הקשר בין OBESITY ל ADHD ; נדרש פוקוס על בריאות ולא על המשקל; קשר בין הישגים לימודיים וסיכון להפרעות אכילה

לפני שבוע פורסם במדור בריאות של הארץ תקציר ממאמרי בנושא "סובלים מהפרעת קשב ומשמינים" .
להלן  המאמר במלואו.

הקשר בין השמנה (OBESITY) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים ובוגרים

השמנה והפרעות קשב – בעיות רציניות בתחום בריאות הציבור 
שכיחות ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים עלתה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים.  בארצות הברית, השמנה נמצאה אצל 17% מהילדים וב- 35% מהבוגרים. השמנה היא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה.
בארה"ב ההערכה שהוצאות רפואיות קשורות בהשמנה בארה"ב יעלו מ- 48 מיליארד דולר בשנה, ל 66 מיליארד דולר. השמנה היא בעדיפות גבוהה לבריאות הציבור, לביצוע מחקרים כדי להבין מה הגורמים התורמים להשמנה וכדי לעצב אסטרטגיות מבוססות ראיות למניעת השמנה.
לקשר בין השמנה להפרעת קשב יש גם השלכות בריאות קליניות וציבוריות. ידוע כי שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ברחבי העולם מוערכת ב 5% מילדים גילאי בי"ס, וממשיכה לבוגרים אצל 65% מהמקרים. השכיחות הגבוהה של הפרעת קשב עם פגיעה הקשורה בהשמנה, מהווים נטל קשה לחברה. עלויות שנתיות של הפרעות קשב בארה"ב, נאמדות ב 143 עד 266 מיליארד דולר.
מחקר חדש ממיו קליניק בחן את הקשר בין הפרעת קשב להשמנה
פורסם בפברואר 2016, בראשות פרופ' סימה קומר מבי"ס לרפואה מיו קליניק במרכז רפואי לילדים, מחלקה לאנדוקרינולוגיה סוכרת ומטבוליזם של תזונה, הצביע על קיום קשר בין התפתחות ההשמנה במהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדות ובגרות. אמנם ככר מחקרים קודמים, הצביעו על קשר בין הפרעת קשב בילדות להשמנה, ומצאו ראיות ראשוניות שהצביעו על כך שהפרעת קשב מוקדמת תורמת להשמנת יתר. כמו מחקר פרוספקטיבי של 8106 ילדים שמצא כי גברים עם אבחנת ילדות של הפרעת קשב היו בשיעור כפול עם השמנת יתר, בהשוואה לאלו ללא אבחנה זו.
אולם, מחקר מיו קליניק הוא מחקר האורך הראשון המבוסס אוכלוסייה, אשר בחן את הקשר בין הפרעת קשב והתפתחות השמנה, אצל אנשים עם הפרעת קשב, וקבוצות בקרה משני המינים. המחקר כלל 336 אנשים עם הפרעת קשב בילדות שנולדו בשנים 1976 עד 1982, בהתאמה עם 665 אנשים בקבוצת בקרה ללא הפרעת, בני אותו גיל ומין. נבדקו מדידות למשקל, גובה וטיפול בתרופות ממריצות.
החוקרים מצאו כי נשים עם הפרעת קשב בילדות היו בסיכון כפול יותר לפתח השמנת יתר בילדות ובבגרות לעומת בנות ללא הפרעת קשב. בנוסף, נמצא כי להשמנה לא היה קשר לטיפול בתרופות ממריצות אשר לא שינו את הסיכון. מסקנתם, יש צורך במודעות גדולה יותר לקשר בין הפרעת קשב והשמנה אצל בנות, בקרב מטופלים ומטפלים. מחקר זה, ממריץ חולים עם הפרעת קשב לסגל אמצעי מניעה, אכילה בריאה ושמירה על אורח חיים פעיל,כחלק מטיפול שגרתי למניעת השמנה.
חוקרי מיו-קליניק ממשיכים מחקרם לבחינת קשר בין השמנה להפרעות נפשיות נוספות, פרט ל ADHD.
מחקר מטה-אנליזה ראשון מוכיח את הקשר בין הפרעת קשב להשמנה
כך הראה מחקר שפורסם לאחרונה, בכתב עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, על השמנה (Obesity) בילדים, שהובילו סמואל קורטז, ס.ב. פאראון וחבריהם. במחקר נכללו 728,136 אנשים (48,161 עם הפרעות קשב וקבוצת בקורת של 679,975 נבדקים ללא הפרעת קשב). מחקר זה סיפק הוכחה על קשר משמעותי בין הפרעת קשב להשמנה/עודף משקל.
מספר מחקרים דיווחו על קשר משמעותי בין השמנה והפרעות קשב וריכוז, אולם מחקרים אחרים לא הצליחו לאשר ממצא הזה. הקשר המשוער בין הפרעת קשב והשמנה עלול להיראות פרדוקסלי, כי במקום להיות היפראקטיבי, אדם עם השמנת יתר לעתים קרובות מכונה "עצלן" . עם זאת, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב המאפיינים הפרעת קשב עלולים להוביל לדפוסי אכילה לא נכונים שגורמים לעלייה במשקל. גורמים אפשריים, הכוללים מצב סוציו-אקונומי נמוך, תפקיד של גיל, מין, אזור, מדינה בה בוצע המחקר, היכולים להסביר את הקשר בין השמנת יתר והפרעות קשב וריכוז, לא נבחנו במחקרים קודמים ולא היו ברורים. לאור אי הודאות על הקשר בין הפרעות קשב לבין השמנת יתר, כמו גורמים משפיעים של מעמד סוציואקונומי, מחלות רקע פסיכיאטרי, גיל, מין, ומיקום עריכת מחקר, נערכה במחקר מטה-אנליזה על מנת להעריך את הקשר בין השמנת יתר והפרעות קשב.
זו מטה-אנליזה הראשונה להערכת הקשר בין הפרעת קשב להשמנה. אכן, נמצא קשר מובהק סטטיסטי בין שני תנאים אלה. השכיחות של השמנת יתר גדולה בכ 70% אצל מבוגרים עם הפרעת קשב וב- 40% יותר אצל ילדים עם הפרעת קשב, בהשוואה לנבדקים ללא הפרעת קשב. קשר משמעותי הוכח גם כשנוטרלו גורמים נוספים אפשריים, כולל מצב סוציו-אקונומי. נדרש מחקר עתידי שצריך להתאימו באופן שיטתי עבור קבוצה רחבה של משתנים משפיעים אפשריים. תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן למחלות רקע נלוות להפרעת קשב כגון דיכאון, כי הם קשורים גם עם השמנת יתר.
השפעת הטיפול עם פסיכוסטימולנטים על המשקל נבדקה אצל אנשים עם הפרעת קשב והשמנה. ונמצא קשר אצל אנשים שקיבלו סטימולנטים לטיפול בהפרעת קשב, כאשר ירד שיעור השמנה בכ- 40% בהשוואה לאלו שלא טופלו. התוצאות צריכות להילקח בחשבון בזהירות, משום שהן מבוססות על קבוצת קטנה של מחקרים, אם כי המספר הכולל של המשתתפים היה עדיין גבוה (9754 יחידים שקיבלו תרופות). חשוב לציין, שתוצאות המבוססות על מחקרי התאמה אינן יכולות להוכיח כי טיפול תרופתי להפרעת קשב, מקטין את הסיכון להשמנה הקשורה להפרעת קשב. ייתכן כי טיפול תרופתי המביא לשיפור בתפקודים ביצועיים והפחתת אימפולסיביות, מוביל לדפוסי אכילה סדירים יותר, עם דבקות על תזונה מתאימה ועדיפה. לנוכח ממצאי המחקר, התוצאות מצריכות מחקרים נוספים לבדיקת השפעות ארוכות טווח של טיפול בסטימולנטים על המשקל, במטרה לקבוע אם ירידה במשקל קשורה להשפעה מטבולית של סטימולנטים, ולנורמליזציה לטווח ארוך של דפוסי אכילה, או למנגנונים עקיפים אחרים.
סיבתיות הקשר בין הפרעת קשב והשמנה  הנתונים אינם מאפשרים מסקנות מוצקות. בהעדר סימנים ברורים ממחקרים אורכיים, אפשר לציין מספר אפשרויות להסבר הקשר בין הפרעת קשב להשמנה: הוכח כי אימפולסיביות וחוסר ריכוז בהפרעת קשב יכולים להגביר את הסיכון להשמנה; להפרעת קשב  ולהשמנה יש גורמי סיכון ביולוגיים משותפים, כולל וריאנטים גנטיים; השמנה או מצבים משויכים לה, גורמים לסימפטומים דמויי הפרעת קשב.
כיצד אימפולסיביות וחוסר ריכוז יכולים להגביר את הסיכון להשמנה ביטויי אימפולסיביות המאופיינת בקבוצה גדולה של אנשים עם הפרעות קשב, יכולה להגביר התנהגויות אכילה לא נורמליות, וכך תגדל הסבירות להשמנה. חוסר קשב ותכנון כושל, עלולים לגרום לקשיים בדפוסי אכילה סדירים ובמשטר תזונה נכונה. בנוסף, חוסר תשומת לב עשויה להיות קשורה בחוסר מודעות לצריכת מזון.  מרכיב היפראקטיבי של הפרעת קשב, כמו פעילות יתר של מנוע ייחשב באופן אינטואיטיבי להפחתה במקום להגדלה של סיכון להשמנה, בהנחה שזה מגדיל את הוצאת אנרגיה וירידה במשקל. עם זאת, היפראקטיביות בהפרעת קשב אינה קבועה אלא מווסתת לפי ההקשר. לדוגמה, היפראקטיביות מוקטנת תוך צפייה בטלוויזיה, והוכח שילדים עם הפרעת קשב צופים יותר בטלוויזיה ועוסקים פחות בפעילות גופנית. בנוסף, היפראקטיביות עם התנהגות חסרת מנוחה, יכולה לכלול דפוסי אכילה לא רגילים. בגלל מיעוט נתונים, לא יכלו להעריך אם השפעת חומרת סימפטומים בהפרעת קשב, או תדירותם ומשתנים אחרים (צפייה בטלוויזיה, פעילות בישיבה), קשורים בהפרעת קשב והשמנה. אלה תחומי מחקר עתידי.
תפקוד נוירו-ביולוגי משותף להשמנה והפרעות קשב וריכוז  משקפת רעיון שהפרעות במערכת עצבים כוללות שינויים במערכות פיסיולוגיות אחרות. להפרעת קשב והשמנה יש קשר משותף בתפקוד דופמין, אולם הבנה זו צריכה להיות מבוססת יותר. נקודה מעניינת היא "תסמונת גמול חסר", המאופיינת בחוסר טבעי של דופמין, שמוביל לגמול מידי "לא טבעי", כגון אכילה בלתי הולמת, דווחה גם בהפרעת קשב וגם בהשמנה.יתכן שמצבים קשורים להשמנה גורמים לתסמינים דמויי הפרעת קשב.בעודף משקל יש הפרעות נשימה בשינה, שינה קצרה או התעוררות מאוחרת, שהציגו סימפטומים דמויי הפרעת קשב.
השלכות בריאותיות קליניות וציבוריות תוצאות המחקר חשובות, מכיוון שהשמנת יתר הקשורה להפרעת קשב עשויה להסביר מדוע חולים עם הפרעת קשב נמצאים בסיכון מוגבר לרמות כולסטרול גבוהות ולחץ דם גבוה. הערכת סיכון להשמנה צריכה להיות חלק מהערכה וניהול של הפרעת קשב. רופאים צריכים לסרוק הפרעת קשב באנשים שמופנים בגלל השמנה, במיוחד אלו עם היסטוריה קודמת של ניסיונות לירידה במשקל ללא הצלחה. כמו כן, נמצא שלהשמנה יש קשר מזוהה עם בעיות נפשיות אחרות, כגון דיכאון, חרדה, בנוסף לקשר שלה עם הפרעת קשב, העשוי להיות משמעותי במיוחד על השלכות הטיפול הפוטנציאלי בהשמנה.
לסיכום, ישנן ראיות על קשר משמעותי בין השמנה/עודף משקל והפרעת קשב, ללא קשר למשתנים אפשריים. השפעות של מנגנונים סיבתיים לבסיס הקשר, כמו גם השפעות ארוכות טווח של תרופות להפרעת קשב, על משקל הגוף אצל אנשים עם השמנת יתר והפרעת קשב, מצריכים תשומת לב מיוחדת בגלל ההשלכות החשובות על בריאות הציבור.

  פוקוס על בריאות ולא על המשקל, בהשמנה (Obesity) בילדים ומתבגרים
Wellness, Not Weight: Changing the Focus in Children and Adolescents, Jenna Saul MD  J. Of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016-01-01

השמנה היא בעיה רצינית בתחום בריאות הציבור
שכיחות ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים גדלה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים. השמנה היא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה גופנית ונפשית ותמותה, לכן גורמת דאגה לבריאות הציבור.
הגישה להבנה, טיפול,ומניעת השמנה בילדים, מורכבת יותר משחושבים. כדי לקדם את הירידה במשקל, אין די בהפחתת קלוריות והגברת פעילות גופנית. גישה קודמת זו, לא הביאה לפתרון להשמנה בילדים, כי שיעור ההשמנה לא ירד מאז הוכרזה ההשמנה (Obesity) בשנת 1997 כ "מגיפה עולמית", המשפיעה על תוחלת החיים. יתר על כן, התמקדות צרה רק על הירידה במשקל, גורמת לתוצאות פסיכולוגיות שליליות בילדים ולהחמרה בבריאותם הנפשית וגופנית.
לכן, יש להדריך רופאים לקידום הבריאות ואיכות החיים המבוסס על ראיות, ואינו מתמקד רק בהשמנה והורדה במשקל, אלא מתמקד גם בהשפעותיה הנפשיות פסיכולוגיות המזיקות. אכן, השמנה בילדים היא מורכבת, מעבר לחוסר איזון פשטני בין צריכת קלוריות לבין הוצאת אנרגיה, כפי שרוב הנחות המקובלות כיום, שאף נתמכות היטב עם ראיות.
הסטת המיקוד ממשקל לכיוון בריאות, תשפר את הבריאות הגופנית ונפשית בילדים
ההבנה הקיימת עד כה, שהגורמים (האטיולוגיה) של השמנה זה מזון ואכילה, הכוללים סוג התזונה של ילד (למשל, מזון מהיר) והתנהגויות אכילה (כמו, אכילת יתר). באשר לגורם של פעילות גופנית ותפקידה באטיולוגיה של השמנת יתר, מבחינים בין פעילות הגופנית ומשך הזמן שילד נמצא בישיבה (כולל זמן מסך), אשר יכולים להיות קריטיים, בהתפתחות השמנה בילדים, במחלות לב, ובתסמונת מטבולית. בנוסף, מחקרים אחרונים הצביעו על התורשתיות של השמנה ועל תפקידם של גורמי לחץ פסיכולוגיים, המדגישים את ההשפעה ההדדית (אינטראקציה) בין הנטייה הגנטית לבין גורמים סביבתיים.
כיום, יש ספק אם ירידה במשקל היא אפשרית או מקדמת בריאות, כי משקל גוף קשה לשנות באמצעות דיאטה או פעילות גופנית, וירידה במשקל בעצמה עשויה שלא לשפר את תוצאות הבריאות, כפי שסברו בעבר. הממצאים מרמזים כי גורמי לחץ פסיכולוגיים משפיעים על השמנה בילדים, ומהווים גורם סיכון להפרעות בבריאות הנפש. תיוג חברתי של השמנה תורם לכך שבני נוער סובלים מהשמנת יתר יישארו שמנים בבגרות. לכן, הסטת המיקוד ממשקל הינה קריטית לקטוע מחזוריות זו.
אין זה מפתיע שהמודל, שהיה מקובל בעבר, התמקד במשקל כגורם לשינוי באמצעות דיאטה ופעילות גופנית, נתקל בהצלחה מוגבלת. התערבויות כאלה הראו יעילות נמוכה בירידה במשקל, ועכבו פיתוח אסטרטגיות לגורמי סיכון אחרים להשמנה בילדים, כמו ילדים שמנים שסובלים מהפרעות אכילה הנובעות מגורמי סיכון אחרים. הנחת היסוד הבסיסית הקריטית של המודל המתמקד בתזונה ופעילות גופנית לירידה במשקל בלבל בין המשקל לבריאות. למרות שכבר מכירים בכך שמדידות ביולוגיות אחרות כגון שומן והיקף מותניים, מהווים סמנים טובים יותר למדד בריאות, אולם התרחקות מהמשקל כמוקד העיקרי זו משימה גדולה יותר. עם זאת, ספרות ענפה מצאה כי פעילות גופנית ואורח חיים יכולים לשפר את הבריאות הקרדיו- מטבולית ללא קשר לירידה במשקל. בנוסף, התערבויות ממוקדות במשקל יכולות להיות קשורות עם תוצאות בריאותיות שליליות. לדוגמא, דגש על צריכת מזון יכול להוביל לכללי דיאטה ומזון נוקשה בילדים, שהם גורמי סיכון ידועים להפרעות אכילה. לכן עדיפה הגישה של "תזונה כוללת". בנוסף, דגש על פעילות גופנית לצורך ירידה במשקל ולא לשם הנאה, יכול להוביל את הילדים לטפח פעילות גופנית מוגזמת ולחוות פעילות גופנית כואבת. ברמה חברתית רחבה יותר, התמיכה במודל המבוסס על משקל יכול להוביל לתוצאות שליליות פסיכולוגיות כמו חרדה ודיכאון.
התבססות על ראיות נוכחיות ממחקרים חדשים  ניתן לומר כי הגורמים להשמנה בילדים הם רבים ומורכבים, ואינם מוגבלים רק לחוסר האיזון בין צריכת קלוריות והוצאת אנרגיה; רוב תוכניות המיקוד לירידה במשקל אינן מוצלחות ולא מקנות תוצאות בריאות משופרות; גודל גוף ומשקל אינם בהכרח קובעים לבריאות אדם; נערים סובלים מהשמנה, סביר להניח שיישארו כך בבגרותם; סטיות במשקל מהווה איום משמעותי לבריאות גופנית ונפשית; ספרות רפואית ענפה מראה שאפשר לשפר הבריאות הקרדיו-מטבולית ללא ירידה במשקל. לאור זאת, הגישה הנכונה לקידום הבריאות היא זו שאינה תלויה במשקל הנוער, אלא מתמקדת בעקרונות בריאות, ומבוססת על ראיות שלא לעודד התמקדות במשקל. 
שיטות עבודה המומלצות לפסיכיאטר לילד ונוער אמורות לכלול עקרונות ותוכניות בעבודה פרטנית וקהילתית: על רופאים להיות מודעים לסטיות במשקל והשפעתן, ועל דרכים לתקשר עם בני הנוער; קידום תוכניות המבוססות על ראיות, שיכול לקדם עקרונות אורח חיים בריאים ואיכותיים, ללא התמקדות במשקל, תוך קבלת הגוף על כל הצורות והגדלים הקיימים; תכניות המספקות מידע עובדתי על ההיגיון בצורת גוף וגודל, המקדם תחושה של ערך עצמי מבוסס על תכונות פנימיות, אכילה מודעת, תנועה, ופעילות לבריאות; התמקדות בהנאה ממזון והמודעות של רמזי שובע פנימיים יכולה לעזור לטפח יחס בריא בין מזון, מוח, וגוף בילדים. אסטרטגיות עשויות לכלול הימנעות תיוג מזונות מסוימים באופן שלילי ("זבל", "לא בריא") ובמקומן להשתמש במילים חיוביות ("טיפול") הכוללים מזונות כחלק מתזונה מאוזנת. לעודד ילדים ליהנות מכל המזונות, ולאפשר להם להתנסות ולדבר על חוויותיהם החושיות (טעם, ריח, מרקם, צבע). לשאול ילדים איזה מזונות נותנים להם אנרגיה,   מה הם אוהבים או לא אוהבים במזונות מסוימים, ולשתף ילדים בתכנון ארוחה והכנתה וקיום אכילה מהנה; רופאים יכולים לעודד יישום בקהילה של תוכניות, המסייעות לעודד שינוי חברתי בתוך מרפאות, קהילות, וחברות מקצועיות, ולחזק טענות על משקל והשמנת יתר תוך הקפדה מדעית שהם אמצעי חשוב ליצירת שינוי חברתי; בניית מיומנות נוער כולל גורמים מקדמי בריאות,אוכל מזין לגוף ונפש, וקשרים עם משפחה וקהילה, מיומנות חברתית וחיבור לפעילויות משמעותיות, רגולציה עצמית, וכושר הסתגלות להתמודדות תקשורתית; סטריאוטיפים לגודל גוף נפוצים במערכת משפחתית, הטיות שעלולות לגרום לאינטראקציות פוגעות. רופאים צריכים להכיר בחשיבות של מערכת משפחתית ליצירת סביבה ביולוגית, פסיכולוגית בריאה; טיפול משפחתי פסיכולוגי יכול לשפר תקשורת ויחסים במשפחה ולספק משאבים כדי לסייע למשפחות לאמץ מסגרות שמעודדות את כל בני המשפחה להשתתף בפעילויות בעלות אוריינטציה של בריאות ללא קשר למצב המשקל.
מסרים סותרים מורכבים קיימים בתחומי הרפואה ובריאות הציבור. חשוב להעריך באופן ביקורתי עמדות של האדם עצמו ונטיותיו. בהסטת המיקוד ממשקל לכיוון בריאות, יש את הפוטנציאל לשפר את הבריאות גופנית ונפשית בילדים.