שילוב תרופות יכול להביא לתוצאות טובות יותר עבור חולי ADHD

השפעה של מתילפנידאט, גואנפצין, ושילוב שלהם על אלקטרו-אנצפלוגרם בהפרעת קשב 

Effects of Methylphenidate, Guanfacine, and Their Combination on Electro- encephalogram Resting State Spectral Power in ADHD. JAACAP Aug 2016;55

3 מחקרים שפורסמו באוגוסט 2016 בכתב-עת של אקדמיה אמריקנית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP), דווחו כי שילוב שתי תרופות סטנדרטיות יכול להוביל לשיפור קליני גדול לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מאשר תרופה יחידה ל-ADHD. מחקרים מראים כי טיפול משולב בתרופות ADHD מביא להפחתה משמעותית בתסמיני ADHD. עם זאת, אין ראיות חותכות כי טיפולים תרופתיים אלה גורמים לשיפור לטווח ארוך בלימודים, בחברתיות, ובתוצאות הקליניות.
מחקרים מראים שחומרת הסימפטומים ומידת אי-תפקוד קוגניטיבי נותרו בעינם אם כי טיפול תורם לתוצאות טובות. לפיכך, צריכים לזהות טיפולים יעילים יותר. אחת השיטות לזיהוי טיפולים יעילים יותר היא על ידי הכללת מדדים אובייקטיביים להשפעת טיפולי ADHD על תפקוד המוח, שרוב המחקרים הקליניים לא עושים זאת. שימוש במרקרים ביולוגיים אובייקטיבים (או ביו-מרקרים) על תגובת המטופלים לטיפולי ADHD, יכול לקדם את הידע באופן משמעותי של המנגנונים העצביים שבבסיס השפעות הטיפול, דבר שיאפשר לחוקרים להבין מדוע יש הבדלים אינדיבידואליים בתגובות לטיפול.
במדגם של ילדים ונערים בני 7-14 עם וללא ADHD, קבוצת חוקרים בראשות ד"ר. ג'יימס מקראקן, סנדרה לו, ורוברט בילדר ממכון UCLA, ביצעו שלושה מחקרים שבחנו את ההשפעות של שילוב תרופות סטנדרטיות, על תוצאות קליניות, קוגניטיבית, ופעילות המוח. טיפול משולב היה עדיף עם שתי תרופות סטנדרטיות, מתילפנידאט וגואנפצין (Guanfacine – תרופה סימפטוליטית גרסה גנרית של Intuniv בארה"ב) לאור תוצאה קלינית וקוגניטיבית, והוכח פרופיל מובהק של השפעות על פעילות גלי המוח (EEG). המשתתפים עם ADHD חולקו באקראי עד שמונה שבועות של טיפול כפול סמיות עם מתילפנידאט וגואנפצין לחוד,או שילוב של השתיים.תוצאות קליניות הראו יתרונות עקביים לטיפול משולב על פני טיפול בכל תרופה בנפרד, במיוחד בסימפטומים של חוסר תשומת לב, ובמדדי תגובה במיזמים נוספים. שיעור תגובה קלינית טובה עלתה מ 62-63% בתרופה אחת ל- 75% בטיפול משולב.
המחברים טוענים כי השפעות הטיפול המתונות אך העקביות יותר של טיפול משולב עשויות להיות משמעותיות לאורך זמן, כמו סימפטומים חמורים פחות אשר עשויים להוביל לתוצאות טובות יותר. התפקוד הקוגניטיבי הראה דפוס שונה במקצת. זיכרון עבודה, בשילוב שתי תרופות או טיפול בסטימולנט לבד, הראה השפעות חיוביות שוות בערך. בגואנפצין, לעומת זאת, לא חל שינוי בתפקוד זיכרון עבודה למרות שיפור סימפטומטי ב-ADHD. מחקר EEG הראה כי טיפול משולב הביא דפוסי פעילות מוחית משופרים,שהיו קשורים עם הפחתה בסימפטומים ושיפור בתפקוד קוגניטיבי. תוצאות שלושת המחקרים מראות כי טיפול משולב הביא את התוצאות הטובות ביותר על פני מספר תחומים שונים של התפקוד, לרבות שינוי בסימפטומים של ADHD, בביצועי זיכרון עבודה, ובדפוסי הפעילות המוחית.
לטענת החוקרים, ADHD היא ההפרעה הנוירו-פסיכיאטרית הנפוצה ביותר המאובחנת אצל ילדים, וישנה מודעות לסיכונים שהיא מציבה להצלחה עתידית של ילדים בכל תחומי התפקוד.הטיפולים שלנו כיום טובים למרבית הילדים בטווח הקצר,אך יש למצוא דרכים להגן על אלה עם ADHD מסבל וסיכונים ארוכי טווח. למרות שמעודדים מהיתרונות שנצפו בטיפול משולב, יש עדיין דרך ארוכה לעבור לשיפור התערבויות לטיפול ב- ADHD, כפי שניתן לראות על ידי ההשפעות הקוגניטיביות המוגבלות יותר. הנתונים מדגישים חשיבות תוצאות הקוגניציה. בעתיד, עשויים להיות מסוגלים לנצל שיטות מטרה מרובות כגון בדיקות קוגניטיביות ו- EEG לייעול הטיפולים, אבל דרושה עוד עבודה, כולל מחקרים ארוכי טווח של טיפולים עם יתרונות קליניים וקוגניטיביים מוכחים. השימוש באמצעים ביולוגיים אובייקטיביים לאבחון וטיפול ב- ADHD יכול גם לעזור להפחתת הסטיגמה, לקבל (acceptance) את ההפרעה, ולעקוב במדויק אחר התגובה לטיפול כדי להניב תוצאות טובות יותר.
בהתבסס על ממצאים אלו, החוקרים מסכמים כי יש לשקול יותר שילוב ממריצים עם תרופות כמו Guanfacine גם אצל ילדים עם ADHD הנהנים מ- mono-therapies. טיפול משולב, עם ניטור מתאים, נסבל באותה מידה ובטוח, זאת הראו מחקרים קודמים. יש לשקול ההשפעות הקוגניטיביות של טיפול משולב כדי לשפר את תוצאות קליניות. יתר על כן, נדרשות אסטרטגיות טיפול אחרות שעשויות להניב יתרונות חזקים. עם התקדמות הטכנולוגיה, מצפים כי מדדים אובייקטיביים יותר של התגובה לטיפול, יכולים להיעשות לדבר שבשגרה. אף עם שיפורים אלה, מקור ההבדלים האישיים בתגובות לטיפול ADHD נותר בלתי ידוע. יש צורך במחקר ארוך-טווח נוסף על היתרונות של טיפולים מורכבים בדגימות גדולות כדי לאשר את הממצאים הללו, ולקדם טיפול קליני נוסף. כדי לתת תוקף לטיפולים משולבים של אלה או שילובים אחרים, ואם יש פוטנציאל העשוי לשפר את חייהם באופן דרמטי של ילדים  ונערים רבים עם ADHD.
תגובתי: העבודות אינן משכנעות כלל וכלל. לאור ניסיוני, ניתן למצוא לכל ילד, תרופה יחידה אשר תתאים לו ותשפר את הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD), ללא צורך בשילוב תרופה נוספת. לכן, לא נחוץ ולא נכון רפואית לשלב שתי תרופות לילד/נער הסובל מ- ADHD.
במרפאתי הצלחתי לטפל בכול אלפי ילדים הלוקים בהפרעת קשב, אף אם היא חמורה, בעזרת תרופה אחת. רק במקרי קיצון של ילד עם הפרעת קשב חמורה שנלוות לה הפרעה נפשית נוספת, יש צורך לטפל בשתי תרופות יחד. בדר"כ, רצוי להתמקד בטיפול בהפרעה הקשה מבין השתיים הפוגעת יותר בתפקוד הקוגניטיבי ולאחר שמשיגים תוצאות טובות, ניתן לעבור ולטפל בהפרעה האחרת.
לכן, עם כל הכבוד לשלושת המאמרים שהתפרסמו בכתב עת נחשב, איני מקבל את "דעתם" להעמיס על ילד צעיר שתי תרופות יחד לטיפול ב- ADHD. המגמה לשלב שתי תרופות לילד עם ADHD לא נחוצה ואינה נכונה ולא משרתת את טובת בריאות הילד. והערה נוספת, השתרש נוהג אצל חברות התרופות, המומרצות מאד להכניס לשוק תרופות "חדשות" להפרעת קשב בגלל השוק האדיר של מילירדי דולרים בתחום זה, וכאשר התרופה "החדשה" אינה משפרת מספיק את הסימפטומים של ADHD כפי שציבורהמשתמשים מעיד, הם ממליצים להוסיף יחד לתרופה החדשה גם תרופת סטימולנט…? ואין להם בעיה 'להוכיח במחקרים' שזה עדיף על מתן תרופה אחת. אני לא קונה זאת.