התרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) לילדים גורמות לדילול צפיפות העצם

 

תרופות ADHD בילדים קשורות להחלשת בריאות העצם
ADHD medications associated with diminished bone health in kids, Jessica Rivera MD, orthopedic surgeon U.S. Army Inst. Surgical Research, American Academy of Orthopedic Surgeons, March 2016

רופאים צריכים להתמודד עם סיכונים, ולפתח אסטרטגיות מניעה, כדי למנוע השלכות לטווח ארוך של צפיפות עצם נמוכה, הנצפית בילדים ובני נוער, הנוטלים טיפול בתרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). כך עולה ממחקר גדול חדש, שהוצג החודש (מרץ 2016) בכנס שנתי של האקדמיה האמריקנית לאורתופדים מנתחים (AAOS). זהו צעד חשוב להבנה קבוצת התרופות להפרעות קשב, שתדירות שימוש בהן עולה וגוברת, והשפעתן על ילדים הנמצאים בזמן קריטי לבניית העצמות שלהם. 
הפרעת שקב והיפראקטיביות (ADHD) הוא מצב נוירו-התנהגותי נפוץ מאד, המאובחן בילדות. המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) מעריך כי 6.4 מיליון ילדים אובחנו עם ADHD עד שנת 2011. בנוסף, ה- CDC מפרסם כי הורים דיווחו על 3.5 מיליון ילדים ובני נוער הנוטלים תרופות לטיפול ב- ADHD, זו עלייה של 28% משנת 2007 עד 2011.
במחקר זה, החוקרים זיהו 5,315 ילדים מטופלים בתרופות להפרעות קשב, מתוך הסקר לבחינת בריאות ותזונה לאומי של ה- CDC (סקר NHANES). השוו ילדים שדיווחו על נטילת תרופות להפרעות קשב עם 1,967 ילדים ממשתתפי הסקר שלא לקחו תרופות אלה. המחקר סרק כל ילד בין 8 -17 שנים לבדיקת צפיפות המינרלים בעצמות (באמצעות absorptiometry XRAY dual energy – DXA), שנעשו לכל ילד בירך, בצוואר הירך ועמוד השדרה המותני.
תוצאות המחקר, מראות כי בילדים שקיבלו תרופות ל-ADHD הייתה צפיפות המינרלים בעצמות נמוכה בעצם הירך, בצוואר הירך, ובעמוד שדרה מתני. כ- 25% מהילדים בסקר שקיבלו תרופות ל- ADHD התאימו לקריטריונים של אוסטאופניה, מצב מאופיין בצפיפות עצם נמוכה יותר מהרגיל, וזה נמוך באופן משמעותי בהשוואה למשתתפים שלא קבלו תרופות.
לא נקבע קשר מובהק בין אוסטאופניה בילדות ואוסטאופורוזיס בשלב מאוחר יותר בחיים, מה שמגביר את הסיכוי של עצמות שבירות נקבוביות, ובסופו של דבר, את הסיכון לשברים. אולם עם זאת, לצפיפות עצם נמוכה בילדים, יכולה באופן תיאורטי להיות עם השלכות לטווח ארוך, ולגרום לבריאות עצם דלה בבוגרים, כי בגיל ילדות והתבגרות העצמות גדלות וצוברות מסה וכוח.
התרופות להפרעת קשב (ADHD) שנטלו הילדים המשתתפים במחקר זה היו: מתילפנידאט (ריטלין וקונצרטה),פוקלין (Dexmethylphenidate),סטראטרה (אטומוקסטין), דקסדרין (דקסטרו-אמפטאמין), אדראל,  וליסדקס-אמפטמין (Vyvanse). כידוע, תרופות אלו עלולות לגרום לבעיות במערכת העיכול כגון ירידה בתיאבון וכאבי בטן, ולגרום תזונה דלה וצריכת סידן מופחתת.
על פי מחקר זה התרופות גם עשויות להפחית את צפיפות העצם משום שהן משנות את מערכת העצבים הסימפתטית, אשר ממלאת תפקיד חשוב בבניית עצם, ובהתחדשותה. היות והצמיחה הגדולה ביותר של השלד מתרחשת בגילאים 18-20, רופאים צריכים להבין את האיום הפוטנציאלי בתרופות ל- ADHD הקיים להתבגרות עצמות, ולשקול ייעוץ תזונתי ואמצעי מניעה אחר.
המודל הסטטיסטי של המחקר שלל סיבות פוטנציאליות אחרות של צפיפות עצם נמוכה כולל גיל, מין, גזע/מוצא אתני ורמות עוני. מאידך, המחקר לא לקח בחשבון מידע על מינון תרופות, משך השימוש בהן, או שינויים בטיפול בגלל המגבלות של נתוני סקר NHANES.
הערותיי: עבודה חשובה, המציפה באופן רציני, את החשד לתופעת לוואי רצינית של דילול צפיפות העצם בלקיחת תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). זו עבודה פשוטה וברורה ממקור אמין שנראה שאינו נגוע באינטרסים אחרים, אלא רק רפואיים. ברור כמו כל מחקר חדש, יש לאמתו במחקרים דומים נוספים. רצוי גם להמשיך את המחקר (שהסתיים בשנת 2011) ולבדוק כיום לאחר 5 שנים, מה קרה עם ילדי המחקר ביחוד אלה שהתגלה אצלם דילול בצפיפות העצם.
לאור מחקר זה, כיצד אני מציע לנהוג בטיפול תרופתי לילדים עם הפרעת קשב (ADHD)? לאור ניסיוני יש לנהוג על פי כללי טיפול תרופתי כאלה, שאני מציינם ומדגישם בכל עת ובכל הזדמנות:
1. טיפול תרופתי לילד שאובחן כנדרש ADHD, יינתן רק אם יש הכרח רפואי לכך. (כיום, אחוז נכבד  מהילדים מטופלים בתרופות שלא לצורך, לאחר שנעשה אבחון לא נכון ומכאן נקבעת אבחנה שגויה).
2. קודם לתחילת טיפול תרופתי, יש לנסות טיפול פסיכולוגי רגשי התנהגותי, הדרכת הורים ועוד. רק        במידה וטפול זה לא עוזר, ממליץ לעבור לטיפול רפואי משולב: תרופתי ופסיכולוגי.
3. מתחיל בטיפול הדרגתי במינון נמוך 0.15- 0.2 מ"ג ומתאימו לכל ילד (התאמת תרופה ומינונה יכול    להימשך 3-6 חודשים). הרבה ילדים מסתדרים במינון נמוך כזה לתקופה ארוכה. (יש לא מעט רופאים  המתחילים טיפול במינון גבוה ומורידים מינון לפי תוצאות הטיפול – אני סבור שזו גישה לא נכונה).
4. במרבית הילדים אני נותן תרופה לטווח של 8 שעות, אשר מכסה את שעות הלימודים בבי"ס ועוד      שעתיים להכנת שעורי בית (זאת בניגוד לגישה האמריקאית הנוהגת לטפל בילדים כבר מכיתה א' עם  תרופות ארוכות טווח ל-12 שעות) רק כשיש ריבאונד קשה אחה"צ בבית שאינו נשלט, או במקרי  הפרעת קשב עם קשיי התנהגות חמורים, מטפל בתרופה לטווח השפעה ארוך של 10-12 שעות.
5. במקרים רגילים של הפרעת קשב ללא הפרעת התנהגות, ניתן לא לקחת תרופות בשבתות, וחופשות  חגים וקייץ (גם זאת בניגוד לגישה האמריקאית). בנוסף, אני ממליץ להורי הילדים שאפשר תמיד לעשות  הפסקה יזומה בלקיחת התרופות ולבחון מה קורה, אם ללא תרופה הכל בסדר אפשר להפסיקה לזמן  מסוים ואם מתחדשים הקשיים ניתן לחזור וליטול התרופה.
6. יש להקפיד על תזונה נכונה. חייבים לאכול ארוחת בוקר. אחרת, להתריע בפני ההורים שללא ארוחת  בוקר אין לקחת התרופה. להדריך הורים כיצד לדאוג שהילד במהלך היום יאכל תזונה נכונה  ומתאימה הכוללת את כל אבות המזון, מינרלים וויטמינים הנדרשים לילד. תזונאית יכולה להיות לעזר רב.
לסיכום, מניסיוני, אם נוקטים לפי הנחיות אלה, מפחיתים באופן ניכר את ת. הלוואי לכל צורותיהן.

מדוע יותר בנים מאשר בנות לוקים ברצף האוטיסטי (ASD)?

 

תשומת לב ניתנה לבסוף לסיכון של אוטיזם (ASD) בבנות
Attention Finally Being Paid to Girls at Risk of Autism, Somer L. Bishop PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 01.03.2016, Volume 55

מאמר סקירה התפרסם החודש, מרץ 2016, בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה ילדים ומתבגרים, על אבחון אוטיזם בבנות לעומת בנים. מאז התיאור הראשוני של אוטיזם ע"י קנר בשנת 1943, קלינאים וחוקרים ציינו כי בנים נפגעים באוטיזם באופן משמעותי יותר מבנות. היחס מגדרי בהפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) בין בנים לבנות הוא 4-5 :1, אם כי היחס משתנה בין מחקרים המושפעים ככל הנראה מגורמים רבים, כולל מאפייני המדגם. קלינאים שונים או כלי הערכה שונים עשויים לגרום להבדל באבחון ASD אצל בנים לעומת בנות, שעשוי להשפיע ליחס השכיחות בין המינים.
באופן לא מפתיע, 70 שנים של תצפיות קליניות ומחקרים אמפיריים המעידים על עליונות זכרית של ASD, הובילו רבים לשאול מדוע? מנקודת מבט גנטית, ההסבר הפשוט ביותר להטיית המין שנצפתה, היה יכול להיות בנוכחות גורמי סיכון ספציפי זכרי כמו תסמונת ה- X שבירה. עם זאת, הנדירות בקיומם של גורמים כאלה, פירושה שהתרומה הכוללת שלהם היא מזערית. מאידך, יש ראיות רבות להשפעה מגינה אצל בנות. על פי מודל זה, נדרש סף גבוה יותר של סיכון ASD כדי להגיע לסף אבחון ASD אצל בנות. כך אפשר להעלות על הדעת, כמו שקורה במקביל בבנות הנדרשות ליותר "גורמי סיכוי" מאשר בבנים, כדי להגיע לגובה מעל 6 רגל. יתר על כן, שיעור גבוה יותר של גורמי סיכון נדירים בתורשה של ASD המגיעים מאימהות לא נגועות ב- ASD. ישנה גם השפעה המגנה הנקבית שמנבאת אח ASD אם הפגוע הראשון היא ילדה ולא ילד (נקרא 'אפקט קרטר') אשר נתמך על ידי מספר חוקרים, אך לא כולם.
הרוב המכריע של המחקרים שפורסמו עד כה, בחנו בהיבט התייחסות קלינית להבדלים בין המינים באוכלוסיות (מחקר של Lai וחבריו), או בדגימות נוחות של ילדים עם ASD שניתן לגייס למחקרים. ממצאים מעורבים, עם אחד הממצאים החוזרים באופן עקבי שבנות עם ASD מראות IQ נמוך.וגם, מספר מחקרים דיווחו שבנות מפגינות פחות התנהגויות חוזרות. לאור החששות באשר להבדלים בין המינים, במגמות הפנייה ושיטות אבחון, מחקרים אלה מוטים באופן משמעותי.
מחקרי אח תינוק פוטנציאליים עשויים להציע הזדמנות להבין יותר על הבדלים פנוטיפ "אמיתיים" בין בנים לבנות עם ASD, ולהתחיל לבחון ישירות הבדלים בין המינים בהיבט גנטי. לנצל את הסיכון המוגבר ל- ASD בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של ילדים עם ASD ע"י גיוס אחים תינוקות בהקדם לאחר לידה. גישה זו מקטינה חלק מהטיות הקשורות בדגימות הפנייה למרפאה, ומספקת הזדמנות ייחודית להתבונן סימפטומטית ב- ASD כפי שהם מתפתחים.
במדגם אח-תינוק הגדול עד כה של מסינגר וחבריו, מצאו כי קיים שיעור גבוה של ASD באחיות-תינוק, ממה שאפשר בעבר היה לצפות. במדגם של 1,241 אחים בסיכון גבוה גילו כי 27% מהבנים ו- 10% מהבנות קבלו אבחנה של ASD (בגיל 33 עד 49 חודשים). ממצאים אלה יכולים להצביע על כך שבירור קליני אופייני ושיטות מיון עלולות לפספס הרבה בנות עם ASD, כך שיחס המינים עשוי להיות שונה במשפחות עם מספר ילדים פגועים באוטיזם, לעומת אלו של ילד אחד עם ASD. בנוסף, רק 42% המדגם כללו בנות, דבר המצביע על כך שמשפחות עם בנות-תינוק, נטו פחות להשתתף בסקר.
באוכלוסייה אח-תינוק גדול זה, ילדים בסיכון גבוה שקיבלו אבחנה ASD, היו עם ציונים קוגניטיביים נמוכים ויותר קשיים בהתאמת התנהגות מאלה ללא ASD. עם זאת, בניגוד מוחלט לממצאים קודמים מדגימות קליניות, לבנות היו ציונים גבוהים של למידה מוקדמת Mullen Scales of Early Learning) -MSEL) לעומת הבנים, ללא קשר לאבחון ASD. בנוסף, הבנות קיבלו ציונים נמוכים להתנהגות חוזרת על עצמה, על פי מפרט לוח זמנים לאבחון אוטיזם (ADOS), ללא קשר לאבחון. הניקוד הגבוה יותר במבחנים קוגניטיביים אצל בנות עם ASD במחקרי אח-תינוק, עומד בניגוד מוחלט לציונים הנמוכים שדיווחו בד"כ בדגימות קליניות של בנות עם ASD. עדיין לא ברור אם זה משקף הבדלים, בין בנות שהן הילד היחידי הפגוע במשפחתם, לבין בנות שיש להן אח בוגר עם ASD.
למרות היתרונות הברורים המוצעים על ידי מחקרי אח-תינוק בהבנת הופעתם הפוטנציאלית של סימפטומים, ניתוח של הבדלים בין המינים היה מוגבל עד כה על ידי מדגמים קטנים של בנות שהמשיכו לפתח ASD. אפילו עם הטית מין פוטנציאלית נמוכה יותר, מספר הבנות שאובחנו עם ASD נשאר קטן. גישה אחת להתמודדות עם האתגר הזה הוא לטפל בסימפטומים ASD באופן מימדי במקום להתמקד באבחון קטגורי. אסטרטגיה זו מתוארת ע"י Chawarska וחבריו, בדקו הבדלים בתשומת הלב החברתית בווידאו באחיות לתינוק בסיכון גבוה, לעומת אחים פעוטים בסיכון גבוה ואחיות בסיכון נמוך של אחים גדולים פגועים. בסך הכול, במדגם שלהם עם 71 בנים בסיכון גבוה ו- 30 בנות בסיכון גבוה, Chawarska מצא כי 23% של אחים קטנים ו- 10% של אחיות תינוקות, נפגעו ואובחנו עם ASD בגיל 3 שנים. כפי שנמצא במדגמים קודמים, נראו ציונים גבוהים ללמידה מוקדמת בבנות יותר מאשר בבנים, ללא תלות בקבוצת סיכון או אבחנה. באמצעות מעקב עיניים, הם העריכו את משך הזמן, אצל תינוקות בנות 12 חודשים שהוקדשו לדפדוף וידאו חברתי דינמי, כמו גם משך הזמן כדי להסתכל בסרטון על פניה של אישה או צעצועים. לאחר זיהוי האינטראקציות בניתוח העיקרי שלהם, הם ציינו כי אוכלוסיית בנות בסיכון גבוה, בילתה זמן משמעותי גדול יותר להסתכל עוד על הווידאו החברתי, מאשר בנים בסיכון גבוה ובנות בסיכון נמוך. במהלך הסרטון, גם נערות בסיכון גבוה בילו יותר זמן להסתכל על פניה של אישה מאשר נערות בסיכון נמוך.
לאור תוצאות מחקר Chawarska עולה כי בנות בסיכון גבוה לאוטיזם מקדישות יותר תשומת לב למרכיב החברתי של ווידאו, במהלך ההתפתחות המוקדמת. עדיין נותרו שאלות רבות. האם דפוסי תשומת הלב החברתית שונים מעבר לדיכוטומיה בסצנה-מול-פנים? האם הם מווסתים באופן חריג על ידי מה שקורה בסרטון? האם זה יכל להצביע על ערנות הקשורה בחרדה חברתית, ולא עניין חברתי, כפי שהחוקרים משערים? מחקר מעין זה הוא לא פשוט, להורים, ילדים, וחוקרים, מכיוון שמחייב ביקורים ארוכים מרובים למרפאת המחקר. במדגם זה, רק 3 בנות בסיכון גבוה אובחנו בהמשך עם ASD, כך שאי אפשר להעריך את המידה שבה תשומת לב חברתית מוקדמת בבנות, בעצם מנבאת או מגנה מפני אבחון מאוחר, ולא עשרות ממדים של סימפטומים חברתי-תקשורתי. מפתה להעלות השערות באשר למנגנונים עצביים של השפעה כזו, אבל הצעד הבא הוא שכפול סביר של המימצא המפתיע במחקרים עתידיים של אח-תינוק, כדי להעריך את תשומת הלב החברתית לאורך זמן.
ברור, שמחקרי אח תינוק, יהוו מסגרת מאוד חשובה לחקור את השפעת המין (המגדר) על הסיכון לאוטיזם. תכנון כזה יסתמך מיסודו על השתתפות בני משפחות רבות, ולכן יספק פלטפורמה אופטימלית עבור ניתוחים מתואמים של מידע פנוטיפי וגנטי בכל המשפחה. לדוגמא, מחקרי אח-תינוק מציעים הזדמנות לאפיין בנות שלא נפגעו, כי אצלם ההשפעה המגנה הנקבית עשויה למנוע אבחנה של ASD. נוכל להבין יותר על הקשר בין הפנוטיפ דה נובו או פרופיל סיכונים גנטיים אחרים, ואיך המין (מגדר) ממתן אסוציאציות אלה, העשויים להוכיח ולהוות קו מרגש במיוחד למחקר בדגימות תינוק אחים. על ידי בחינה של פנוטיפ של "אחיות תינוק" אפשר יהיה להעריך אם ההגנה שווה לכל מרכיבי פנוטיפ של ASD. לדוגמא, האם ההגנה פועלת על ירידת ערך חברתי ועל התנהגויות חוזרות? עלינו, לעומת זאת, להמשיך להיות זהירים, לא לשער או להכליל יותר מדי ממחקרי אחי תינוק פגועים, בגלל גורמי סיכון גנטיים ודפוסים פנוטיפ – השונים בין משפחות עם שניים או יותר ילדים עם אוטיזם, לבין משפחות (שכיחות גדולה יותר) של ילד אחד בלבד עם ASD.
הערותיי: מחקר יסודי מקיף ומעניין, שהתפרסם החודש בכתב העת הפסיכיאטרי המוערך ונחשב (JAACAP). המחקר דן בשאלה, האם אכן בנים לוקים בהפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) פי ארבע – חמש פעמים יותר מאשר בנות, בשל 'שוני גנטי' בין המינים או שמא בגלל שוני באופני האבחון ואי התאמתו לאבחון בנות. כידוע, לפני כעשור סברו שבנים לוקים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פי 7 יותר מאשר בבנות. ואילו כיום, לאחר מחקרים נוספים סבורים כי היחס בין המינים בהפרעת קשב הוא בנים : בנות 1:2 בלבד. אני מעריך שיחס כזה יימצא בעתיד גם באוטיזם.

טיפול בריספרידון בילדים אוטיסטים עלול לגרום להשמנה ולתסמונת מטבולית

עלייה במשקל והשלכות מטבוליות מטיפול בריספרידון בילדים עם הפרעה ברצף האוטיסטי (ASD)

Weight Gain and Metabolic Consequences of Risperidone in Young Children with Autism Spectrum Disorder Lawrence Scahill , Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016 Article in Press

מחקר שיפורסם בכתב עת של האקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), בחנו העליה במשקל והשלכות מטבוליות מטיפול בריספרידון בילדים ברצף האוטיסטי (ASD).
מחקר אקראי רב-מרכזי, על טיפול בריספרידון, שנועד להפחית סימפטומים של בעית התנהגות חמורה, בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). במחקר נכללו 124 ילדים (גיל ממוצע 6.9 שנים; 105 בנים, 19 בנות) עם ASD ובעיות התנהגות קשות. בוצע להם מעקב גובה, משקל, היקף מותניים, ותופעות לוואי בתקופת הטיפול. דגימות דם בצום נלקחו לפני התחלת טיפול ולאחר שבוע 16.
תוצאות המחקר הראו שב- 97 ילדים הטיפול בריספרידון, גרם לעלייה במשקל של 8.8 ק"ג לאחר טיפול של 24 שבועות; היקף מותניים עלה בעשרה אחוזים, בממוצע 6.1 ס"מ. בתחילת המחקר 60.8% (59 מתוך 97) מהילדים סווגו כבעלי משקל תקין, בעוד לאחר 24 שבועות, רק 29.4% (25 מתוך 85) נותרו בקבוצה זו. נצפה גם שינוי משמעותי באינדקס מסת גוף (BMI). השפעה זו הייתה גדולה יותר משמעותית בילדים עם תיאבון מוגבר שדווחו ב- 8 שבועות ראשונים. בשבוע 16 נצפו עליות משמעותיות של: גלוקוז, המוגלובין A1c, אינסולין, HOMA-IR אלאנין אמינוטרנספראז, ולפטין. אדיפונקטין ירד.
בתחילת המחקר 7 ילדים ענו לקריטריונים מקובלים לתסמונת מטבולית. ואילו לאחר 16 ימי טיפול, 12 ילדים חדשים נוספו לסווג זה. עלייה במשקל בטיפול עם ריספרידון משפיעה על מדדים ביוכימיים הקשורים לעמידות לאינסולין ולתסמונת מטבולית. לפיכך, מתחייב ניטור מתמיד על תיאבון, משקל, היקף מותניים, תפקודי כבד, שומנים בדם, וגלוקוז בילדים הנמצאים ברצף האוטיסטי (ASD) ושמטופלים עם ריספרידון.
זהו מחקר פרוספקטיבי הגדול ביותר שנעשה עד כה, המוכיח שהגברת תיאבון מוקדמת בטיפול עם ריספרדון, מובילה לעלייה מהירה במשקל אצל ילדים עם ASD. מדידות חוזרות לתיאבון ומשקל מספקות ראיות מוצקות לכך שככל שגדל תיאבון חלה עלייה במשקל. 60% מהמדגם במחקר סווגו במשקל תקין בתחילת המחקר, לעומת 29.4% בסיום. חלה עלייה משמעותית בהיקף מותנים לאורך כל 24 שבועות מ- 60.7 ס"מ ל- 66.8 ס"מ, שמצביע על עלייה ברקמת שומן. ששה עשר שבועות של חשיפה ל- Risperidone היה קשור גם עם עלייה ברמות גלוקוז, אינסולין, HOMA-IR, hemoglobin A1C, טריגליצרידים, לפטין, וטריגליצרידים יחסית ל-HDL, כמו כן ירידה בכולסטרול HDL ואדיפונקטין. בשימוש בקריטריונים מקובלים זוהו מלכתחילה בתסמונת מטבולית 7 (8.4%) ילדים משתתפים ואילו 12 מקרים חדשים נוספו בשבוע 16. הירידה של 32%, באחוז הילדים בקטגוריית משקל תקינה והעלייה במספר הילדים שענו על קריטריונים עבור תסמונת מטבולית, היא גדולה יותר מאשר במחקר קודם (ארנגו) שלאחר 6 חודשים של טיפול 82 ילדים עם ריספרידון, חלה ירידה של 22% בשיעור הילדים עם משקל תקין, ונוסף רק מקרה אחד חדש של תסמונת מטבולית. (במחקר קודם לא כללו חולים עם ASD). במחקר נוכחי, 19 משתתפים שענו על הקריטריונים לתסמונת מטבולית משמעותית, עם רמת גבוהה של טריגליצרידים יחסית ל- HDL, והיקף מותניים גדול מאצל אלו שלא פיתחו תסמונת מטבולית.
היתרונות של ריספרידון להפחתת בעיות התנהגות קשה אצל ילדים עם ASD הנם מבוססים. יתרונות אלה צריכים להילקח בחשבון בהתחשב בריאותיים מתועדים.
Aripiprazole, שאושרה גם לטיפול בעצבנות, כמו התפרצויות זעם ותוקפנות, בילדים עם ASD, קשורה גם לעלייה במשקל בילדים עם ASD. תוצאות מחקר פיילוט ראשוני עולה כי N-acetylcysteine  עשויה להיות יעילה להפחתת עצבנות בילדים עם ASD. טיפול פסיכולוגי התנהגותי, הוכח כיעיל לניהול התפרצויות, תוקפנות, ופגיעה עצמית בילדים אוטיסטים. מחקר ניסויי רב מרכזי של Bearss על 180 ילדים עם ASD, הראה שאימון הורה הינו עדיף על חינוך הורים, כדי להשיג הפחתת התנהגות קשה, דבר המצביע על כך שהתערבות מוקדמת עשויה למנוע את הצורך בתרופות.
שני מחקרים על הפסקת ריספרידון באופן מבוקר (מול פלצבו), דיווחו על החזר מהיר של בעיות התנהגות קשות בעקבות הורדת מינון הדרגתית. לכן, קלינאים והורים עשויים להימנע מלהפסיק את הטיפול עם ריספרידון. ואכן, רק שני ילדים משתתפים הפסיקו טיפול בשל עלייה במשקל. תכנית הכשרת הורה אינה מתמקדת בניהול המשקל, ולא נצפו הבדלים במשקל בין טיפול משולב לבין טיפול תרופתי בלבד. בהתחשב בכך, שעלייה בתיאבון הביאה לעלייה גבוהה יותר במשקל, הדרכה לניהול דיאטה מוקדמת ותזונה נכונה עשויים להיות יעילים להגבלת עלייה במשקל.
חסרונות המדגם: לא כלל מספר מספק, של בנות ולא ילדים מקבוצות מיעוטים, על מנת שיוכל לבחון השפעות מטבוליות של ריספרידון בתת קבוצות אלה. המחקר לא כלל איסוף שיטתי של נתוני השמנה בתולדות המשפחה. הנתונים מוגבלים עד 6 חודשים של חשיפה.
לסיכום, המחקר מספק מידע חדש על השפעות מטבוליות של ריספרידון בילדים עם ASD ובעיות התנהגות קשות. השינויים שנצפו באינסולין, לפטין, אדיפונקטין מספקים תובנה לפוטנציאל השפעות מטבוליות של ריספרידון. תוצאות הבדיקות, צריכות להתפרש ע"י רופא קלינאי, לפרט הן קשות לפרוש. הורים צריכים להתחנך על סיכון בהשמנה מהירה בתחילת הטיפול, עם הדרכה לבחירת מזון ומשקאות.
הערותיי: עוד מחקר חשוב, שעלינו לשים לב אליו, על תופעות לוואי מתרופות, במקרה זה מריספרידון בילדים עם הפרעה ברצף האוטיסטי (ASD). המחקר רציני ומקיף שיפורסם בחודש הבא בכתב עת רפואי נחשב ומוביל (JAACAP). המחקר ראוי לתשומת לב מיוחדת, בשל העובדה שבתרופת ריספרידון (אנטי פסיכוטית) נעשה בשנים האחרונות שימוש נרחב בילדים (כולל פעוטות בני 3-2 שנים!), עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), בילדים אוטיסטים (ASD), ועם בעיות התנהגות. בילדים כאלה, חובה להתחיל בטיפול פסיכולוגי התנהגותי, ואם אין שיפור בהתנהגות, ממליץ לנסות טיפול עם סטימולנטים (ריטלין ודומיו עם טווח השפעה ארוך 12 שע'), שאצל חלק מהילדים משפר התנהגותם ואפשר להמשיך איתם. רק במידה ויש בעיית התנהגות חמורה, היכולה גם להתלוות לילדים עם ASD ו/או עם ADHD , ואין ברירה, אז לטפל עם ריספרידון במינון הדרגתי תוך מעקב צמוד רציף קפדני וממושך, על השפעת התרופה בילד, יעילותה לילד ועל תופעות לוואי צפויות.

הפרעת קשב וריכוז או רק אי בשלות?

השפעת גיל יחסי על אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים
Influence of Relative Age on Diagnosis and Treatment of ADHD in Taiwanese Children- ADHD or just immature? Mu-Hong Chen, the Journal of Pediatrics, March 2016

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מאובחנת בדרך כלל בילדים המציגים חוסר יכולת לקיים קשב ובקרה על פעילותם ורמת שליטה בדחפים. מספר דיווחים הראו שכיחות של עד 15% במדינות מערב. למרות שהגורמים ל- ADHD עדיין אינם ידועים, מחקר חדש זה מצא כי לגיל כניסת ילד לבית הספר עלולה להיות השפעה על קביעת אבחנה של ADHD.
ד"ר מיו-הונג חן ועמיתיו מאוניברסיטת טייפה טייוואן, בחנו נתונים של 378,881 ילדים מטייוואן בגיל 4-17 שנים משנת 1997 עד 2011 והעריכו את שכיחות קביעת אבחנה של הפרעת קשב ורישום תרופות ל- ADHD. תאריך הלידה הקובע להרשמה לבית ספר לכיתה א' בטייוואן הוא עד 31 באוגוסט. במחקר השוו את הילדים הצעירים בכיתה ילידי אוגוסט, עם הילדים הבוגרים ילידי ספטמבר (הפרש של שנה בגיל), ובדקו אם גיל כניסה לכיתה א' קשור לקביעת אבחנת ADHD ו/או לקבלת תרופות ל- ADHD.
כשהסתכלו על מסד הנתונים כולם, נמצא כי ילדים שנולדו בחודש אוגוסט היו בסבירות גבוהה יותר להיות מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז ו/או לקבל תרופות ל- ADHD יותר מאשר ילידי ספטמבר (הבוגרים יותר בשנה). בניתוח נוסף על פי גיל, נמצא שרק ילדים בגני ילדים ובבתי ספר יסודיים שנולדו באוגוסט, היו בסיכון מוגבר שיאובחנו עם ADHD ולקבל תרופות ADHD. לעומת זאת, מתבגרים (adolescents) שנולדו באוגוסט, לא היו בסיכון מוגבר יותר לקבלת אבחנת ADHD. זה עשוי לרמוז כי כשגדלים עם הגיל ומתבגרים, זה מפחית את ההשפעה של חודש הלידה על נתינת אבחנת ADHD.
מסקנת המחקר: ברחבי העולם, מספר ילדים ומתבגרים שמאובחנים עם ADHD או מקבלים מרשם לטיפול ב- ADHD גדל באופן משמעותי. עדויות מראות כי גיל יחסי, שעשוי להיות המייצג של יכולת נוירו-קוגניטיבית, עלול להגביר את הסיכוי לאבחון ADHD ותרופות. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות לקחת בחשבון את גיל הילד היחסי לאבחון ADHD והמלצה לטיפול בתרופות.
הערותיי: עבודה מעניינת. המציאות בקליניקה אינה שחור ולבן לפי חודש לידה, אלא ילד נבחן לעצמו. 
כולנו מכירים מזה דורות שנמשך עד היום, את האמירה של גננת ש "הילד לא בשל", גם בלי קשר להיותו צעיר (אצלנו חודש הלידה הקובע הוא דצמבר) ועדיף להשאירו שנה נוספת בגן חובה, ולא לרשום אותו לכיתה א'. זה נכון, רק בחלק מהילדים כשהם אינם מוכנים לימודית לכיתה א'. אי מוכנות לימודית בילד יכולה להיגרם מסיבות רבות כמו רמת היכולת הקוגניטיבית-לימודית-אינטליגנציה שלו, ושבגן לא הכינו ולא לימדו אותו מספיק בהתאם לכישוריו. בילדים כאלה ושהם צעירים שנולדו בחודש דצמבר, השארתם שנה נוספת בגן תוכל לסייע להם ולהקל עליהם להשתלב לימודית בכיתה א', בהיותם בוגרים יותר. אולם יש מקרים אחרים שונים בתכלית, של ילדי גן עם הפרעת קשב (ADHD) ברורה שגורמת לקשיי תפקוד רגשי, תסכולי, חברתי והתנהגותי, ובשל כך, גם עליהם יכול להיאמר שאינם בשלים לכיתה א'. במקרים כאלה אני ממליץ לאבחנם ולטפל בהם, ואז ייפתרו קשייהם ויוכלו לעלות לכיתה א', מה עוד כאשר הילדים פקחים ואין להם בעיה לימודית להשתלב בכיתה א'.

העלאת הסטנדרט בלימודים תרמה לעליה באבחנות ADHD

קשר בין העלאה בדרישות הלימודים לבין הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים
Jeffrey P. Brosco, Changes in Academic Demands and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Young Children,  JAMA Pediatrics, March 1, 2016

מחקר חדש בראשות ג'פרי ברוסקו, פרופ. לרפואת ילדים באוניברסיטת מיאמי מבי"ס לרפואה, שפורסם בכתב העת JAMA Pediatrics, זיהה קשר בין שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לבין העלאת דרישות הלימודים בילדים צעירים. במאמר זה, החוקרים העריכו כי העלאת הסטנדרטים הלימודיים מאז 1970 תרמו לעלייה באבחנה של ADHD.
כאשר נחקרה הספרות לחינוך ולמדיניות הציבור ללימודים והזמן שהצעירים הקדישו לפעילות לימודית, נבהלו לגלות עד כמה החינוך השתנה מאז שנות ה- 70. הכול עלה, בתחום הלמידה ופעילויות חינוכיות במכינות, ולכן לא מפתיע, שב- 30 השנים האחרונות הוכפל מספר אבחנות ADHD. משך הזמן הנדרש ללימודים גדל ב- 30% לילדים צעירים, ומספר הילדים הלומדים יום שלם עלה מ- 17% ב- 1970 ל- 58% באמצע שנות ה- 2000. וגם הזמן המושקע בשיעורי בית עלה ליותר שעות בשבוע.
ככל שהפעילות האקדמית גדלה, כך זמן משחק ופנאי פחתו, וכתוצאה מכך חלק מהילדים נתפשו כחריגים ובסופו של דבר אובחנו עם ADHD. למרות שהמחקר אינו מוכיח סיבתיות, הוא מדגיש צורך במחקר נוסף על ההשפעות של הגדלת סטנדרטים לימודיים לילדים. הדרישות הלימודיות המוטלות על ילדים צעירים משפיעות שלילית על חלק מהם. לדוגמה, להתחיל גן בשנה אחת מוקדם יותר, מכפיל את הסיכוי שילד יצטרך תרופות עבור בעיות התנהגותיות.
המחקר אינו מבקש להיראות כמתנגד ליום לימודים שלם ארוך או להקדמת חינוך לגיל הרך, אלא ילדים צריכים להשתתף בפעילויות למידה המתאימות לגילם מבחינה התפתחותית. בגיל הרך, חשוב ביותר שילדים חווים משחק חופשי, אינטראקציות חברתיות ושימוש בדמיון. עבור הורים הלהוטים לדרבן ילדיהם להישגים לימודיים, ממליצים להניח הצידה גיליונות עבודה, ובמקומן לשחק משחקי לוח, לבשל ארוחה במשותף או לקרוא ספר יחדיו. בארצות הברית הוחלט כי הגדלת דרישות לימודיות על ילדים צעירים הוא דבר טוב, אולם לא חשבו על התופעות השליליות האפשריות.
הערותיי: מחקר מסקרן, אולם מסקנותיו מרחיקות לכת. הייתכן שיתר לימודים בחומר וזמן, גורם בילד להתפתחות הפרעת קשב? לא. אולם הם כן "גורמים" לאבחון יתר שגוי של ADHD.
ברור שהעמסת חומר לימודי רב  ו"הרבצת תורה רבה" לזמן ממושך יותר, מקשה על חלק מילדים צעירים, ביחוד אלה עם לקויות למידה ו/או עם יכולות לימודיות ואינטליגנציה (מנת משכל) פחות מהממוצע, וגם בילדים עם אינטליגנציה ממוצעת. כל אלה, עלולים להקשות בלמידה, אולם, וודאי לא לגרום להתפתחות הפרעת קשב, לקביעה ולאבחונם עם ADHD. כל מי שרוכש ניסיון עם אלפי ילדים, ייווכח שטועים חוקרי מחקר זה בתפישתם הלא נכונה בפרוש תוצאות מחקרם. לדעתי, פרוש מחקר זה, כפי שאני נוכח בפועל יום יום במרפאתי, שיותר ויותר ילדים עם קשיי למידה ו/או מנת משכל פחות מהממוצע או נמוכה – ללא סימפטומים אופיניים ברורים של ADHD עם קשיי התנהגות – מאובחנים לא נכון עם ADHD. רבים הם מאד הילדים המופנים (בעיקר מבתי ספר) למרפאתי, בחשד ל- ADHD, בעוד אני מאבחנם שבעייתם העיקרית והיחידה היא קשיים בלמידה.
ברור, שיש לאזן לילדים, לימודים עם הנאה בפעילות בחצר בי"ס (משחקים, ספורט, כדור וכו'). לשלב, בריאות הנפש בלימודים מעניינים, עם בריאות הגוף בפעילות משחק וספורט מהנה.

עלייה מדאיגה בשימוש לרעה בתרופות מרשם לטיפול ב ADHD (סטימולנטים: מתילפנידט ואמפתמין) בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה

סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים
Many Ivy League students don't view ADHD medication misuse as cheating: 18 percent use stimulants to help them study

אחד מכל חמישה סטודנטים במכללות היוקרתיות דיווחו על שימוש לרעה בתרופות מרשם ממריצות בזמן הלימודים, ושליש מהסטודנטים לא רואים זאת לרעה כמו רמאות, כך עולה ממחקר שהוצג בכינוס השנתי של האגודות האקדמיות לילדים ( PAS) בוונקובר, בריטיש קולומביה, קנדה.
מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי תלמידים ללא ADHD השתמשו לרעה בתרופות ממריצות בתקווה להשיג יתרון אקדמי. מחקר זה בחן את השכיחות של שימוש לרעה בתרופות במכללה יוקרתית, והאם תלמידים מאמינים כי שימוש לרעה בתרופות ל- ADHD הוא סוג של רמאות. חוקרים ניתחו תשובות של 616 תלמידי כיתות י', י"א , י"ב ללא ADHD שהשלימו שאלון מקוון אנונימי בדצמבר 2012.
התוצאות הראו: 18% דיווחו על שימוש לרעה בתרופות מרשם ממריצות לתכלית אקדמית לפחות פעם, ו- 24% מהתלמידים הללו אמרו שהם עשו זאת בשמונה או יותר הזדמנויות; 69% מהמשתמשים לרעה בממריצים עשו זאת כדי לכתוב חיבור, 66% ללמוד לבחינה, 27% למבחן; תלמידים ששיחקו בספורט נבחר השתמשו בממריצים יותר מאשר סטודנטים אחרים; 33% מתלמידים לא חושבים ששימוש בממריץ למטרות אקדמיות זה סוג של רמאות, בעוד 41% חשבו שזה כן רמאות ו- 25% לא בטוחים.

שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב
סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות

שבעה מתוך 10 סטודנטים אומר שקל או מאוד קל להשיג תרופות ממריצות מפוקחות ללא מרשם, כך עולה מסקר חדש שנערך בשמונה קמפוסים בארה"ב, בראשות אן מקדניאל, מחברת המחקר ומנהלת המרכז באוניברסיטת אוהיו לחקר חיי הסטודנטים. כ- 18% מהסטודנטים דיווחו על שימוש בממריצים ללא שקיבלו מרשם, כגון Adderall, על פי חקר תרופות מרשם במכללות לשנת 2015 (CPDS). הרוב הגדול 83% , קיבלו את התרופות מחברים ורובם אמרו כי השתמשו בתרופה כדי לעזור להם ללמוד או לשפר את ציוניהם. על פי הסקר, בעוד השימוש בתרופות ממריצות היה נפוץ ביותר, תלמידים השתמשו לרעה במגוון רחב של תרופות מרשם אחרות. בסך הכול, אחד מכל ארבעה סטודנטים דיווחו כי הם השתמשו בתרופות מרשם לכאב, תרופות הרגעה או ממריצים, מסיבות שאינן רפואיות.

נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים
Dependence, Elizabeth AuTeens start misusing ADHD drugs and other stimulants earlier than you might think, Drug and Alcohol stic, Uni Michigan Health System

לפי מחקר מבי"ס לרפואה באוניברסיטת מישיגן, שפורסם בכתב העת של 'תלות בסמים ואלכוהול', למרות סטריאוטיפים באשר לסטודנטים הנזקקים לרכישת ריטלין בשוק השחור ולוקחים כדי לעזור להם לבחינות, גם צעירים בתיכון עושים שימוש לרעה בסמי מרשם ממריצים בשנות בי"ס תיכון. גילאי השיא להתחלת שימוש בתרופות אלו ללא מרשם הם בין 16 ל- 19 שנים, כדי להתמסטל או לתופעות אחרות.
זה על פי ניתוח חדש של נתונים לאומיים מסקר אנונימי של יותר מ- 240,000 בני נוער ובוגרים צעירים. הנתונים נלקחו מסקר לאומי על שימוש בסמים ובריאות, שנערך בקרב צעירים בגילאי 12 עד 21 שנים, משרות הפדרלי להתמכרות לסמים ואלכוהול ומינהל בריאות הנפש בשנים 2004 -2012. בכל שנה בין הגילאים 16 ו -19, אחוז אחד מבני הנוער התחילו להשתמש בתרופות ממריצות שלא נרשמו להם, כדי להשיג תחושה מסוימת, כמו ריטלין, וגם תרופות מרשם לדיאטה מכילות מתאמפתמין.
מן הממצאים עולה כי תוכניות חינוך צריכות להתחיל כבר בחטיבת ביניים כדי לשמור על צעירים יותר מלהתחיל להשתמש בממריצים לשימושים שאינם רפואיים. טיפול מוקדם, יעיל ואפקטיבי יותר מאשר לנסות להתערב ברגע שהם כבר התנסו בזה, פעם או כמה פעמים או במשך שנים. שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי.
בעוד תוכניות חינוך ומניעה לשימוש לרעה בממריצים מכוון לאוכלוסיית סטודנטים, תוצאות מחקר זה מראות כי המשתמשים בגילאי 20 -21 היו באותו שיעור שימוש בממריץ החל כמו בני 13 ו 14. כלומר, אם אדם צעיר מתחיל בממריצים, הסיכוי טוב שיימשך למהלך שנות העשרה המאוחרות. באופן מפתיע, המחקר מראה כי בגיל 18, השיעור לשימוש לרעה בממריץ היה גבוה פי שניים בקרב צעירות מאשר היה אצל צעירים. כדורי דיאטת מרשם אמפטמין היו סם הממריץ הפופולרי ביותר לרעה על ידי בנות, בעוד Adderall היה הנפוץ ביותר בקרב בנים.

זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה
D. Rosenfield, Time to address stimulant abuse on our campuses, J. C. Med Ass 

אוניברסיטאות ומכללות צריכות לעשות יותר כדי להגן על צעירים מפני הסכנות של השימוש בממריצים אסורים ולהדריך אותם על הנזקים, טוענים מחברי מאמר המערכת של כתב העת של האיגוד הרפואה הקנדי. תלמידים משתמשים בממריצים כדי לשמור אותם ערניים כדי לשפר את הביצועים האקדמיים שלהם, אם כי התוצאות הרצויות מבחינתם מותלים בספק. הרוב המכריע של הראיות לא מראה שיפורים קוגניטיביים בשימוש בחומרים ממריצים בהשוואה לפלצבו אצל אנשים בריאים. תלמידים שפשוט חושבים שגלולה תשפר את ציוניהם או תתן להם מציאות חדשה ליכולתם האקדמית, טועים טעות מרה.
ניצול לרעה של תרופות מרשם כגון מתילפנידאט ו- atomoxetine הוערך בקצב מדאיג הנע בין 5% ל- 35% . ללא נקיטת פעולה, חלק המוחות הטובים והמבריקים שלנו נמצאים בסיכון.
תלמידים רבים אינם מודעים לתופעות הלוואי האפשריות והנזקים הקשורים בממריצים. כאשר משמשים בממריצים ללא השגחה רפואית, למטרות מוטעות או נלקחים בצורה בלתי הולמת, לדוגמא, בשאיפה או הזרקה- יש השפעות מזיקות, כמו קצב לב לא סדיר, מנת יתר, דיכאון, התמכרות ואפילו מוות בלתי צפוי.
אוניברסיטאות ומכללות הם המקומות הנפוצים לשימוש לרעה בחומרים ממריצים, בהתחשב בתפיסה שהם משפרים ציונים, התלמידים צריכים להכיר את חומרת הבעיות. אוניברסיטאות צריכות לעסוק בקמפיינים לחינוך ובריאות כדי להפריך מיתוסים ולחשוף סיכונים, ולזהות שורש הסיבה לשימוש בממריץ החוקרים מסכמים: כמו שימוש בממריצים בספורט, גם ניצול לרעה של ממריצים על ידי התלמידים הטובים והמבריקים שלנו צריך להיות מוצג כמו רמאות, או שימוש בסמים פשוטו כמשמעו.

התנהלות רופא ראשוני בטיפול בילדי ADHD והשפעתו על טיפול תרופותי ורציפותו

קשר בין טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ותרופות
Relationship Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Care and Medication

מחקר חדש מתאר את הקשר בין שיטות הטיפול להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לבין השימוש בתרופות ומשך לקיחתן. המחקר פורסם החודש בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP) , בראשות וויליאם ברינקמן וחבריו. מעקב רטרוספקטיבי ממדגם אקראי ב- 50 מרפאות ילדים המייצגות 188 ספקי שרותי רפואה, כלל 1,352 ילדים שהחלו תרופות ADHD. רופאי ילדים דיווחו על מאפיינים דמוגרפיים, אחוז מטופלי Medicaid, אם הפרקטיקה קשורה למרכז רפואי אקדמי, יש רשומה רפואית אלקטרונית (EMR), ומיקום המרפאה בסביבה עירונית, פרבר, או כפר.
הילדים לקחו תרופות בממוצע 217 ימים בשנה ראשונה. מחצית הילדים לא לקחו תרופות במשך 30 ימים בשלושת החודשים הראשונים. 75% מהילדים קבלו אותה תרופה בשנה הראשונה, אשר הותאמה בהתחלה, כאשר בדרך כלל היה שינוי מינון. ממוצע זמן התאמת התרופה הראשונה היה מעל 3 חודשים. אצל פחות ממחצית הילדים התנהל המגע הראשון של רופא הילדים הראשוני עם הורים בחודש הראשון של הטיפול. לאחר מכן המעקב היה מעל 2 חודשים. וריאציה מועטה הקשורה לאיכות טיפול ADHD נעשתה ברמת הרופא הראשוני. מפגש ומעקב מוקדמים היו קשורים ללקיחת תרופות ולרציפות הטיפול. כלומר, מפגש מוקדם של רופא ראשוני לטיפול בילד עם ADHD (מפגש עם הורה לאחר תחילת טיפול בתרופות וכוונון מינון תרופות) קשור בלקיחת תרופות גדולה יותר ובהמשכיות לקיחתן.
תרופות הן הטיפול הנפוץ ויעיל לטיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לילדים נרשמו תרופות ממריצות, המינון היומי עבור המרשם הסופי חושב ביחידות מינון שוות ערך למתילפנידאט (ריטלין קונצרטה) ע"י המרת מינון יומי של תרופות ממריצות שלא-מתילפנידאט, כלהלן: אמפטמינים מלח מעורב-אדראל (2x); דקסמתילפנידאט-פוקלין (2x); ליסדקסאמפטמין-וייואנס (×0.8).
רצף הטיפול תרופתי משתנה, יש ילדים שלעתים קרובות נוטים להפסיק לגמרי או מעת לעת להפסיק ולחדש לקיחת התרופות כאשר הסימפטומים של ADHD מקצינים. הסיבה הנפוצה ביותר להפסקת רציפות קבלת התרופה היא תופעות לוואי. רוב תופעות לוואי ניתן למתן ולפחית אותן באמצעות התאמות מינון או החלפת תרופות. חולים במעקב צמוד של רופא המטפל בתופעות הלוואי, מקדם המשכיות קבלת תרופות. הנחיות קליניות ל- ADHD מעודדות רופאים ראשונים לכייל תרופות ADHD ולעקוב מקרוב אחר התגובה לטיפול על מנת למקסם את התועלת ולמזער תופעות לוואי.
הרוב המכריע של ילדים (87%), התחילו בראשונה עם תרופה סטימולנטית (מתילפנידאט, אמפטמין) עם שחרור מושהה לטווח השפעה ארוך של 10-12 שעות. רק 6% מהילדים החלו עם תרופה סטימולנטית בשחרור מידי עם טווח השפעה קצר; 5% מהילדים קיבלו תרופות שאינם-סטימולנטים עם שחרור מושהה לטווח השפעה ארוך; רק 2% מהילדים קיבלו יחד שתי תרופות של ADHD כנ"ל.
בין 699 הילדים שחלפה שנה שלמה מאז החלו לקחת תרופות: 27% היו ללא התאמת תרופות שקיבלו לראשונה. בין 73% מהילדים שעברו התאמת תרופות, ההתאמה הראשונית הייתה כדלקמן: 63% היו לשינוי מינון התרופה, 29% היו לשינוי התרופה בלבד, 6% היה צריך להוסיף או להסיר תרופה, ו- 2% היו שילוב כלשהו של אחד מהשינויים הנ"ל. מבין הילדים שנזקקו להתאמת תרופות בשנה ראשונה לטיפול, זמן ממוצע להסתגלות לתרופה הראשונה היה 91 ימים. הילדים הזדקקו בממוצע ל- 2.8 התאמות של תרופות (כמו שינוי מינון, שינוי תרופות, הוספה או הסרה של תרופה). מעט מאוד וריאציות הקשורות להתאמות תרופות טופלו ברמת רופאים ראשונים. בקרב אלו שנטלו תרופה ממריצה (660), המינון הסופי היה ממוצע של 24.9 מ"ג – שווה ערך למתילפנידאט.
מתוך 4791 מרשמים שנרשמו, רק 14.8% מכלל המרשמים נכתבו לאספקה של יותר מ- 30 יום. אצל  כ- 75% מהילדים התאמת תרופה נעשתה  בשנה ראשונה של הטיפול, כשההתאמה הראשונה היתה בד"כ  לשינוי מינון. עם זאת, ממוצע זמן התאמת התרופה הראשונה היה מעל 3 חודשים. לאחר תחילת טיפול תרופתי, המגע הראשון של רופאים עם הורים התנהל בחודש הראשון של הטיפול, רק בפחות ממחצית הילדים, כאשר הממוצע למפגש ראשון היה מעל 2 חודשים. טיטרציה מוקדמת ומגע מוקדם היו קשורים ביותר לקיחת תרופות ויותר לרציפות הטיפול.
המחקר הראה לראשונה, כי היבטים של טיפול ב- ADHD מושפעים ע"י רופאים ראשונים, בקשר מוקדם עם הורה לאחר תחילת טיפול תרופתי, והתאמה מוקדמת של תרופות המשפיעה על לקיחת תרופות והמשכיות לקיחת התרופות. אלו הן חדשות טובות, כי המשכיות לקיחת תרופות הוא קטן בקרב ילדים עם ADHD. המשכיות בתרופות גבוהות יותר מאשר הדיווחים בעבר, עם כ 60% מהימים המכוסים בשנה, לעומת 40% של ימים המכוסים בילדים מבוטחים קופות חולים (HMO) בשנים 1997- 1999. וכ- 33% מהימים המכוסים, בקרב ילדים שנרשם בקליפורניה Medicaid בשנים 2000 עד 2003. הסבר סביר אחד להבדל זה הוא, שינוי בעשור האחרון ממתן מרשמים לשחרור מיידי לרישום מרשמים לשחרור מושהה. רק 30% מהילדים הלומדים בקליפורניה Medicaid בשנים 2000 עד 2003, נתנו תרופות ארוכות טווח עם שחרור מושהה לעומת 87% במחקר נוכחי. ואכן, מחקרים שנעשו בעבר תעדו המשכיות בלקיחת תרופות גדולה יותר בילדים שקיבלו תרופות ארוכות טווח לעומת טווח קצר יותר.
ישנם עדיין ליקויים בולטים על איכות הטיפול ב- ADHD על ידי רופאים, בהתייחס לקשר הדוק עם הורים והתאמת תרופות. בהנחיות ADHD מומלץ על קשר עם המשפחה במהלך טיטרציה בביקור פנים אל פנים ומעקב תוך זמן קצר לאחר החודש הראשון של הטיפול. מבחינה לאומית, פחות מ -40% מהילדים מקבלים ביקור מעקב ב- 30 הימים הראשונים לאחר התחלת טיפול תרופתי. רק ל- 45% היה קשר כלשהו (למשל, ביקור או שיחת טלפון) בחודש הראשון לאחר תחילת התרופות, וממוצע הזמן לביקור הראשון נערך לאחר יותר משני חודשים. הנחיות ADHD מראות גם כי טיטרציה של ממריצים יכולה להיות מהירה עם התאמות בתדירות של כל שבוע, אך לפי המחקר הנוכחי, הזמן הממוצע להסתגלות לתרופה הראשונה שניתנה היה יותר מ -3 חודשים.
מעט שינויים השורים בתרופות טופלו ברמת רופא מטפל, לעומת הרבה יותר שינויים שיזמו משפחות. הדבר מצביע על כך שמערכות הנוכחיות לטיפול ב- ADHD במסגרות רפואת ילדים אינן מספקות, כדי לעסוק בתהליך של טיטרציה מול המשפחות. ייתכן שיהיה צורך שרופאי ילדים ייקחו על עצמם אחריות נוספת למעקב אחר הילדים המטופלים (למשל, באמצעות מרשמי המטופל, מעקב אחר אנשי קשר, פגישות, ואיסוף סולמי דירוג), ולחקור טכנולוגיות חדשניות, כדי להנחות ולהקל על ילדים ומעורבות המשפחה. תמריצים מוגברים (למשל, תשלום עבור ביצועים) או התערבויות ברמת מערכות הרפואה בקהילה או בתכניות בריאות, עשויות להיות נחוצות כדי לקדם ולאמץ יוזמות אלה. לעומת זאת, יותר ימים מכוסים (כשהם מטופלים) הוסבר ברמת הפרקטיקה. מדינת אוהיו מאפשרת לספק מרשמים ל- 3 חודשים. במחקר זה, לעתים רחוקות זוהו פרקטיקות כאלה.
ממצאי מחקר זה צריכים להתפרש לאור מגבלות המחקר. ראשית, להגנת המשתתפים, מתודולוגיה הסקירה במחקר לא כללה איסוף נתונים אישיים על מטופל, כגון גיל, מין, מצב ביטוח, חומרת ADHD, מחלות רקע, תרשימים מטופלים. לפיכך, הקשר בין נתונים ברמת המטופל ושיטות מרשם תרופות לא יכולות להיות מוערכות דיין. ראוי לציין, שמחקרים שנעשו בעבר, תיעדו קשרים בין משתנים אלה והמשכיות לקיחת תרופות בילדים. לא ניתן היה לקבוע, אם הפסקת לקיחת תרופות תוכננו ע"י הורים ו/או רופאים, כדי להעריך את הצורך בהמשך נטילת תרופות, או לא לקחת "חופשת תרופות". המדגם במחקר היה מוגבל גיאוגרפית (במרכז ובצפון אוהיו) ובפועל לפי מאפיינים מסוימים (שלא כללו שיטות עם רק רופא אחד ו/או גישה רק לאיש מקצוע נפשי אחד). לכן, לא ברור אם תוצאות המחקר מאפיינות גם קליניקות מחוץ לאזור המחקר. ובכל זאת, אם זה מייצג שיטות עבודה מומלצות לשיפור איכות טיפול ADHD, עדיין הדרך ארוכה לעבור, לפני השגת שיטות עבודה מומלצות לילדי ADHD ולמשפחותיהם.
טיטרציה מוקדמת קשורה עם נטילה גדולה יותר ורציפות בטיפול תרופתי בילדים כמטופלים חדשים ב- ADHD בקליניקות של רופא ראשוני בילדים. עם זאת, טיטרציה מוקדמת ומפגש לא התרחשו באופן שוטף במדגם זה, למרות שבקליניקות אלה, ישנן הנחיות לשיטות עבודה מומלצות ל- ADHD , עדיין לא ניתן לקבוע אם התערבויות לשיפור איכות טיטרציה ושיטות ניטור לילדים עם ADHD , הביאו גם לשפר את המשכיות קבלת תרופות.
הערותיי: מאמר מושקע מאד כלכלית ואנושית- קיבל מימון רב ועסקו בו אנשי מקצוע רבים. מאמר ארוך מסורבל עם מטרה מפוקפקת- כיצד לגרום שילדים יקבלו טיפול תרופתי ל- ADHD ברציפות וללא הפסקה. מלא בפרטים רבים מאד לא רלוונטים ולא מוסיפים דבר. מסקנות המחקר אינן ממוקדות, לא נהירות ואינן מבטאות מסר חד וברור שאפשר לקחת אותו הביתה. למרות זאת, זכה להתפרסם בכתב עת רפואי מוביל בתחום – JAACAP, להערכתי לאור ההשקעה המרובה במחקר. בכל זאת, מה אפשר לקחת ממנו? אפשר להיווכח, כיצד מטפלים ועוקבים אחר ילדי ADHD בארה"ב; מה שכיחות המעקב אצל רופא ראשוני; באיזה תרופות ADHD נוהגים יותר לטפל? מה שכיחות בשינוי תרופות ושינוי מינונם בילדי ADHD; כיצד רואים את תפקידו של רופא הילדים הראשוני בטיפול ומעקב אחר ילדי ADHD בתחומים שציינתי לעיל. השאלה העיקרית שהמחקר ניסה להתמודד איתה, היא שאלת רציפות המשך טיפול בתרופות ללא הפסקות בסופי שבוע, חגים וחופשת קייץ, מכיוון שלדעת החוקרים זה דבר הכרחי להצלחת הטיפול וחייבים לקיימו. איני מסכים עם הערכתם זו, לדעתי אם אין צורך רפואי ו/או תפקודי לילד, רצוי בהחלט לאפשר לילד שלא לקחת תרופות בחופשות – זה ודאי לא יזיק כטענת חוקרי מחקר זה, אלא יועיל ויפחית או ימנע תופעות לוואי אפשריות, כמו האטה בגדילה. בכל זאת, מה אנחנו יכולים להסיק מהמחקר עבורנו בארץ? לדעתי עלינו ללמד ולהכשיר את רופאי הילדים בקהילה, לדעת יותר על הפרעת קשב והיפראקטיביות, כדי שיידעו ויוכלו לעשות מעקב רפואי נכון ומתאים לילדים שאובחנו עם ADHD. פעלתי כל העת בכיוון זה ואני מצפה להמשיך ללמד ולהדריך רופאי ילדים לטפל ב- ADHD.

 

כיום אין מענה הולם לבלבול ומבוכה שחשים הורים בנושא הפרעת קשב (ADHD) בילדים

הצעה לארגון אבחון וטיפול ב ADHD בילדים, במרפאות משולבות ספציפיות בקופו"ח בקהילה

ד"ר שלומי ענתבי במענה לנושא חשוב שמעלה רופאת ילדים מומחית:

ד"ר שרונה דובדבן, צודקת מאד בתיאור המצב הנוכחי בישראל, לאבחון וטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים. המצב גרוע מאד, הורים מבולבלים ואובדי עצות, אינם יודעים למי לפנות לאבחון. מחפשים נואשות נוירולוג, כי נאמר להם שרק הוא יכול לאבחן? אינם מודעים שמתאים לפנות גם לפסיכיאטר לאבחון; ואינם מעלים בדעתם שיש רופאי ילדים המאבחנים- יש בכלל דבר כזה? נשלחים לאבחון פסיכודידקטי לאבחן ילדם, אולם מה לעשות עם זה אינם יודעים. מופנים לבדיקה ממוחשבת שתאבחן ילדם, ומה הלאה?
בנוסף, תורים לרופאים מומחים ניתנים לשישה חודשים בממוצע. אבחון פסיכודידקטי נעשה למרות שאינו דרוש במרבית המקרים, ואינו מהווה מענה לאבחון וטיפול בהפרעות קשב. ונדרשים לבצע בדיקות ממוחשבות שאין צורך בהן. בקיצור, בלבול גדול שגורם למצב בלתי נסבל. לקופו"ח עולה כיום ממון רב ללא תמורה רפואית הולמת לילדים, מכיוון שכל התחום אינו מתוכנן ומאורגן, כפי שראוי היה שיהיה. 

כבר לפני כעשר שנים, נוכחתי בנעשה וחזיתי את הצפוי, ולפיכך, התחלתי להתריע על המצב הקשה, ודנתי בו פעמים רבות באתרי והצעתי פתרונות. כך לדוגמא, לפני כשש שנים הצגתי ב "כינוס שנתי ה-18 של החברה הישראלית לאיכות ברופאה – תכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעות קשב בישראל" (רצ"ב קישור לכניסה למצגת). גם לפני חמש שנים כתבתי פוסט על אחריותם הממלכתית בתחום זה, של משרד הבריאות ומשרד החינוך (רצ"ב הקישור לכניסה לפוסט). ולפני שנתיים, ציטטתי מחקר שהראה כי שילוב שירותי בריאות נפש במרפאות ילדים מועיל ומשפר אבחון וטיפול בילדים עם הפרעות קשב, וצדדתי לישמו בארץ (רצ"ב הקישור). כול הדברים שכתבתי והצגתי נכונים גם להיום, וניתן ליישמם ללא קושי מיוחד – צריך לרצות ולבצע, ואז התמונה הקודרת כיום תשתנה לחלוטין.
כל עוד לא ייעשה ארגון ותכנון ארצי של קופות חולים, העלות הכספית של קופות החולים בתחום זה תלך ותגדל, ללא התאמה הולמת לאיכות הרפואית שתינתן לילדים הנזקקים ולמשפחותיהם.
ד"ר שלומי ענתבי.

תכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעות קשב בישראל

 שילוב פסיכיאטרים לילד במרכזי בריאות הילד בקהילה ובמרפאות גדולות

15.03.2016  ד"ר שלומי ענתבי:   הדיון שהתקיים ע"י רופאי ילדים טוב וראוי שנאמר. רופאים הביעו דעתם כל אחד מנקודת השקפתו לקידום הנושא. אתמצת בקצרה את עמדתי.

המצב כיום של טיפול בהפרעת קשב היפראקטיביות ונלוותיה בילדים הוא גרוע, תורים ארוכים (שישה חודשים) לרופאים מקצועים בתחום, וחסר מעקב רציני אחרי ילד מטופל לאחר שאובחן. בגלל מצב זה, צצו מכונים מסחריים רבים, לאבחונים ממוחשבים (המיותרים ומכשילים) וטיפולים חלופיים (שיעילותם לא הוכחה), והורים מבולבלים שאנים יודעים למי ולאן לפנות.
מצב זה, אסור שיימשך וצריך לשנותו.
לאור ניסיוני, הפתרון המעשי לזה, הקמת צוותים מאבחנים ומטפלים, של רופא מתמחה בתחום בשלוב פסיכיאטר ילדים (ביחס של משרה אחת של רופא מומחה – לרבע משרת פסיכיאטר ילדים), שישובצו במרפאות ילדים בקהילה. במרפאת ילדים מסויימת, יהיה צורך לצוות במשרה אחת של רופא מומחה (אפשרי כמובן גם 2-3 רופאים בחלקי משרה) ורבע משרת פסיכיאטר, ואילו במרפאות ילדים גדולות כמו מרכזי בריאות הילד, אפשר להגדיל את משרות הרופא המומחה והפסיכיאטר, הכול לפי פריסת המרפאות באזור וגודל אוכלוסיית הילדים בו. מכיוון ששירות בריאות הנפש נמצא באחריות קופות חולים, ניתן לגייס ולצוות צוותים כאלה, שיהיו קטנים יעילים וזמינים, שיהוו כתובת ברורה להורים. ואציין, שאין צורך בפסיכולוגים, עובדים סוציאלים ואחרים. הצווים יאבחנו וימליצו על טיפול, כאשר המשך המעקב ייעשה ע"י רופאי הילדים, פרט למקרים קשים שיזדקקו לביקורת נוספת אצל הצוות. בשיטה זו אני פועל במרפאתי, והוכחה גם בארה"ב בהצלחה.
דבר שני וחשוב לא פחות, אין ספק שחובה ללמד את רופאי הילדים, לעשות מעקב אחר ילדים, שאובחנו עם הפרעת קשב והתחילו אצלם בטיפול, וכדי להתאים מינוני תרופות וגם לשנות תרופות. כך נעשה במרבית מדינות ארה"ב. זה לא בשמיים, כל רופא ילדים שילמד יוכל לעשות זאת. לראייה, באזורי יש רופאי ילדים שלימדתי והדרכתי אותם והם עושים מעקב כזה בצורה יוצאת מן הכלל, ופונים אלי רק אם מתעוררות בעיות קשות שטרם נתקלו בהן. זה עובד טוב מאד, והמשפחות מרוצות מאד מהמעקב של רופא הילדים המטפל הזמין ונגיש להם. דרך זו, ניתן ליישמה בנקל ע"י קופות החולים, והיא אכותית וחסכונית עבורם. כמובן, יהיה צורך לתגמל רופאי הילדים על מעקב זה (בממוצע למעקב כזה נדרש 20 דקות). מניסיוני דרך זה מצליחה, לראיה אני ממשיך להדריך רופאים באזורי המעוניינים, שמגיעים למרפאתי ורוכשים גם ניסיון מעשי, והם מצליחים בעבודת המעקב בילדים אלה.
שורה תחתונה, רק קופות החולים, שזה בסמכותן ואחריותן – ולא משרד הבריאות ולא עמותה ו/או חברה רפואית זו או אחרת שאין זה מסמכותם – יכולות לבצע שינוי ארגוני נדרש כזה , שיעשה סדר בתחום כאוב זה, שלצערי הרב, נהפך להיות עסקי-מסחרי יותר מאשר רפואי.

יום ה׳, מרץ 10, 2016,  ד"ר שרונה דובדבני, מומחית ברפואת ילדים:
כרופאת ילדים ראשונית אני פוגשת בילדי ADHD רבים, המתקשים ללהטט בין גורמי הטיפול השונים. לאחר אבחון אצל נוירולוג/פסיכיאטר/רופא שהוכשר לכך על ידי משרד הבריאות, נדרשת המשפחה לתמרן בין הדרכת הורים שלא תמיד זמינה בקופות, גורם פסיכולוגי במידת הצורך, מרפא בעיסוק במקרים בהם יש גם קושי בוויסות, וגורם רפואי שיעקוב אחר מתן התרופות, יתאים מינון, סוג ויעקוב אחר תופעות הלוואי. בחלק מן המקרים הילדים עוברים יותר מאבחון אחד (ע"י פסיכולוג, נוירולוג וכו'), מה שעשוי להוות מעמסה על הילד ומשפחתו, מבחינה כלכלית, רגשית והיקף הזמן הנדרש. לאור שכיחות ADHD ואוסף בעלי המקצוע הנדרש לטיפול (רופא לטיפול תרופתי, פסיכולוג לפן הרגשי, מדריך הורים, ולעתים עוד), האם לא נכון להקים מרפאות ADHD של קופות החולים, שיספקו הכל תחת קורת גג אחת? או לפחות גורם מקצועי מתאם, שיעזור להורים להבין לאן ללכת, ומה עליהם לעבור? אני מניחה שמרפאות להפרעות אכילה שיפרו משמעותית את תיאום ויעילות הטיפול. אמנם מדובר במצב רפואי מורכב ומסוכן יותר, אך שכיח פחות. אשמח להתייחסותכם, בברכה, ד"ר שרונה דובדבן ששון.