בין פדיאטריה לפסיכיאטריה

הקשר של פסיכיאטריה לפדיאטריה
נדרשים כיוונים חדשים לשיפור הטיפול בילדים ומתבגרים
Psychiatry and Pediatrics: New Necessary Directions to Better Treat Adolescents

מאמר של א. סציגטי פרופ' לפסיכיאטריה פדיאטרית בבי"ח לילדים פיטסבורג, פורסם במאי 2016, בגיליון אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, על הקשר בין פדיאטריה לפסיכיאטריה.
בעיות נפשיות במתבגרים הן נפוצות וקשורות לתחלואה ולתמותה מוגברת במהלך הבגרות. נערים עם מחלות כרוניות יחד עם בעיות בריאות התנהגותיות, הן נפוצות יותר ועלותן גבוהה יותר למערכת הבריאות. הכרה בצורך לתת מענה טוב יותר לקשיים התנהגותיים נפשיים בבני נוער, כחלק מטיפול רפואי מקיף, אינה חדשה. בשנת 1999, בדו"ח משרד הבריאות ארה"ב על בריאות הנפש, צויין כי 70% מהילדים ובני נוער הזקוקים לטיפול, אינם מקבלים שרותי בריאות הנפש. גופים לאומיים המליצו על זיהוי וטיפול מוקדם בתחלואה נפשית בבני נוער, אולם ביצוע נוהלים לשיפור זיהוי מוקדם היה מוגבל. ב 2010 חוקק חוק שנועד לשפר גישה לשירותי רפואה מונעת, כולל קשיי בריאות התנהגותיים, עבור מיליוני ילדים בארה"ב. גם לאחר יוזמות אלה, מחקרים מעטים התמקדו בחקר שכיחות הפרעות נפשיות בילדים, והתחלואה נלוות להם של מצבים פסיכיאטריים ורפואיים אחרים. מריקנגז וחב', שהסתייעו בסקר תחלואה לאומית של ארה"ב הראו כי 1 מכל 4-5 נערים, ענו על קריטריונים להפרעה בבריאות נפש בשלב כלשהו.
מחקר שפורסם לאחרונה ע"י קליין סימון וחבריו, על שכיחות מצבים בריאותיים התנהגותיים נפשיים, יחד עם מחלות כרוניות בקרב בני נוער, תרם תרומה מכרעת לספרות בכמה דרכים. ראשית, במחקר נבחנה קבוצה גדולה של בני נוער עם מצבים רפואיים נפשיים התנהגותיים (BHC) שזוהו מרשומות הבריאות האלקטרונית, בהשוואה לבקרה של מתבגרים בני אותו גיל ומין, ללא קשיים התנהגותיים (N = 61,286). שנית, בחנו אבחנות פסיכיאטריות, הנלוות למצב (תחלואה) רפואי כרוני בכלל, וביחוד למחלות גופניות כרוניות מסוימות, ואלה הושוו בין מתבגרים עם בעיות נפשיות וללא בעיות נפשיות.
המחקר מצא כי חמש ההפרעות הנפשיות השכיחות ביותר בבני נוער הם הפרעות דיכאון, חרדה, שימוש בסמים, הפרעות בספקטרום הדו-קוטבי, בשיעורים גבוהים יותר מאלו שנמצאו במחקר של מריקנגז וחב'. בהחרגה במחקר של חולי Medicaid ו- Medicare, סביר להניח שאומדן הפרעות נפשיות היה מופחת. בסך הכל, חולים עם הפרעות נפשיות לא היו בסיכון גבוה יותר לתחלואה רפואית נלווית, בהשוואה לקבוצת הביקורת. לעומת זאת, המתבגרים עם ההפרעות הנפשיות השכיחות, כמו דיכאון, חרדה, ושימוש בסמים, היו עם סיכויים גבוהים יותר משמעותית שיש להם חולי רפואי פיזי, בהשוואה לקבוצת ביקורת. יתר על כן, בתוך 7 המחלות הפיזיות בילדים שנבדקו (אסטמה, דלקת מפרקים, נזלת, סינוסיטיס, סוכרת, מעי רגיז/תסמנת מעי דלקתית, ומיגרנות), נמצאה פגיעות גדולה יותר בהפרעות נפשיות. אולם לא ניתן להעריך את הסיבתיות במחקר אורך גדול, המחקר מדגיש שצריכים להיות יותר שיטתיים בסריקת בני נוער למצבים רפואיים נפשיים, ולפתח אלגוריתמים טובים יותר לזיהוי, מניעה וטיפול במצוקה נפשית אצל מתבגרים. נדרשים מחקרים עתידיים לבחינת המסלולים של מצבים פסיכוטיים ורפואיים כאלה לאורך זמן, אשר עשויים לספק תובנות על מנגנוני אינטראקציות (פעולה הדדית) של גוף-מוח, כך שניתן יהיה לפתח התערבויות ממוקדות יותר.
מערכת הבריאות הציבורית בארה"ב ממוקדת יותר ויותר לשיפור איכות הטיפול ולהפחית עלויות, המחקר של קליין סימון וחב', מספק נקודת מוצא לקביעה, שמשאבים נוספים יהיו מנוהלים טוב ביותר. יש צורך באלגוריתמים ריאליים לסריקה של מצבים רפואיים ופסיכיאטריים במרפאות טיפול שונות לילדים, על מנת לזהות את הצרכים הרפואיים העיקרים בבני הנוער. כאשר מצבים נלווים מזוהים, תוכניות טיפול כוללניות שיתופיות צריכות להיות מיושמות. ישנם מספר אלמנטים, שהינם קריטיים להצלחה לשילוב טיפול נפשי עם טיפול רפואי, במיוחד ברמת בריאות האוכלוסייה: שיפור נגישות שרות רפואי למתבגרים ולמטפלים; תיאום טוב יותר של מידע בריאות אלקטרוני זמין ממקורות נפשיים ורפואיים; אסטרטגיות חדשניות להתגבר על המחסור היחסי של רופאים פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים, כגון התאמה טובה יותר של התערבויות התנהגותיות וירטואליות, ופיתוח מודלי תגמול חלופים בר קיימא. שינויים באופן שבו מתוגמלים מטפלים, עבור טיפול רפואי משולב ידרש שינוי מתשלום מבוסס כמות (fee-for-service) לתגמול מבוסס יותר על איכות ותוצאות (למשל, תשלום על כל חבילת השירותים הקשורים בססיה אחת של טיפול). דגמים של טיפול משותף, כמו טיפול רפואי בבית המטופל, יובילו את הדרך לרפורמת הטיפול, שתניב תוצאות של ירידה בתחלואה ובהוצאות הרפואיות. בהתבסס על המחקר שנערך ע"י קליין-סימון וחב', מחקרים עתידיים צריכים להתמקד בכיוון על תוצאות קליניות, שימוש רפואי ופסיכיאטרי, ועלויות בריאות לאורך זמן תהיינה שימושיות במיוחד לפיתוח אסטרטגיות טובות יותר לטיפול בילדים ומתבגרים עם תחלואה מורכבת לשם הארכת איכות תוחלת החיים.
הערותיי: מאמר חשוב שמסכם מחקרים מעטים שנעשו עד כה, על הפרעות נפשיות עם מחלות גופניות בבני נוער. יותר ויותר אנו נוכחים שבריאות הגוף והנפש חד הם, וזה כולל ילדים ומתבגרים. לדוגמא, במרפאתי אני נוכח בשכיחות גדולה יותר של הפרעה נפשית-התנהגותית של קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים עם מחלות כרוניות, כמו אלרגיה, אסתמה, וצליאק.
לפיכך, יש לחקור ולבחון לעומק את הקשר בין פדיאטריה לפסיכיאטריה, ולאור התוצאות להסיק מסקנות, ולקבוע הנחיות רפואיות לאבחון ולטיפול, על מנת לשפר את אכות הטיפול במתבגרים. עד אז, אל לנו לשקוט על השמרים, אלא עלינו לנקוט במספר צעדים, כמו:
1. להגביר את לימודי פסיכיאטריה של הילד בהתמחות ברפואת ילדים, ובאותה מידה לחזק את     לימודי פדיאטריה בהתמחות פסיכיאטריה של הילד (הביצוע באחריות המועצה המדעית של הר"י).
2. השתלמויות קורסים וסדנאות בתחומי בריאות הנפש ורפואת ילדים, לעדכון רופאים המומחים      בפדיאטריה ופסיכיאטריה בהתאמה (באחריות קופות החולים והאיגודים הרפואיים).
3. המידע האלקטרוני כולו (לא רק חלקו) על בריאות הנפש והגוף של הילד, אמור להיות פתוח      בפני רופאי הילדים והפסיכיאטרים לילד ולמתבגר (משרד הבריאות וקופות חולים).
4. שתוף פעולה רפואי בין פסיכיאטרים לילד לרופאי ילדים, באמצעות מפגשים קליניים משותפים      וכינוסים רפואיים, שיידונו בהם ילדים עם תחלואה מורכבת של הגוף והנפש (קופו"ח ואיגודים).
5. עבודה קלינית משותפת של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילדים להפרעת קשב ונלוותיה,         כבר כעת ניתן ליישמה במרפאות הקהילה, כפי שהצגתי לפני כחמש שנים והצעתי לקופת חולים ->
תוכנית למודל מיטבי לטיפול בהפרעות קשב בילדים
בלבול ומבוכת הורים בנושא ADHD
כיום, לאור העברת אחריות בריאות הנפש לקופות חולים, ניתן ללא קושי לעשות את תחילת הדרך, ולממש תוכנית כשלי או אחרת, לשילוב במרפאות פסיכיאטרים עם רופאי ילדים יחד, לטיפול בהפרעות קשב ונלוותיה, כדי להעניק איכות רפואה טובה לילדים ומתבגרים.

קשר בין מבנה/תפקוד המוח לפסיכיאטריה – הנקה ואינטליגנציה, ASD, ADHD והקשר למוח

במדור בריאות של עיתון הארץ בעריכת רונה מור, מפורסם היום מאמר שכתבתי על "הנקה תורמת למנת משכל גבוהה יותר", המתבסס על מחקר שיפורסם בכתב העת של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP). רצ"ב קישור כניסה למאמר בעיתון הארץ.
הנקה תורמת למנת משכל
בעשור האחרון רבים המחקרים שחקרו את הקשר בין המוח לפסיכיאטריה. מאמר זה חקר את הקשר בין היניקה לשינויים במבנה המוח וכתוצאה למנת משכל. לאחרונה, פורסמו גם מחקרים המצביעים על שינויים מבניים ספציפיים בהתפתחות המוח, בילדים הלוקים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). מצאתי כראוי לתמצת מספר מחקרים בתחום זה.

להנקה השפעה על מנת המשכל (IQ) בעקבות שינויים מבניים במוח

במחקר שנמשך 11 שנים, השתתפו 148 ילדים (92 שהניקו וקבוצת בקורת 56 ללא הנקה), נערכו בדיקות להדמיה של המוח, מנת משכל, הערכת התנהגות של הילדים, ונבחנו גורמים משפיעים כמו מצב סוציואקונומי משפחתי, השכלת האם, ומשתנים פסיכו-סוציאליים אחרים, בילדים בגיל 3.0 – 5.11 שנים, עד למתבגרים בגיל 9.5 עד 15 שנה.
בילדים שינקו נמצאו ציונים גבוהים משמעותית של מנת משכל [ 109.03 (13.06), ובילדים שלא ינקו 99.11 (13.18)]. שהצביעו על נפח גדול יותר של: המוח כולו, החומר האפור במוח, החומר האפור בקליפת המוח (קורטקס) ובתת-קליפת המוח, זאת בהשוואה לילדים שלו ינקו.
ישנה ספרות ענפה על השפעות ההנקה על בריאות הילד והתפתחותו, ויש מחקרים שזיהו קשר חיובי בין הנקה למנת משכל הילד. נמצא שמשפחות מבוססות עם השכלה גבוהה יותר של האמהות ועם הכנסות גבוהות בוחרות להניק, ולכן לא היה ברור אם אלה המשפיעים על מנת המשכל. עבודות מחקר העידו כי השפעת ההנקה על מנת המשכל בילד, הינה מורכבת וסביר שכרוכה בהשפעות מתחום גנטיקה, רכיבים תזונתיים של חלב האם, הקשר האימהי עם התינוק (למשל, אמהות מטפחות, מגע פיזי קרוב), וגורמים פסיכוסוציאליים (כגון עוני, גירויים). למרות הניגודים והמורכבות, גדל הקונצנזוס בספרות התנהגותית כי ילדים שינקו יש בממוצע IQ גבוה, גם לאחר שנלקחו בחשבון חינוך אימהי ומנת המשכל (IQ), מצב סוציו-אקונומי, וגורמי השפעה אחרים.
מחקרים הראו כי תינוקות שינקו יש התפתחות משופרת מוקדמת של חומר לבן, כמו גם גודל המוח, נפח ועובי קליפת המוח. והיו מחקרים שהראו קשר חשוב ומשמעותי יותר בין נפח החומר האפור במוח למנת המשכל. במחקר הנוכחי ביקשו לגשר על פער זה בין המחקרים.
להנקה עשויה להיות השפעה רבת עוצמה על מנת המשכל בילדים ותוצאות התפתחותיות קריטיות אחרות. הבנה טובה יותר של הקשר בין הנקה, להתפתחות המוח, ומנת המשכל (IQ) היא בעלת חשיבות רבה לקידום בריאות ובריאות הנפש ומניעת הפרעה התפתחותית. שיפור IQ בילדים יכול להקטין את הצורך בשירותי חינוך מיוחדים, ולשכך קשיים חברתיים והפרעות נפשיות שעלולות להופיע עם עיכוב קוגניטיבי. השערת המחקר הנוכחי הייתה: ילדים שינקו יקבלו ציון IQ גבוה משמעותית בהשוואה לילדים שלא ינקו, גם לאחר שיילקחו בחשבון כל הגורמים המשפיעים אחרים, ובילדים שינקו יימצא נפח מוח גדול יותר באופן משמעותי.
תוצאות המחקר הראו כי נפח החומר הלבן בקליפת המוח לא היה קשור להנקה. מאידך, לכלל נפח החומר האפור במוח , לנפח החומר האפור בקליפת המוח, ובתת-קליפת המוח, יש קשר משמעותי להנקה, ולמנת משכל (IQ). נתונים אלה מראים קשר עקיף בין הנקה ו- IQ באמצעות התפתחות של נפח החומר האפור, ביחוד החומר האפור התת-קורטיקלי, גם לאחר שנלקחו בחשבון משתנים מרכזיים ידועים המשפיעים על מנת המשכל.
ממצאים אלה הם הראשונים המראים את המכניזם של המסלול המשוער בין ההנקה, להתפתחות מוח ומנת המשכל, באותם ילדים משתתפי המחקר. עדות להשפעות גדולות לטווח ארוך, נהירות יותר במחקר אפידמיולוגי ברזילאי שבו 3,500 המשתתפים היו במעקב עד לבגרות.
בעוד האטיולוגיה המדויקת של יחסים בין הנקה להתפתחות עצבית עדיין לא ברורה, יש כבר ספקולציות רחבות ומספר ראיות, לתפקיד של חומצות שומן רבות בלתי רוויות ארוכי שרשרת נוכחיות בחלב לשיפור התפתחות המוח. בנוסף לתהליכים פיזיולוגיים, ייתכן גם תפקיד אפיגנטי חשוב של השפעות פסיכו- סוציאליות, של קשר מוקדם משופר הורה-תינוק וטיפוח תינוק המוענק ע"י הנקה, על התפתחות המוח.
מגבלות המחקר, שמספר המשתתפים בו יחסית אינו גדול; העדר נתונים מפורטים על משך ההנקה, כולם מעל לחודש ימים; העדר נתונים אם תינוק קיבל נוסף להנקה גם הזנה מבקבוק; ילדים מאוכלוסיה מגוונות, אם כי כל המשתנים נלקחו בחשבון. 
עם זאת, זהו המחקר הראשון המסביר את ההשפעה של פסיכופתולוגיה בילדות, על הקשר בין ההנקה ומנת משכל. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות הפוטנציאלית של הנקה כגורם מרכזי, למוח בריא ולהתפתחות קוגניטיבית אצל ילדים, סוגיה קריטית לקידום בריאות ומניעה.

דיון רופאים: האמנם הנקה גורמת לעליה במנת המשכל?

27.04.2016  ד"ר שלומי ענתבי :
שלום ליצחק ורענן, מודה לכם על תגובתכם ונהנתי מהדיון שהתפתח.
רענן, המאמר לא חמק מעיניך, אלא הוא טרם פורסם (יפורסם ביוני 2016 בכתב העת JAACAP).
באשר למהות הנושא המועלה במחקר, כולל הרפרנס המצורף לו (שחלקם ציטט רענן), על הקשר בין הנקה למנת משכל, נאמר במחקר: "תוצאות המחקר הדגימו קשר בלתי ישיר בין הנקה לבין מנת משכל (IQ), באמצעות התפתחות נפח החומר האפור, ביחוד החומר האפור התת-קורטיקלי במוח."
אני סבור ומעריך, על פי המחקר הנוכחי והספרות המצורפת למאמר, שייתכן והנקה גורמת לשינויים בחומר האפור במוח ביחוד באזור התת-קורטיקלי, אולם לטעמי, אין הוכחה חותכת על קשר ישיר, ששינויים אלה גורמים לעליה במנת המשכל. לדעתי, מנת המשכל מושפעת ברובה מגנטיקה, כלומר ממנת המשכל של ההורים האב והאם, ויש השפעה חלקית של גורמים סביבתיים, כמו הנקה (כנראה), חינוך, ועוד. במחקר לא נבדקה מנת המשכל של ההורים, אלא הסתמכו על נתונים של חינוך והשכלה של האם והמצב הסוציו-כלכלי, שלדעתם זה משקף את מנת המשכל. אגב, בתקציר המאמר נכתב שדווקא כן נלקחה בחשבון מנת המשכל של האם – סתירה? ומדוע רק של האם ולא האב גם כן? נוסף לזה, אין נתונים מדוייקים על משך ההנקה, אלא רק שהנקה הייתה מעל חודש ימים, וזה הרי אמור להיות הנתון הכי משמעותי, לקביעת הערכה שהנקה גורמת לעליה במנת המשכל. לכן אני מסופק ממסקנות המחקר. נדרשים מחקרים נוספים וכנראה יהיו עוד רבים כאלה, עד שנגלה את צפונות המוח.
מאתגר ומעניין יהיה לעשות בארץ מחקר פרוספקטיבי מדוייק יותר, בו ייבדקו אחים (לאותם הורים) על משך ההנקה שלהם (בדרך כלל אימהות בארץ זוכרות היטב אם הניקו בלבד ומשך ההנקה) והשפעתו על מנת המשכל, ולראות אם שינויים של אי הנקה או הבדל במשך הנקה בין אחים, משפיע על שונות במנת המשכל אצל אחים.
בכל מקרה, טוב ורצוי לעודד אמהות להניק לאור יתרונות בריאות מוכחים של חלב אם, שלומי ענתבי.
פרופ. יצחק כץ :
> האם אתה יכול לשלוח לי המחקר? אני מדריך לעבודת גמר בנושא יתרונות ההנקה evidence based כולל הנקה בלבדית לעומת הנקה חלקית ומשך. מאד מעניין וחשוב. יצחק. (24.04.2016)
> ד"ר שלומי ענתבי  26.04.2016 : שלום ליצחק ולרענן, לבקשתכם אני מעביר לכם את המאמר המלא על הנקה ומנת משכל בילדים. מועדים לשמחה, שלומי.
> תודה. חג שמח לך לרענן ולמשפחות, יצחק. ( 26.04.2016)
> תודה. אני מתעניין בעדויות לחשיבות exclusive breastfeeding, ופה לא מדובר בהנקה בלבדית.
פרופ. רענן שמיר :
> שלומי שלום, אשמח אם תוכל לשלוח לי את המאמר גם כן. מועדים לשמחה, רענן. (24.04.2016)
> המון תודה שלומי. אני עוקב באדיקות אחר ספרות בנושא, ומאמר זה חמק מעיני. שוב תודה.(26.04)
לגופו של ענין, המאמר בעייתי משום שנושא המידע לגבי הנקה הוא רטרוספקטיבי והמידע הכולל חלקי.
אם זאת, יש כבר מספרעבודות עלהקשר בין הנקה, חומר לבן וחומר אפור (מצרף 2 מאמרים).
כלל, נושא ה IQ קונטרוברסאלי (מצרף עדויות שונות לכאן ולכאן). מועדים לשמחה, רענן.
>  לא רק שלא מדובר, גם אם היה מדובר, וזה חשוב לחיפוש הספרות שלך, בריקול רטרוספקטיבי להנקה בלבדית כמעט בלתי אפשרי לוודא שאכן מדובר בהנקה בלבדית. מועדים לשמחה לכם ולבני משפחתכם, רענן.
> 27.04.2016 שלומי היקר, מסכים איתך לחלוטין. לגבי מחקר בארץ, העלויות עצומות ולא נראה לי שיש גוף שיתמוך בכך (בזמנו נסיתי לעניין את משרד הבריאות וכשלתי). מועדים לשמחה, רענן.

האם ASD, ADHD קשורים לשינויים במוח?
מחקרים שחקרו את הקשר בין המוח לבין הפרעות קשב (ADHD) וספקטרום אוטיסטי (ASD)

שני חוקרים ידועים בתחום (קסטלנוס ופראון), חקרו את מבנה המוח ותפקודו, אלה שכנראה מהווים מפתח אחד לאלמנט הפתו-פיזיולוגי של הפרעת קשב וריכוז. מספר תהליכים גלובליים התפתחותיים מוקדמים שכנראה מעורבים, נותנים עדות מתמשכת על ירידה בנפח הכללי של המוח, עובי קליפת המוח, ומדדי האנרגיה הדיפוזיים. יישום שיטות אנליטיות מבוססת על רשת ברמות שונות, מציעות את האפשרויות של קישור גנטי מוחי פנוטיפי וחשיפת רשתות סביבתיות, עם פוטנציאל לחשיפת המגוון הנוירו-ביולוגי העומד בבסיס הטרוגניות קלינית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) והפרעות הנלוות לה.
בכתבי עת האחרונים של האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), נכללו מספר מחקרי הדמיה שנועדו לקדם את ההבנה לבסיס הנוירו-ביולוגי בהפרעות פסיכיאטריות הנפוצות. בילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נצפתה ירידה משמעותית בעובי קליפת המוח באונה הטמפורלית מדיאלית, דו-צדדית, בהשוואה לקבוצת הבקרה, אשר מתמידה גם לאחר תקנון לתחלואות פסיכיאטריות נלוות וללא קשר לגיל המשתתפים.
ראוי לציין, שלא נמצאו הבדלים משמעותיים בעובי קליפת המוח בין משתתפים שטופלו עם פסיכו- סטימולנטים לבין ילדי ADHD שלא טופלו עם פסיכוסטימולנטים. בנוסף, לא משך הטיפול ולא המינון שניתן היו קשורים לעובי קליפת המוח. ממצאי מתקר זה עולים בקנה אחד עם ראיות ממחקרים אחרים המראים כי רשתות אחרות מאשר מעגלי Fronto striatal הם מסלולים עצביים המחברים אונה קדמית עם הגרעינים הבזליים (סטריאטום), שמתווכים מוטורית, קוגניטיבית, ופונקציות התנהגותיות בתוך המוח. הם מקבלים תשומות מדופמין, נוראדרנלין וסרוטונין) מהוות בסיס רלוונטי לפתופיזיולוגיה של ADHD. אולם, מחקר זה אינו תומך בראיות של מחקרים קודמים, שהראו כי לאחר טיפול עם פסיכוסטימולנט נעשית נורמליזציה מבנית במוח.
במחקר שבוצע ע"י סמואל קורטז, על מנת לקבל תובנה נוירו-ביולוגית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ביחוד בקשר של ההפרעה עם מבנה המוח. המחקר התייחס להשפעה של הטיפול בתרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטים) על מוחם של ילדים עם הפרעות קשב (ADHD), שאינו מובן עדיין במלואו.
מחקר חדש מבי"ס לרפואה באוניברסיטת מישיגן, שפורסם ב JAMA Psychiatry, מצביע על כך, שיש אפשרות ליצור תרשים צמיחה של רשתות מוח, שיוכל לזהות סימנים מוקדמים של קשיי תשומת לב, ופוטנציאלית לחזות מי נמצא בסיכון להפרעת קשב (ADHD). באמצעות בדיקה ונתוני הדמיית מוח אצל 519 ילדים, החוקרים יצרו 'תרשים צמיחה' להתפתחות המוח שיכול בעתיד לעזור לאבחן מוקדם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). נמצאו רשתות בלתי מפותחות כאלה בילדים עם קשיים בקשב.
ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) הראו ירידה בעובי קליפת המוח הקדם חזיתי וקודקודי שמאלי, בהשוואה לקבוצת בקרה. חשוב לציין, תוצאה דומה נמצאה בניתוח בסיס נתוני הדמיה גדולים עצמאיים, חופשיים, ופומביים שפורסמו על ASD, לקידום הידע על הקשר בין ספקטרום אוטיזם (ASD) למבנה המוח. החוקרים אשרו את הערכתם כי הפצה (diffusivity) רדיאלית בהדמיה, המאפשרת הערכה של קישוריות מבניות, הינה קשור בקשר הפוך ל- Gyrification (שהוא תהליך ליצירת הקפלים האופייניים לקליפת המוח), במוח הקדם חזיתי בילדים עם ASD. בסך הכול, מחקר זה מצביע שבנוסף לגודל נורמלי של המוח, שוני ב gyrification ובקישוריות מבניות, עשויים להיות הקשר הנוירו-ביולוגי רלוונטי של ASD.
האם עתיד הפסיכיאטריה טמון במדעי מוח קליניים?
הבעיה שקלינאים צריכים כתובת, ואין זו השאלה אם נחוץ לשלב מדעי מוח לצד מסורת עשירה של פסיכיאטריה, אלא איך עוברים פזה כדי להתגבר על מחסומים שכרגע מגבילים את הפסיכיאטריה. לאור זה, האמנם מדעי מוח קליניים המבוססים על הבנה עמוקה יותר של המוח, יהיו העתיד של פסיכיאטריה? נראה שלמדעי המוח יהיו השלכות קליניות בפרקטיקה היומיומית, למרות שאיננו יכולים לחזות בוודאות באיזו מידה.

 

האם הדמיה מוחית, המתווה תרשים צמיחת מוח, תוכל לזהות ADHD?

הדמיה מוחית המודדת פיתוח רשתות במוח – יכולה לזהות הפרעת קשב (ADHD) בילדים

Growth Charting of Brain Connectivity Networks and the Identification of ADHD in Youth
Daniel Kessler, Michael Angstadt. University Michigan. JAMA Psychiatry, April 13, 2016

מחקר חדש מבי"ס לרפואה באוניברסיטת מישיגן, שפורסם החודש ב– JAMA Psychiatry, מצביע על כך, שיש אפשרות ליצור תרשים צמיחה של רשתות מוח, שיוכל לזהות סימנים מוקדמים של קשיי תשומת לב, ופוטנציאלית לחזות מי נמצא בסיכון להפרעת קשב (ADHD). באמצעות בדיקה ונתוני הדמיית מוח אצל 519 ילדים, החוקרים יצרו 'תרשים צמיחה' להתפתחות המוח שיכול בעתיד לעזור לאבחן מוקדם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). נמצאו רשתות בלתי מפותחות כאלה בילדים עם קשיים בקשב ותשומת לב. כדי לדעת אם גובה ומשקל ילד נמצאים בנתיב הרגיל, נבדוק את 'תרשים הגדילה' שרופא נותן בכל בדיקה שנתית. כדי לדעת אם המוח של ילד נמצא בנתיב יכולות לתשומת לב והקשבה בריאים, יום אחד, רופא ילדים עשוי לתת 'תרשים צמיחה' גם על זה.
צוות המחקר יצר תרשים צמיחה ניסיוני ע"י מיפוי פיתוח רשתות המוח אצל 519 ילדים. למרות שעדיין מוקדם מדי כדי להתחיל להציע תרשימים כאלה למשפחות, אולם פיתוח עתידי של טכניקה זו יכול לתת סיכוי טוב יותר לילדים לקבל מוקדם יותר אבחנה מבוססת של ADHD. זה גם יכול לעזור לעקוב אחר הטיפול ב- ADHD, האם שיפר את תפקודי תשומת לב וקשב, שיכול לעזור להם בבית הספר ובחיים.
תרשימי צמיחה כסמנים ביולוגיים מראים את פוטנציאל "סמנים ביולוגיים" בהדמיית מוח עבור בעיות קשב. אבל ניתן להרחיב זאת גם למצבים פסיכולוגיים אחרים. עקומות גדילה לגובה ומשקל של ילד, המבוססים על נתונים ממאות אלפי ילדים, נותנים אינדיקציה על גדילה נורמלית, כמעט נורמלית, או התפתחות בעייתית. דבר המאפשר למשפחה ולרופא לזהות במהירות התפתחות בעייתית, ובעת הצורך להתערב כראוי, כך בעתיד, החוקרים רוצים לספק לרופאים אותו סוג של מדריך על התפתחות המוח.
הבשלת רשתות החוקרים השיקו את מחקר תרשימי הצמיחה לאחר שהבחינו בפער במצב המדעי. דניאל קסלר המחבר הראשי מסביר "ידענו שהיכולת לשמור על תשומת הלב לאורך זמן ממושך גדלה משמעותית במהלך הילדות וגיל התבגרות. ידענו גם, שבאותה עת, חלים שינויים גדולים ברשתות המוח המעורבים בקשב ותשומת לב. באנו עם הרעיון של תרשימי צמיחה כדרך לבדוק אם שני דפוסים אלה קשורים, כלומר, האם לילדים עם רשתות מוח פחות מפותחות, יש גם קשיים רבים יותר בקשב ותשומת לב". יחד עם עמיתו מיכאל אנגשטט, החוקרים השתמשו במידע של 519 ילדים ובני נוער שעברו בדיקות גנטיות, הדמיה מוחית ובדיקות של ההתפתחות הקוגניטיבית שלהם, כחלק מקבוצת מחקר פילדלפיה לנוירו-התפתחות, מאוניברסיטת פנסילבניה.
החוקרים יצרו תרשים גדילה ששקף את הצורה של מה שנקרא רשתות קישוריות פנימיות, שהן יחידות חשובות לארגון תפקוד המוח. דרך רשתות אלה האינטראקציה עשויה להיות המפתח לתשומת לב וקשב בריאים. לדוגמא, רשת אחת ברירת מחדל, נראית שמעורבת בלחלום בהקיץ ומחשבות פנימיות, בעוד קבוצה אחרת של רשתות מעורבת במשימות קוגניטיביות תובעניות. ככל שאנו גדלים מילדות לבגרות, שתי מערכות אלה מתאפיינות ונבדלות יותר, אשר פועלות בשיתוף כמו בוכנות: כאשר אחת פועלת, השניה נכבית. אבל אצל ילדים עם קשיי קשב ותשומת לב, "הבוכנות" לעתים קרובות מחטיאות: רשת מצב ברירת המחדל פועלת וקוטעת רשתות אחרות, וכך מפריעות לקשב ותשומת לב.
הערותיי: מחקר מעניין ומסקרן, כפי שכל מחקרי המוח הנמצאים בעשור האחרון במרכז עשייה מחקרית, הנם מעניינים. השלכות מעשיות למחקר זה, עדיין רחוקות מאד, אולם זו רק תחילת ההתחלה של הבנת המוח המאתגרת, כפי שיתר מחקרי המוח שפורסמו בעשור האחרון. יבוא יום (מתי?), ונבין את צפונות המוח, בינתיים נאלץ להסתפק בפרורי מידע מחקרי על המוח, המשערים הנחות מסוימות שבחלקן ייתכן ותאושרנה ובחלקן כנראה שתתבדנה.

בריאות הנפש בגיל 30, בפגים ששרדו משקל לידה פחות מ-1 ק"ג

פג נמצא בסיכון גבוה לפתח ADHD ובעיות פסיכיאטריות כמבוגר

המחקר נערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת מקמאסטר, שפורסם בכתב העת Pediatrics, ואשר מומן על ידי מענק מחקר של המכון הקנדי לחקר בריאות. במחקר התגלה כי תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד, פחות מ-1 ק"ג, וביחוד אלה שאימהותיהם קיבלו קורס של סטרואידים לפני הלידה, הם בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעות פסיכיאטריות. וככל שהם היו קורבן להתעללות בילדותם, כך גדל הסיכון שלהם לפתח בעיות כמו דיכאון, חרדה, התנהגות אנטי חברתית או הפרעת קשב (ADHD) כמבוגרים.
הם מצויים גם בסיכון גבוה יותר להיות קורבנות ומאבקים בבית ספר, בגלל יכולות מוטוריות חלשות. ואלה שהיו קורבן להתעללות, היו בסיכון פי שניים לפתח בעיות נפשיות כמו חרדה, דיכאון, או ADHD כשהגיעו לגיל 20 לחייהם. עם זאת, הסיכון היה גבוה עוד יותר באלה שהיו קורבן להתעללות לעתים קרובות יותר. אולם אנשים שנולדו לתינוקות במשקל לידה נמוך מאוד, נוטים פחות מאחרים לפתח הפרעות אלכוהול או שימוש בסמים בבגרותם. אם כי, הם עשויים להיות בסיכון גבוה יותר לסוגים אחרים של בעיות פסיכיאטריות.
זיהוי סיכונים פסיכיאטריים שעשויים להתפתח בתינוקות ששרדו משקל לידה נמוך מאוד, כשהם נהיים בוגרים, תסייע להבנה, לחזות, לזהות ולטפל טוב יותר בהפרעות נפשיות באוכלוסייה.
במחקר השתתפו 84 מבוגרים שנולדו במשקל של פחות מ -1,000 גרם, ו- 90 תינוקות עם משקל לידה תקין. כולם נולדו באונטריו בין השנים 1977-1982. המשתתפים רואיינו בגיל 8 שנים, 22 עד 26 שנים ו- 29 עד 36 שנים. השוו את בריאות הנפש שלהם, עם משתתפים שנולדו במשקל לידה רגיל שנולדו באותו פרק זמן ורואיינו באותם מרווחים.
המחקר מצא כי בשנות ה- 30 המוקדמות לחייהם, תינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך, יש להם סיכוי פחות פי שלוש לפתח הפרעות התמכרות לאלכוהול או שימוש בסמים. אולם הם היו בסיכון גבוה יותר פי שניים וחצי פעמים, מאשר מבוגרים שנולדו במשקל לידה רגיל, לפתח בעיות פסיכיאטריות כמו דיכאון, הפרעת חרדה או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
זהו מחקר ראשון הממחיש את מלוא ההשפעה ארוכת הטווח של פגיעה בבריאות הנפשית של אלה שנולדו במשקל נמוך מאד. עם זאת, אותם תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד שקיבלו קורס מלא של סטרואידים מצילת חיים לפני הלידה כחלק מהטיפול שלהם היו אפילו בסיכון גבוה יותר פי ארבע וחצי פעמים, לפתח בעיות פסיכיאטריות, והם גם לא היו מוגנים מפני הפרעת שימוש באלכוהול או בסמים.
הערותיי: יש היגיון בדבר, שלידת פג פחות מ-1 ק"ג, עלולה בסיכון גבוה, לגרום לפגיעה במערכת הנוירוביולוגית, ואיתה במערכת הנפשית שביטוייה יהיו הפרעות נוירו-התפתחותיות-נפשיות. מחקר זה ואחרים כמוהו שפורסמו כבר, תומכים בהערכה זו.

ADHD עם הפרעת התנהגות – האם עדיף לטפל בסטימולנטים וריספרידון בו זמנית?

מחקר על ילדים תוקפניים קשים המקבלים תרופות ממריצות (סטימולנטים) לעומת אלה שקיבלו סטימולנטים וריספרידון – מעקב של 12 חודשים
Severely Aggressive Children Receiving Stimulant Medication versus Stimulant and Risperidone – 12 Month Follow-Up, Kenneth D. Gadow, J. Am. Academy of Child and Adol. Psychiatry. In Press, 2016

מחקר חדש של קנת ד. גדו וחבריו, העריך את התוצאות הקליניות של טיפול במשך 52 שבועות בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), יחד עם הפרעת התנהגות, ובנוסף תוקפנות פיזית חמורה. במחקר פרוספקטיבי, השוו את היעילות היחסית של טיפול הכולל אימון הורים + תרופה ממריצה + פלצבו (קבוצה א' n = 84), לעומת אימון הורים + תרופה ממריצה + ריספרידון (n = 84 קבוצה ב').
כמעט שני שליש (n = 108 ,64%) של המשפחות שהשתתפו במשך 9 שבועות במחקר הראשוני, המשיכו לקחת חלק במעקב של 42 שבועות. קבוצה א' n = 55; קבוצה ב' n = 53.
תוצאות : בבחינת שלוש תוצאות התנהגותיות העיקריות לא נראו הבדלים מובהקים בין הקבוצות. שתי אסטרטגיות טיפול היו קשורות עם שיפור קליני במהלך מעקב, ותוצאות התנהגותיות ראשוניות לא היו שונות באופן משמעותי. ילדים רבים נצפו עם חששות לבריאות הנפש, דבר המצביע על הצורך במחקרים נוספים לשם התערבות רפואית יעילה יותר.
הערותיי: למרות שהמחקר פורסם עדיין כתקציר בלבד, מצאתי לנכון להכניסו כבר לאתרי, מפאת חשיבות נושא זה שרופאי קשב וריכוז נתקלים בו ביום יום. בדרך כלל, ילדים עם הפרעת קשב (ADHD) יחד עם הפרעת התנהגות ואלימות, מהווים לעיתים בעיה טיפולית לא פשוטה. יש הממהרים במצבים כאלה, להמליץ מיידית על טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות, כמו ריספרידל או פריזמה, בשלוב עם סטימולנטים, והשאלה אם יש הכרח בדבר. המחקר יתפרסם במלואו בקרוב, ואז גם אפרסמו באתרי, ואתדיין איתו לאור ניסיוני. נאמר בתקציר, שבמאמר יפורסמו הנחיות קליניות, לאור תוצאות המחקר. חשוב מאד. סקרן לראות אם ההנחיות תהיינה פרקטיות ומבוססות שתעננה על ציפיותינו.

טיפול בנוירופידבק ל ADHD עוזר או לא?

טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) – מטהאנליזה על תוצאות קליניות ונוירופסיכולוגיות מתוך מחקרים אקראיים מבוקרים

Neurofeedback for ADHD: Meta-Analysis of Clinical and Neuropsychological Outcomes from Randomized Controlled, Samuele Cortese et al, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Article in Press, 2016

מטה-אנליזה חדשה שתפורסם בקרוב בכתב עת חשוב ומוערך JAACAP, מסכמת מחקרים אקראיים מבוקרים, כדי לבחון את השפעות טיפול בנוירופידבק על סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ועל חסרים נוירופסיכולוגיים, בילדים עם ADHD. ראיות ממחקרים מבוקרים, נכשלו בתמיכה שאימון בנוירופידבק יעיל לטיפול ב- ADHD. 
ההיגיון לשימוש בנוירופידבק לטיפול ב- ADHD נשען על הרעיון כי קידום נורמליזציה או רגולציה עצמית של פעילות המוח, יתורגם לשיפור שליטה קוגניטיבית והתנהגותית, אשר חסר אצל אנשים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). מטה-אנליזה קודמת (Sonuga-Barke et al),שהתבססה על מספר מצומצם של ניסויים (n = 8), תמכה חד-משמעית באשר ליעילות של נוירופידבק לשיפור סימפטומים של הפרעת קשב. אמנם נצפו השפעות מתונות אך מאוד משמעותיות עבור תוצאות ADHD על פי דירוג של רוב המעריכים, אולם אלה לא היו משמעותיים כאשר נלקחו בחשבון תוצאות סמויות.
במטה-אנליזה הנוכחית, נכללו 13 מחקרים, 520 משתתפים עם ADHD. נקבעו תסמיני ADHD על פי דירוג של מעריכים להגדרת הצורך בטיפול. רק 4 מחקרים העריכו ישירות אם למידה והכשרה הוטמעה לאחר אימון בנוירופידבק.  13 מחקרים זה מספר מספק כדי לאמוד באופן מהימן יותר את השפעות נוירופידבק לטיפול ב- ADHD. חשוב לציין כי חוזק סטטיסטי נוסף זה, איפשר לחקור פרמטרים נוספים כמו: השפעה של סוג הנוירופידבק, השפעת סוג השליטה, השפעה של מספר המפגשים לטיפול בנוירופידבק, והערך בשימוש בנוהלי נוירופידבק סטנדרטים. למרות שגם אלה אינם מספקים התחייבות מוחלטת בנוגע לערך של נוירופידבק, הניתוח הנוכחי הבהיר מספר נושאים חשובים.
באופן כללי, הערכות גודל השפעת נוירופידבק בניתוח הנוכחי, הן משמעותית קטנות יותר בהשוואה למחקר קודם (Sonuga-Barke et al). באופן מכריע, כמו במטה-אנליזה הקודמת, כאשר סיכון ההטיה להערכת גודל ההשפעה, הופחת ע"י בחירת תוצאות סמויות או הגבלת הניסויים לאלה עם בקרה באיכות גבוהה, נמצא כי ההשפעות של נוירופידבק לא היו משמעותיות. חשוב לציין, בניגוד לאנליזות קודמות, לא היו ראיות לתועלת בנוירופידבק בפרט בכל הנוגע לסימפטומים של חוסר תשומת לב, שבעבר העריכו שהם מושפעים ביתר קלות ע"י טיפול בנוירופידבק. זה בא לידי ביטוי גם בעובדה שלא הצליחו למצוא השפעות על תשומת לב גם במבחן הביצועים המתמשך.
הערך של מטה-אנליזה לטיפול הוא מוגבל ע"י מתודולוגיה של הניסויים הכלולים בה. אם כן, ייתכן שתוצאות מטה-אנליזה נוכחית משקפות חולשות מתודולוגיות של המחקרים שנכללו במטה-אנליזה, ולא חולשת נוירופידבק ככזה. ואכן, הסט הנוכחי של 13 ניסויים, כמכלול, היה קצר מתודולוגית. רק ארבעה מחקרים שנבדקו, ולאחר מכן רק אחד, שדיווחו ישירות האם אימון בנוירופידבק הוביל למעשה ללמידה לפי אינדקס של שינויים ושיפור ברמה האלקטרו-פיזיולוגית.
זוהי נקודה קריטית, משום שאם נוירופידבק לא יכול להביא לשינויים הצפויים ברמה העצבית, כי אז להשפעות הטיפול יש סיכוי גבוה יותר שזה תוצר מלאכותי של אספקט כלשהו שאינו ספציפי לאימון בנוירופידבק. מצב כזה, דומה לאימון קוגניטיבי ממוקד אבל לא לשיפור זיכרון עבודה, או לתרופה עם פרופיל של נוירוטרנסמיטר שלא מגיע למערכת היעד העצבית המתאימה, במוחו של מטופל. מצד שני, לשם בדיקות למידה של רגולציה עצמית עצבית, והתמודדות בין יחסי למידה לשיפור קליני, היו צריכים לשקול מודלים מורכבים יותר למנגנונים חלופיים לסוגי למידה. מחקר נוסף צריך להתמודד בשאלה, אם שינויים עצביים אפשריים מחזקים שינויים התנהגותיים בתסמיני ADHD לאחר אימון בנוירופידבק.
מספר קבוצות מחקר הגדירו מהו פרוטוקול לנוירו פידבק סטנדרטי במונחים של מספר אימונים, פרמטרי חיזוק ההפעלה, מצרף EEG, וכו'. מעניין, שרק 54% מהמחקרים בניתוח הנוכחי עמדו בסף זה, ולמרבה הצער, היו רק שלושה מחקרים עם פרוטוקול סטנדרטי כולל דירוגים עיוורים, כך שלא ניתן להסיק מסקנות מוצקות על פי הערך של פרוטוקולים סטנדרטיים כפי שהוגדרו על ידי Arns et al . בנוסף, רמת קשיחות מתודולוגית הקשורה באופן ספציפי להתנהגות לא היתה ברורה כלל. רמת המסנוור (blinding) הייתה בלתי ברורה או לא מספיק ברורה במחקרים רבים.
בנוסף, ישנה השמטה בולטת ברוב המכריע של ניסויים, בדו"ח על התנגשות אינטרסים פוטנציאלית. זה בולט ונראה כהשמטה גדולה בספרות הנוכחית, בהתחשב בנוכחות הולכת וגדלה של חברות נוירופידבק בשוק הטיפול המסחרי. בהתחשב במגבלות שניתנו, נראה כי ללא ראיות על למידה של רגולציה עצמית, ולנוכח השימוש הנרחב של פרוטוקולים ונוירופידבק שאינם סטנדרטיים, קשה להסיק מסקנות חד-משמעיות לגבי הערך האולטימטיבי של הגישות לטיפול בנוירופידבק.
זהירות נדרשת על מנת לפרש ממצאים אלה הנתונים למספר מגבלות, בנוסף לנושאים שהועלו בכל הנוגע לסוג/טבע לניסויים לעיל. ראשית, הערכת השפעת האימון בנוירופידבק עלולה להיות גבוהה בגלל כישלון לנתח מטרות הטיפול ברוב הניסויים. שנית, לא היו מספיק ניסויים למדידת תוצאות חשובות, כמו ביצועי משימת זיכרון עבודה, כישורים אקדמיים, ירידה תפקודית כללית, IQ, ובעיות נפשיות אחרות כגון בעיות התנהגות. שלישית, רק מעט ניסויים כללו תוצאות ארוכות טווח, כך שלא התאפשרה הערכה על מידת ההשפעה על תסמינים קליניים, אם הלכו והתגברו עם הזמן, או אם תהליכים נוירו- פסיכולוגיים התמידו. רביעית, לא קיים ניסוי המבוסס על נוכחות חסרים הקשורים ל- ADHD המסתמכים על EEG (שוני ביחס תטא-בטא). דבר העלול להגביל את הסיכוי לשיפור, הקשור בתסמיני נוירופידבק. חמישית, היה צורך למשוך נתונים ממדידות שונות של מהלכים ומשימות מגוונים, על מנת שיהיו מספיק ניסויים כדי לנתח פונקציות נוירופסיכולוגיות. שישית, טווח מספר המפגשים בין המחקרים שונה, מוגבל מכדי לאפשר זיהוי של השפעה אפשרית לפי מספר פגישה.
לבסוף,  ADHD זו הפרעה פתו-פיזיולוגית הטרוגנית, ותוארו תת-בוצות ברורות ב- EEG, כמו עוררות יתר קליפת המוח, לעומת תת-סוג של פחות עוררות. הטיפול בחולים יידרש להיעשות יותר ספציפי בהדרכה מותאמת אישית, שממקדת חסרים שונים הקשורים ל-ADHD. שילוב גישות הדמיה שונות עם אימון בנוירופידבק, עשוי להוות גישה יעילה בעתיד. מחקר עתידי צריך להתמקד: בזיהוי יעד לטיפול אלקטרו-פיזיולוגי המתאים ביותר; הגדלת שימוש ב- EEG ופרוטוקולים מלמדים; פיתוח שיטות חדשות אופטימליות מאפשרות שנוירופידבק יוביל ללימוד ברמת המוח; לזהות מנבאים לתגובה טיפולית לכל ילד באופן אישי או לתת-קבוצות מיוחדות של ילדים.
 לסיכום, המטה-האנליזה הנוכחית, מראה כי עדויות ממחקרים מבוקרים היטב ועם תוצאות עיוורות, אינן תומכות בזה שנוירו-פידבק הינו טיפול יעיל להפרעת קשב והיפראקטיביות, הן מבחינת הסימפטומים והן בקשר קוגניטיבי אחר.
הערותיי: לאחרונה, נשאלתי רבות ע"י רופאים ומטפלים בעניין האם אימון בניורופידבק עוזר, זאת לאור התגברות שיווק מסחרי שנעשה כדי לעודד טיפול בניורופידבק, וביחוד באוכלוסיה חרדית (שמהווים קהל יעד נוח, בגלל רתיעתם מתרופות נכונים לבזבז אלפי שקלים,שאין להם, על טיפול חלופי). לכן, מצאתי לנכון לפרסם מחקר חדש 'מטה-אנליזה על טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב (ADHD), האם עוזר או לאו'. זה מחקר מפורט מאד, רציני ומשמעותי שנתמך ע"י NIMH, שיפורסם בקרוב בכתב עת נחשב ומוערך JAACAP.
כבר לפני שלוש שנים ב- 27.04.2013 נשאלתי ע"י ד"ר דורון דושניצקי (מנהל מחלקת פיתוח מערכות רפואיות, חטיבת רפואה, לאומית שירותי בריאות), כלהלן: "שלום ידידי, מה עמדת קהילת המטפלים והספרות על נוירופידבק כאפיק טיפול בהפרעת קשב וריכוז?" להלן תשובתי אז, שלדעתי תקפה גם כיום לאור המטה-אנליזה החדשה שתארתי לעיל: "בנושא טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב והיפראקטיביות, החוקר דייויד רבינר מאוניברסיטת דיוק סיכם 14 מחקרים, ופרסם את תוצאות עבודתו ומסקנותיו כלהלן: טיפול אלטרנטיבי בנוירופידבק שנוי במחלוקת שנים רבות; הטיפול נועד לאימון המוח לשנות דפוסי התנהגות ולהביא לרגיעה, ריכוז ושליטה עצמית; המוח האנושי יכול להרגיע את עצמו ויכולת זו טמונה באדם וצריך ללמוד להפעיל אותה; בעבודות שפורסמו על הצלחת טיפול ב ADHD החוקרים ציינו מגבלות רבות, והבסיס המחקרי אינו מבוסס דיו; האם נוירו פידבק יכול להבטיח טיפולים שאחרים לא יכולים? נכון להיום לא; מקווים שהתועלת שצמחה מהאימון תישאר לאחר האימון, כיום המצב אינו כזה; הגישה בנוירופידבק נותרה אולי מבטיחה אבל בלתי מוכחת עד היום; כיום בהרצה מחקר גדול הממומנים ע"י NIMH ,לא נראה שיהיו שינויים דרמתיים מהנ"ל.
מניסיוני הקליני, מגיעים אלי ילדים שניסו טיפול בנוירופידבק שלרובם לא עזר, למיעוטם שעזר חלקית רק בתקופת הטיפולים ולאחריה לא. לכן כיום, איני ממהר להמליץ על טיפול זה, אולם הורים שמבקשים לנסות זאת אני מסביר להם את הידוע בספרות ומותיר החלטה לשיקולם."
28.04.2013 ד"ר דורון דושניצקי: תודה ידידי על המענה היעיל והזריז.

 

האם טיפול תרופתי ב ADHD גורם להפרעות שינה?

השפעת מתילפנידאט על תפקוד השינה בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
Effects of Methylphenidate on Sleep Functioning in Children with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder, Becker, Froehlich, J Dev Behave Pediatric. 2016 Mar 22

מטרת המחקר לבחון השפעות של תרופות ממריצות על תפקוד שינה בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ולזהות מנבאים של בעיות שינה כתופעת לוואי לנטילת תרופות ממריצות.
במחקר נכללו 163 ילדים (72% בנים) בגיל 7-11 שנים שאובחנו עם  ADHD,(י120 בעיקר עם קשיי קשב, 43 עם ADHD משולב), שהשתתפו 4 שבועות, במחקר אקראי כפול סמיות. בדיקה מבוקרת פלצבו, במתן מתילפנידאט ארוך טווח פעם ביום. הורים דרגו בכל שבוע תופעות לוואי כולל בעיות שינה.
התוצאות הראו  כי ל- 10% מהילדים היו בעיות שינה מוקדמות, לפני תחילת טיפול תרופתי. בעיות שינה התגברו באופן כללי עם הגדלה במינון התרופה: פלצבו- 8%; מינון נמוך-18%; מינון בינוני-15%; מינון גבוה-25%. הבדלים התגלו בין ילדים (16) שהיו עם בעיות שינה טרם תחילת הטיפול, לבין אלה (147) ללא בעיות שינה קודם הטיפול. 23% מהילדים ללא בעיות שינה קודמות החלו לסבול מבעיות שינה במתן מינון הגבוה ביותר של מתילפנידאט, ואילו רק 37.5% מהילדים עם בעיות שינה קודם לטיפול עדיין נותרו עם בעיות שינה לאחר טיפול תרופתי במינון הגבוה ביותר. משקל גוף נמוך ומדד מסת גוף (BMI) נמוכה, היו קשורים עם בעיות שינה מוגברות במהלך טיטרציה של הטיפול.
מחקר זה הוכיח באופן כללי, על קשר בין מינון התרופה הגבוה, לבין בעיות שינה מוגברות אצל ילדים עם ADHD, במיוחד אצל ילדים עם משקל ו/או BMI נמוכים. עם זאת, חלק ניכר מהילדים עם קשיי שינה קודמים, כבר לא היו להם בעיות שינה במינון מתילפנידאט הגבוה ביותר. דבר העשוי לסייע להסביר ממצאים שונים שדיווחו עד כה, במחקרים שבחנו את ההשפעה של מתילפנידאט על תפקוד שינה בילדים עם ADHD.  לאור זה ממליצים שלא צריך להימנע ממתן מינון תרופתי גבוה אך ורק על הבסיס של בעיות שינה מוקדמות של ילד. מחקר עתידי נדרש כדי לשחזר ולהרחיב את הממצאים הללו לתחומים ספציפיים יותר של תפקוד שינה, וכדי לזהות הבדלים בין ילדים עם שינה מתמשכת או שיפור תפקוד שינה כתוצאת משימוש בתרופות ממריצות בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הערותיי: במחקר זה מוקדשת שימת לב לשני נושאים: אלף,  10% מהילדים היו בעיות שינה מוקדמות לפני תחילת טיפול תרופתי. בית, מינון גבוה של סטימולנט עשוי לגרום להפרעות שינה. מניסיוני, כשיש בעיות שינה לילד, ברוב המקרים אני מנסה בכל זאת טיפול עם סטימולנטים ובד"כ זה מסתדר. באשר למינון תרופות, תמיד אני מתחיל בהדרגה במינון נמוך של 0.2 מ"ג/ק"ג ועולה בהדרגה, כאשר מרבית המקרים מסתדרים במינון של 0.3 מ"ג/ק"ג , וחלק קטן מהמקרים מקבל 0.4 מ"ג/ק"ג. מינון הדרגתי נמוך מפחית/מונע תופעות לוואי כלליות של טיפול עם סטימולנטים.
מחקרים רבים נכתבו בשלושים השנים אחרונות בנושא אם תרופות ל- ADHD פוגעות בשינה. חוקרים מתמודדים בשאלה שנויה במחלוקת עם עדויות סותרות, על השפעת סטימולנטים (ריטלין ואמפתמין) על השינה והפרעות קשב. חלק מהחוקרים מצאו כי התרופות הפריעו לשינה, במיוחד אם נלקחו בהמשך היום. ויש חוקרים האומרים שבעיות שינה נגרמות כאשר התרופות מתפוגגת קרוב לפני מועד השינה. לעומתם, חוקרים אחרים טוענים שתרופות משפרות בילדי ADHD את היכולת לישון, ע"י הקלה בסימפטומים והפחתת ההתנגדות לשינה.
במחקר שפורסם בדצמבר 2015, חוקרים מהמחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת UNL ערכו מטה-אנליזה על תוצאות כל המחקרים האחרונים. נמצא כי תרופות ממריצות (סטימולנט),כמו ריטלין (מתילפנידאט), ואדרל (אמפטמין) גרמו להפרעות שינה, ללא הבדלים בין שתי התרופות. בילדים שקיבלו תרופות סטימולנטים להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) היה קשה באופן משמעותי יותר להירדם עם איכות שינה ירודה, ושינה לתקופות קצרות יותר, והיה קושי יקיצה בבוקר. נמצא כי מינון לקיחת תרופה ביתר תכיפות הקשו יותר על הילדים להירדם. התרופות גורמות יותר לבעיות שינה בבנים מאשר בבנות. לכן, החוקרים המליצו לרופאי ילדים לפקח לעתים קרובות על ילדים עם ADHD שמקבלים תרופות ממריצות, עם תשומת לב להשפעות שליליות אפשריות על השינה.
לאור ניסיוני הקליני, יש אכן תופעת לוואי של הפרעות שינה מטיפול עם סטימולנטים, אולם ישנם דרכים כיצד להתמודד איתם. במרפאתי מטופלים אלפי ילדים ונערים עם סטימולנטים ל- ADHD, המתלוננים על תופעות לוואי של הפרעות שינה היא 5% עד 7% מהמטופלים. בנוסף לכ- 23% מהילדים שאבחנתי מלכתחילה עם הפרעות שינה, הנלוות להפרעת קשב (ADHD). מרבית הילדים מצליחים להתגבר על הפרעות שינה, הן לאחר הסתגלות והן בנקיטת אורח שינה מתאים לילד. כדי לסייע לשינה רגועה בילדים מומלץ: לאכול ארוחת ערב עד שעה 19:00 ולאחר מכן לאכול ירקות ופירות. לא לצרוך בערב קפה, שוקו, שוקולד וכדומה. בערב הליכה ו/או ריצה קצרה (מנוצל כזמן איכות לילד עם הורה). להכשיר תנאים ואוירה נוחים לשינה, חשיכה, ללא טלויזיה אייפון ואייפוד (להפסיק שימוש בהם שעתיים לפני השינה). רק אצל מיעוט מזערי מהילדים, אני נאלץ לשנות תרופות כדי להתאים לילד תרופה שאינה גורמת לו להפרעות שינה, כמו סטראטרה.

 

האם תרופות להפרעת קשב (ADHD) מונעות התאבדויות בבני נוער?

התאבדות בקרב בני נוער: תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמניעה
Teen suicide: ADHD medication as prevention
Canadian ADHD black-box warnings, Alain Lesage, Uni. of Montreal, Lancet Psychiatry

אזהרות קופסה שחורה על הסכנות של תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הן מבלבלות ועלולות להיות עם השלכות חמורות לסיכון התאבדויות בנוער, זאת על פי מאמר דעה של חוקרים מאוניברסיטת מונטריאול, כפי שפורסמו בגיליון האחרון של כתב העת 'לנצט לפסיכיאטריה'.
החוקרים טוענים כי משרד הבריאות בקנדה פרסם שורה של אזהרות קופסא שחורה בנוגע לפוטנציאל אובדנות מתרופות להפרעת קשב (ADHD). עם זאת, אזהרות אלה לא הצליחו להביא בחשבון מחקרים אפידמיולוגיים שמציגים את ההפך, כי שימוש מוגבר בתרופות אלה קשור להפחתת סיכון להתאבדות במתבגרים, אומר ד"ר אלן, פסיכיאטר וחוקר במכון אוניברסיטת מונטריאול בשתוף חוקרים נוספים.
בעשור האחרון, הטיפול התרופתי בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) גדל פי שלושה בקוויבק, והגיע ל- 9% מהבנים גילאי 10 שנים, ול- 4% מהבנים בגיל 15 שנים. עם זאת, שיעורי התאבדות בקרב המתבגרים של קוויבק ירדו בכמעט 50% באותה תקופה בקרב ילדים בגיל 19-15 שנה, עובדה הסותרת את אזהרות הבריאות בקנדה. ברור לחוקרים, כי עליה בשימוש בתרופות לטיפול ב- ADHD , למעשה עשויים להפחית ולא להגדיל את הסיכון להתאבדות.
איך ניתן להסביר קלינית ירידה בשכיחות התאבדויות בקרב בני נוער? מחקרים אקראיים מבוקרים הראו שתרופות להפרעת קשב מקלות על התופעות הרגילות של היפראקטיביות וקשב וריכוז. זה גם קשור עם שיפורים בביצועי בית ספר, הערכה עצמית טובה יותר, הפחתה בהפרעות התנהגות, הפחתה בשימוש בסמים, ומיעוט הריונות אצל בנות. למעשה, הפרעות אלה או מצבים חברתיים רעועים, קשורים במיוחד עם סיכון מוגבר להתאבדות, ואילו להיפך, נטילת תרופות אלו, עשויות למנוע התאבדות.
לפיכך, אזהרות הקופסה השחורה של משרד הבריאות בקנדה עשויה לתרום לצמצום מרשמים בגלל חששות ההורים לבריאות ילדיהם, בעוד תרופות אלו עשויות להגן עליהם. השתיקה של סוכנות בריאות הציבור של קנדה (PHAC) מדאיגה במיוחד בהקשר שבו נקראו ע"י ממשלת קנדה להכין אסטרטגיה לאומית וחקיקה למניעת התאבדות בבני נוער. המאמר נכתב, בתקווה להתריע על אזהרות שפורסמו על ידי רשויות הבריאות של קוויבק, כמו בכל קנדה, דבר שעלול לגרום לירידה בטיפול תרופתי יעיל זה."
הערותיי: מאמר דעה קנדי שדוגל בקו קיצון שלדעתי אינו מבוסס על מחקרים עדכניים אחרונים. האם טיפול בסטימולנטים בילדים עם ADHD מונע בעקיפין התאבדויות בבני נוער? ייתכן, בחלק מהמקרים. מאידך, האם טיפול סטימולנטים בילדים עלול לגרום למחשבות ולניסיונות אובדניים? עלול לקרות,ביחוד אם לילד יש הפרעה נפשית אחרת דומיננטית שלא אובחנה ולא טופלה, בנוסף להפרעת קשב שיש לו. לאור זה, אזכיר שיש לשים לב ולנקוט בזהירות באבחון וטיפול בילדי ADHD. בתהליך אבחון ילד להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), יש להעריך ולאבחן אם לילד יש הפרעות נלוות כמו חרדה, דיכאון, הפרעה דו-קוטבית, מחשבות אובדניות, ועוד. ואז ניתן להבחין בשלושה מצבים:
א. במידה והבעיה הרגשית- נפשית הינה קלה ואילו הפרעת קשב (ADHD) היא החמורה, ניתן להתחיל טיפול עם סטימולנטים ל- ADHD, בשילוב טיפול רגשי התנהגותי פסיכולוגי.
ב. במקרים של הפרעה נפשית, שהיא הדומיננטית ולא הפרעת הקשב, להתחיל מיידי בטיפול פסיכולוגי. בו בעת, להפנות להערכת פסיכיאטר ילדים, שישקול צורך בטיפול תרופתי ספציפי להפרעה הנפשית.
ג. לאחר שההפרעה הנפשית טופלה והגיעה לאיזון, ניתן לשקול טיפול תרופתי בסטימולנטים ל- ADHD. יש מצבים שיש צורך לתת את שתי התרופות, להפרעת קשב ולהפרעה נפשית יחד.