עד כמה צריכים להתמקד באבחון לפי DSM ויישום הכלים הרפואיים (פסיכותרפיה ותרופות), לעומת מיקוד פעילותנו לסייע לילדים ומשפחות, כדי לשפר הסביבה הקשורה להתפתחותם
פיטר ס ג'נסן, פסיכיאטר לילד ומתבגר, ותיק ומוערך עבד במוסדות רפואה יוקרתיים בארה"ב כתב בכתב העת JAACAP של החודש יולי 2016, מאמר על השפעות של גורמים סביבתיים על פסיכיאטריה של הילד, לאור מגמת העלייה באבחונים בפסיכיאטריה לילד ומתבגר. אחת הדאגות ששמר בליבו במשך למעלה מעשור, נוגע למגמת העלייה באבחוני פסיכיאטריה של הילד ומתבגר (ביחוד בקרב רבים מהרופאים המומחים). אם כי נבנו מיומנויות חזקות מתמיד באבחונים על פי DSM ובטיפול התרופתי, אולם אלה עלולים לבוא על חשבון הירידה בהבנה של גורמים התפתחותיים וסביבתיים, החשובים בעיצוב ההתנהגות והרגשות של ילדים.
בהתחשב בקלות היחסית שבה הם יכולים להיות מיושמים, כך ייתכן ויש מוצא לגידול הגובר בתרופות פסיכוטרופיות לטיפול בבעיות, שעשויים היו להיות מטופלים באופן נאות יותר בעזרת הידע המעמיק שיש כיום על הקשר שבין הסביבה להתפתחותו של הילד. שאלות הראויות תמיד להישאל ע"י רופאים בעת הערכת ילד חדש (למרות חשש שלא יוערכו מספיק ע"י רופאים מומחים אחרים): האם הילד הזה מרגיש אהוב על ידי הוריו? האם לילד הזה יש לו חבר הכי טוב? האם לילד הזה יש כישורים מיוחדים או כשרון שהוא מרגיש שהוא טוב בו? האם הילד מרגיש בטוח בבית ובשכונה שלו? מעבר למזון ומגורים, האם כל הצרכים הנדרשים להתפתחות בריאה רגשית-חברתית ולהתפתחות המוח היו זמינים לילד?
במהלך התמחותו בפסיכיאטריה לפני יותר מ- 35 שנים, פיטר ג'נסן זוכר לדבריו מקרה של ילד מהשכונה שנבדק ע"י פסיכיאטר ילדים מקומי בשל קשיים שהיו לילד בבית הספר. נתפס לא מוכן כאשר למד את זה, אבל המפתח של הפסיכיאטר החכם, הייתה התערבות מאוד מועילה עבור ילד בלתי ממושמע זה, והיא להעביר את הילד לכיתה אחרת עם מורה יותר תומך ומעודד. עם הזמן, החל לחפש יותר "אתגרים" סביבתיים לילדים אותם העריך ואבחן, שעלולים היו להיחשף להם, והתחיל להתמודד עם בעיות אלה כחלק מתוכנית הטיפול הכוללת שלו. הוא חשש ועדיין חושש כי טיפול בתרופות או אפילו טיפול פסיכותרפי, כמו אסטרטגיות "החלפה", כדי לטפל בבעיות בתוך הסביבה הבעייתיות של ילד, נראית כגישה לא-אופטימלית לילד ומתבגר, בדומה למתן טיפול שיניים עבור עששת ילדים, כאשר הפלרה אוניברסלית עשויה לתת מענה למרבית בעיות הליבה שלהם.
שיעור לכל החיים: כאשר אורח חיים של ילד וסביבתו קשורים להתנהגויות שאינן אופטימליות, עד כמה צריכים להתמקד באבחון DSM ויישום הכלים הרפואיים המקובלים (פסיכותרפיה, טיפול תרופתי, וכו'), לעומת עד כמה עלינו למקד את פעילותנו כדי לעזור לילדים ולמשפחות, למצוא דרכים לשפר את הסביבה שלהם הקשורה להתפתחותם? לדוגמא, אם ילד מתקשה חברתית, האם צריך לטפל בו בקבוצת מיומנויות חברתית, או לספק צורה כלשהי של טיפול בילד, או אולי עדיף לחבר את הילד לאח גדול או אחות גדולה שלו בתכנית חונכות דומה? אם ילד חווה חרדה בעיצומה של אלימות במשפחה,האם צריך טיפול קוגניטיביהתנהגותי או תרופה מעכבת ספיגה חוזרת של סרוטונין, או עדיף לעזור להורים להשיג פתרון הסכסוך או הפרדה הולמת?
מאמר מתודולוגי גם מהחודש בנושא "גורמים סביבתיים המשפיעים על תוקפנות אצל מתבגרים: תפקיד המרחב הירוק בשכונה בעיר" של יונאן וחבריו, הוא ראשון מסוגו שבדק את הקשר בין אורך המרחב הירוק הקרוב, לבין תסמינים התוקפניים של הילדים, במדגם גדול (N = 1,287) של בני נוער מקליפורניה (כולם תאומים או שלישיות). למרות הקושי הנסיבתי התמידי לקבוע ממצאים במחקרים ללא אקראיות, החוקרים עשו מאמצים יוצאי דופן כדי לבחון ולפסול כל מכשול מבלבל רלוונטי. כמובן, שבכל הדברים המבלבלים לא ניתן לטפל בכל מחקר בודד, אבל הם כן בחנו בין היתר, דיכאון אימהי, איכות השכונה, ומצב סוציו-אקונומי. למרות "האפקטים" שהודגמו בגלל המרחב הירוק, היו קטנים יחסית ולא הסבירו את החלק הארי של התנהגות תוקפנית אצל ילד או מתבגר, החוקרים מציינים ובצדק, כי התופעות הקטנות האלה המתפרסות על פני אוכלוסייה שלמה עשויים לגרום לירידה של 12% במספר בני נוער, מעל לסף של משמעות קלינית להפרעות אגרסיביות. הרלוונטיות והכוח של ממצאיהם מקבלים חיזוק מסקירת מחקרים אפידמיולוגיים גדולים מרובים לא רק בארצות הברית אלא גם במדינות אחרות, כאשר מחקרים מוצלבים אקראיים מדגימים את היתרונות והתועלת של חשיפה לסביבה ירוקה, על סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מחקר נוסף שפורסם גם החודש ב- JAACAP חקר את "השפעת הפעילות הגופנית על תסמיני דיכאון בקרב מתבגרים: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה," לקח את הטיעון צעד אחד קדימה. קרטר וחבריו, ערכו חיפוש יסודי בספרות של כל המחקרים בעולם על השפעת פעילות גופנית על תסמיני דיכאון בגיל התבגרות, כאשר הם הסתמכו רק על מחקרים באיכות הגבוהה ביותר, עם הקצאה אקראית לפעילות ספורט לעומת מצבים שונים אחרים. התוצאות שהצטברו מספקות ראיות על התועלת, בסדר גודל בינוני לפחות, של פעילות גופנית על סימפטומים של דיכאון, כשוות ערך ליתרונות המוכחים של מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. תוצאות המחקר הוכיחו כי השפעת הפעילות הגופנית הייתה חזקה יותר בבני נוער עם רמות גבוהות ביותר של התסמינים, אם כי מגמות דומות נרשמו בדגימות לא קליניות באוכלוסייה הכללית.
"מהו המסר לקחת הביתה? העבודה הקלינית בפסיכיאטריה של הילד ומתבגר מהנה כי היא מונחה באמונת הרופא שבהתערבות בחייו של ילד או נער, עשויים לעשות ההבדל בתוצאות. עם נקודת מבט זו, אסטרטגיות של פסיכותרפיה ותרופות, הנם כלים חזקים שעשויים לעשות את ההבדל בתוצאות. לעומת זאת, מה עם הקשרים התפתחותיים וסביבתיים של הילד שכל כך מפריעים לו, ולכן כל מה שאנו עושים "לארגן את הכיסאות" על סיפון הטיטאניק האישי של הילד? בעוד צריך לבחון את גוף הספינה ולראות אם אנחנו יכולים לטפל בבעיות אלה החשובים ביותר לטווח ארוך, ולא להתמקד אך ורק על תיקון מיידי?
כדי להמחיש את דאגתו, למעלה מ 2 עשורים יש לו את הזכות לעבוד במספר מוסדות יוקרתיים. באחד המקרים, מספר פסיכיאטרים לילד בכירים אמרו לו: 'אנחנו לא עושים טיפול ממשפחתי מיושן, זה רק עבור העובדים הסוציאליים.' הוא נדהם, אם מומחים לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר אינם יודעים איך לעבוד ביעילות בהקשר התפתחותי וסביבתי של הילד החשוב ביותר שזו המשפחה, כמה ממה שאנחנו עושים זה רק 'לסדר מחדש את הכיסאות'?"
יתר על כן, כמעט ללא יוצא מן הכלל, בכול מוסד שבו עבד, החניכים ולפעמים אפילו הסגל, התעלמו מהשפעות סביבתיות על ילד ואורח חייו, וכל צורות התפתחות ופסיכוסוציאליות, ובמקום זאת התמקדו בתפקיד הרשמי של "טיפולים" המתמודד לפחות עם מצב רפואי אחד של הילד על פי DSM. יש לברך ככל ש- DSM צועד קדימה, אנחנו צריכים לחזור ולהדגיש במרפאות הקליניות ובתוכניות ההכשרה שלנו, ובפרספקטיבה התאורטית כי DSM, ללא קשר לגרסה, הוא רק תיאור חיצוני של הסימנים אצל ילד, והתסמינים למעשה כמעט אף פעם לא מיידעים אותנו מדוע ילד חווה סימפטומים אלה (החריגים העיקריים הם הפרעת דחק פוסט-טראומטית והפרעה של השפעה ביולוגית, כגון הזיות, שכרות, וכו').
אם מקבלים הנחות אלה, יש להבטיח כי הדור הנוכחי והדורות הבאים של הפסיכיאטרים לילד ולמתבגר, יידעו כיצד להעריך ולהתערב בגורמים קריטיים בסביבת הילדים, וכיצד לשחזר את מרכיבים הבסיסיים של בריאות בהקשרים התפתחותיים המכריעים שלהם. לעתים קרובות זה אומר,שיש להבטיח אסטרטגיות הורות יעילה המצויה במקום,ואם זה לא אפשרי, אולי זה אומר שצריכים למצוא בית אחר עבור הילד. או לפעמים, צריכים לעודד הורים להעביר הילד לכיתה או לבית ספר אחר. או לפעמים זה אומר, שצריך להבטיח שהורים יקבלו טיפול עבור התמכרות לסמים ואלכוהול או להפרעות דיכאון. כל דבר פחות מזה, משמעותו להתעלם מגורמים ארוכי טווח של גורמי לחץ ילדות רעילים, ומתוצאות פסיכו-חברתיים, רפואיים, ופסיכיאטריים.
הערותיי: עבודה חשובה, עם המלצות למקד את פעילותנו כדי לעזור לילדים ולמשפחות, למצוא דרכים לשפר את הסביבה שלהם הקשורה להתפתחותם. גורמים התפתחותיים סביבתיים, חיונים לעיצוב ההתנהגות והרגשות של ילדים. הילדים עשויים להיות מטופלים באופן נאות יותר בעזרת הידע המעמיק שיש כיום על הקשר שבין הסביבה להתפתחותו של הילד. למטרה זו צריך לשתף גורמים נוספים פרט לרופאים ומטפלים, גם את מערכת החינוך והרווחה. בארץ יש לנו עוד הרבה ללמוד ולעשות בכיוון זה.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 