאלי נגיש זמין ויעיל, או שמא בגלל שקל ונוח יותר לרופא להמליץ על טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות "המקצרות" את התהליך, ונותנות לרוב תוצאות חיוביות עכשיוויות. מחובתנו לשנות התנהלות כזו שלא רצויה לפעוטות ולילדים. לשם כך, על קופו"ח שתחום בריאות הנפש עבר לאחריותם, לעשות כל המאמצים להכשיר מטפלים מקצועיים, שיעניקו שרות פסיכו-סוציאלי מקצועי ראוי, נגיש וזמין לכל הפעוטות וילדים הנזקקים לזה. ועל משרד הבריאות לפקח על כך! כן, לבקר ולפקח על השרות הרפואי, זה תפקידו ואחריותו של משרד הבריאות.

 

מחשבה אחת על “פעוטות וילדים מקבלים תרופות אנטיפסיכוטיות לפני שקיבלו טיפול פסיכו-סוציאלי

  1. ד"ר גיא טל: שלומי, פעוטות שמקבלים טיפול אנטיפסיכוטי? נשמע לי קצת הזוי, לא?
    ד"ר שרונה דובדבן ששון: שלום רב שלומי, ראשית, תודה על האתר והעדכונים, אני נעזרת בו רבות.
    שנית, לשאלת גיא, לצערי לא הזוי בכלל. נתקלתי במרפאתי בילדים רבים בכל הגילאים המטופלים בריספונד בלבד, ללא הדרכת הורים או ליווי פסיכולוגי. האינדיקציות- מהתקפי זעם והתפרצויות, בילדים שאינם על הספקטרום ועד בכלל. מכיוון שיש שתי פסיכאטריות שעובדות באזור ושתיהן נוקטות בגישה הזו, אני חסרת אונים… אשמח לעצתך.
    ד"ר שלומי ענתבי: שלום קרן, תגובתך נכונה, זו המציאות בשטח בעבודה היום יומית. הדרך היחידה שאני מציע לך, זו הידברות עם שתי הפסיכיאטריות, כדי ללבן את הדברים. ניתן להגיע להבנות והסכמות עם שתי הפסיכיאטריות לטובת הילדים.
    ד"ר קרן שגיב פרידגוט: השאלה היותר חשובה בעיני היא כמה הדרכות הורים evidence based practice יש להציע להורים אלה במציאות שלנו? התשובה מעט עגומה. למרות שכבר 40 שנה קיימות הדרכות הורים והדרכות מחנכים אפקטיביות להפרעות התנהגות ואימפולסיביות, כדוגמת Triple T Incredible Years ,PMT-Parent Management Training. המציאות של ההכשרה הקלינית של מערכות החינוך ומערך הפסיכולוגיה בישראל היא לכיוון הדרכות הורים דינאמיות, מה שאנחנו קוראים טיפול רגשי, נעדרות כל ביסוס אמפירי, בהעדר הדרכות שעובדות. לפעמים ריספרדל (מרובה תופעות לואי ומקצר חיים) הוא גלגל הצלה היחיד של המשפחות והילדים הללו. אני רוצה כאן להביע את הערכתי לגושן שמנגישה לרופאי הילדים, פתרונות לבעיות התנהגות והתפתחות שהן מבוססות מחקר, היה נחמד שכובעים נוספים של אנשי טיפול ומחנכים יצטרפו לכיוון הזה והריספרדל תישאר בהתוויה המוחלטת שלה – אנטיפסיכוטית.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s