התרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) לילדים גורמות לדילול צפיפות העצם

 

תרופות ADHD בילדים קשורות להחלשת בריאות העצם
ADHD medications associated with diminished bone health in kids, Jessica Rivera MD, orthopedic surgeon U.S. Army Inst. Surgical Research, American Academy of Orthopedic Surgeons, March 2016

רופאים צריכים להתמודד עם סיכונים, ולפתח אסטרטגיות מניעה, כדי למנוע השלכות לטווח ארוך של צפיפות עצם נמוכה, הנצפית בילדים ובני נוער, הנוטלים טיפול בתרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). כך עולה ממחקר גדול חדש, שהוצג החודש (מרץ 2016) בכנס שנתי של האקדמיה האמריקנית לאורתופדים מנתחים (AAOS). זהו צעד חשוב להבנה קבוצת התרופות להפרעות קשב, שתדירות שימוש בהן עולה וגוברת, והשפעתן על ילדים הנמצאים בזמן קריטי לבניית העצמות שלהם. 
הפרעת שקב והיפראקטיביות (ADHD) הוא מצב נוירו-התנהגותי נפוץ מאד, המאובחן בילדות. המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) מעריך כי 6.4 מיליון ילדים אובחנו עם ADHD עד שנת 2011. בנוסף, ה- CDC מפרסם כי הורים דיווחו על 3.5 מיליון ילדים ובני נוער הנוטלים תרופות לטיפול ב- ADHD, זו עלייה של 28% משנת 2007 עד 2011.
במחקר זה, החוקרים זיהו 5,315 ילדים מטופלים בתרופות להפרעות קשב, מתוך הסקר לבחינת בריאות ותזונה לאומי של ה- CDC (סקר NHANES). השוו ילדים שדיווחו על נטילת תרופות להפרעות קשב עם 1,967 ילדים ממשתתפי הסקר שלא לקחו תרופות אלה. המחקר סרק כל ילד בין 8 -17 שנים לבדיקת צפיפות המינרלים בעצמות (באמצעות absorptiometry XRAY dual energy – DXA), שנעשו לכל ילד בירך, בצוואר הירך ועמוד השדרה המותני.
תוצאות המחקר, מראות כי בילדים שקיבלו תרופות ל-ADHD הייתה צפיפות המינרלים בעצמות נמוכה בעצם הירך, בצוואר הירך, ובעמוד שדרה מתני. כ- 25% מהילדים בסקר שקיבלו תרופות ל- ADHD התאימו לקריטריונים של אוסטאופניה, מצב מאופיין בצפיפות עצם נמוכה יותר מהרגיל, וזה נמוך באופן משמעותי בהשוואה למשתתפים שלא קבלו תרופות.
לא נקבע קשר מובהק בין אוסטאופניה בילדות ואוסטאופורוזיס בשלב מאוחר יותר בחיים, מה שמגביר את הסיכוי של עצמות שבירות נקבוביות, ובסופו של דבר, את הסיכון לשברים. אולם עם זאת, לצפיפות עצם נמוכה בילדים, יכולה באופן תיאורטי להיות עם השלכות לטווח ארוך, ולגרום לבריאות עצם דלה בבוגרים, כי בגיל ילדות והתבגרות העצמות גדלות וצוברות מסה וכוח.
התרופות להפרעת קשב (ADHD) שנטלו הילדים המשתתפים במחקר זה היו: מתילפנידאט (ריטלין וקונצרטה),פוקלין (Dexmethylphenidate),סטראטרה (אטומוקסטין), דקסדרין (דקסטרו-אמפטאמין), אדראל,  וליסדקס-אמפטמין (Vyvanse). כידוע, תרופות אלו עלולות לגרום לבעיות במערכת העיכול כגון ירידה בתיאבון וכאבי בטן, ולגרום תזונה דלה וצריכת סידן מופחתת.
על פי מחקר זה התרופות גם עשויות להפחית את צפיפות העצם משום שהן משנות את מערכת העצבים הסימפתטית, אשר ממלאת תפקיד חשוב בבניית עצם, ובהתחדשותה. היות והצמיחה הגדולה ביותר של השלד מתרחשת בגילאים 18-20, רופאים צריכים להבין את האיום הפוטנציאלי בתרופות ל- ADHD הקיים להתבגרות עצמות, ולשקול ייעוץ תזונתי ואמצעי מניעה אחר.
המודל הסטטיסטי של המחקר שלל סיבות פוטנציאליות אחרות של צפיפות עצם נמוכה כולל גיל, מין, גזע/מוצא אתני ורמות עוני. מאידך, המחקר לא לקח בחשבון מידע על מינון תרופות, משך השימוש בהן, או שינויים בטיפול בגלל המגבלות של נתוני סקר NHANES.
הערותיי: עבודה חשובה, המציפה באופן רציני, את החשד לתופעת לוואי רצינית של דילול צפיפות העצם בלקיחת תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). זו עבודה פשוטה וברורה ממקור אמין שנראה שאינו נגוע באינטרסים אחרים, אלא רק רפואיים. ברור כמו כל מחקר חדש, יש לאמתו במחקרים דומים נוספים. רצוי גם להמשיך את המחקר (שהסתיים בשנת 2011) ולבדוק כיום לאחר 5 שנים, מה קרה עם ילדי המחקר ביחוד אלה שהתגלה אצלם דילול בצפיפות העצם.
לאור מחקר זה, כיצד אני מציע לנהוג בטיפול תרופתי לילדים עם הפרעת קשב (ADHD)? לאור ניסיוני יש לנהוג על פי כללי טיפול תרופתי כאלה, שאני מציינם ומדגישם בכל עת ובכל הזדמנות:
1. טיפול תרופתי לילד שאובחן כנדרש ADHD, יינתן רק אם יש הכרח רפואי לכך. (כיום, אחוז נכבד  מהילדים מטופלים בתרופות שלא לצורך, לאחר שנעשה אבחון לא נכון ומכאן נקבעת אבחנה שגויה).
2. קודם לתחילת טיפול תרופתי, יש לנסות טיפול פסיכולוגי רגשי התנהגותי, הדרכת הורים ועוד. רק        במידה וטפול זה לא עוזר, ממליץ לעבור לטיפול רפואי משולב: תרופתי ופסיכולוגי.
3. מתחיל בטיפול הדרגתי במינון נמוך 0.15- 0.2 מ"ג ומתאימו לכל ילד (התאמת תרופה ומינונה יכול    להימשך 3-6 חודשים). הרבה ילדים מסתדרים במינון נמוך כזה לתקופה ארוכה. (יש לא מעט רופאים  המתחילים טיפול במינון גבוה ומורידים מינון לפי תוצאות הטיפול – אני סבור שזו גישה לא נכונה).
4. במרבית הילדים אני נותן תרופה לטווח של 8 שעות, אשר מכסה את שעות הלימודים בבי"ס ועוד      שעתיים להכנת שעורי בית (זאת בניגוד לגישה האמריקאית הנוהגת לטפל בילדים כבר מכיתה א' עם  תרופות ארוכות טווח ל-12 שעות) רק כשיש ריבאונד קשה אחה"צ בבית שאינו נשלט, או במקרי  הפרעת קשב עם קשיי התנהגות חמורים, מטפל בתרופה לטווח השפעה ארוך של 10-12 שעות.
5. במקרים רגילים של הפרעת קשב ללא הפרעת התנהגות, ניתן לא לקחת תרופות בשבתות, וחופשות  חגים וקייץ (גם זאת בניגוד לגישה האמריקאית). בנוסף, אני ממליץ להורי הילדים שאפשר תמיד לעשות  הפסקה יזומה בלקיחת התרופות ולבחון מה קורה, אם ללא תרופה הכל בסדר אפשר להפסיקה לזמן  מסוים ואם מתחדשים הקשיים ניתן לחזור וליטול התרופה.
6. יש להקפיד על תזונה נכונה. חייבים לאכול ארוחת בוקר. אחרת, להתריע בפני ההורים שללא ארוחת  בוקר אין לקחת התרופה. להדריך הורים כיצד לדאוג שהילד במהלך היום יאכל תזונה נכונה  ומתאימה הכוללת את כל אבות המזון, מינרלים וויטמינים הנדרשים לילד. תזונאית יכולה להיות לעזר רב.
לסיכום, מניסיוני, אם נוקטים לפי הנחיות אלה, מפחיתים באופן ניכר את ת. הלוואי לכל צורותיהן.

2 מחשבות על “התרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) לילדים גורמות לדילול צפיפות העצם

  1. חייבת לומר שזה נשמע מזעזע!
    האם אנו גורמים נזק בלתי הפיך בהמלצה חמה על תרופות למי שזקוק להן???
    האם זה קורה רק עקב פחות אינטייק של סידן?
    מה אנחנו אמורים לעשות? ליידע הורים?
    לרשום פחות תרופות?
    ד"ר עמישר דנה, רופאה בכירה, בריאות הנפש ילדים ונוער,
    מנהלת השירות לפסיכיאטריה של הגיל הרך, בקריה הרפואית רמב"ם

    • תודה ד"ר דנה עמישר על תגובתך. גם לאור מחקר זה, אני מציע להתנהל בטיפול תרופתי לילדים עם הפרעת קשב (ADHD) כלהלן. לאור ניסיוני יש לנהוג על פי כללי טיפול תרופתי כאלה, שאני מציינם ומדגישם בכל עת ובכל הזדמנות:
      1. טיפול תרופתי לילד שאובחן כנדרש ADHD, יינתן רק אם יש הכרח רפואי לכך. (כיום, אחוז נכבד מהילדים מטופלים בתרופות שלא לצורך, לאחר שנעשה אבחון לא נכון ומכאן נקבעת אבחנה שגויה).
      2. לפני התחלה בתרופות, יש לנסות טיפול פסיכולוגי רגשי התנהגותי, הדרכת הורים ועוד. רק במידה וטפול זה לא עוזר, ממליץ לעבור לטיפול משולב: תרופתי ופסיכולוגי.
      3. מתחיל בטיפול הדרגתי במינון נמוך 0.15- 0.2 מ"ג ומתאימו לכל ילד (התאמת תרופה ומינונה יכול להימשך 3-6 חודשים). הרבה ילדים מסתדרים במינון נמוך כזה לתקופה ארוכה. (יש לא מעט רופאים המתחילים טיפול במינון גבוה ומורידים מינון לפי תוצאות הטיפול – אני סבור שזו גישה לא נכונה).
      4. במרבית הילדים אני נותן תרופה לטווח של 8 שעות, אשר מכסה את שעות הלימודים בבי"ס ועוד שעתיים להכנת שעורי בית (זאת בניגוד לגישה האמריקאית הנוהגת לטפל בילדים כבר מכיתה א' עם תרופות ארוכות טווח ל-12 שעות) רק כשיש ריבאונד קשה אחה"צ בבית שאינו נשלט, או במקרי הפרעת קשב עם קשיי התנהגות חמורים, מטפל בתרופה לטווח השפעה ארוך של 10-12 שעות.
      5. במקרים רגילים של הפרעת קשב ללא הפרעת התנהגות, ניתן לא לקחת תרופות בשבתות, וחופשות חגים וקייץ (גם זאת בניגוד לגישה האמריקאית). בנוסף, אני ממליץ להורי הילדים שאפשר תמיד לעשות הפסקה יזומה בלקיחת התרופות ולבחון מה קורה, אם ללא תרופה הכל בסדר אפשר להפסיקה לזמן מסוים ואם מתחדשים הקשיים ניתן לחזור וליטול התרופה.
      6. יש להקפיד על תזונה נכונה. חייבים לאכול ארוחת בוקר. אחרת, להתריע בפני ההורים שללא ארוחת בוקר אין לקחת התרופה. להדריך הורים כיצד לדאוג שהילד במהלך היום יאכל תזונה נכונה ומתאימה הכוללת את כל אבות המזון, מינרלים וויטמינים הנדרשים לילד. תזונאית יכולה להיות לעזר רב.
      לסיכום, מניסיוני, אם נוקטים לפי הנחיות אלה, מפחיתים באופן ניכר את תופעות הלוואי לכל צורותיהן.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s