מחקר חדש: באיזה שכיחות הפרעת אוטיזם (ASD) והפרעת קשב (ADHD) קורות יחדיו?

מצבור משפחתי משותף ל- ASD ו- ADHD

The familial co-aggregation of ASD and ADHD: A register-based cohort study – How Often Do Autism and ADHD Co-Occur? Ghirardi L et al, Molecular Psychiatry 2017

ברמת האוכלוסייה בשוודיה, ל-48% מהילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) היתה גם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ו-17% מאלה שאובחנו עם ADHD היו גם עם ASD. חלק מהגנים, משותפים להפרעת קשב (ADHD) ולאוטיזם (ASD).
מחקר חדש בוצע ע"י חוקרים מתחומי פסיכיאטריה, גנטיקה, מדעי מוח, פסיכולוגיה, ופדיאטריה, מאוניברסיטאות ובתי חולים בשבדיה, גרמניה, הולנד ובריטניה, בראשות גירארדי משבדיה, פורסם החודש בכתב-עת Molecular Psychiatry, כדי ללמוד על תדירות תחלואה נלווית ומצבור משפחתי בהפרעה בספקטרום אוטיסטי. החוקרים ניתחו נתונים ברמת אוכלוסייה בשוודיה, ובהם 1.9 מיליון ילדים שנולדו בין השנים 1987 עד 2006. נבחן רק הסוג משולב של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). היו 28,468 ילדים (1.5%) עם ASD שאובחנו בגיל שנה ומעלה, ו-82,398 (4.3%) אובחנו בגיל 3 שנים ומעלה עם ADHD. שתי ההפרעות קרו בשכיחות גבוהה יותר אצל בנים.
סה"כ, ל-48% מילדים עם ASD היה גם ADHD, ול-17% ממטופלים עם ADHD היה ASD. הסיכון ל- ADHD היה גדול פי 22 בקרב אלו עם ASD, מאשר אלו ללא ASD. ילד הלוקה ב-ASD, אך בלי לקות אינטלקטואלית גדל משמעותי הסיכון ל-ADHD. יחס הסיכויים היה 26.1 ללא נכות אינטלקטואלית אבל רק 1.3 אצל ילדים עם ASD ומוגבלות שכלית. מצבור משפחתי ל- ADHD נמצא בקרב קרובי משפחה של מקרי ASD (תאומים מונוזיגוטיים: OR 18; תאומים דיזיגוטיים: OR, 4 ; אחים מלאים: ,OR 5).
קביעת עובדה שהפרעת קשב (ADHD ) נמצאת בילדים עם ASD חשובה משום ש- ADHD בד"כ ניתן לטפל בקלות. שיפור והקלה בסימפטומים של תשומת לב והיפראקטיביות עשוי להגביר את יכולתם של ילדים לבצע את הטיפולים לאוטיזם. על המטפלים להשתמש במינון יעיל נמוך ביותר של סטימולנטים, כדי למנוע ליקויים קוגניטיביים הקורים במינונים גבוהים יותר (Science 1977, 198:1274). מינונים נמוכים הם חשובים גם מכיוון שממריצים יכולים להפחית את האמפתיה ולהגביר את החזרה על אותן פעולות שוב ושוב, שהם ממילא מאתגרים בילדים הלוקים ב- ASD.
לסיכום, המחקר מספק הערכות חזקות מייצגות על הקשר בין ASD ו-ADHD ביחידים ובמשפחות ותומך בחשיבות ההשפעות הסביבתיות הגנטיות והמשפחתיות. תוצאות המחקר מצביעות על כך שמחקרים גנומיים אולי לא העריכו נכונה את הקשר הגנטי בין ASD לבין ADHD. מחקרי עבר סבלו ממדגם לא גדול מספיק כדי לזהות חפיפה גנטית. 
הסבר אפשרי נוסף, לקשר גנטי נמוך בין ASD ו-ADHD שנמצא במחקרים גנומיים קודמים,כי נעשה שימוש בקריטריונים מחמירים של תחלואה נלוות. מחקרים גנטיים מולקולאריים עתידיים, עם דגש על הטרוגניות של הפרעה ודמיון בין שתי הפרעות,עשויים להפיק תועלת לא רק ממדגם גדול יותר אלא גם מקריטריוני הדרה פחות מחמירים על תחלואה נלווית. תכנון כזה עשוי לשמש להפרדת הפרעה ספציפית מאפקטים גנטיים בין-אבחוניים. בנוסף, הטבעה גנטית או השפעות סביבתיות משותפות, הן אחראיות לסיכון הגבוה יותר בחצי-אחים אימהי בהשוואה לחצי-אחים אבהי. לכן תוצאות מחקר זה מדגישות החשיבות להערכת חשיפות סביבתיות, במחקר עתידי על האטיולוגיה של הפרעות נוירו-התפתחותיות.
הערותיי: מחקר חשוב נוסף מיני רבים, הדן במשותף שבין הסימפטומים והגנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ושל הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). בקישורים הרצ"ב ניתן לקרוא (בלחיצה על נושא הקישור) בפרוט רב מאד, על קשר וחיבור אמיץ בין ASD ל-ADHD שדנתי בזה פעמים אין ספור באתרי. בשורה תחתונה, מרבית ילדים עם הפרעה אוטיסטית שבעית תקשורת אצלם משתפרת ו/או נעלמת, אזי נעשית בולטת ועיקרית בעית התנהגות קשה שהיא הדומיננטית אשר פוגעת בתפקוד יום יומי, וזהה לסימפטומים של הפרעת התנהגות ב-ADHD. נשאלת השאלה האם ASD ו-ADHD (בדרגות חומרה קשות) אשר לשניהם גנים וסימפטומים משותפים, אינם בעצם הפרעה אחת הטרוגנית, המתבטאת ברב גוניות של סימפטומים המופיעים כשונים בתקופות שונות זו המציאות בה אני נוכח בעבודה הקלינית במרפאתי בעשר השנים האחרונות, ואני מטפל בשתי ההפרעות ADHD ו-ASD בהתאם לסימפטומים הבולטים והמקשים על תפקוד הילד לאותה עת.

מחקר: תרופת הבחירה כקו ראשון לילדים הלוקים בהפרעת אוטיזם והפרעת קשב יחדיו

 

טיפול משולב של אטומוקסטין (ATX) עם הדרכת הורים, בילדים הלוקים בהפרעה אוטיסטית (ASD) יחד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Atomoxetine, Parent Training, and Their Combination in Children with Autism Spectrum Disorder and ADHD -Benjamin L. Handen, Article in Press: JAACAP

ליקויים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואי-ציות, נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). במחקר בדקו את היעילות הפרטנית של אטומוקסטיןAtomoxetine – ATX) וזו המשולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD). טיפול עם ATX והדרכת הורים הביא לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו טיפול עם ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול עם ATX בילדים עם ASD, נראה עם פחות תופעות לוואי מאשר טיפול עם סטימולנטים. 
במחקר הנוכחי, לקחו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של:
Benjamin L. Handen Professor of Psychiatry, Pediatrics, and Psychology and Associate Professor of Instruction and Learning Education, אשר עומד להתפרסם בכתב העת הרפואי הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP).
ידוע כי אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. ADHD קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה באיכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ווכחנות, מה שקורה באחד מכל חמישה ילדים עם ASD . דבר העלול להיות מלחיץ מאוד עבור ילדים ומשפחות.
14%-22% מהילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב (ADHD), לעיתים קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו בכ- 25% בהפחתת הסימפטומים, בנוסף לרושם המטפל על שיפור, שהם הרבה יותר נמוכים בילדים עם ASD, מאשר למשל בילדים עם הפרעת טיקים (TD) הנלוות להפרעת קשב (ADHD). כמו כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבל הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD. לכן התערבויות שאינן תרופות מעוררות (סטימולנטים), הממוקדות לתסמיני הפרעת קשב (ADHDׂ), נדרשות לילדי ASD.
סקירה אחרונה של טיפול עם ATX בילדים עם הפרעות התפתחותיות (DD) זוהתה ב-11 מחקרים, בהפחתת הסימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות, ואילו התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD) הופחתה והשתפרה בכמחצית מהמקרים. ירידת בתיאבון, בחילות, ועצבנות היו תופעות לוואי הנפוצות ביותר, דבר המדגיש את הצורך להיות ערני לתופעות קליניות כמו עצבנות, כאשר מטפלים עם ATX בילדים עם ASD או הפרעות התפתחותיות (DD).
אחד האמצעים האפשריים להגברת תגובת ATX הוא לשלב טיפול של התערבות פסיכו-סוציאלית, כגון הדרכת הורים (PT). הדרכת הורים מבוססת היטב כהתערבות לשיפור התנהגויות במגוון רחב של ילדים וכתוספת לתרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD). כמו כן, יש תמיכה לתוצאות טובות ממדגם מחקרים בספרות של טיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב- ASD בשילוב עם ריספרידון.
טיפול משולב נמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד להפחתת עצבנות בילדים עם ASD. עם זאת, ערך מוסף של הדרכת הורים בא לידי ביטוי רק לאחר 20 שבועות. נוסף ליתרון שיפור התנהגות, נערים שקיבלו טיפול משולב הסתפקו במינונים נמוכים יותר משמעותי עם ריספרידון. מחקרי MTA קודמים על ילדים עם ADHD הגיעו למסקנה דומה, שהוספת טיפול פסיכו-סוציאלי לתרופות (בעיקר למתילפנידאט) הגביר את התועלת הטיפולית על תסמיני ADHD, וגם איפשר מתן מינון תרופה נמוך יותר באופן משמעותי.
המחקר הנוכחי עולה בקנה אחד עם ממצאים קודמים. אטומוקסטין (ATX) נמצא יעיל לטיפול בסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD. שיעור תגובה הכולל של 45-46% היה גבוה יותר מאשר במחקר קודם של טיפול ב-ATX בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD), שדווח בו על שיעור תגובה של 26%. אם כן, במחקר נוכחי (randomized control trial) נמצא שטיפול ב-ATX הוא אחד מטיפולים תרופתיים הטובים ביותר לסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD (כולל אפשרויות טיפול במתילפנידאט או אלפא-2 אגוניסטים). כאשר שיעורי התגובה ל-ATX ומתילפנידאט היו באופן עקבי נמוכים יותר (43%) מאלו שדווחו בקרב ילדים (70%) ללא ASD.
המחקר הנוכחי מראה ש-ATX עשוי להיות חלופה למתילפנידאט לילדים עם ASD. בעוד ההשפעה של שילוב הדרכת הורים עם ATX לא הייתה טובה יותר באופן משמעותי מאשר ATX לבד; הדרכת הורים + פלצבו היה משמעותי טוב יותר מפלצבו לבד בטיפול לתסמיני ADHD. הדרכת הורים הוא טיפול שיכול להיות מסופק גם ע"י רופאים מנוסים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שטיפולים פסיכולוגיים יכולים להפחית סימפטומים של ADHD באוכלוסיית ASD.
במחקר לא נצפו יתרונות מ-ATX או PT בסולם סימפטומים של הפרעה מרדנית מתריסה (ODD), ולא נראה טוב במדד התנהגות. כדי להשיג ציות ושיפור בהתנגדות והתרסה, טובים יותר בילדים אלה, רוב הסימפטומים של ODD דורשים כישורי שפה ניכרים (כמו ילד המתווכח לעתים קרובות עם מבוגרים, ולעתים קרובות מאשים את האחרים על טעויות שלו או על התנהגותו) או התנהגות מתוכננת היטב (כמו ילד שמרגיז במכוון אנשים, הוא לעתים קרובות מרושע או נקמני). ממצאי בית ספר היו קשים לפרוש. במחקר נצפו שינויים גבוהים בנתוני בית ספר. במונחים של תופעות לוואי, מספר גדול יותר של דיווחים על תיאבון ירוד וכאבי בטן קרו בקרב ילדים שנטלו ATX.ממצא מעניין היה חסר כללי של עצבנות מוגברת שדווח ע"י אלה שטופלו ב- ATX בהשוואה לפלצבו,לעומת מה שצויין עד כה כי עצבנות הייתה בין תופעות לוואי הנפוצות ביותר שדווח עליהן כמיוחסות ל- ATX.
מסקנות המחקר 1) אטומוקסטין (ATX) כטיפול קו ראשון באוכלוסיית ילדים שיש להם ADHD + ASD.
2) למרות שיעורי תגובה דומים, גודל אפקט מבוקר פלצבו לתסמיני הפרעת קשב וריכוז עשוי להיות גדול יותר ל-ATX מאשר בתרופות חלופיות.
3)   פרופיל תופעות הלוואי של ATX היה טוב יחסית, עם השפעה מינימאלית על תיאבון, משקל, ועצבנות, בניגוד לתרופות סטימולנטים.
4)  ATX עם פחות פוטנציאל לתסיסה או דכדוך מוגבר מאשר במחקרים על תרופות ממריצות.
5)  ATX דורש מספר שבועות של טיפול כדי להשיג שיפור משמעותי מבחינה קלינית על התנהגות, ואילו תרופות מעוררות ואלפא-2 אגוניסטים עשויים לשפר את הסימפטומים במהירות רבה יותר.
6)  חשוב לציין כי תוצאות אלה הושגו במינון נמוך, החל ממחצית המינון המומלץ בעלון התרופה.
7)  פיצול המינון היומי לבוקר וערב כדי למנוע תופעות לוואי.
הערותיי: מחקר חשוב גדול מקיף ורב מרכזי, נערך בו זמנית במספר מרכזים רפואיים בארה"ב. מסקנתו הסופית: עדיפות לטיפול באטומוקסטין (MTA) בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) המלווה בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית הדומיננטית היא יותר של הפרעת קשב (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות זעם ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות ועימותים חברתיים. לפיכך, הם נזקקים לטיפול תרופתי (נוסף לטיפול התנהגותי פסיכולוגי) המכוון לסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות. אני נוהג לטפל בילדים אלה על פי אלגוריתם תרופתי לטיפול ב-ADHD, ולפי שלבי דרגות חומרה עולות של הפרעת הילד: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל XR) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה) -> ריספרדאל -> שילוב של שתי תרופות (כמו אטומוקסטין עם סטימולנט, וריספרדל עם סטימולנט,כאשר צריך לשפר יותר את הקשב והריכוז).
לפי אלגוריתם זה אני מטפל גם בילדים ונערים עם ADHD + ASD בהצלחה טיפולית מירבית, תוך שיפור מהיר בסימפטומים, ללא תופעות לוואי מיוחדות, ובמינון נמוך. ולכן במרבית המקרים ביחוד הקלים ביניהם, אין מקום לדעתי לאור ניסיוני, להתחיל בטיפול עם ATX כתרופת בחירה ראשונה לטיפול ב- ADHD + ASD, כפי שהמחקר ממליץ. אני כן שוקל טיפול קו ראשון עם אטומוקסטין, אם לילד יש הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ו/או הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) חמורה אשר עיקר ביטויה בעיות התנהגותיות קשות, לפני שמתחילים את הטיפול עם ריספרדל.
(נ.ב. יש לציין שמחקר זה כפי שקורה במרבית המחקרים על תרופות, מומן בסיוע חברת תרופות).
מחקר זה פורסם לראשונה באתרי ב- 9.10.2015

בנות עם ADHD מעמיד אותן בסיכון גבוה יותר להפרעות נפשיות: CD, ODD, חרדה ודיכאון

דפוסי תחלואה בקרב בנות עם ADHD: מטא-אנליזה
Patterns of Comorbidity Among Girls With ADHD: A Meta-analysis

מחקר חדש על "דפוסי תחלואה בקרב בנות עם ADHD: מטא-אנליזה" מצא שבנות עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאות בסיכון גבוה יותר מאשר בנות ללא ADHD לפתח הפרעות נפשיות רבות, שלעיתים קרובות מובילות לבעיות קשות כמו מערכות יחסים פוגעות, בעיות התנהגות, הריונות בגיל העשרה, שימוש בסמים ועוד.
המחקר פורסם בכתב העת פדיאטריקס (PEDIATRICS), והחוקר הראשי סטיב לי מאוניברסיטת קליפורניה לוס אנג'לס.
החוקרים שערכו עד כה את הניתוח המקיף ביותר על בנות והפרעת קשב (ADHD) דיווחו: 37.7% מהבנות עם ADHD עמדו בקריטריונים להפרעת חרדה, לעומת 13.9% בלבד מהבנות ללא ADHD. ואילו 10.3% מהנשים עם ADHD אובחנו עם דיכאון לעומת 2.9% בלבד ללא הפרעת קשב. 42% מהבנות עם ADHD אובחנו עם הפרעת מרדנות מתריסה (ODD), בהשוואה ל-5% בלבד מהבנות ללא הפרעת קשב.(הפרעה מרדנית מתריסה מאופיינת בהתנהגות זועמת,עוינת, ועצבנית. כדי להתמודד עם אבחנה של ODD, על הילד להציג לפחות ארבעה מתוך שמונה תסמינים במשך לפחות שישה חודשים, אשר גורמים לבעיות אקדמיות, חברתיות ומשפחתיות משמעותיות). 12.8% מהבנות עם ADHD אובחנו עם הפרעת התנהגות לעומת 0.8% בלבד ללא ADHD. [הפרעת התנהגות (Conduct Disorder) דומה ל-ODD, אבל עם בעיות התנהגותיות חמורות יותר, כמו לעשות מהומות, להבעיר שרפות, לבצע מעשים אלימים, ולפגוע בבעלי חיים]. החוקרים ידעו שילדות עם ADHD יהיו יותר בעיות נפשיות מאשר בבנות ללא ADHD, אבל הופתעו לגלות שהפרעת התנהגות (CD) והפרעה מתנגדת מתריסה (ODD) נמצאות בראש הרשימה ולא דיכאון או חרדה. הפרעות התנהגותיות אלה, יותר מאשר חרדות ודיכאון, מנבאות ליקויים חמורים אצל נשים, כמו התנהגות מינית מסוכנת, יחסים פוגעים, ושימוש בסמים, ופשע.
במחקר ניתחו 18 מחקרים עם 1,997 בנות, מתוכן 40% (796) סבלו מ-ADHD. רוב הבנות היו בטווח גילאים 8-13. רוב מחקרי הפרעות קשב התמקדו עד כה בבנים, או בהשוואה בין בנות עם ADHD לבין בנים עם ADHD, אבל לא בבנות ללא ADHD. הפרעת קשב וריכוז, לעיתים קרובות היא קשה יותר לזיהוי אצל בנות מאשר בבנים, משום שבנות עם ADHD עשויות להיראות מנותקות, שכחניות, לא מאורגנות, חולמניות, והן נותרות מתחת לרדאר, מבלי להפנות אותן להערכה ולטיפול.
מה הורים צריכים לעשות? אם התנהגות שלילית של הילדה נמשכת חודשים, ומשפיעה לרעה על היחסים החברתיים שלה ועל הביצועים בבית ספר, אז כדאי להפנות הילדה להערכת פסיכולוג או פסיכיאטר, לאבחון ADHD והפרעות נפשיות אחרות. הורים לילדים (בנות ובנים) עם ADHD צריכים לעקוב בזהירות אחר סימנים של הפרעת התנהגות, חרדה ודיכאון, כי ניהול מוקדם של ADHD והפרעות נלוות, יהיה קריטי בסיוע לנערות צעירות לתפקד בהצלחה בבית ספר ובחברה, ולהרגיש בטוחים. במקרים רבים, בית ספר יכול לספק תמיכה, כולל הערכה על ידי פסיכולוג בב"ס.
אנשים נוטים לחשוב על בנות כבעלות סיכון גבוה יותר להפרעות דיכאון וחרדה, ובנים נוטים יותר להפגין הפרעות התנהגותיות, אך במחקר נמצא כי ADHD אצל בנות מגדיל באופן משמעותי את הסיכון שלהן להפרעות התנהגות.
ניהול התנהגויות עם ילדים הלוקים בהפרעת קשב:כ-5% עד 7% מתלמידי בי"ס היסודיים סובלים מהפרעה מתנגדת מתריסה, ו-1% עד 2% מתלמידי בתי"ס יסודיים סובלים מהפרעות התנהגותיות. פחות בנות מאשר בנים יש הפרעות אלה. ישנם טיפולים יעילים,חלקם מעורבים בתרופות, ואחרים בטיפול ע"י מטפל לשם אסטרטגיות הורות יעילות לניהול התנהגות. ילדי ADHD זקוקים לארגון ולעקביות יותר מילד ממוצע, הם צריכים לדעת את הכללים, והחוקים צריכים להיות מיושמים באופן עקבי.צריך לספק חיזוקים חיוביים להתנהגות טובה,לא חייב להיות כספי.עבור חלק מילדים אלה, תשומת לב שלילית עשויה להיות הדרך היחידה שלהם לקבל תשומת לב. לשים לב, כשילד מתנהג טוב יש לתגמל אותו.ילדים יגיבו לעתים בשלילה בתחילה, והורים בנקודה זו יפסיקו לעתים קרובות,אבל צריך להמשיך. התנהגות ילד תהיה לעתים קרובות גרועה יותר לפני שתשתפר. ילדים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה פי שניים עד פי שלושה, מאשר ילדים ללא הפרעה, לפתח בעיות חמורות כמו סמים בגיל התבגרות ובגרות.
הערותיי: מחקר מפתיע מהיבט זה שהנחנו שהפרעות הנלוות להפרעת קשב (ADHD) אצל בנות, הן בעיקר חרדה ודיכאון, ואילו מחקר מטה-אנליזה הוכיח שדווקא הפרעות השכיחות יותר הנלוות ל-ADHD אצל בנות, הן הפרעות התנהגותיות. לפי תוצאות מחקר זה הוכח שוב כי מהות הפרעת קשב (ADHD) הקלסית, היא שכשני שליש מהמקרים מלווה בהפרעה נפשית אחת או יותר (תמרור אזהרה לאלה המסתמכים על אבחון ADHD בבדיקה ממוחשבת כמו טובה, מוקסו ואחרת). לפיכך אדגיש שוב ושוב, כחלק מאבחון ADHD בילדים/ות במתבגרים/ות ובוגרים/ות יש לבדוק אם קיימת הפרעה נפשית נלוות,ואם כן איזה הפרעה/ות, ולבחון אם ההפרעה הנפשית היא דומיננטית וגורמת לפגיעה תפקודית קשה בנוסף לקשיים בקשב וריכוז, לכן יש תחילה לטפל בה ורק אח"כ לטפל ב-ADHD,ולעיתים יש לטפל בתרופות בו זמנית בשתי ההפרעות לזמן מסוים.המחקר כבודו במקומו, אולם במרפאתי, אני מבחין יותר חרדות בנערות עם ADHD (מבתי"ס חטיבת ביניים ותיכון), ופחות ODD ופחות מזה CD (הפרעת התנהגות) אצל נערות, אם כי ODD ו-CD נראים יותר בבנות מבי"ס יסודי (כיתות א'- ו'). נערות אופייניות, כדוגמת שתיים שהגיעו לאחרונה אליי לייעוץ, מכיתות י' ו- יא' (בנפרד ללא כל קשר משפחתי ביניהן), שאובחנו בילדותן עם הפרעת קשב וריכוז שפגיעתה התפקודית בעיקר בלימודים. לאורך השנים (עם הפסקות) קיבלו את כל סוגי תרופות סטימולנטים במינונים גבוהים במיוחד, שאני מעודי לא נתתי במינון כזה. התרופות משמשות אותן ללימודים ולדבריהן אינן יכולות ללמוד ללא התרופות. באבחון קליני של כל נערה, נוכחתי ששתיהן סובלות מחרדות רציניות (ברור שבדיקה ממוחשבת לא יכלה לגלות זאת). הופתעתי מאד שאינן מקבלות טיפול CBT או פסיכולוגי אחר. הערכתי שקשיי קשב וריכוז בשתיהן נובעים ונגרמים מהחרדות. כל הזמן מעלים להן את המינונים של סטימולנטים, עד למצב שגם מינון גבוה מאד כבר לא עוזר להן. הסברתי בפרוט רב לשתיהן את מצבן הרפואי, כולל חששותיי שהן עלולות להתמכר לתרופות, ולכן צריך לטפל בחרדות, שהן גורמות כיום לקשיי ריכוז שלהן, הצלחתי לשכנע אותן (אצל אחת מהן זה לא היה קל לגמרי, היא היתה כבר "מכורה"),שנעבור לתכנית טיפול שונה מתאימה למצבן כיום. אני סקרן לבקורת מעקב הראשון כדי להיווכח בתוצאות הטיפול אצל שתיהן.

האם יש השפעה לטיפול בסטימולנטים ל- ADHD על מבנה המוח?

אין השפעה לטיפול עם סטימולנטים ל- ADHD, על מבנה קליפת המוח (Cortex) 
Age and DRD4 Genotype Moderate Associations between Stimulant Treatment History and Cortex Structure in ADHD, Schweren LJ, JAACAP

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאה קשורה בחוסר איזון של דופמין וצמצום עדין של נפח באזורי מוח. תרופות ממריצות (סטימולנטים) למעשה מגבירות את הנוירוטרנסמיטר (מעביר כימי בין-עצבי הנושא מידע) דופמין. השפעות ארוכות הטווח מהפעלה (מניפולציה) כרונית של מערכת דופמין- על מבנה המוח, נותרה עם הבנה מועטה מאד. הסטימולנטים יכולים להיות מועילים או שליליים, ויכולים להתמתן וליפחות עם  הזמן ע"י וריאנטים גנטיים מצויים ו/או גיל.
במחקר קוהורט תצפיתי גדול (NADHD 316), שפורסם לאחרונה בכתב עת נחשב ומוערך JAACAP החוקרים העריכו את ההשפעות המצטברות של טיפול בתרופות ממריצות על: גנוטיפ (עבור haplotype DAT1 ווריאנט DRD4), סטריאטום במוח, חלק פרונטלי במוח, ונפח היפוקמפוס, כמו גם יחסי הגומלין שלהם עם הגיל, כול זאת בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים עם ADHD. למחקר היו 3 ממצאים עיקריים: ראשית, טיפול בסטימולנטים לא היה קשור עם נפח סטריאטום. שנית, הקשר בין טיפול בממריצים לנפח ההיפוקמפוס הפרונטאלי והשמאלי נשאר מותנה בגנוטיפ DRD4 ובגיל. קשרים הדדיים היו בולטים במיוחד אצל נשאים של אלל DRD4 7R בגיל צעיר יותר, ולא מושפעים מגורמים קליניים ו/או דמוגרפיים. שלישית, ללא קשר לטיפול בממריץ, נפח סטריאטום שמאל היה קטן יותר בנשאי אלל הסיכון לעומת הומוזיגוטים. לא נמצאה אינדיקציה לטיפול בממריץ שמשפיע באופן חיובי על נפח סטריאטום, כפי שהוצע ע"י שתי מטא-אנליזות שכללו מעט משתתפים בהשוואה למדגם הנוכחי.
במחקר לא נמצאה השפעת טיפול בסטימולנטים, על המוח. נראה רק קשר חלש מטיפול תרופתי על חלק פרונטלי של המוח, נפח היפוקמפוס שמאלי, גנוטיפ DRD4, וגיל.
כאשר הטיפול בגיל צעיר ובמינון תרופתי נמוך, ולא בגיל צעיר עם מינון גבוה בתרופות, בנשאים אלל 7R DRD4 נראתה הפחתה בנפח קליפת המוח הקדמית. בגיל בוגר יותר, הן בנשאים DRD4 7R-allele והן אלה שאינם נשאים, נראה נפח קטן של חזית המוח ללא קשר להיסטורית הטיפול. נפח היפוקמפוס שמאלי היה דומה לקבוצת הביקורת כאשר המינון התרופתי היה ממוצע, והנפח גדל בטיפול תרופתי רק אצל נשאים של אלל סיכון DRD4 ושהיו בגיל צעיר. לא נראו תופעות אינטראקציה בסטריאטום.
המאפיינים החיוניים של מחקר זה לא היו מושגים בתכנון מבוקר אקראי. המדגם כלל טווח טיפול וגיל רחב, שאפשרו לימוד הטרוגניות בתוך הקבוצה. התמקדות בגיל התבגרות מאוחרת איפשרה גם לחקירת השפעות טיפול אפשריות שהתרחשו רק לאחר שנים רבות של טיפול ו/או שהתרחשו זמן רב לאחר הפסקת טיפול. עם זאת, עיצוב התצפית הנוכחי מביא אזהרות לגבי הפרעה סיבתית. גורמים שקדמו לטיפול (כמו חומרת סימפטומים לפני הטיפול) או אירועים המתרחשים בו-זמנית (למשל טיפול התנהגותי מקביל) עשויים לתרום לאסוציאציות הנצפות. יתר על כן, תופעות גיל יש לפרש בזהירות. משתתפים שנכללו בגיל מבוגר יותר יכולים לייצג אוכלוסייה אחרת (כמו ADHD מתמשך) מאלו הכלולים בגיל צעיר יותר. יש צורך בתכנון מחקר אורכי כדי לאפשר מסקנות לגבי השפעות התפתחותיות. יתר על כן, יישום קליני של ממצאים עם אפקט השפעה קטן עדיין לא שם (למשל, מתאם התנהגותי של שינויים מוחיים עדינים דורשים מחקרים נוספים).
לסיכום, נשאים של אלל סיכון DRD4 עשויים בגיל צעיר להיות רגישים לשינויים בקליפת המוח לאחר טיפול בתרופות. אופי המחקר מצדיק פרשנות זהירה על תופעות תלויות גיל. ממצאי המחקר, אם כי בסדר גודל אפקט קטן, עשויים בסופו של דבר לתרום להשגת טיפול אופטימלי עבור אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הערותיי: אפשר להניח שהיות וסטימולנטים מקלים קלינית על סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD), כי אז טיפול ממושך בהם עשוי להשפיע על שינויים מסויימים במבנה המוח, שנמצאו שונים בילדים עם ADHD לעומת ילדים ללא ADHD, אולם לא כך הדבר.
מחקר זה הוכיח שעקרונית אין השפעה של טיפול ממושך בסטימולנטים על מבנה המוח. האם זה טורף את הקלפים על תוצאות טיפול בסטימולנטים לזמן ארוך? בנוסף, מאמר שפרסמתי באתרי נמצא כי למרות טיפול ממושך בטסטימולנטים, הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) התמידו ונותרו גם בגיל בוגר, ובמידה מסויימת גרמו לנזקים כמו גדילה לגובה, התמכרויות, ועוד. לדעתי, משמעות מחקרים רציניים ואמינים אלה, היא שטיפול כרוני עם סטימולנטים לזמן ממושך אינו רצוי וכנראה לא מועיל אלא אם זה הכרחי רפואית. לכן, ייתכן ועדיף שטיפול בסטימולנטים ינתן זמנית לתקופות מסויימות בהן הוא נדרש למטופל, ולא כתרופה כרונית קבועה. אלא אם בעתיד (הקרוב? או הרחוק?), יצליחו חידושים פורצי דרך בגנטיקה של ADHD, להוביל לטיפולים חדשים וטובים יותר להפרעת קשב והיפראקטיביות.
חידושים אחרונים בגנטיקה של ADHD  

האם טיפול ממושך בסטימולנטים מועיל או מזיק לטווח הארוך?