ילדי ADHD ישנים גרוע ופחות זמן

ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות שנתם פחותה וגרועה
Children with ADHD sleep both poorly and less
Anne Virring, University of Copenhagen Journal of Sleep Research,May 2016

לפי מחקר דני חדש, יש אמת לטענת הורים שילדיהם עם הפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD) מתקשים יותר להירדם, וכי הם ישנים יותר גרוע מאשר ילדים אחרים. מחקרים הראו כי 70% מהורים לילדים עם ADHD מדווחים כי ילדיהם מתקשים להירדם וכי הם מבלים זמן רב להשכיב אותם לישון. עם זאת, מחקרים מדעיים המודדים את איכות שינה באמצעות אלקטרודות טרם הצליחו עד כה להוכיח קשר בין איכות שינה ו- ADHD. אך מחקר דני חדש מראה כעת כי ילדים עם ADHD מתקשים להירדם וישנים גרוע יותר מאשר ילדים אחרים. אם מסתכלים על אורך שינה, ילדי קבוצת ADHD ישנים 45 דקות פחות מאשר ילדים בקבוצת הביקורת.
לשניים מתוך שלושה ילדים עם ADHD יש אבחנה פסיכיאטרית נלוות נוספת לפחות אחת או יותר בנוסף ל- ADHD, שככל הנראה מגבירה את הסיכון של הפרעות שינה. כאשר חוקרים מסתכלים על ילדים שאובחנו רק עם ADHD, הם רואים הבדל גדול בדפוסי השינה של קבוצת ADHD לעומת קבוצת הביקורת. שלא כמו בערב/לילה, המחקר הראה כי ישנה מגמה של בילדים עם ADHD להירדם מהר יותר במהלך היום, מאשר ילדים בקבוצת הביקורת. זה מעט מפתיע כשלוקחים בחשבון כי ADHD קשורה במאפיינים של היפראקטיביות. אבל גם היפראקטיביות יכולה לשמש כהתנהגויות מפצות על כך שהם לא מסוגלים לנמנם במשך היום, ושאפשר יהיה לפתח טיפולים טובים יותר בטווח הארוך.
76 ילדים עם ADHD בגיל ממוצע של 9.6 שנים השתתפו במחקר. קבוצת הביקורת כללה 25 ילדים בריאים. שני סוגי מחקר בוצעו: בדיקות שינה עם אלקטרודות במהלך הלילה (polysomnography). בדיקות שינה מרובות אשר מדדו כמה זמן לקח לילדים להירדם. המחקר הוא הגדול ביותר שנערך עד כה שכלל את שתי שיטות מחקר, וכלל ילדים עם ADHD וללא אבחנת ADHD.
למחקר זה חשיבות הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך, מחד, הורים ורופאים שמחים מאוד לקבל אישור כי לדפוסי שינה ירודה יש כנראה קשר עם אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בשלב מחקר הבא, יש לגלות איפה המתאם הזה טמון, שלדפוסי שינה ירודה יש קשר עם האבחנה ADHD כדי שאפשר יהיה לפתח טיפולים טובים יותר בטווח הארוך.
תגובתי: דברים ידועים, ופוגשים אותם יום יום בעבודה הקלינית, אולם הגורמים לכך, טרם ידועים. ברוב המכריע של המקרים אין צורך בבדיקות ספציפיות כמו בדיקה במעבדת שינה, וודאי לא להמליץ על מתן תרופות לשינה. הפתרון, לסגל אורח שינה בריא כפי שפרטתי ותארתי בפרוטרוט פעמים רבות באתרי. להלן כניסה לקישור –>      הפרעות שינה בילדי ADHD
ראוי לשימת לב מיוחדת, שהדנים מציינים שבשני שליש (67%) מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית. לפיכך, למעשה ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות (ברווחה, שיוויון, ובמערכות חינוך מתאימות), רק 3% עד 5% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו אצלנו בארץ שכיחות ADHD נעה בין 15%- 20% ! מצב גרוע מאד בהיבט בריאות הציבור ואף עלול להחמיר, ולהגיע מהר מאד, שאחד מכל 4 ילדים יאובחנו עם ההפרעה ויקבלו טיפול תרופתי. צריך למנוע בהקדם שיקרה מצב כזה בארץ. חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, למשל, ע"י הפעלת תוכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני היתר הלא נכונים ואינם נחוצים ותפחית במחצית את אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ תהיה עד למקסימום 7% מהילדים. דבר זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות הקהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה. עכשיו ניתן ליישם התוכנית,שכבר לפני חמש שנים הצגתי אותה "תוכנית מודל מיטבי לטיפול בהפרעת קשב בילדים". כיום, לאור העברת אחריות בריאות הנפש לקופות חולים, ניתן ללא קושי לעשות את תחילת הדרך, ולממש תוכנית כשלי או אחרת, לשילוב במרפאות הקהילה פסיכיאטרים עם רופאי ילדים יחד, לאבחון וטיפול בהפרעות קשב ונלוותיה, כדי למנוע אבחונים מיותרים ולהעניק איכות רפואה טובה לילדים ומתבגרים.
תכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעות קשב בישראל

מגמות בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים

מתה אנליזה על שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם
הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) ו/או פיגור שכלי (ID)
Antipsychotic use trends in Youth with Autism Spectrum Disorder and/or Intellectual Disability A Meta-Analysis RSS, Su Young Park,MD, Articles In Press, JAACAP 

 

זו מטה-אנליזה ראשונה שבדקה את השכיחות והמגמות לאבחנות הפרעה בספקטרום אוטיזם ו/או פיגור שכלי (ASD / ID), בקרב ילדים שטופלו עם תרופות אנטיפסיכוטיות.
נמצא כי אחד מכל 10 ילדים טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות, בין מקבלי תרופות אנטיפסיכוטיות 1 מ- 10 היו מאובחנים עם ASD או ASD ו/או ID. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטיפסיכוטיות. שעור ילדים שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות עם אבחנת ASD/ID גדל ביותר מפי שניים, מ 7.1% בשנים 1996-2010, ל- 15.1% בשנים 2011-2015. הגידול ביחוד בשנת 2006, לאחר ש FDA אישר לראשונה שימוש בריספרידון, כיעיל לטיפול בילדים עם ASD. אישור FDA ניתן לשתי תרופות, בשנת 2006 Risperidone ובשנת 2009 Aripiprazole , לטיפול בהיבטים התנהגותיים הקשורים עם ASD, שיכולים להפריע קשות לאינטראקציות חברתיות וללימודים בבית ספר.
ריספרידון אושר גם במספר מדינות אירופה לטיפול בבעיות התנהגות בבני נוער עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לממוצע או בפיגור שכלי. העובדה כי רק 1 מכל 10 ילדים שאובחן ASD מקבל תרופות אנטיפסיכוטיות צפויה בשל מספר גורמים. ראשית, תרופות אלה ניתנות רק עבור תת קבוצה של ילדים עם ASD שיש להם התנהגות תוקפנית חמורה, ולא לסימפטומים של הליבה המשותפים לכל הילדים עם ASD. שנית, במיוחד בארה"ב, תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות במספרים גדולים יותר לילדים שאובחנו עם הפרעות נפוצות יותר, כמו הפרעות קשב (ADHD) והפרעות התנהגות (DBDs).
אין מחקר אורך של אוכלוסיית חולים שבוצע, לכן נותרה האפשרות כי פרמטרים נוספים, כגון מידת חומרת הסימפטומים, חומרת הפגיעה, מומחיות רופאים לרשום מרשמים, מאפיינים גאוגרפיים, או מעמד חברתי כלכלי – יכולים להשפיע על שעור ילדים שמטופלים עם אנטיפסיכוטיות לאחר שאובחנו עם ASD. יש צורך במחקר נוסף, עם מידע קליני מדויק יותר, כדי לספק הבנה טובה יותר של גורמים הרלוונטיים. עובדת העדר נתונים, על האינדיקציות לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים ונערים עם ASD, ועל יעילותן או בטיחותן במסד נתוני תרופות אפידמיולוגיים, שוללת מראש כלי שיפוט לגבי נאותות קלינית, יעילות, ובטיחותן של תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים אלה. לפיכך, נתונים ומחקרים נוספים נדרשים כדי לטפל בסוגיות חשובות אלו.
מעבר למסד הנתונים הזמינים, ובניגוד לממצאים שהראו פרופורציות נמוכות יותר של שימוש באנטיפסיכוטיות לטיפול בהפרעה בספקטרום האוטיזם, מדגם גדול יותר הראה שימוש גבוה יותר של אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD, אחד מתוך שישה משתתפים שאובחנו עם הפרעה אוטיסטית טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות. הסיבות לממצא אחרון זה, אינן ברורות לחלוטין, אם כי יתכן שתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנות פחות ע"י רופאים לפסיכיאטריה לילד, ויותר ע"י רופאי ילדים או רופאי משפחה, אשר יש להם ייצוג גדול יותר בדגימות הנתונים הרפואיים.
בבואנו לבחון ולדון על תדירות השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD, חשוב לקחת בחשבון כי התערבויות פסיכוסוציאליות הוכיחו יעילות ושפור ליבת הסימפטומים בנוער עם ASD. עדויות עדכניות מניסויים בקנה מידה גדול, מדגימים יעילותה של הדרכה ואימוני הורה, להפחתת התנהגויות מפריעות, כמו התערבויות לכישורים חברתיים בקבוצה, וגם התערבות לקשב ותשומת לב לגיל רך לפרט ולקבוצה. בהתחשב בתופעות לוואי השליליות האפשריות של טיפול אנטי פסיכוטי, כגון סיבוכים נוירו-אנדוקריניים בשל פרולקטין מוגבר, חוסר איזון נוירומוטורי, עלייה במשקל, וסיכון של הפרעות קרדיומטבליות, חשוב כי תרופות אנטיפסיכוטיות יינתנו רק כאשר טיפולים פסיכוסוציאליים לבד אינם מועילים מספיק. כתמיד למטהאנליזה יש מגבלות של בעית נתונים – מכיוון שהמחקרים מגוונים מאוד, כמו בעיצובם, באוכלוסית המטופלים במסגרת דגימה, בהתנהלות המטפלים, בשיטות אבחון, ובמאפייני טיפול – הציגו הטרוגניות שהשתקפו בתוצאות. הטרוגניות זו נוכחת גם בהליכי אבחון ודיוק לגבי חולים שקשה לאבחנם עם ASD מבוססי תביעות, לעומת מחקרי סקירת תיק קליניים. עם זאת, כוחן של מטה-אנליזות ביכולתן לספק מידע על מגמות כלליות לנוהלי מרשם וניתוח של תת-קבוצות, שמפחיתים במידת מה את ההטרוגניות.
לסיכום, תוצאות סקירה מקיפה זו וניתוח כל הנתונים שפורסמו מראים כי ילדים ומתבגרים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם מייצגים אוכלוסייה גוברת בקרב הנוער שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות. נמצא כי אחד מכל עשרה בני נוער שטופלו עם אנטיפסיכוטיות קבלו אבחנה קלינית של ASD. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות. עם זאת, להבנת המגמות של תדירות ומשך הזמן בשימוש באנטיפסיכוטיות בקרב בני נוער עם ASD, חסרים ממצאים מנחים משמעותיים אינפורמטיביים. לכן מחקרים עם נתונים מוגבלים לא מספיקים לקבוע הסיבות העמוקות לנוהלי רישום תרופות אנטיפסיכוטיות, דבר המחייב מחקרים נוספים על הגורמים שמניעים מגמות אלה בפרקטיקה.
הנחיות קליניות:  
1. תרופות אנטי פסיכוטיות אושרו לטיפול בתוקפנות בני נוער עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) ובהתנהגות תוקפנית, והן הסיבה הרפואית לרישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים ובני נוער.
2. מטה-אנליזה זו של 39 מחקרים עם למעלה מ 350,000 בני נוער עם מחלה נפשית, עולה כי אחד מכל 10 בני נוער שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות היו עם אבחנה קלינית של אוטיזם (ASD) או מוגבלות שכלית (ID), וכי אחד מכל 6 שאובחנו עם ASD קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
3. יתר על כן, לאורך זמן, חלקם של הילדים עם ASD או מוגבלות שכלית (ID) שטופלו באנטי פסיכוטיות גדל, ויותר ילדים שאובחנו עם ASD או ID קבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
4. בבואנו לשקול לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות לנוער עם ASD או ID, חשוב לשקול תחילה טיפול פסיכוסוציאלי, שהוכיח שיפור בסימפטומים של הליבה, אי-שליטה בהתנהגות, עצבנות ותוקפנות.
5. כאשר רושמים תרופות אנטי פסיכוטיות, חובת הרופא לעקוב אחר הטיפול: יעילות, סבילות, משקל גוף, בדיקת שומנים וגלוקוז בצום, הרגעה, תופעות לוואי של מערכת עצבים מרכזית, ופוריות.
תגובתי: מחקר חשוב לרופאים ומטפלים בתחום רפואי זה. על פי המחקר, מרבית המרשמים לתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנים ע"י רופאי משפחה וילדים. אצלנו, למזלנו הרב, רופאי ילדים אינם מורשים לרשום לילדים אנטיפסיכוטיקה כמו ריספרדון ופריזמה, אלא זה תחומם וסמכותם של פסיכיאטרים לילדים, וטוב שכך. אם כי יש גם נוירולוגים לילדים המתמחים בתחום המטפלים בתרופות אנטיפסיכוטיות. גם באתרי דנתי רבות בהיבטים הנרחבים בסוגיית טיפול תרופתי אנטיפסיכוטי בילדים על השפעתו, תופעות הלוואי שלו, ועל הצורך במעקב רפואי זמין ותדיר בילדים המטופלים.