האם סטימולנטים בטוחים קרדיאלית

בטיחות סטימולנטים – תרופות הניתנות לילדים עם הפרעת קשב (ADHD)- ללב
Cardiovascular safety of Methylphenidate among children and young people ADHD: nationwide self-controlled case series study, Ju-Young Shin BMJ, May 2016

נושא בטיחות הלב במתן תרופות ממריצות, הידועים כמעלים מעט את לחץ הדם ומאיצים את קצב הלב, הנם שנויים במחלוקת וגררו ויכוחים לוהטים, אבל הראיות סותרות. תרופות סטימולנטים להפרעת קשב (ADHD) קשורות בסיכון מוגבר מועט לבעיות בקצב לב, בעוד סיכון מוחלט צפוי להיות נמוך, יתרונות הטיפול בילדים עם הפרעת קשב צריכים להישקל בזהירות מפני סיכוני לב וכלי דם פוטנציאלי של תרופות סטימולנטים בילדים ומתבגרים.
מחקר חדש בנושא זה שפורסם בחודש מאי בכתב העת הרפואי הבריטי (BMJ), נעשה ע"י צוותי חוקרים באוסטרליה, קנדה ודרום קוריאה בדקו את הבטיחות הלבבית של תרופות ממריצות בילדים וצעירים עם ADHD. באמצעות המאגר לביטוח בריאות ממלכתי בדרום קוריאה. הוציאו נתונים על 1,224 אירועים לבביים מתוך אוכלוסייה של 114,647 ילדים ובני נוער בגילאי 17 שנה או צעירים יותר, שטופלו עם מתילפנידאט בתקופה מסוימת בין השנים 2008 עד 2011. אירועי לב כללו בעיות בקצב הלב (הפרעות קצב), לחץ דם גבוה, התקפי לב (אוטם שריר הלב), שבץ איסכמי, ואי ספיקת לב.
תוצאות המחקר הראו כי מקרים של הפרעות קצב היו באופן מובהק סטטיסטית שהתרחשו  יותר במהלך החודשיים הראשונים של השימוש בסטימולנטים בהשוואה לתקופות של חוסר שימוש, והסיכון היה הגבוה ביותר בשלושת הימים הראשונים של השימוש בתרופות. הסיכון היה בולט יותר אצל ילדים עם מחלת לב מולדת קיימת. לא נצפה סיכון משמעותי של אוטם שריר הלב, אם כי סיכון מוגבר לאחר שבוע ראשון של טיפול, וסיכון מתגבר לאחר חודשיים ראשונים של טיפול רציף. לא נצפה סיכון מוגבר של יתר לחץ דם, שבץ איסכמי, או אי ספיקת לב.
החוקרים מציינים כי מדובר במחקר תצפיתי ולכן אין מסקנות מוצקות שניתן להסיק מהן על הסיבות והשפעה, וכי יש לפרש את הממצאים בזהירות. עם זאת, תוצאות מידיות מראות כי שימוש במתילפנידאט עלול להוות טריגר להופעה של הפרעות קצב בחולים בודדים.
מסקנות המחקר: חשיפה לסטימולנטים בילדים וצעירים עם אבחנה של ADHD קשורה עם הפרעות קצב ואפשרות של אוטם לבבי בתקופות זמן מסוימות של שימוש בתרופות. לכן, לאור השימוש המוגבר בתרופות ל- ADHD, יתרונות הטיפול צריכים להישקל בזהירות מפני סיכוני לב וכלי דם פוטנציאלי של תרופות אלה בילדים ומתבגרים.
במאמר מערכת צמוד, של ג'ון ג'קסון, עמית מחקר בהרווארד בית-ספר לבריאות הציבור בבוסטון, אומר שקשה לתאר את הסיכון המוחלט בסוג זה של מחקר, אך אצל הילד הממוצע, הסיכון של אירועים חמורים בלב וכלי דם הוא קטן מאוד (3 ל- 100,000 בשנה) וכל גידול מוחלט בלקיחת מתילפנידאט, גם הוא עשוי להיות קטן. והוא מציין כי הנחיות תיוג וטיפול הרגולטורי בממריצים ממליצים לנקוט בזהירות בשימוש בתרופות אלה בילדים עם היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות לב וכלי דם, ויש לבצע ניטור שגרתי של לחץ דם.
מחקר זה מדגיש את הצורך להביא בחשבון את חומרת הסימפטומים של ADHD ואת האפשרות של מתן לא-ממריצים לילדים עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה כדי לעקוב מקרוב אחר חולים שעבורם ממריצים הם קריטיים עבור רווחתם והתפתחותם.
הערותיי: כתבתי רבות באתרי על בטיחות סטימולנטים מבחינה קרדיאלית. ניתן לראות זאת בקישור המצורף   הסיכון הקרדיאלי בטיפול עם מתילפנידאט  המחקר החדש הנוכחי אינו מוסיף דבר.
בטיפול תרופתי זהיר אין בעיות לב משמעותיות, פרט לדופק מהיר שנצפה בילדים בודדים. אולם זה לא פותר את הרופאים המטפלים לעקוב אחר דופק ולחץ דם.
הערותיי למאמר גדול אחר בנושא זה:
זה מחקר גדול וארוך מאד רציני ואמין עם מתודולוגיה ראויה. מחקר חשוב מאד עם השלכות קליניות מועילות. המחקר מצביע על אפשרויות תופעות לוואי קרדיווסקולריות בילדים ובני נוער הנוטלים תרופות פסיכוסטימולנטים. כיום ההנחיות הקליניות של האקדמיה האמריקאית לקרדיולוגיה ולפדיאטריה סברו לאור מחקרים שעלול להיות סיכון קרדיווסקולרי בנטילת סטימולנטים רק במקרים שיש פגיעה לבבית, הפרעות קצב לב ויתר לחץ דם, ובמקרים כאלה יש להימנע מטיפול בסטימולנטים. בא מחקר זה ארוך מאד ומוכיח שיש יותר תופעות קרדיווסקולריות בנטילת סטימולנטים גם בילדים ללא פגיעה לבבית. לפיכך מסקנות החוקרים במחקר שלפנינו סבורים שיש לשקול לעדכון ההנחיות הקליניות בהקשר זה. מעבר לכך, במחקר נמצא עוד, שככל שמינון תרופות הסטימולנטים שמקבלים הילדים גבוה יותר, ומשך הזמן שהם מקבלים ארוך יותר – כך גדול יותר הסיכון לתופעות קרדיווסקולריות. לכן החוקרים ממליצים לשקול שינוי המינונים המרביים הניתנים, וכמו כן להימנע מלקיחת תרופות סטימולנטים בחופשות בי"ס.
מנסיוני הקליני אני מוצא שהמלצות אלה הן נכונות, ומספר פעמים רב שילדים מגיעים אלי עם תופעות לוואי לאחר שקבלו מינונים גבוהים של ריטלין וקונצרטה. גם בחופשות הקייץ וחגים אני ממליץ תמיד, לאור ניסיוני הקליני, שאם אין הכרח רפואי רצוי לא לקחת מתילפנידאט. על דברים אלה כתבתי והדגשתי פעמים רבות באתרי, בהרצאות, ובהדרכת רופאים. והנה בא מחקר גדול זה ומוכיח שכך ראוי לעשות. לצערי, עדיין אני נוכח במגמה של מתן מינונים גבוהים (כאלה שטוענים "תופעות לוואי בגלל מינון נמוך"), והמלצה להמשך טיפול בחופשת הקייץ ובחגים (כי טוענים "צריך להיות רצף טיפולי כדי שיצליח"), ואלה לדעתי שתי טעויות חמורות שעלולות לגרום לנזק רפואי למטופל.