למידת אסטרטגיות פרמקולוגיות, הכרה והערכה של התרופות לטיפול ב-ADHD עקשני עם תחלואה נלוות, והתוויית קווים מנחים לטיפול ב ADHD מורכב ועקשני
מהרצאות של Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens ואחרים
סקירה כללית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שכיחות ADHD בילדים גיל 8 עד 15 שנים – 8.7%. אחוז הילדים עם ADHD שטופלו בקביעות בשנה האחרונה- 32%. שכיחות ADHD בבוגרים בגיל 18 עד 44 שנים-4.4%. אחוז הבוגרים עם ADHD שקיבלו טיפול בשנה האחרונה- 11%. ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים. ADHD מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו ODD, CD, Anxiety, Mood. מקרי ADHD המלווה בתחלואה נלוות/הפרעה נפשית הנם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול תרופתי. ADHD קשורה במהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדות לגיל ההתבגרות (בחרות). כ 50% מהמקרים מתמידים מילדות לבגרות.
מסקנות מחקרים אחרונים טיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD משפר סימפטומים. טיפול מוקדם משפר את הביצועים בבי"ס. הפסקת טיפול מובילה לחזרה של ADHD והחמרתה ב- 50% יותר משהיתה בתחילה. טיפול המביא לירידה בסימפטומים משפר את הליקויים התפקודיים. מוכח כי טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות נלוות ל ADHD כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, משפר תוצאות טיפול ב.ADHD ישנו מבחר תרופות גדול העומד לרשותנו. לקחת בחשבון מינון מתאים כתגובה לטיפול עם סטימולנטים. אפשר להשתמש בשילוב תרופות העשוי להיות נדרש לטיפול ב ADHD עקשני ו/או במקרי ADHD עם תחלואה נלווית. להיות מודעים לתכשירים ותרופות חדשות לADHD .
תיאור מקרה דן בן 15 שנים עם ADHD ופגיעה בולטת בתפקודים הביצועיים ניהוליים, חוסר יציבות במצב רוח וטיקים. לטיפול עם סטימולנטים היתה השפעה טובה על הקשב, אולם עם התפרצות/החמרה בטיקים. טיפול באטומוקסטין הטיב רק במעט את ADHD תפקוד התנהלותי וטיקים. מה עושים הלאה? האם אי יציבות במצב רוח אצל הנער זו הפרעה דו-קוטבית?
מטרות הטיפול ב- ADHD בתקופות זמן שונות בחיים (1)
פרמקותרפיה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (2)
טיפול במתילפנידאט ובאמפתמין – המינון האופטימלי (4-3)
(1) (2)
(4-3)
כיצד מטפלים בהפרעת קשב המלווה בהפרעות נפשיות נוספות?
טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD) להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
טיפול ב ADHD +Tic Disorder נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
טיפול ב ADHD +ASD מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) ילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
Atomoxetine מתי לטפל בתרופה זו? במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
Bupropion, Modafinil לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.
טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).
Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר
שנמשך 7 ימים, הוא החשוב ביותר בתחומו שכל הפסיכיאטרים המובילים בארה"ב משתתפים בו. כל מוסד רפואי נחשב בארה"ב לא יכול שלא ליטול חלק פעיל בכינוס ולהציג בו מחקריו האחרונים. תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתחלואה הנלוות לה, תפס חלק נכבד (מעריך בכמחצית מזמן הכינוס). השנה התקיים המפגש בניו יורק ומשך כ- 5000 רופאים מכול רחבי העולם, אולם כ 90% מהרופאים היו מארה"ב וכמעט כולם פסיכיאטרים לילד ומתבגר, ולהערכתי 70% מהם רופאים צעירים גילאי 30-40 שנה. למרות החומר הרב שהוצג על ADHD ונלוותיה, לא היו חידושים פורצי דרך. אני טוען מזה 7 שנים אין חידושים, ובכל זאת אף רופא בכיר בתחום מארה"ב לא מחמיץ כינוס זה ומציג בו מחקריו כדי לקבל משוב עליהם, ולהעשיר הידע של רופאים צעירים.
הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני
חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. אותם דברים הצגתי בסדנאות, ימי עיון והרצאות שקיימתי לרופאים, ופרסמתי באתרי לפני שנים. אלגוריתם רפואי לטיפול ב ADHD עם תחלואה נלוות לא השתנה.
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA
בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים
איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.
מידע שפורסם באתרי על תרופות ל- ADHD
(יתר המידע על טיפול תרופתי ב-ADHD מלווה בהפרעות נוספות ניתן למצוא באתרי)
אלגוריתם טיפולי TD+ADHD
טיפול ב OCD נלווית ל- ADHD
לכוון טיפול תרופתי לסימפטומים מהם סובל הילד.
במקרים קלים – פסיכותרפיה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מכוון להפרעה טורדנית כפייתית.
במקרים קשים – עם סיפור משפחתי יש להוסיף טיפול תרופתי עם Seroxat- paroxemine : SSRI Fluoxetine – Prozac; luvoxamine ; Sertraline. במקרים קשים מאד- יש צורך לעיתים בשילוב של אנטידפרסנט SSRI + אנטי פסיכוטי כמו Risperidone. תחליף ל SSRI זה (TCAs (Tricyclic antidepressant י Clomipramine Anafranil. התאמת טיפול ולהיווכח בתוצאות עשוי לקחת חודשים.
תמונות AACAP Meeting Hilton Midtown New York Nov. 2016
וכשהדיונים במפגש נדושים ואינם מחדשים דבר ניצלנו זמן לטיול ובילוי
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 
ד"ר איריס ברכוז:
ד"ר ענתבי שלום, המון תודה על כל האינפורמציה החשובה שאתה חולק עם הקוראים.
כפסיכולוגית וכאם שעוסקת בתחום הפרעת קשב (ADHD) כבר 20 שנה (כאם 17 שנים), אני סקרנית מאוד וגם מודאגת לגבי המחקרים שמראים על החמרה של 50% בסימפטומים של ADHD לאחר הפסקת טיפול תרופתי. האם תוכל להפנות אותי למראי מקום?
תודה רבה, ד"ר איריס ברכוז. פסיכולוגית חינוכית מומחית, מטפלת CBT ומאמנת ADHD.
תודה ד"ר איריס ברכוז, על המשוב שלך לאתרי.
לשאלתך, מתי עלולה לקרות החמרה בהפרעת קשב בילדים אם מפסיקים טיפול תרופתי, ומתי לא? היא עקרונית וחשובה, ולכן אשמח להבהיר הנושא.
בסקירתו של Timothy E. Wilens שניתנה במפגש האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (ניו יורק, נובמבר 2016) הוא צטט מחקרים מוכרים מארה"ב אשר טוענים ש"הפסקת טיפול תרופתי מובילה לחזרה של ADHD והחמרתה ב- 50% יותר משהיתה בתחילה." למיטב הערכתי, זה אכן עלול לקרות, אולם רק בילדים עם הפרעת קשב חמורה שנלוות לה הפרעה נפשית כמו מרדנות מתריסה(ODD), הפרעות התנהגות (CD), הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעה דו-קוטבית (BD), רק במקרים כאלה (המהווים 5%-3% מתוך 20%-15% הילדים המאובחנים כיום עם ADHD), שהם עקשניים לטיפול, שלוקח זמן ניכר כדי להתאים להם תרופה שתעזור להם ותשפר תפקודם – אם מפסיקים התרופה שמייצבת ADHD ואת ההפרעה הנפשית הנלוות לה, יש סיכון, שהפרעתם תחמיר, ועם התבגרותם עלולה לעבור לאלימות, לקיחת סיכונים כמו נהיגה פרועה ותאונות דרכים, עבריינות, התמכרויות, הסתבכות עם החוק ועוד. אולם מרבית הילדים המאובחנים בארץ ובארה"ב עם הפרעת קשב וריכוז הם קלים (שכיחות 15%-12%) ללא הפרעה נלוות, אשר עיקר קשיי תפקודם בתחום חברתי, התנהלות וביחוד בלימודים, ואצלם הפסקת הטיפול לא תגרום להחמרת ההפרעה, כפי שטוענים האמריקאים, שמכלילים בהערכתם ומסקנתם הנ"ל, את כל 20%-15% הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב. כאן 'טעותם', הנובעת לא מעט מהטיה (bias) עסקית כלכלית ברורה בארה"ב על תרופות בתחום זה.
לאור ניסיוני, יכול אני להדגיש שילדים ובוגרים עם הפרעה קלה, יכולים להפסיק הטיפול ללא חשש להחמרה, ואף יכולים לקחת טיפול תרופתי שלא בקביעות לתקופות מסוימות בהתאם למידת קשייהם בתפקוד היום יומי ועל פי צרכיהם. במידה מסוימת גם במקרים החמורים, אפשר תוך מעקב רפואי קפדני לעשות הפסקות בטיפול התרופתי גם לתקופות ארוכות.
לדעתי, יש בעיה עקרונית במחקרים בתחום זה מארה"ב, המכלילים במחקריהם את כל הילדים שאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ללא הבדלה בין המקרים הקשים הקלסיים המהותיים של הפרעת קשב (5%-3%) לבין המקרים הקלים (15%-12%), ומכאן נובעות הטעויות במסקנותיהם, כדוגמת הנ"ל, שהפסקת טיפול תרופתי בכלל הילדים המאובחנים ADHD מובילה לחזרה של ההפרעה והחמרתה ב- 50% יותר משהיתה בתחילה.
ד"ר שלומי ענתבי.
לד"ר ענתבי, אלפי תודות על התשובה המפורטת.
ד"ר איריס ברכוז, פסיכולוגית חינוכית מומחית.
2016-12-04 22:39 GMT+02:00 Y Taub :
דר טאוב יחזקאל: ד"ר שלומי ענתבי, ברצוני לחלק הרגשתי אתך ולומר שילדים שמחליפים כל פעם את התרופה בשל הפרעת קשב ועוברים ממתילפנידאט לסוגיהם ואחר כך לאמפטמינים ובהמשך לווייונס וחוזרים גם לאדרל, בטענה שלא עוזר. להערכתי ילדים אלה ברוב המקרים עם בעיות של תחלואה נלוות, רגשיות או פסיכיאטריות ואחרות. האם השערתי נכונה? האם יש לך ספרות התומכת במחשבה זו. בתודה, דר טאוב יחזקאל.
לד"ר טאוב, אכן הנך צודק בהערכתך. הילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)קשה, שנלוות להם גם תחלואה נוספת כמו הפרעת טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, ו/או עם הפרעה נפשית נלוות כמו מרדנות מתריסה (ODD), הפרעות התנהגות (CD), הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעה דו-קוטבית (BD) – הם אלה המקרים העקשניים לטיפול שלוקח זמן כדי להתאים להם תרופה שתעזור להם, ומנסים תרופות להפרעה לפי אלגוריתם רפואי הגיוני, כדי להגיע לתרופה מתאימה.אם כי יש ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה המלווה בהפרעה נפשית נלוות כמו הפרעת התנהגות,שהיא החמורה והדומיננטית שפוגעת בתפקוד יותר מאשר הפרעת הקשב,ולכן צריך תחילה לטפל בהפרעה הנפשית בטיפול תרופתי ספציפי לה, ואחר כך לטפל בהפרעת ADHD. לעיתים יש צורך בטיפול יחדיו.
ד"ר שלומי ענתבי.