התנהלות רופא ראשוני בטיפול בילדי ADHD והשפעתו על טיפול תרופותי ורציפותו

קשר בין טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ותרופות
Relationship Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Care and Medication

מחקר חדש מתאר את הקשר בין שיטות הטיפול להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לבין השימוש בתרופות ומשך לקיחתן. המחקר פורסם החודש בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP) , בראשות וויליאם ברינקמן וחבריו. מעקב רטרוספקטיבי ממדגם אקראי ב- 50 מרפאות ילדים המייצגות 188 ספקי שרותי רפואה, כלל 1,352 ילדים שהחלו תרופות ADHD. רופאי ילדים דיווחו על מאפיינים דמוגרפיים, אחוז מטופלי Medicaid, אם הפרקטיקה קשורה למרכז רפואי אקדמי, יש רשומה רפואית אלקטרונית (EMR), ומיקום המרפאה בסביבה עירונית, פרבר, או כפר.
הילדים לקחו תרופות בממוצע 217 ימים בשנה ראשונה. מחצית הילדים לא לקחו תרופות במשך 30 ימים בשלושת החודשים הראשונים. 75% מהילדים קבלו אותה תרופה בשנה הראשונה, אשר הותאמה בהתחלה, כאשר בדרך כלל היה שינוי מינון. ממוצע זמן התאמת התרופה הראשונה היה מעל 3 חודשים. אצל פחות ממחצית הילדים התנהל המגע הראשון של רופא הילדים הראשוני עם הורים בחודש הראשון של הטיפול. לאחר מכן המעקב היה מעל 2 חודשים. וריאציה מועטה הקשורה לאיכות טיפול ADHD נעשתה ברמת הרופא הראשוני. מפגש ומעקב מוקדמים היו קשורים ללקיחת תרופות ולרציפות הטיפול. כלומר, מפגש מוקדם של רופא ראשוני לטיפול בילד עם ADHD (מפגש עם הורה לאחר תחילת טיפול בתרופות וכוונון מינון תרופות) קשור בלקיחת תרופות גדולה יותר ובהמשכיות לקיחתן.
תרופות הן הטיפול הנפוץ ויעיל לטיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לילדים נרשמו תרופות ממריצות, המינון היומי עבור המרשם הסופי חושב ביחידות מינון שוות ערך למתילפנידאט (ריטלין קונצרטה) ע"י המרת מינון יומי של תרופות ממריצות שלא-מתילפנידאט, כלהלן: אמפטמינים מלח מעורב-אדראל (2x); דקסמתילפנידאט-פוקלין (2x); ליסדקסאמפטמין-וייואנס (×0.8).
רצף הטיפול תרופתי משתנה, יש ילדים שלעתים קרובות נוטים להפסיק לגמרי או מעת לעת להפסיק ולחדש לקיחת התרופות כאשר הסימפטומים של ADHD מקצינים. הסיבה הנפוצה ביותר להפסקת רציפות קבלת התרופה היא תופעות לוואי. רוב תופעות לוואי ניתן למתן ולפחית אותן באמצעות התאמות מינון או החלפת תרופות. חולים במעקב צמוד של רופא המטפל בתופעות הלוואי, מקדם המשכיות קבלת תרופות. הנחיות קליניות ל- ADHD מעודדות רופאים ראשונים לכייל תרופות ADHD ולעקוב מקרוב אחר התגובה לטיפול על מנת למקסם את התועלת ולמזער תופעות לוואי.
הרוב המכריע של ילדים (87%), התחילו בראשונה עם תרופה סטימולנטית (מתילפנידאט, אמפטמין) עם שחרור מושהה לטווח השפעה ארוך של 10-12 שעות. רק 6% מהילדים החלו עם תרופה סטימולנטית בשחרור מידי עם טווח השפעה קצר; 5% מהילדים קיבלו תרופות שאינם-סטימולנטים עם שחרור מושהה לטווח השפעה ארוך; רק 2% מהילדים קיבלו יחד שתי תרופות של ADHD כנ"ל.
בין 699 הילדים שחלפה שנה שלמה מאז החלו לקחת תרופות: 27% היו ללא התאמת תרופות שקיבלו לראשונה. בין 73% מהילדים שעברו התאמת תרופות, ההתאמה הראשונית הייתה כדלקמן: 63% היו לשינוי מינון התרופה, 29% היו לשינוי התרופה בלבד, 6% היה צריך להוסיף או להסיר תרופה, ו- 2% היו שילוב כלשהו של אחד מהשינויים הנ"ל. מבין הילדים שנזקקו להתאמת תרופות בשנה ראשונה לטיפול, זמן ממוצע להסתגלות לתרופה הראשונה היה 91 ימים. הילדים הזדקקו בממוצע ל- 2.8 התאמות של תרופות (כמו שינוי מינון, שינוי תרופות, הוספה או הסרה של תרופה). מעט מאוד וריאציות הקשורות להתאמות תרופות טופלו ברמת רופאים ראשונים. בקרב אלו שנטלו תרופה ממריצה (660), המינון הסופי היה ממוצע של 24.9 מ"ג – שווה ערך למתילפנידאט.
מתוך 4791 מרשמים שנרשמו, רק 14.8% מכלל המרשמים נכתבו לאספקה של יותר מ- 30 יום. אצל  כ- 75% מהילדים התאמת תרופה נעשתה  בשנה ראשונה של הטיפול, כשההתאמה הראשונה היתה בד"כ  לשינוי מינון. עם זאת, ממוצע זמן התאמת התרופה הראשונה היה מעל 3 חודשים. לאחר תחילת טיפול תרופתי, המגע הראשון של רופאים עם הורים התנהל בחודש הראשון של הטיפול, רק בפחות ממחצית הילדים, כאשר הממוצע למפגש ראשון היה מעל 2 חודשים. טיטרציה מוקדמת ומגע מוקדם היו קשורים ביותר לקיחת תרופות ויותר לרציפות הטיפול.
המחקר הראה לראשונה, כי היבטים של טיפול ב- ADHD מושפעים ע"י רופאים ראשונים, בקשר מוקדם עם הורה לאחר תחילת טיפול תרופתי, והתאמה מוקדמת של תרופות המשפיעה על לקיחת תרופות והמשכיות לקיחת התרופות. אלו הן חדשות טובות, כי המשכיות לקיחת תרופות הוא קטן בקרב ילדים עם ADHD. המשכיות בתרופות גבוהות יותר מאשר הדיווחים בעבר, עם כ 60% מהימים המכוסים בשנה, לעומת 40% של ימים המכוסים בילדים מבוטחים קופות חולים (HMO) בשנים 1997- 1999. וכ- 33% מהימים המכוסים, בקרב ילדים שנרשם בקליפורניה Medicaid בשנים 2000 עד 2003. הסבר סביר אחד להבדל זה הוא, שינוי בעשור האחרון ממתן מרשמים לשחרור מיידי לרישום מרשמים לשחרור מושהה. רק 30% מהילדים הלומדים בקליפורניה Medicaid בשנים 2000 עד 2003, נתנו תרופות ארוכות טווח עם שחרור מושהה לעומת 87% במחקר נוכחי. ואכן, מחקרים שנעשו בעבר תעדו המשכיות בלקיחת תרופות גדולה יותר בילדים שקיבלו תרופות ארוכות טווח לעומת טווח קצר יותר.
ישנם עדיין ליקויים בולטים על איכות הטיפול ב- ADHD על ידי רופאים, בהתייחס לקשר הדוק עם הורים והתאמת תרופות. בהנחיות ADHD מומלץ על קשר עם המשפחה במהלך טיטרציה בביקור פנים אל פנים ומעקב תוך זמן קצר לאחר החודש הראשון של הטיפול. מבחינה לאומית, פחות מ -40% מהילדים מקבלים ביקור מעקב ב- 30 הימים הראשונים לאחר התחלת טיפול תרופתי. רק ל- 45% היה קשר כלשהו (למשל, ביקור או שיחת טלפון) בחודש הראשון לאחר תחילת התרופות, וממוצע הזמן לביקור הראשון נערך לאחר יותר משני חודשים. הנחיות ADHD מראות גם כי טיטרציה של ממריצים יכולה להיות מהירה עם התאמות בתדירות של כל שבוע, אך לפי המחקר הנוכחי, הזמן הממוצע להסתגלות לתרופה הראשונה שניתנה היה יותר מ -3 חודשים.
מעט שינויים השורים בתרופות טופלו ברמת רופא מטפל, לעומת הרבה יותר שינויים שיזמו משפחות. הדבר מצביע על כך שמערכות הנוכחיות לטיפול ב- ADHD במסגרות רפואת ילדים אינן מספקות, כדי לעסוק בתהליך של טיטרציה מול המשפחות. ייתכן שיהיה צורך שרופאי ילדים ייקחו על עצמם אחריות נוספת למעקב אחר הילדים המטופלים (למשל, באמצעות מרשמי המטופל, מעקב אחר אנשי קשר, פגישות, ואיסוף סולמי דירוג), ולחקור טכנולוגיות חדשניות, כדי להנחות ולהקל על ילדים ומעורבות המשפחה. תמריצים מוגברים (למשל, תשלום עבור ביצועים) או התערבויות ברמת מערכות הרפואה בקהילה או בתכניות בריאות, עשויות להיות נחוצות כדי לקדם ולאמץ יוזמות אלה. לעומת זאת, יותר ימים מכוסים (כשהם מטופלים) הוסבר ברמת הפרקטיקה. מדינת אוהיו מאפשרת לספק מרשמים ל- 3 חודשים. במחקר זה, לעתים רחוקות זוהו פרקטיקות כאלה.
ממצאי מחקר זה צריכים להתפרש לאור מגבלות המחקר. ראשית, להגנת המשתתפים, מתודולוגיה הסקירה במחקר לא כללה איסוף נתונים אישיים על מטופל, כגון גיל, מין, מצב ביטוח, חומרת ADHD, מחלות רקע, תרשימים מטופלים. לפיכך, הקשר בין נתונים ברמת המטופל ושיטות מרשם תרופות לא יכולות להיות מוערכות דיין. ראוי לציין, שמחקרים שנעשו בעבר, תיעדו קשרים בין משתנים אלה והמשכיות לקיחת תרופות בילדים. לא ניתן היה לקבוע, אם הפסקת לקיחת תרופות תוכננו ע"י הורים ו/או רופאים, כדי להעריך את הצורך בהמשך נטילת תרופות, או לא לקחת "חופשת תרופות". המדגם במחקר היה מוגבל גיאוגרפית (במרכז ובצפון אוהיו) ובפועל לפי מאפיינים מסוימים (שלא כללו שיטות עם רק רופא אחד ו/או גישה רק לאיש מקצוע נפשי אחד). לכן, לא ברור אם תוצאות המחקר מאפיינות גם קליניקות מחוץ לאזור המחקר. ובכל זאת, אם זה מייצג שיטות עבודה מומלצות לשיפור איכות טיפול ADHD, עדיין הדרך ארוכה לעבור, לפני השגת שיטות עבודה מומלצות לילדי ADHD ולמשפחותיהם.
טיטרציה מוקדמת קשורה עם נטילה גדולה יותר ורציפות בטיפול תרופתי בילדים כמטופלים חדשים ב- ADHD בקליניקות של רופא ראשוני בילדים. עם זאת, טיטרציה מוקדמת ומפגש לא התרחשו באופן שוטף במדגם זה, למרות שבקליניקות אלה, ישנן הנחיות לשיטות עבודה מומלצות ל- ADHD , עדיין לא ניתן לקבוע אם התערבויות לשיפור איכות טיטרציה ושיטות ניטור לילדים עם ADHD , הביאו גם לשפר את המשכיות קבלת תרופות.
הערותיי: מאמר מושקע מאד כלכלית ואנושית- קיבל מימון רב ועסקו בו אנשי מקצוע רבים. מאמר ארוך מסורבל עם מטרה מפוקפקת- כיצד לגרום שילדים יקבלו טיפול תרופתי ל- ADHD ברציפות וללא הפסקה. מלא בפרטים רבים מאד לא רלוונטים ולא מוסיפים דבר. מסקנות המחקר אינן ממוקדות, לא נהירות ואינן מבטאות מסר חד וברור שאפשר לקחת אותו הביתה. למרות זאת, זכה להתפרסם בכתב עת רפואי מוביל בתחום – JAACAP, להערכתי לאור ההשקעה המרובה במחקר. בכל זאת, מה אפשר לקחת ממנו? אפשר להיווכח, כיצד מטפלים ועוקבים אחר ילדי ADHD בארה"ב; מה שכיחות המעקב אצל רופא ראשוני; באיזה תרופות ADHD נוהגים יותר לטפל? מה שכיחות בשינוי תרופות ושינוי מינונם בילדי ADHD; כיצד רואים את תפקידו של רופא הילדים הראשוני בטיפול ומעקב אחר ילדי ADHD בתחומים שציינתי לעיל. השאלה העיקרית שהמחקר ניסה להתמודד איתה, היא שאלת רציפות המשך טיפול בתרופות ללא הפסקות בסופי שבוע, חגים וחופשת קייץ, מכיוון שלדעת החוקרים זה דבר הכרחי להצלחת הטיפול וחייבים לקיימו. איני מסכים עם הערכתם זו, לדעתי אם אין צורך רפואי ו/או תפקודי לילד, רצוי בהחלט לאפשר לילד שלא לקחת תרופות בחופשות – זה ודאי לא יזיק כטענת חוקרי מחקר זה, אלא יועיל ויפחית או ימנע תופעות לוואי אפשריות, כמו האטה בגדילה. בכל זאת, מה אנחנו יכולים להסיק מהמחקר עבורנו בארץ? לדעתי עלינו ללמד ולהכשיר את רופאי הילדים בקהילה, לדעת יותר על הפרעת קשב והיפראקטיביות, כדי שיידעו ויוכלו לעשות מעקב רפואי נכון ומתאים לילדים שאובחנו עם ADHD. פעלתי כל העת בכיוון זה ואני מצפה להמשיך ללמד ולהדריך רופאי ילדים לטפל ב- ADHD.