ילדים עם ADHD עשויים להפיק תועלת מהסתגלות והתנהלות באורח חיים בריא

הקשר בין אורח חיים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים
The Association of Lifestyle Factors and ADHD in Children. Holton, J. of Attention Disorders, May 2016

מחקר חדש, הראה כי ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נוהגים באורח חיים פחות בריא מילדים ללא ADHD . בני נוער עם ADHD עשויים להפיק תועלת משיפור סגנון חיים, כגון הגדלת צריכת מים, קיצור זמן מסך, ופעילות גופנית לפחות שעה אחת ביום.
המחקר בדק התנהגויות של אורח חיים על פי מדד אורח חיים שיצרו, אצל 184 ילדים (בגיל 7-11 שנים) עם ADHD לעומת קבוצת ביקורת של 104 בני נוער שאינו ADHD. הפרעת ADHD בדרך כלל מטופלת בהצלחה בתרופות כמו Adderall או ריטלין, אם כי הורים רבים מודאגים לגבי תופעות לוואי של תרופות אלה, ומעוניינים דרכים חלופיות כדי להקל על תסמינים בילדיהם. המחקר חדש זה, הוא הראשון שבדק את ההתנהגויות של אורח חיים בריא בילדים עם ADHD, לעומת ילדים ללא ADHD עם התפתחות רגילה. "הורים רבים של ילדים שאובחנו עם ADHD אינם רוצים שילדיהם יקבלו תרופות, התנהגויות של אורח חיים בריא יכולות להוות התערבות יעילה לצד או במקום תרופות ל- ADHD מסורתיות." אמרה פרופ' קטלין הולטון, מובילת המחקר, מהאוניברסיטה האמריקנית למדעי בריאות ומדעי המוח.
המלצות כוללות המקובלות: זמן מסך – לא יותר מ 1 עד 2 שעות ביום; פעילות גופנית -לפחות שעה אחת מדי יום; הגבלת הצריכה של משקאות ממותקים בסוכר; שעות שינה – 9 עד 11 שעות בכל לילה; שתיית מים – 7 עד 10 כוסות מים ביום, בהתאם לגיל. על פי תוצאות המחקר, ילדים עם ADHD היו בסבירות גבוהה יותר לצרוך מיצים המכילים ממתיקים מלאכותיים; פחות סביר שיקראו ספר במשך יותר משעה ביום; סביר להניח שיהיו חשופים ליותר משעתיים זמן מסך ליום; וסביר יותר שיעסקו פחות שעות של פעילות גופנית במהלך השבוע; הורים לילדים עם ADHD דווחו הרבה יותר כי ילדיהם מתקשים להירדם, ועל בעיית הרגלי השינה של ילדיהם, ופחדם שבעיות שינה עלולות להוביל לבעיות התנהגות. אסוציאציות אלה החזיקו אפילו אצל ילדים שלא לקחו תרופות ADHD, אשר ידועה כגורם הפרעות שינה. הורים לילדים עם ADHD צריכים לדון עם רופא הילדים שלהם, כיצד לשפר התנהגויות בריאות, כגון הגבלת זמן מסך, פעילות גופנית, שיפור שגרת שעת שינה, ושתיית מים במקום משקאות אחרים.
במרבית מחקרי ADHD, הילדים מוערכים לעתים קרובות רק על ידי שאלת סקר אחת על אבחנות רפואיות בעבר. ואילו מחקר קפדני זה כלל דוחות הורים, ראיונות אבחון, וקונצנזוס של שני מומחים רפואיים לאבחון ADHD והפרעות פסיכיאטריות נוספות. המחקר מוגבל בעובדה שהוא בחן התנהגויות הילדים בנקודת זמן אחת. עם זאת, התוצאות הראו כי מחקר ניסוי קליני בעתיד נדרש להעריך את ההשפעה של התערבות באורח חיים על הסימפטומים של ADHD.
יתכן ששינוי התנהגויות סגנון חיים מרובות בבת אחת, יכול להוביל להתנהגויות בריאות אחרות. לדוגמא, פעילות גופנית מגבירה את הצמא, עושה את צריכת המים כאטרקטיבית יותר. פעילות גופנית גם יכולה לקזז זמן מסך ויכולה לשפר את איכות השינה. באופן דומה, הסרת משקאות המכילים קפאין מונעת השפעה משתנה שלהם, עוזרת לעליה בצריכת מים, ויכולה לעזור למנוע הפרעות שינה. מחקר כזה על תוצאות בריאותיות בילדים עם ADHD ממשיך לספק תובנה חדשות, תוך התמקדות במספר הכולל של התנהגויות של אורח חיים בריא אשר עשויים להיות חשובים וחיונים.
הערותיי: מאמר קליל, ותו לא. אינו מבוסס דיו, ולא מחדש דבר. יש אלפי "מחקרים" המתפרסמים, שלהערכתי אינם מקצועיים דיים, ולכן איני מציין אותם באתרי. אולם, מידי פעם, אני מוצא לנכון להביא לידיעה בודדים מתוכם. בשורה תחתונה, אורח חיים נכון, טוב לכול.

פעילות קצרה משפרת סימפטומים של ADHD בצעירים

 פעילות קצרה משפרת מצב רוח ומוטיבציה בצעירים עם תסמינים של הפרעת קשב
Acute Exercise Improves Mood and Motivation in Young Men with ADHD Symptoms
KATHRYN M. FRITZ, PATRICK J. O’CONNOR. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2016; 48 ,6

אפילו פעילות/תרגילי ספורט מועטה וקצרה, יכולה לעזור ולהקל על תסמינים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) באנשים צעירים, כך עולה ממחקר חדש מאוניברסיטת ג'ורג'יה.במחקר שפורסם החודש בכתב העת לרפואה ומדע בספורט ופעילות גופנית (JMSSE), נמצא כי לפעילות גופנית ישנם יתרונות פסיכולוגיים לאנשים עם סימפטומים קשים של ADHD.
כ 6% מהבוגרים האמריקאים מדווחים על סימפטומים עקביים של הפרעות קשב, אשר מובילים לחרדה, דיכאון, אנרגיה ומוטיבציה ירודים, ביצועים גרועים בעבודה או באקדמיה, וגם תאונות דרכים מוגברות.
"פעילות/תרגילים ידועה כבר כמפחיתה מתח ומאיצה מצב הרוח, ויש לה הפוטנציאל לעזור לסובלים עם סימפטומים של ADHD" אמר המחבר הראשי של המחקר פטריק אוקונור, פרופסור במכללה UGA במחלקת החינוך "בעוד תרופות מרשם ניתן להשתמש כדי לטפל בסימפטומים אלה, יש סיכון מוגבר של שימוש לרעה או תלות ותופעות לוואי שליליות. סיכונים אלה אינם קיימים עם פעילות גופנית."
המחקר בדק 32 גברים צעירים עם תסמיני ADHD חזקים, שרכבו על אופניים בעוצמות בינוניות במשך 20 דקות ביום אחד, וביום אחר ישבו ונחו במשך 20 דקות כמצב ביקורת השוואתי. המשתתפים התבקשו לבצע משימה הדורשת מיקוד, לפני ואחרי שני המצבים בתנאים השונים הנ"ל.החוקרים שמו לב לתנועות רגליים, מצב רוח, מוטיבציה עצמית וריכוז כדי לבצע את המשימה. החוקרים מצאו כי רק לאחר פעילות באופניים, המשתתפים חשו מוטיבציה לעשות את המשימה, וגם הרגישו פחות מבולבלים ופחות עייפים ויותר אנרגטיים. מעניין לציין, כי תנועות רגליים וביצועים במשימה לא השתנו גם לאחר התרגול, אם כי התרגול עזר לצעיר להרגיש טוב יותר בביצוע המשימה.
ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם מחקרים קודמים המראים שאפילו תרגיל יחיד של פעילות גופנית מסייע לאנשים להרגיש אנרגטיים יותר. תוצאות המחקר: צעירים עם סימפטומים של ADHD יכולים להנות פסיכולוגית מאימונים קצרים, בדומה לתועלת שמפיקים בוגרים טיפוסיים העושים פעילות בחוץ. פחות תחושות של בלבול ומוטיבציה מוגברת לבצע משימה קוגניטיבית מראות כי סוגים אחרים של פעילות גופנית קצרה, גם עשויים להועיל לתפקוד הקוגניטיבי. החוקרים מעריכים כי משך הזמן ועצמה שונה של פעילות גופנית, מלבד רכיבה משעממת על אופניים בתנאי מעבדה סטרילית, עשויים להראות השפעות קוגניטיביות גדולות יותר עבור אלו הסובלים מסימפטומים של הפרעות קשב (ADHD).
תגובתי: מחקר חדש נוסף מיני רבים שפרסמתי באתרי (על "פעילות ספורט והפרעת קשב וריכוז"), מראה שיפור בסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז, בילדים העושים פעילות גופנית רצופה וקבועה. במחקר זה, הדגש על תוצאות פעילות גופנית מועטה וקצרה באנשים צעירים – ולא רק  פעילות גופנית רצופה וקבועה – המשפרת גם סימפטומים של ADHD. גם ללא מחקרים, ידוע כי פעילות ספורט טובה לגוף ולנפש, מה שכבר ידעו אבות אבותנו גם כן. אולם ראוי לציין, שכל המחקרים בתחום זה מבוססים בעיקרם על תצפיות והתרשמות ולא על רפואה מבוססת.

 

הדגשים על פקטורים לשימוש בתרופות ADHD

גיל, התחלה, משך וסוג טיפול תרופתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), והקשר לשימוש בחומרים ממכרים במהלך גיל ההתבגרות
 Timothy E. Wilens, Age of Onset, Duration, and Type of Medication Therapy for ADHD and Substance Use during Adolescence: A Multi-Cohort National Study. JAACAP, 2016; 55

על פי מחקר חדש מאוניברסיטת מישיגן, בני נוער הנוטלים סטימולנטים כמו ריטלין, אדראל או תרופות ממריצות אחרות לטיפול ב- ADHD למשך תקופה ארוכה ובזמן מוקדם בחיים – אינם בסיכון גדול יותר לשימוש בסמים בגיל התבגרות מאוחרת, מאשר מתבגרים ללא ADHD. ממצאי המחקר מראים גם כי בני נוער אשר התחילו להשתמש בתרופות ממריצות לטיפול בהפרעת קשב, למשך זמן קצר ולאחר גיל התבגרות – במהלך חטיבת הביניים או תיכון – נמצאים בסיכון גבוה של שימוש בסמים.
יותר מ -40,000 בני נוער מ- 10 מחזורים ארציים בשנים 2005 עד 2014, ענו על שאלות לגבי שימוש בתרופות ADHD ושימוש בסמים לאחרונה כחלק מניטור המחקר העתידי. מחקר זה הוא המחקר הלאומי הראשון המשווה טיפול תרופתי מוקדם עם סטימולנטים למשך זמן ארוך, עם תרופות לא סטימולנטים לטיפול ב- ADHD. המדגם הגדול של מסיימי בי"ס תיכון איפשר לחוקרים להפריד שימוש בתרופות ADHD על פי מגדר. התוצאות הראו כי אין הבדלים בין המינים, זכר או נקבה, לטיפול תרופתי בממריץ ל- ADHD והסיכון של שימוש בסמים.
בין ממצאי המחקר, כמעט אחד מכל שמונה בוגרי התיכון בארה"ב, השתמשו בתרופות ממריצות או בתרופות לא-ממריצות לטיפול ב- ADHD. בנים נוטים יותר להשתמש בטיפול תרופתי ממריץ לטיפול ב- ADHD, בעוד אין הבדלים בין המינים שנמצאו עבור טיפול תרופתי בלא-ממריצים. בהתחשב בכך שהתנהגויות לשימוש בסמים גבוהות אצל מתבגרים היו קשורים להתחלה מאוחרת יותר של תרופות ממריצות לטיפול ב- ADHD במהלך גיל התבגרות, החוקרים ממליצים לעקוב אחר תת-קבוצה זו ביתר זהירות, באשר לגורמי סיכון מוקדמים הקיימים אצלם, או התנהגויות התחלתיות לשימוש בסמים.
תגובתי: מחקר חדש המחזק מחקרים אחרים בתחום זה על יתרון עתידי בטיפול תרופתי בסטימולנטים בילדים עם ADHD. אולם, אני הייתי מסייג זאת בכך, שטיפול אשר מתחילים מוקדם בילדים ונלקח למשך תקופה ארוכה, אמור להינתן לילדים עם הפרעת קשב והיפרקטיביות חמורה, הקלסית מהותית, שנלוות לה הפרעה נפשית כמו מרדנות מתריסה קשה (ODD), קשיי התנהגות (BD), חרדה, דיכאון ואחרים, ששכיחותה 3%-5% מהילדים, ולא להינתן לילדים עם הפרעת קשב קלה שעיקרה קשיים חברתי, בהתנהלות ובלימודים, ששכיחותה 10%-15%. לדעתי, הגיעה העת שבכל המחקרים לא יסתפקו בקביעה שילדים עם ADHD, אלא יוסיפו את חומרת ההפרעה אם היא קשה או קלה,  כי יש הבדל משמעותי בין שני מצבים שונים אלה, ורק כך המחקרים יהיו מדוייקים ומהימנים יותר.

מהי מהות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וכיצד לאבחנה ולטפל בה בדרך הנכונה? סקירת מחקרים וניסיון קליני

האם הפרעת קשב היא מגפה תרבותית או עלייה דרמטית בשכיחות תסמונת רפואית?

"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), עם זאת האבחון והטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי 10 בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי." אומר פיטר קונרד פרופסור מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם ב- 18 נובמבר 2014 בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, שבחנו את הצמיחה של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות
א. הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל ע"י חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק תרופות ממריצות.
ב. טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה ביולוגית.
ג. קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז.
ד. קידום הטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
ה. זמינות גבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט, מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי.
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" לאור דברים אלה שפורסמו ע"י פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות: מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה מקיפה על היסטוריית הפרעת קשב ועל השפעתה כיום.
סקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 השנים האחרונות
תיאור ראשון של הפרעת קשב נעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו גם להיום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים ומגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 כונתה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה "נזק מוחי פונקציונלי"; מ- 1970 מחקרים ראשונים על פגיעתה במבוגרים; ב 1980 ,תוארה ADD עם/ללא היפראקטיביות (DSM2); ב 1987 הוגדרה ADHD כהפרעת קשב והיפראקטיביות (DSM3); ב 1994 עדכון ADHD לפי DSM5. ב 2013 עדכון ADHD לפי DSM5. בעבר ADHD הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות.
מזה 50 שנה שהפרעת קשב עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה מוגדרת, לפיכך אין פלא, שתופעת ההפרעה ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה מספיק ואינה נהירה דייה עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. ייתכן שדווקא בגלל זה חלה עלייה מסחררת במספר ילדים מאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב בעשור האחרון, ושכיחותה עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים לפי דיווחים אחרונים מארה"ב וגם בארץ. (סקר סטודנטים מאוניברסיטת בן גוריון).
העמדה המקובלת כיום ע"י מרבית הרופאים הפסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת אצל ילדים ומבוגרים. ולדעתם זו אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. ונחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם: מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, פגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS), מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעתם, אלה 4 הקריטריונים שמאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והם מצויים בהפרעת קשב ולכן היא ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
בסיס נוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי ההתרעה, התמצאות, תפקוד קוגניטיבי בקשב, תכנון, זיכרון, רגש, ומעצורים. בסיס נוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט. שינויים מבניים במוח נצפים בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.
הבסיס הגנטי: גנים רבים מעורבים באתיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהם מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקויות למידה. שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי-גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה מקובלת זו, עדיין נותרו ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים
ונשאלת השאלה, האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? הסימפטומים של קשב וריכוז ואבחונם כהפרעת קשב (ADHD) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את ההתוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך האבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים. בנוסף תוקפים את התוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. מחקר שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES) עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר (JAACAP), שהוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה בשנה שעברה לעומת DSM-4, גרמה לעלייה של 7.38% במספר המתבגרים (בגיל 15-12 שנים) בארה"ב, המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הפרעת קשב (ADHD) או ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?
הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים וקריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים את הרופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר שפורסם ב-10/2014 בכתב העת Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, ניסה לענות על השאלה, האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגוריית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, שיוכל להוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות בתשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב והיפראקטיביות כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת ראשית במחקר.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". [ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז ((CHADD והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות (PSARD). כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות]. מאידך יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב, מכיוון שבניגוד למחלה גנטית הנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא כי להפרעת קשב שותפים גנים רבים, שחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, הפרעת התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של המחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מהממצאים הגנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את התיאור הקליני, ולקבל את השינויים של קלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מבחינים. ולא לסווג הפרעות נפשיות על פי הסימפטומים הקליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי הנכון של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב והיפראקטיביות (ADHD) נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
רופאים רבים טוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים).
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב, טוענים שבהדמיה מוחית אצל ילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר שבוצע ע"י צוות המחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר, שפורסם בספטמבר 2014 , בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז ואלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית ברשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. פיגור בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל באיזה מהירות המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. מסקנות החוקרים: "אנחנו מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של ADHD בתקווה שנוכל לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם טרם הגענו לנקודה זו". מאידך, יש רופאים הטוענים שמחקרים אלה עדיין בתחילתם ואינם ברורים דיים. העובדה, שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת ADHD.
מחקר שנעשה באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע, ופורסם לאחרונה
המחקר בוצע בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת קרנגי-מלון בפיטסבורג, ניתח באופן מעמיק סריקות MRI של המוח, והעלה כי בניגוד לתפיסה הקיימת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במבנה המוח אצל מי שסובלים מאוטיזם. המחקר מצא, שהאנטומיה של המוח אצל ילדים (מעל גיל 6) ומבוגרים (עד 65) הסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי, אינה שונה מהותית מאלו שאינם סובלים מאוטיזם. לדעת החוקרים "המחקר סותר השערות קודמות הטוענות שאוטיזם קשור להבדלים במבנה המוח, כמו נפח המוח, עובי קליפת המוח, או גודלם של אזורים ספציפיים בו". התוצאות שהושגו במחקר שלנו מרמזות באופן ברור כי האוטיזם איננה תסמונת הנובעת מפתולוגיה אנטומית ספציפית, וכי המדענים לא יוכלו להסתמך על האנטומיה בלבד על מנת להסביר או לזהות את המנגנונים העומדים מאחורי תסמונת אוטיזם (ASD). הסברים מורכבים יותר, הכוללים שילוב של מדדים אנטומיים עם מדדים תפקודיים וגנטיים הם כנראה הכיוון". מחקר יוצא דופן, היות שתוצאותיו סותרות את ההנחות הרווחות ממחקרים רבים של השנים האחרונות בתחום זה. אני נוטה לקבל את תוצאותיו. להערכתי האתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם, הפרעת קשב (ADHD), והפרעות נפשיות אחרות. מכיוון שעד היום תסמונות אלה עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובתפקודים אחת ברעותה.
הערותיי: מאז שהועמדו לרשות החוקרים בדיקות הדמיית מוח פונקציונלית (fMRI), ביצעו מדענים רבים בשנים האחרונות מחקרים ועוד יבוצעו רבים נוספים, על אלפי ילדים עם אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעות נפשיות אחרות. במחקרים אלה מנסים לבחון, למדוד ולהעריך בטכנולוגיות שונות (בעזרת fMRI ומחשוב מתקדם), את רשתות המוח וקישוריות שלהן, על מנת להבין את תפקודיי המוח, שיבהירו אם ניתן לאפיין תסמונות כמו ASD, ADHD ואחרות, בעזרת אבחון ליקוי/עיכוב/פגיעה בהתפתחות רשתות מסוימות במוח. ישנה התקדמות איטית בתוצאות מחקרים, אולם סמן ביולוגי-נוירולוגי שמייחד תסמונות כמו ASD, ADHD טרם נמצא, ולהערכתי לא יימצא בקרוב. מכיוון, שתסמונות והפרעות נפשיות שונות, עדיין אינן ייחודיות באפיוניהן, והסימפטומים שלהן משותפים וחופפים בין ההפרעות,ללא הבדלים משמעותיים. אם נצליח לפענח סמן ביולוגי/נוירולוגי ייחודי לכל הפרעה, אז תיקבע חלוקה שונה של ההפרעות וצמצום מספרן, שתהיה שונה מזו שנהוגה כיום לפי DSM-5 . להערכתי ימים אלה אינם קרובים.
הוויכוח אם הפרעת קשב וריכוז קיימת, או לא, יימשך ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים לילדים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מתלמידי בי"ס, ולא להיגרר למתווה אמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%- 20% מתלמידים וסטודנטים. אנו במדינה נוסקים באחוזי האבחון בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה נעה בין 2%-5% מילדי ביה"ס. יש מומחים הטוענים שטיפול יתר שלא לצורך, עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
מחקרים מדנמרק מציינים ש- 67% מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית, כפי שהוגדרה עד לפני 15 שנים. לכן, ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות במערכות חינוך מתאימות, ברווחה ושוויון, רק 2% עד 5% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו היתר עם לקויות/קשיים בלמידה מטפלים בהצלחה במערכות חינוך מצויינות. אצלנו בארץ זה לא קורה, לכן שכיחות ADHD מוערכת בין 15%- 20%. מצב גרוע ומדאיג בהיבט בריאות הציבור, שאף עלול להחמיר, ולהגיע למצב שאחד מכל 4 תלמידים יאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ויקבלו טיפול תרופתי שלא לצורך. לכן בארץ, חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, למשל, ע"י הפעלת תכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני יתר לא נכונים ולא נחוצים, כדי להפחית את אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ עד ל 5% מהתלמידים. זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות הקהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול ב- ADHD.
מחקרים אחרונים מראים עלייה מדאיגה בשימוש בתרופות לטיפול ב ADHD 
כמו סטימולנטים: מתילפנידאט ואמפטמין, בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה. "סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים". "שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב – סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות". "נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים". "זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה". "שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיעשות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי."
המלצותיי למניעת הסחף בגידול אחוז המאובחנים ומטופלים בקרב התלמידים בארץ
1. תכנית ארצית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים. במסגרת קופו"ח, הפעלת מרפאות בקהילה של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה.
2. בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיס אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחן עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו לעיתים קרובות. תפקידו וחובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (הוראה מתקנת, מורת שילוב, פרטני) ו/או להתאים לו מסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
3. למנוע שילד עם לקויות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), "יוסב" ע"י בי"ס, מחנכים, פסיכולוגים ורופאים לאבחנת הפרעת קשב, שלצידה טיפול תרופתי עם פסיכוסטימולנטים.
4. אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב – נוהג שהשתרש רק בארצנו. בדיקות אלה אינן מתאימות, מיותרות ומטעות את הרופאים. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ויסתמך עליה. בנוסף, בדיקות אלה גורמות לאבחון יתר ולטיפול יתר.
5. למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בעת מתן הרצאות לרופאים, על קשרים עם חברות תרופות.

בבריטניה טיפול בתרופות ADHD קטן פי 10 מארה"ב וקטן פי 5 מגרמניה והולנד

מגמות אחרונות בדפוסי רישום תרופות ADHD בילדים בבריטניה: היקף, שכיחות והתמדה
Raphaelle Beau-Lejdstrom, Latest trends in ADHD drug prescribing patterns in children in the UK: prevalence, incidence and persistence. BMJ,June 2016

הנטייה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים עם תרופות ייתכן והגיע לרמה מסוימת בבריטניה, לאחר עלייה תלולה ברישום תרופות אלה ב- 20 שנים אחרונות, כך עולה ממחקר בריטי חדש שפורסם החודש ב- BMJ. אבל כשילדים עם הפרעת קשב מתחילים במורד מסלול תרופתי, הטיפול בהם נמשך זמן רב יותר מזה של עמיתיהם באירופה או בארה"ב.
נתינת תרופות היא אחת מאפשרויות תוכניות טיפול בילדים עם ADHD, הכוללת הכשרת הורים וטיפולים התנהגותיים. תרופות לטיפול ב- ADHD נמצאות בשימוש מאז 1960 ומצויות ברשימת ארגון הבריאות העולמי, של תרופות חיוניות להפרעות פסיכיאטריות שכיחות. החוקרים בססו מחקרם וממצאיהם על הרשומות של CPRD) Clinical Practice Research Datalink records), הנוגעות לילדים עד גיל 16, אשר קיבלו לפחות תרופה אחת לטיפול ב- ADHD בין השנים 1992 עד 2013. CPRD הוא אחד האוספים הגדולים בעולם של רשומות רפואיות לטיפול ראשוני אנונימי ארוך טווח, המייצג את כלל האוכלוסייה בבריטניה, שמכסה כ- 8% מכלל התושבים של בריטניה.
החוקרים ניתחו את הנתונים כדי להעריך את המגמות בדפוסי רישום מרשמי תרופות ל- ADHD בקרב ילדים בין השנים 1995 ו -2013, ואת משך הטיפול שקיבלו למי שאובחנו עם ADHD. במהלך תקופה זו, 14,748 ילדים מתחת לגיל 16 שנה (85% מהם בנים) קיבלו לפחות מרשם אחד של תרופת ADHD, כאשר מתילפנידאט היווה 94% מכלל המרשמים. יותר ממחצית (58%) מהילדים קיבלו מרשם ראשון שלהם בין הגילים 6 ל- 11 שנים. 4% היו בני 5 שנים, כאשר קיבלו לראשונה תרופת ADHD. השימוש בתרופות אלו להפרעת קשב בקבוצת גיל זו (פעוטות בגיל 5 שנים) זינק פי 35, מ- 1.5 לכול 10,000 ילדים בשנת 1995, ל- 50.7 לכול 10,000 בשנת 2008, ולאחר שזה התמתן (במשך חמש שנים), ל- 51.1 לכול 10,000 ילדים בשנת 2013.
שיעור המרשמים החדשים עלה פי 8 באותה מסגרת זמן, והגיע ל- 10.2 לכל 10,000 ילדים בשנת 2007, אך לאחר מכן ירד ל-9.1 לכל 10,000 בשנת 2013. החוקרים סבורים כי דפוסים אלה משקפים כנראה את ההשפעה להנחיות לבריאות ולטיפוח מצוינות של המרכז הארצי שפורסמו בשנת 2008, ו/או חששות לגבי ההשפעה הפוטנציאלית של התרופות על הלב בשימוש ארוך טווח.
שיעורי המרשמים בבריטניה עבור תרופות לטיפול ב- ADHD נמוכים משמעותית מכפי שהם במדינות רבות אחרות, מציינים החוקרים. הם פי 10 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בארצות הברית, ועד פי 5 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בגרמניה, ופי 4 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בהולנד, אם כי השיעורים בבריטניה הם פעמים גבוהים יותר מאשר בצרפת.
אף על פי כן, הראיות שפורסמו מצביעות, כי משך הטיפול נוטה להיות ארוך יותר בבריטניה מאשר במדינות אלה. יותר משלושה מכל ארבעה ילדים בבריטניה (סביב 77%), קבלו עדיין תרופות שנקבעו להם שנה אחת לאחר אבחונם ב- ADHD, ו- 60% היו עם טיפול שנתיים מאוחר יותר. ההסתברות של הפסקת התרופות לטיפול ב- ADHD תוך שש שנים, נראה גבוה יותר בילדים בגיל 11-15 , מכפי שהיה בגילאי 6-10, מה שעשוי להצביע שהטיפול הופסק מוקדם מדי בקרב צעירים, אומרים החוקרים.
זהו מחקר תצפיתי, והחוקרים מציינים כי הניתוח שלהם לא יכול להסביר מה הן הסיבות לדפוסי רישום המרשמים. כמו כן, הנתונים מתייחסים רק להוצאת מרשמים, ולא אם התרופות נלקחו ע"י הילדים.
החוקרים מסכמים: "למרות שהשכיחות והיארעות של שימוש בתרופות ADHD בילדים, גדלו באופן משמעותי במהלך שני העשורים האחרונים, נראה כי הגענו לרמת יציבות מסוימת  אחרונה… מחקרנו מצביע על נקודת מפנה בדפוסי רישום תרופות ADHD בילדים בבריטניה."
הערותיי: מחקר עדכני המאיר על הנעשה בבריטניה בנוגע לשכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולרישום מרשמים לתרופות. לפי מספר מחקרים שכיחות ADHD בארה"ב היא 16.1%-9.5%, כאשר סימפטומים של ADHD יש 16% מהילדים, ואילו פגיעה תפקודית בגלל סימפטומים יש 6.8%. כלומר, קביעת שכיחות ADHD מסתמכת רק על סימפטומים, זה משמעות של אבחון יתר. זה פורסם במאמר ידוע "?S.V. FARAONE – The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition".   ואילו הנתונים על שכיחות ADHD בבריטניה הגדולה (GB), לפי מחקר של ג'יני ראסל (Ginny Russell) שפורסם בשנת 2014 הם: 1.4% (גיל ממוצע של הילדים 7.2 שנה). במדינות אירופה שכיחות סימפטומים של הפרעת קשב היא 2.4%-7.5%, כאשר בשכיחות נמוכה נמצאים שבדיה, איטליה, אוסטרליה, וספרד.
שיעור המרשמים בבריטניה עבור תרופות לטיפול ב- ADHD נמוכים משמעותית מכפי שהם במדינות רבות אחרות, מציינים החוקרים. הם פי 10 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בארצות הברית, ועד פי 5 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בגרמניה, ופי 4 (!) פעמים נמוכים יותר מאשר בהולנד, אם כי השיעורים בבריטניה הם פעמים גבוהים יותר מאשר בצרפת. להערכתי, בישראל (באזורים המפותחים) שכיחות הסימפטומים של ADHD בילדים והיקף הטיפול בתרופות, דומה לזה של ארצות הברית.
מחקר זה מסכם "למרות שהשכיחות והיארעות של שימוש בתרופות ADHD בילדים, גדלו באופן משמעותי במהלך שני העשורים האחרונים, נראה כי הגענו לרמת יציבות מסוימת אחרונה… מחקרנו מצביע על נקודת מפנה בדפוסי רישום תרופות ADHD בילדים בבריטניה." הבריטים מרוצים ממצב זה. 

משפחות עם ADHD זקוקות לתמיכה משפחתית, חברתית, חינוכית, ובריאות

אנשים עם ADHD לא מקבלים מספיק תמיכה – מחקר מאוניברסיטת הלסינקי
People with ADHD don't receive enough support, Erja Sandberg, Faculty of Behavioral Sciences May 28, 2016, University of Helsinki

מטרת המחקר הפיני החדש היה לאסוף ולתאר את החוויות של משפחות פיניות שבה הסימפטומים של ADHD כמו קשב וריכוז, היפראקטיביות ואימפולסיביות נוכחות מאוד. למעלה מ- 200 משפחות השתתפו במחקר, במשך 3 שנים. נבדק השיתוף בחוויות שלהם על התמיכה שמספקים מערכות החינוך, שרותים חברתיים, ומערכת הבריאות, כמו גם את שיתוף הפעולה בין הגופים השונים האלה.
מתוצאות המחקר הובעה דאגה באשר להזדמנויות הבלתי שוויוניות, של משפחות לקבלת תמיכה חינוכית, חברתית ובריאות. אנשים שיש להם סימפטומים של ADHD צריכים לחכות זמן רב לפני שהם מקבלים תמיכה. למשפחות אין הזדמנות שווה לקבל את השירותים הדרושים ברמת המדינה, למרות שהשירותים הם סטטוטוריים. זהו יד המקרה אם משפחה פוגשת איש מקצוע שמזהה את הסימפטומים של ADHD ואת הצורך בשירותים רב-תחומיים תומכים.
ADHD היא הפרעה תורשתית משפחתית, ולכן חשוב להגדיר את הצורך של תמיכה לכל המשפחה. לפי המחקר, זה לא קורה. מבוגרים שיש להם סימפטומים של ADHD עשויים לחכות לתמיכה במשך זמן ארוך. המשפחות תארו כי שיתוף הפעולה בין אנשי המקצוע אינה עומדת ברמה הסטטוטורית.
תסמונת Neuropsychiatric, ADHD, גורמת לליקויים פונקציונליים שונים אשר אינם מזוהים על ידי אנשי מקצוע כאשר מתכננים את התמיכה. בשל ליקויים פונקציונליים אלה, צעירים עלולים לחוות קשיים בלימודים, אם צעדים תומכים שהוקצו אינם מסופקים על ידי קבוצות תמיכה רב-תחומיות.
המשפחות הזקוקות לתמיכה עלולות להיות מודרות חברתית. במצבים קשים של משפחות, הדגים המחקר שכל משפחה שלישית שהשתתפה במחקר, כללה אדם אחד לפחות הנמצא בסיכון של הדרה חברתית. אנשים מודרים מדווחים על הערכה עצמית נמוכה ותחושה של פחיתות ערך ולא כשירה לתפקד בחברה הסובבת. המשתתפים ציינו כי הדרה חברתית היא מעגל קסמים שממנו הבריחה קשה כשאין תמיכה זמינה. משפחות כאלה זקוקות שאנשי מקצוע, במיוחד של מערכת החינוך והשירותים החברתיים, שיבדקו ויבחנו  אותם בנקודות החוזק שלהם, ולא דרך החולשות שלהם.
הפרעת קשב והיפראקטיביות כוללת לעתים קרובות בעיות התנהגות המפנות יותר את תשומת הלב. ומשוב שלילי לזה, עלול לגרום לתוצאות שליליות בתפקוד פסיכולוגי. סטיגמות גורמות לחסר השגיות ומורידה הערכה עצמית.
מסקנת החוקרים: ADHD נתפסת כאחת ההפרעות הנוירו-פסיכיאטריות הנפוצות ביותר, ברחבי העולם כ 5% מהאנשים סובלים מהפרעות קשב. זה נפוץ מאוד כי בעיות נפשיות גנטיות דומות מצויות במשפחה. לכן, נדרשים צעדים תומכים המתייחסים לכל המשפחה.
תגובתי: מחקר חדש זה מפינלנד הפתיע אותי. רק לפני שבועיים חזרתי מביקור קצר (סיור לימודי) במדינות סקנדינביה, פינלנד, דנמרק ושבדיה, וחזרתי ברושם עז ומלא התפעלות מהרמה הגבוהה, מהשיוויוניות, הזמינות והנגישות לכל, של מערכות החינוך, הרווחה, והבריאות בשלוש מדינות אלה. ואמרתי איפה אנחנו ואיפה הם. הלוואי עלינו. והנה בא מחקר מפינלד ומנפץ הערכתי? האם החוקרים הפינים חפשו שלמות, או שמא המחקר בוצע רחוק מאד בפריפריה, או בוצע באוכלוסית מהגרים, או שישנם גורמים משפיעים אחרים שלא הודגשו במחקר, או ייתכן ומצב שרותי הרווחה והחינוך פחתו בכל זאת בפינלנד בשנים האחרונות (ירידה במצב הכלכלי בגלל חרם הסחר עם רוסיה). סקרנותי רבה, ולכן אכתוב לחוקרת המובילה ואבקש תגובתה.
בארץ כיום, מערכות חינוך ורווחה רחוקות מלתת מענה הולם לכלל המשפחות, וודאי לאלה עם צרכים מיוחדים (כמו ADHD), ואי שוויוניות בולטת להחריד שפוגעת בילדי האוכלוסיה סוציואקונומית החלשה.

בהשמנה והפרעת קשב מעדיפים גמול מיידי מאשר עתידי

קשר עקבי בין היכולת לדחות סיפוקים לבין הפרעת קשב (ADHD) והשמנה (OBESITY)
Consistent links between capacity to delay gratification, ADHD, obesity, Mackillop MD, McMaster University, Biological Psychiatry, 14 June 2016

שני מחקרים עדכנים מאוניברסיטאות מקמאסטר וסנט ג'וזף, שפורסמו בכתב העת לפסיכיאטריה ביולוגית, מצאו כי אנשים שאובחנו עם ADHD או OBESITY, הנם בסיכוי גבוה יותר להעדיף גמול מיידי קטן יותר מאשר תגמולים עתידיים גדולים יותר. יכולת מופחתת זו לדחות סיפוקים אצל אנשים רבים שאובחנו עם ADHD או השמנת יתר, עשוי להוביל לגישות חדשות לטיפול קליני בשני מצבים רפואיים אלה. ממצאי מחקרים חדשים אלו מקבילים למחקר משנת 2011 שנעשה ע"י אותם חוקרים, שמצאו כי היכולת לדחות סיפוקים פחתה אצל אנשים שאובחנו עם הפרעות התמכרות.
בהקשר להתמכרויות, קיימת הערכה גוברת כי צריכים לשפר את הטיפול שמספקים לחולים עם העדפה פחותה משמעותית לתגמול בעתיד, שני מחקרים אלה מצביעים על הערכה פשוטה שתופעה זו עשויה גם לסייע לרופאים להבין טוב יותר חלק מהמטופלים שאובחנו עם ADHD והשמנה.
המחקרים הם מתה-אנליזות, או מחקרים המשלבים ממצאים של מחקרים קודמים רבים, כדי לזהות דפוסים עקביים או לא עקביים של הממצאים. במקרה של המחקר על ADHD, מטה-אנליזה בשילוב ממצאי 21 מחקרים קודמים כולל כ- 4,000 משתתפים. במחקר על השמנה, מטה-אנליזה בשילוב ממצאים מ- 39 מחקרים, הכוללים מעל מ- 10,000 משתתפים. למרות שהתוצאות של מחקרים קודמים היו מעורבות, בשני מחקרים חדשים אלה נמצאה ירידה עקבית מאוד ביכולת לדחות סיפוקים בשני מצבים רפואיים של הפרעת קשב והשמנה. אמנם לא כל האנשים שאובחנו עם ADHD והשמנה מציגים את הדפוס הזה של יכולת מופחתת לדחות סיפוקים, אולם הקשר בין תופעה זו להתמכרויות, להפרעת קשב ולהשמנה ברור.
מסקנות המחקר: בהקשר של השמנת יתר במיוחד, ממצאים אלה עשויים לסייע בקבלת גישות קליניות לניהול המשקל, ע"י הגברת מיקוד הפרט כלפי התמורה לטווח הארוך של ירידה במשקל. ממצא חשוב שני, בשני המחקרים היה כי, למרות שהשיטות השתנו באופן ניכר לאור המחקרים הקודמים, העזרה בשיטות שונות, לא גרמו לשינוי הממצאים הכוללים במידה ניכרת. שני מחקרים אלה מראים כי למרות משימות ניסויים שונות, הנטייה להעדפת תגמול מיידי עלתה ויציבה בהפרעת קשב והשמנה.
הערותיי: עוד תכונה נוספת משותפת, אחת מיני רבות, להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולהשמנה (OBESITYׂ). שני מצבים רפואיים עם סימפטומים רבים משותפים, שדנתי בהם רבות באתרי.

האם סטימולנטים בטוחים קרדיאלית

בטיחות סטימולנטים – תרופות הניתנות לילדים עם הפרעת קשב (ADHD)- ללב
Cardiovascular safety of Methylphenidate among children and young people ADHD: nationwide self-controlled case series study, Ju-Young Shin BMJ, May 2016

נושא בטיחות הלב במתן תרופות ממריצות, הידועים כמעלים מעט את לחץ הדם ומאיצים את קצב הלב, הנם שנויים במחלוקת וגררו ויכוחים לוהטים, אבל הראיות סותרות. תרופות סטימולנטים להפרעת קשב (ADHD) קשורות בסיכון מוגבר מועט לבעיות בקצב לב, בעוד סיכון מוחלט צפוי להיות נמוך, יתרונות הטיפול בילדים עם הפרעת קשב צריכים להישקל בזהירות מפני סיכוני לב וכלי דם פוטנציאלי של תרופות סטימולנטים בילדים ומתבגרים.
מחקר חדש בנושא זה שפורסם בחודש מאי בכתב העת הרפואי הבריטי (BMJ), נעשה ע"י צוותי חוקרים באוסטרליה, קנדה ודרום קוריאה בדקו את הבטיחות הלבבית של תרופות ממריצות בילדים וצעירים עם ADHD. באמצעות המאגר לביטוח בריאות ממלכתי בדרום קוריאה. הוציאו נתונים על 1,224 אירועים לבביים מתוך אוכלוסייה של 114,647 ילדים ובני נוער בגילאי 17 שנה או צעירים יותר, שטופלו עם מתילפנידאט בתקופה מסוימת בין השנים 2008 עד 2011. אירועי לב כללו בעיות בקצב הלב (הפרעות קצב), לחץ דם גבוה, התקפי לב (אוטם שריר הלב), שבץ איסכמי, ואי ספיקת לב.
תוצאות המחקר הראו כי מקרים של הפרעות קצב היו באופן מובהק סטטיסטית שהתרחשו  יותר במהלך החודשיים הראשונים של השימוש בסטימולנטים בהשוואה לתקופות של חוסר שימוש, והסיכון היה הגבוה ביותר בשלושת הימים הראשונים של השימוש בתרופות. הסיכון היה בולט יותר אצל ילדים עם מחלת לב מולדת קיימת. לא נצפה סיכון משמעותי של אוטם שריר הלב, אם כי סיכון מוגבר לאחר שבוע ראשון של טיפול, וסיכון מתגבר לאחר חודשיים ראשונים של טיפול רציף. לא נצפה סיכון מוגבר של יתר לחץ דם, שבץ איסכמי, או אי ספיקת לב.
החוקרים מציינים כי מדובר במחקר תצפיתי ולכן אין מסקנות מוצקות שניתן להסיק מהן על הסיבות והשפעה, וכי יש לפרש את הממצאים בזהירות. עם זאת, תוצאות מידיות מראות כי שימוש במתילפנידאט עלול להוות טריגר להופעה של הפרעות קצב בחולים בודדים.
מסקנות המחקר: חשיפה לסטימולנטים בילדים וצעירים עם אבחנה של ADHD קשורה עם הפרעות קצב ואפשרות של אוטם לבבי בתקופות זמן מסוימות של שימוש בתרופות. לכן, לאור השימוש המוגבר בתרופות ל- ADHD, יתרונות הטיפול צריכים להישקל בזהירות מפני סיכוני לב וכלי דם פוטנציאלי של תרופות אלה בילדים ומתבגרים.
במאמר מערכת צמוד, של ג'ון ג'קסון, עמית מחקר בהרווארד בית-ספר לבריאות הציבור בבוסטון, אומר שקשה לתאר את הסיכון המוחלט בסוג זה של מחקר, אך אצל הילד הממוצע, הסיכון של אירועים חמורים בלב וכלי דם הוא קטן מאוד (3 ל- 100,000 בשנה) וכל גידול מוחלט בלקיחת מתילפנידאט, גם הוא עשוי להיות קטן. והוא מציין כי הנחיות תיוג וטיפול הרגולטורי בממריצים ממליצים לנקוט בזהירות בשימוש בתרופות אלה בילדים עם היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות לב וכלי דם, ויש לבצע ניטור שגרתי של לחץ דם.
מחקר זה מדגיש את הצורך להביא בחשבון את חומרת הסימפטומים של ADHD ואת האפשרות של מתן לא-ממריצים לילדים עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה כדי לעקוב מקרוב אחר חולים שעבורם ממריצים הם קריטיים עבור רווחתם והתפתחותם.
הערותיי: כתבתי רבות באתרי על בטיחות סטימולנטים מבחינה קרדיאלית. ניתן לראות זאת בקישור המצורף   הסיכון הקרדיאלי בטיפול עם מתילפנידאט  המחקר החדש הנוכחי אינו מוסיף דבר.
בטיפול תרופתי זהיר אין בעיות לב משמעותיות, פרט לדופק מהיר שנצפה בילדים בודדים. אולם זה לא פותר את הרופאים המטפלים לעקוב אחר דופק ולחץ דם.
הערותיי למאמר גדול אחר בנושא זה:
זה מחקר גדול וארוך מאד רציני ואמין עם מתודולוגיה ראויה. מחקר חשוב מאד עם השלכות קליניות מועילות. המחקר מצביע על אפשרויות תופעות לוואי קרדיווסקולריות בילדים ובני נוער הנוטלים תרופות פסיכוסטימולנטים. כיום ההנחיות הקליניות של האקדמיה האמריקאית לקרדיולוגיה ולפדיאטריה סברו לאור מחקרים שעלול להיות סיכון קרדיווסקולרי בנטילת סטימולנטים רק במקרים שיש פגיעה לבבית, הפרעות קצב לב ויתר לחץ דם, ובמקרים כאלה יש להימנע מטיפול בסטימולנטים. בא מחקר זה ארוך מאד ומוכיח שיש יותר תופעות קרדיווסקולריות בנטילת סטימולנטים גם בילדים ללא פגיעה לבבית. לפיכך מסקנות החוקרים במחקר שלפנינו סבורים שיש לשקול לעדכון ההנחיות הקליניות בהקשר זה. מעבר לכך, במחקר נמצא עוד, שככל שמינון תרופות הסטימולנטים שמקבלים הילדים גבוה יותר, ומשך הזמן שהם מקבלים ארוך יותר – כך גדול יותר הסיכון לתופעות קרדיווסקולריות. לכן החוקרים ממליצים לשקול שינוי המינונים המרביים הניתנים, וכמו כן להימנע מלקיחת תרופות סטימולנטים בחופשות בי"ס.
מנסיוני הקליני אני מוצא שהמלצות אלה הן נכונות, ומספר פעמים רב שילדים מגיעים אלי עם תופעות לוואי לאחר שקבלו מינונים גבוהים של ריטלין וקונצרטה. גם בחופשות הקייץ וחגים אני ממליץ תמיד, לאור ניסיוני הקליני, שאם אין הכרח רפואי רצוי לא לקחת מתילפנידאט. על דברים אלה כתבתי והדגשתי פעמים רבות באתרי, בהרצאות, ובהדרכת רופאים. והנה בא מחקר גדול זה ומוכיח שכך ראוי לעשות. לצערי, עדיין אני נוכח במגמה של מתן מינונים גבוהים (כאלה שטוענים "תופעות לוואי בגלל מינון נמוך"), והמלצה להמשך טיפול בחופשת הקייץ ובחגים (כי טוענים "צריך להיות רצף טיפולי כדי שיצליח"), ואלה לדעתי שתי טעויות חמורות שעלולות לגרום לנזק רפואי למטופל.

הקשר בין OBESITY ל ADHD ; נדרש פוקוס על בריאות ולא על המשקל; קשר בין הישגים לימודיים וסיכון להפרעות אכילה

לפני שבוע פורסם במדור בריאות של הארץ תקציר ממאמרי בנושא "סובלים מהפרעת קשב ומשמינים" .
להלן  המאמר במלואו.

הקשר בין השמנה (OBESITY) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים ובוגרים

השמנה והפרעות קשב – בעיות רציניות בתחום בריאות הציבור 
שכיחות ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים עלתה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים.  בארצות הברית, השמנה נמצאה אצל 17% מהילדים וב- 35% מהבוגרים. השמנה היא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה.
בארה"ב ההערכה שהוצאות רפואיות קשורות בהשמנה בארה"ב יעלו מ- 48 מיליארד דולר בשנה, ל 66 מיליארד דולר. השמנה היא בעדיפות גבוהה לבריאות הציבור, לביצוע מחקרים כדי להבין מה הגורמים התורמים להשמנה וכדי לעצב אסטרטגיות מבוססות ראיות למניעת השמנה.
לקשר בין השמנה להפרעת קשב יש גם השלכות בריאות קליניות וציבוריות. ידוע כי שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ברחבי העולם מוערכת ב 5% מילדים גילאי בי"ס, וממשיכה לבוגרים אצל 65% מהמקרים. השכיחות הגבוהה של הפרעת קשב עם פגיעה הקשורה בהשמנה, מהווים נטל קשה לחברה. עלויות שנתיות של הפרעות קשב בארה"ב, נאמדות ב 143 עד 266 מיליארד דולר.
מחקר חדש ממיו קליניק בחן את הקשר בין הפרעת קשב להשמנה
פורסם בפברואר 2016, בראשות פרופ' סימה קומר מבי"ס לרפואה מיו קליניק במרכז רפואי לילדים, מחלקה לאנדוקרינולוגיה סוכרת ומטבוליזם של תזונה, הצביע על קיום קשר בין התפתחות ההשמנה במהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדות ובגרות. אמנם ככר מחקרים קודמים, הצביעו על קשר בין הפרעת קשב בילדות להשמנה, ומצאו ראיות ראשוניות שהצביעו על כך שהפרעת קשב מוקדמת תורמת להשמנת יתר. כמו מחקר פרוספקטיבי של 8106 ילדים שמצא כי גברים עם אבחנת ילדות של הפרעת קשב היו בשיעור כפול עם השמנת יתר, בהשוואה לאלו ללא אבחנה זו.
אולם, מחקר מיו קליניק הוא מחקר האורך הראשון המבוסס אוכלוסייה, אשר בחן את הקשר בין הפרעת קשב והתפתחות השמנה, אצל אנשים עם הפרעת קשב, וקבוצות בקרה משני המינים. המחקר כלל 336 אנשים עם הפרעת קשב בילדות שנולדו בשנים 1976 עד 1982, בהתאמה עם 665 אנשים בקבוצת בקרה ללא הפרעת, בני אותו גיל ומין. נבדקו מדידות למשקל, גובה וטיפול בתרופות ממריצות.
החוקרים מצאו כי נשים עם הפרעת קשב בילדות היו בסיכון כפול יותר לפתח השמנת יתר בילדות ובבגרות לעומת בנות ללא הפרעת קשב. בנוסף, נמצא כי להשמנה לא היה קשר לטיפול בתרופות ממריצות אשר לא שינו את הסיכון. מסקנתם, יש צורך במודעות גדולה יותר לקשר בין הפרעת קשב והשמנה אצל בנות, בקרב מטופלים ומטפלים. מחקר זה, ממריץ חולים עם הפרעת קשב לסגל אמצעי מניעה, אכילה בריאה ושמירה על אורח חיים פעיל,כחלק מטיפול שגרתי למניעת השמנה.
חוקרי מיו-קליניק ממשיכים מחקרם לבחינת קשר בין השמנה להפרעות נפשיות נוספות, פרט ל ADHD.
מחקר מטה-אנליזה ראשון מוכיח את הקשר בין הפרעת קשב להשמנה
כך הראה מחקר שפורסם לאחרונה, בכתב עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, על השמנה (Obesity) בילדים, שהובילו סמואל קורטז, ס.ב. פאראון וחבריהם. במחקר נכללו 728,136 אנשים (48,161 עם הפרעות קשב וקבוצת בקורת של 679,975 נבדקים ללא הפרעת קשב). מחקר זה סיפק הוכחה על קשר משמעותי בין הפרעת קשב להשמנה/עודף משקל.
מספר מחקרים דיווחו על קשר משמעותי בין השמנה והפרעות קשב וריכוז, אולם מחקרים אחרים לא הצליחו לאשר ממצא הזה. הקשר המשוער בין הפרעת קשב והשמנה עלול להיראות פרדוקסלי, כי במקום להיות היפראקטיבי, אדם עם השמנת יתר לעתים קרובות מכונה "עצלן" . עם זאת, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב המאפיינים הפרעת קשב עלולים להוביל לדפוסי אכילה לא נכונים שגורמים לעלייה במשקל. גורמים אפשריים, הכוללים מצב סוציו-אקונומי נמוך, תפקיד של גיל, מין, אזור, מדינה בה בוצע המחקר, היכולים להסביר את הקשר בין השמנת יתר והפרעות קשב וריכוז, לא נבחנו במחקרים קודמים ולא היו ברורים. לאור אי הודאות על הקשר בין הפרעות קשב לבין השמנת יתר, כמו גורמים משפיעים של מעמד סוציואקונומי, מחלות רקע פסיכיאטרי, גיל, מין, ומיקום עריכת מחקר, נערכה במחקר מטה-אנליזה על מנת להעריך את הקשר בין השמנת יתר והפרעות קשב.
זו מטה-אנליזה הראשונה להערכת הקשר בין הפרעת קשב להשמנה. אכן, נמצא קשר מובהק סטטיסטי בין שני תנאים אלה. השכיחות של השמנת יתר גדולה בכ 70% אצל מבוגרים עם הפרעת קשב וב- 40% יותר אצל ילדים עם הפרעת קשב, בהשוואה לנבדקים ללא הפרעת קשב. קשר משמעותי הוכח גם כשנוטרלו גורמים נוספים אפשריים, כולל מצב סוציו-אקונומי. נדרש מחקר עתידי שצריך להתאימו באופן שיטתי עבור קבוצה רחבה של משתנים משפיעים אפשריים. תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן למחלות רקע נלוות להפרעת קשב כגון דיכאון, כי הם קשורים גם עם השמנת יתר.
השפעת הטיפול עם פסיכוסטימולנטים על המשקל נבדקה אצל אנשים עם הפרעת קשב והשמנה. ונמצא קשר אצל אנשים שקיבלו סטימולנטים לטיפול בהפרעת קשב, כאשר ירד שיעור השמנה בכ- 40% בהשוואה לאלו שלא טופלו. התוצאות צריכות להילקח בחשבון בזהירות, משום שהן מבוססות על קבוצת קטנה של מחקרים, אם כי המספר הכולל של המשתתפים היה עדיין גבוה (9754 יחידים שקיבלו תרופות). חשוב לציין, שתוצאות המבוססות על מחקרי התאמה אינן יכולות להוכיח כי טיפול תרופתי להפרעת קשב, מקטין את הסיכון להשמנה הקשורה להפרעת קשב. ייתכן כי טיפול תרופתי המביא לשיפור בתפקודים ביצועיים והפחתת אימפולסיביות, מוביל לדפוסי אכילה סדירים יותר, עם דבקות על תזונה מתאימה ועדיפה. לנוכח ממצאי המחקר, התוצאות מצריכות מחקרים נוספים לבדיקת השפעות ארוכות טווח של טיפול בסטימולנטים על המשקל, במטרה לקבוע אם ירידה במשקל קשורה להשפעה מטבולית של סטימולנטים, ולנורמליזציה לטווח ארוך של דפוסי אכילה, או למנגנונים עקיפים אחרים.
סיבתיות הקשר בין הפרעת קשב והשמנה  הנתונים אינם מאפשרים מסקנות מוצקות. בהעדר סימנים ברורים ממחקרים אורכיים, אפשר לציין מספר אפשרויות להסבר הקשר בין הפרעת קשב להשמנה: הוכח כי אימפולסיביות וחוסר ריכוז בהפרעת קשב יכולים להגביר את הסיכון להשמנה; להפרעת קשב  ולהשמנה יש גורמי סיכון ביולוגיים משותפים, כולל וריאנטים גנטיים; השמנה או מצבים משויכים לה, גורמים לסימפטומים דמויי הפרעת קשב.
כיצד אימפולסיביות וחוסר ריכוז יכולים להגביר את הסיכון להשמנה ביטויי אימפולסיביות המאופיינת בקבוצה גדולה של אנשים עם הפרעות קשב, יכולה להגביר התנהגויות אכילה לא נורמליות, וכך תגדל הסבירות להשמנה. חוסר קשב ותכנון כושל, עלולים לגרום לקשיים בדפוסי אכילה סדירים ובמשטר תזונה נכונה. בנוסף, חוסר תשומת לב עשויה להיות קשורה בחוסר מודעות לצריכת מזון.  מרכיב היפראקטיבי של הפרעת קשב, כמו פעילות יתר של מנוע ייחשב באופן אינטואיטיבי להפחתה במקום להגדלה של סיכון להשמנה, בהנחה שזה מגדיל את הוצאת אנרגיה וירידה במשקל. עם זאת, היפראקטיביות בהפרעת קשב אינה קבועה אלא מווסתת לפי ההקשר. לדוגמה, היפראקטיביות מוקטנת תוך צפייה בטלוויזיה, והוכח שילדים עם הפרעת קשב צופים יותר בטלוויזיה ועוסקים פחות בפעילות גופנית. בנוסף, היפראקטיביות עם התנהגות חסרת מנוחה, יכולה לכלול דפוסי אכילה לא רגילים. בגלל מיעוט נתונים, לא יכלו להעריך אם השפעת חומרת סימפטומים בהפרעת קשב, או תדירותם ומשתנים אחרים (צפייה בטלוויזיה, פעילות בישיבה), קשורים בהפרעת קשב והשמנה. אלה תחומי מחקר עתידי.
תפקוד נוירו-ביולוגי משותף להשמנה והפרעות קשב וריכוז  משקפת רעיון שהפרעות במערכת עצבים כוללות שינויים במערכות פיסיולוגיות אחרות. להפרעת קשב והשמנה יש קשר משותף בתפקוד דופמין, אולם הבנה זו צריכה להיות מבוססת יותר. נקודה מעניינת היא "תסמונת גמול חסר", המאופיינת בחוסר טבעי של דופמין, שמוביל לגמול מידי "לא טבעי", כגון אכילה בלתי הולמת, דווחה גם בהפרעת קשב וגם בהשמנה.יתכן שמצבים קשורים להשמנה גורמים לתסמינים דמויי הפרעת קשב.בעודף משקל יש הפרעות נשימה בשינה, שינה קצרה או התעוררות מאוחרת, שהציגו סימפטומים דמויי הפרעת קשב.
השלכות בריאותיות קליניות וציבוריות תוצאות המחקר חשובות, מכיוון שהשמנת יתר הקשורה להפרעת קשב עשויה להסביר מדוע חולים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון מוגבר לרמות כולסטרול גבוהות ולחץ דם גבוה. הערכת סיכון להשמנה צריכה להיות חלק מהערכה וניהול של הפרעת קשב. רופאים צריכים לסרוק הפרעת קשב באנשים שמופנים בגלל השמנה, במיוחד אלו עם היסטוריה קודמת של ניסיונות לירידה במשקל ללא הצלחה. כמו כן, נמצא שלהשמנה יש קשר מזוהה עם בעיות נפשיות אחרות, כגון דיכאון, חרדה, בנוסף לקשר שלה עם הפרעת קשב, העשוי להיות משמעותי במיוחד על השלכות הטיפול הפוטנציאלי בהשמנה.
לסיכום, ישנן ראיות על קשר משמעותי בין השמנה/עודף משקל והפרעת קשב, ללא קשר למשתנים אפשריים. השפעות של מנגנונים סיבתיים לבסיס הקשר, כמו גם השפעות ארוכות טווח של תרופות להפרעת קשב, על משקל הגוף אצל אנשים עם השמנת יתר והפרעת קשב, מצריכים תשומת לב מיוחדת בגלל ההשלכות החשובות על בריאות הציבור.

  פוקוס על בריאות ולא על המשקל, בהשמנה (Obesity) בילדים ומתבגרים
Wellness, Not Weight: Changing the Focus in Children and Adolescents, Jenna Saul MD  J. Of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016-01-01

השמנה היא בעיה רצינית בתחום בריאות הציבור
שכיחות ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים גדלה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים. השמנה היא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה גופנית ונפשית ותמותה, לכן גורמת דאגה לבריאות הציבור.
הגישה להבנה, טיפול,ומניעת השמנה בילדים, מורכבת יותר משחושבים. כדי לקדם את הירידה במשקל, אין די בהפחתת קלוריות והגברת פעילות גופנית. גישה קודמת זו, לא הביאה לפתרון להשמנה בילדים, כי שיעור ההשמנה לא ירד מאז הוכרזה ההשמנה (Obesity) בשנת 1997 כ "מגיפה עולמית", המשפיעה על תוחלת החיים. יתר על כן, התמקדות צרה רק על הירידה במשקל, גורמת לתוצאות פסיכולוגיות שליליות בילדים ולהחמרה בבריאותם הנפשית וגופנית.
לכן, יש להדריך רופאים לקידום הבריאות ואיכות החיים המבוסס על ראיות, ואינו מתמקד רק בהשמנה והורדה במשקל, אלא מתמקד גם בהשפעותיה הנפשיות פסיכולוגיות המזיקות. אכן, השמנה בילדים היא מורכבת, מעבר לחוסר איזון פשטני בין צריכת קלוריות לבין הוצאת אנרגיה, כפי שרוב הנחות המקובלות כיום, שאף נתמכות היטב עם ראיות.
הסטת המיקוד ממשקל לכיוון בריאות, תשפר את הבריאות הגופנית ונפשית בילדים
ההבנה הקיימת עד כה, שהגורמים (האטיולוגיה) של השמנה זה מזון ואכילה, הכוללים סוג התזונה של ילד (למשל, מזון מהיר) והתנהגויות אכילה (כמו, אכילת יתר). באשר לגורם של פעילות גופנית ותפקידה באטיולוגיה של השמנת יתר, מבחינים בין פעילות הגופנית ומשך הזמן שילד נמצא בישיבה (כולל זמן מסך), אשר יכולים להיות קריטיים, בהתפתחות השמנה בילדים, במחלות לב, ובתסמונת מטבולית. בנוסף, מחקרים אחרונים הצביעו על התורשתיות של השמנה ועל תפקידם של גורמי לחץ פסיכולוגיים, המדגישים את ההשפעה ההדדית (אינטראקציה) בין הנטייה הגנטית לבין גורמים סביבתיים.
כיום, יש ספק אם ירידה במשקל היא אפשרית או מקדמת בריאות, כי משקל גוף קשה לשנות באמצעות דיאטה או פעילות גופנית, וירידה במשקל בעצמה עשויה שלא לשפר את תוצאות הבריאות, כפי שסברו בעבר. הממצאים מרמזים כי גורמי לחץ פסיכולוגיים משפיעים על השמנה בילדים, ומהווים גורם סיכון להפרעות בבריאות הנפש. תיוג חברתי של השמנה תורם לכך שבני נוער סובלים מהשמנת יתר יישארו שמנים בבגרות. לכן, הסטת המיקוד ממשקל הינה קריטית לקטוע מחזוריות זו.
אין זה מפתיע שהמודל, שהיה מקובל בעבר, התמקד במשקל כגורם לשינוי באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, נתקל בהצלחה מוגבלת. התערבויות כאלה הראו יעילות נמוכה בירידה במשקל, ועכבו פיתוח אסטרטגיות לגורמי סיכון אחרים להשמנה בילדים, כמו ילדים שמנים שסובלים מהפרעות אכילה הנובעות מגורמי סיכון אחרים. הנחת היסוד הבסיסית הקריטית של המודל המתמקד בתזונה ופעילות גופנית לירידה במשקל בלבל בין המשקל לבריאות. למרות שכבר מכירים בכך שמדידות ביולוגיות אחרות כגון שומן והיקף מותניים, מהווים סמנים טובים יותר למדד בריאות, אולם התרחקות מהמשקל כמוקד העיקרי זו משימה גדולה יותר. עם זאת, ספרות ענפה מצאה כי פעילות גופנית ואורח חיים יכולים לשפר את הבריאות הקרדיו- מטבולית ללא קשר לירידה במשקל. בנוסף, התערבויות ממוקדות במשקל יכולות להיות קשורות עם תוצאות בריאותיות שליליות. לדוגמא, דגש על צריכת מזון יכול להוביל לכללי דיאטה ומזון נוקשה בילדים, שהם גורמי סיכון ידועים להפרעות אכילה. לכן עדיפה הגישה של "תזונה כוללת". בנוסף, דגש על פעילות גופנית לצורך ירידה במשקל ולא לשם הנאה, יכול להוביל את הילדים לטפח פעילות גופנית מוגזמת ולחוות פעילות גופנית כואבת. ברמה חברתית רחבה יותר, התמיכה במודל המבוסס על משקל יכול להוביל לתוצאות שליליות פסיכולוגיות כמו חרדה ודיכאון.
התבססות על ראיות נוכחיות ממחקרים חדשים  ניתן לומר כי הגורמים להשמנה בילדים הם רבים ומורכבים, ואינם מוגבלים רק לחוסר האיזון בין צריכת קלוריות והוצאת אנרגיה; רוב תוכניות המיקוד לירידה במשקל אינן מוצלחות ולא מקנות תוצאות בריאות משופרות; גודל גוף ומשקל אינם בהכרח קובעים לבריאות אדם; נערים סובלים מהשמנה, סביר להניח שיישארו כך בבגרותם; סטיות במשקל מהווה איום משמעותי לבריאות גופנית ונפשית; ספרות רפואית ענפה מראה שאפשר לשפר הבריאות הקרדיו-מטבולית ללא ירידה במשקל. לאור זאת, הגישה הנכונה לקידום הבריאות היא זו שאינה תלויה במשקל הנוער, אלא מתמקדת בעקרונות בריאות, ומבוססת על ראיות שלא לעודד התמקדות במשקל. 
שיטות עבודה המומלצות לפסיכיאטר לילד ונוער אמורות לכלול עקרונות ותוכניות בעבודה פרטנית וקהילתית: על רופאים להיות מודעים לסטיות במשקל והשפעתן, ועל דרכים לתקשר עם בני הנוער; קידום תוכניות המבוססות על ראיות, שיכול לקדם עקרונות אורח חיים בריאים ואיכותיים, ללא התמקדות במשקל, תוך קבלת הגוף על כל הצורות והגדלים הקיימים; תכניות המספקות מידע עובדתי על ההיגיון בצורת גוף וגודל, המקדם תחושה של ערך עצמי מבוסס על תכונות פנימיות, אכילה מודעת, תנועה, ופעילות לבריאות; התמקדות בהנאה ממזון והמודעות של רמזי שובע פנימיים יכולה לעזור לטפח יחס בריא בין מזון, מוח, וגוף בילדים. אסטרטגיות עשויות לכלול הימנעות תיוג מזונות מסוימים באופן שלילי ("זבל", "לא בריא") ובמקומן להשתמש במילים חיוביות ("טיפול") הכוללים מזונות כחלק מתזונה מאוזנת. לעודד ילדים ליהנות מכל המזונות, ולאפשר להם להתנסות ולדבר על חוויותיהם החושיות (טעם, ריח, מרקם, צבע). לשאול ילדים איזה מזונות נותנים להם אנרגיה,   מה הם אוהבים או לא אוהבים במזונות מסוימים, ולשתף ילדים בתכנון ארוחה והכנתה וקיום אכילה מהנה; רופאים יכולים לעודד יישום בקהילה של תוכניות, המסייעות לעודד שינוי חברתי בתוך מרפאות, קהילות, וחברות מקצועיות, ולחזק טענות על משקל והשמנת יתר תוך הקפדה מדעית שהם אמצעי חשוב ליצירת שינוי חברתי; בניית מיומנות נוער כולל גורמים מקדמי בריאות,אוכל מזין לגוף ונפש, וקשרים עם משפחה וקהילה, מיומנות חברתית וחיבור לפעילויות משמעותיות, רגולציה עצמית, וכושר הסתגלות להתמודדות תקשורתית; סטריאוטיפים לגודל גוף נפוצים במערכת משפחתית, הטיות שעלולות לגרום לאינטראקציות פוגעות. רופאים צריכים להכיר בחשיבות של מערכת משפחתית ליצירת סביבה ביולוגית, פסיכולוגית בריאה; טיפול משפחתי פסיכולוגי יכול לשפר תקשורת ויחסים במשפחה ולספק משאבים כדי לסייע למשפחות לאמץ מסגרות שמעודדות את כל בני המשפחה להשתתף בפעילויות בעלות אוריינטציה של בריאות ללא קשר למצב המשקל.
מסרים סותרים מורכבים קיימים בתחומי הרפואה ובריאות הציבור. חשוב להעריך באופן ביקורתי עמדות של האדם עצמו ונטיותיו. בהסטת המיקוד ממשקל לכיוון בריאות, יש את הפוטנציאל לשפר את הבריאות גופנית ונפשית בילדים.

הישגים גבוהים בבי"ס קשורים בסיכון מוגבר להפרעות אכילה

הישגים לימודיים וסיכון להפרעות אכילה
School Achievement and Risk of Eating Disorders in a Swedish National Cohort
J. of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016 Jan Sundquist

מחקר שבדי לאומי הגדול ביותר עד כה, של יאן סנדקוויסט וחבריו, שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), שבחן את הקשר בין הישגים לימודיים והפרעות אכילה, מצא כי הישגים גבוהים בבית-ספר קשורים בסיכון מוגבר להפרעות אכילה, של אנורקסיה ובולימיה בגיל התבגרות ובגרות צעירה. כבר בעבר נמצא במחקרים כי הישגים גבוהים בבי"ס קשורים בסיכון מוגבר להפרעות אכילה, כולל אנורקסיה נרבוזה (AN) ובולימיה נרבוזה (BN), אבל הסיבתיות של קשרים אלה לא היו ברורות. במחקר עוקבה לאומי זה מעורבים 1,800,643 משתתפים שנולדו בשוודיה במהלך 1972-1990 שחיו בשוודיה בגיל 16 והיו במעקב אשפוז ומרפאות חוץ עד 2012.
בסיכום מחקר זה, נמצא כי הישגים גבוהים בבית ספר היו קשורים בסיכון מוגבר לאנורקסיה ולבולימיה, אבל זה כנראה מוסבר ע"י גורמים משפחתיים (גנטיים וסביבתיים) שלא נמדדו. נמצא גם כי השכלה גבוהה של הורים, שיש בה גורמים גנטיים וסביבתיים, קשורה בסיכון מוגבר להפרעות אכילה בקרב נשים, אך לא גברים. זה עולה בקנה אחד עם מחקר שוודי קטן שדיווח על קשר בין חינוך גבוה של הורים לבין הפרעות אכילה בקרב נשים, אך לא גברים, ואילו מחקר שוודי נוסף דיווח על קשר מסוים גם בקרב גברים. גורמים משפחתיים אחרים, שלא נמדדו עשויים לתרום לקשר זה, כגון ערכים משפחתיים, נתינת דוגמא, ותכונות אישיות. מחקר הציע כי תכונות אופי פרפקציוניסטית עשויות להיות גורמים חשובים לבסיס הישגים בבתי ספר גבוהים, כמו גם התנהגויות אכילה מסודרות להשגת משקל "האידיאלי".
על פרפקציוניזם כבר דווח במחקרים שהינו מבשר להפרעות אכילה. פרפקציוניזם גם עשוי להסביר מדוע אנשים עם הפרעות אכילה, יש להם הישגים גבוהים יותר בבי"ס. המנגנונים שבאמצעותם פרפקציוניזם עלול להוביל להפרעות אכילה אינם מבוססים היטב, אבל עשויים להיות כרוכים בניסיונות הסתגלות להשגת מעמד חברתי או דרגה גבוהה, שמשקל הגוף נתפס כמדד כמותי.
מחקר תאומים שוודי העריך כי התורשתיות הגנטית של הפרעת אכילה מוגדרת הוא 56%, עם השפעה של משתנים סביבתיים משותפים (5%) ומשתני סביבה ייחודיים (38%). רמה דומה של תורשתיות גנטית (50%-60%) הוערכה לבולימיה נרבוזה (BN), עם זאת, התורשתיות הגנטית המשוערת בהגדרה הרחבה הייתה נמוכה יותר (31%). דפוס המצביע על אפשרות שהשפעות סביבתיות עשויות לתרום לקשר, יחסית יותר מאשר גורמים גנטיים.
המחקר הנוכחי המבוסס אך ורק על רישומים רפואיים, וכתוצאה מכך, המקרים שזוהו לא היו לגמרי מדגם מייצג של אוכלוסיית הפרעת האכילה של אנשים, שרבים מהם בוחרים שלא לפנות לקבל טיפול. מצד שני, בין אלה שפונים לטיפול, גישת ההבדל במעמד חברתי-כלכלי היא פחות בעייתית בשבדיה מאשר במדינות אחרות כגון ארה"ב בגלל מערכות בריאות ורווחה אוניברסליות מפותחות בשבדיה. בנוסף, למרות שהמחקר מספק ראיות שהקשר בין הישגים לימודיים והפרעות אכילה הוא אינו מקרי, חסרים נתונים על מאפיינים פסיכולוגיים אחרים העשויים להסביר קשר זה המתקבל על הדעת. הישגים בבי"ס עשויים להיות מושפעים מגורמים רבים, כגון פרפקציוניזם, כפייתיות, ערכים משפחתיים, ולקחת דוגמא, שלא הייתה היכולת להעריכם ישירות.
למחקר, יש נקודות חוזק חשובות. זהו המחקר הגדול והמקיף ביותר עד כה שבדק ביצועי בי"ס ביחס להתפתחות הפרעות אכילה. הוא הראשון שהשווה את הקשר בין ביצועי בי"ס והפרעות אכילה בקרב זוגות עם רמות שונות של גורמים גנטיים וסביבתיים משותפים. השימוש באבחנות של מרפאות חוץ מבתי חולים ומנתוני אשפוז ארציים אפשרו בירור מלא יותר להפרעות אכילה מאשר במחקרים קודמים. בירור פוטנציאלי של חשיפה ותוצאות של כמעט כל בני נוער שנולדו בשוודיה ובוגרים צעירים, מנע הטיות בחירה או דיווח עצמי שעלול להיות פשרת סקר מבוססת מחקר. היו במחקר זה נתונים מפורטים מלאים על השכלת הורים, שאיפשר לבחון השפעתה על הקשר בין הישגים לימודיים והפרעות אכילה.
לסיכום, במחקר גדול לאומי נמצא כי הישגים גבוהים בבי"ס קשורים בסיכון מוגבר להפרעות אכילה בגיל התבגרות ובגרות צעירה. עם זאת, נמצא שקשר זה מוסבר יותר על ידי גורמים משפחתיים משותפים, גנטיים ו/או סביבתיים.
תגובתי: ממצאי המחקר מפתיעים. זהו מחקר הגדול והמקיף ביותר שנערך עד כה שבדק את ביצועי בית ספר ביחס להתפתחות הפרעות אכילה, שלקח בחשבון את הגנטיקה וגורמים סביבתיים משפיעים. ראוי לציין, שהמחקר פורסם בכתב עת נחשב ומוערך JAACAP. הייתי מצפה שהפרעות אכילה שהן במהותן הפרעות נפשיות עם כל הסימפטומים הנלווים שלהן הגורמים לפגיעה תפקודית נרחבת, דווקא תפגענה בהישגים הלימודיים, כפי שקורה בילדים ובוגרים בהפרעות קשב (ADHD) עם או ללא הפרעת אכילה. אצלם ככל שהם בעלי אינטליגנציה גבוהה יותר (מרכיב גנטי), כך הם יצליחו להתגבר על קשיי לימוד (הנובעים מהפרעות בקשב וריכוז), עד לכיתות גבוהות יותר. מניסיוני, לשם הצלחה לימודית, פרט לאינטליגנציה (הכישורים והיכולות הלימודיות), הגורמים המשפיעים הסביבתיים הנוספים הם רקע משפחתי, מצב חברתי-כלכלי, ומערכות חינוך מתאימות. לסיכום הערכתי, הישגים לימודיים קשורים בעיקר בגנטיקה (השפעה גנטית משפחתית נצפית גם בלקויות למידה) ובגורמים סביבתיים, ואינם קשורים להפרעות אכילה.