האם יש השפעה לטיפול בסטימולנטים ל- ADHD על מבנה המוח?

אין השפעה לטיפול עם סטימולנטים ל- ADHD, על מבנה קליפת המוח (Cortex) 
Age and DRD4 Genotype Moderate Associations between Stimulant Treatment History and Cortex Structure in ADHD, Schweren LJ, JAACAP

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאה קשורה בחוסר איזון של דופמין וצמצום עדין של נפח באזורי מוח. תרופות ממריצות (סטימולנטים) למעשה מגבירות את הנוירוטרנסמיטר (מעביר כימי בין-עצבי הנושא מידע) דופמין. השפעות ארוכות הטווח מהפעלה (מניפולציה) כרונית של מערכת דופמין- על מבנה המוח, נותרה עם הבנה מועטה מאד. הסטימולנטים יכולים להיות מועילים או שליליים, ויכולים להתמתן וליפחות עם  הזמן ע"י וריאנטים גנטיים מצויים ו/או גיל.
במחקר קוהורט תצפיתי גדול (NADHD 316), שפורסם לאחרונה בכתב עת נחשב ומוערך JAACAP החוקרים העריכו את ההשפעות המצטברות של טיפול בתרופות ממריצות על: גנוטיפ (עבור haplotype DAT1 ווריאנט DRD4), סטריאטום במוח, חלק פרונטלי במוח, ונפח היפוקמפוס, כמו גם יחסי הגומלין שלהם עם הגיל, כול זאת בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים עם ADHD. למחקר היו 3 ממצאים עיקריים: ראשית, טיפול בסטימולנטים לא היה קשור עם נפח סטריאטום. שנית, הקשר בין טיפול בממריצים לנפח ההיפוקמפוס הפרונטאלי והשמאלי נשאר מותנה בגנוטיפ DRD4 ובגיל. קשרים הדדיים היו בולטים במיוחד אצל נשאים של אלל DRD4 7R בגיל צעיר יותר, ולא מושפעים מגורמים קליניים ו/או דמוגרפיים. שלישית, ללא קשר לטיפול בממריץ, נפח סטריאטום שמאל היה קטן יותר בנשאי אלל הסיכון לעומת הומוזיגוטים. לא נמצאה אינדיקציה לטיפול בממריץ שמשפיע באופן חיובי על נפח סטריאטום, כפי שהוצע ע"י שתי מטא-אנליזות שכללו מעט משתתפים בהשוואה למדגם הנוכחי.
במחקר לא נמצאה השפעת טיפול בסטימולנטים, על המוח. נראה רק קשר חלש מטיפול תרופתי על חלק פרונטלי של המוח, נפח היפוקמפוס שמאלי, גנוטיפ DRD4, וגיל.
כאשר הטיפול בגיל צעיר ובמינון תרופתי נמוך, ולא בגיל צעיר עם מינון גבוה בתרופות, בנשאים אלל 7R DRD4 נראתה הפחתה בנפח קליפת המוח הקדמית. בגיל בוגר יותר, הן בנשאים DRD4 7R-allele והן אלה שאינם נשאים, נראה נפח קטן של חזית המוח ללא קשר להיסטורית הטיפול. נפח היפוקמפוס שמאלי היה דומה לקבוצת הביקורת כאשר המינון התרופתי היה ממוצע, והנפח גדל בטיפול תרופתי רק אצל נשאים של אלל סיכון DRD4 ושהיו בגיל צעיר. לא נראו תופעות אינטראקציה בסטריאטום.

המאפיינים החיוניים של מחקר זה לא היו מושגים בתכנון מבוקר אקראי. המדגם כלל טווח טיפול וגיל רחב, שאפשרו לימוד הטרוגניות בתוך הקבוצה. התמקדות בגיל התבגרות מאוחרת איפשרה גם לחקירת השפעות טיפול אפשריות שהתרחשו רק לאחר שנים רבות של טיפול ו/או שהתרחשו זמן רב לאחר הפסקת טיפול. עם זאת, עיצוב התצפית הנוכחי מביא אזהרות לגבי הפרעה סיבתית. גורמים שקדמו לטיפול (כמו חומרת סימפטומים לפני הטיפול) או אירועים המתרחשים בו-זמנית (למשל טיפול התנהגותי מקביל) עשויים לתרום לאסוציאציות הנצפות. יתר על כן, תופעות גיל יש לפרש בזהירות. משתתפים שנכללו בגיל מבוגר יותר יכולים לייצג אוכלוסייה אחרת (כמו ADHD מתמשך) מאלו הכלולים בגיל צעיר יותר. יש צורך בתכנון מחקר אורכי כדי לאפשר מסקנות לגבי השפעות התפתחותיות. יתר על כן, יישום קליני של ממצאים עם אפקט השפעה קטן עדיין לא שם (למשל, מתאם התנהגותי של שינויים מוחיים עדינים דורשים מחקרים נוספים).
לסיכום, נשאים של אלל סיכון DRD4 עשויים בגיל צעיר להיות רגישים לשינויים בקליפת המוח לאחר טיפול בתרופות. אופי המחקר מצדיק פרשנות זהירה על תופעות תלויות גיל. ממצאי המחקר, אם כי בסדר גודל אפקט קטן, עשויים בסופו של דבר לתרום להשגת טיפול אופטימלי עבור אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הערותיי: אפשר להניח שהיות וסטימולנטים מקלים קלינית על סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD), כי אז טיפול ממושך בהם עשוי להשפיע על שינויים מסויימים במבנה המוח, שנמצאו שונים בילדים עם ADHD לעומת ילדים ללא ADHD, אולם לא כך הדבר.
מחקר זה הוכיח שעקרונית אין השפעה של טיפול ממושך בסטימולנטים על מבנה המוח. האם זה טורף את הקלפים על תוצאות טיפול בסטימולנטים לזמן ארוך? בנוסף, מאמר שפרסמתי באתרי נמצא כי למרות טיפול ממושך בטסטימולנטים, הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD)
התמידו ונותרו גם בגיל בוגר, ובמידה מסויימת גרמו לנזקים כמו גדילה לגובה, התמכרויות, ועוד. לדעתי, משמעות מחקרים רציניים ואמינים אלה, היא שטיפול כרוני עם סטימולנטים לזמן ממושך אינו רצוי וכנראה לא מועיל אלא אם זה הכרחי רפואית. לכן, ייתכן ועדיף שטיפול בסטימולנטים ינתן זמנית לתקופות מסויימות בהן הוא נדרש למטופל, ולא כתרופה כרונית קבועה. אלא אם בעתיד (הקרוב? או הרחוק?), יצליחו חידושים פורצי דרך בגנטיקה של ADHD, להוביל לטיפולים חדשים וטובים יותר להפרעת קשב והיפראקטיביות.
חידושים אחרונים בגנטיקה של ADHD  

האם טיפול ממושך בסטימולנטים מועיל או מזיק לטווח הארוך?

מחשבה אחת על “האם יש השפעה לטיפול בסטימולנטים ל- ADHD על מבנה המוח?

  1. שלום שלומי, תודה על העדכון בנוגע למחקר החשוב על השפעות סטימולנטים לטווח הרחוק. מאחר ולא קראתי את המחקר אודה אם תתייחס לכמה נקודות:
    1. האם חומרת תסמיני ה ADD היתה זהה בקבוצות השונות (בחיים האמיתיים ילדים המטופלים באופן רציף הנם לרוב ילדים עם מרכיב התנהגותי קשה יותר ולא רק בעיית קשב).
    2. בחיים האמיתיים רוב ילדים מקבלים סטמולנטים רק ב50% מימי השנה (90 ימי חופש + 56-102 ימי שישי שבת מצטברים בהם ילדים לא מטופלים). האם זה נחשב טיפול כרוני קבוע?
    3. רוב הילדים שמקבלים ריטלין "לשיפור ציונים" נוטלים התרופה לפי צורך ולא בקביעות.
    4. אני מסכים עם הדאגה משמוש יתר בסטימולנטים, אבל אולי צריך להיות זהיר כדי לא "לשפוך התינוק עם המים".
    5. לסיום, אני מבקש לשבח אותך על תרומתך היוצאת מן הכלל בהרחבת הידע של רופאי הקהילה בנושא לקות קשב. המשך בדרך זו!
    ד"ר יואב אלקן, מומחה לרפואת ילדים ומחלות זהומיות, מרכז בריאות הילד עפולה, שירותי בריאות כללית, צפון.

    שלום יואב,
    תודה על תגובתך. שאלותיך, הערותיך והרהוריך הנם במקום וחיונים להעשרת היידע בתחום הפרעות קשב, ולכן חשוב שאלבן אותם אחת לאחת, לאור ניסיוני הקליני.
    1) נגעת בנקודה חשובה באשר להתייחסות במחקר לחומרת הסימפטומים. לדעתי זו נקודת התורפה של המחקרים על הפרעת קשב שאינם מתייחסים ולא מציינים את חומרת ההפרעה, ולכן מחקרים אלה אינם חופפים תמיד למציאות הקלינית. באופן כללי מחקרים בארה"ב שדנים בהפרעת קשב (ADHD) זה כולל כל אלה שקיבלו אבחנת הפרעת קשב, קשה וקלה כאחד, למרות שיש הבדלים מהותיים גדולים בין דרגות החומרה השונות של הפרעת קשב, שיכולים לגרום לתוצאות שונות במחקרים. (ראה קלסיפיקציה שלי להפרעת קשב).
    2) ילדים שמקבלים טיפול תרופתי כדבריך רק במחצית ימי השנה (ללא חופשים וללא שישי שבת), להערכתי ולאור ניסיוני זה עשוי למנוע או להפחית את תופעות לוואי הקורות מטיפול ממושך. אופן טיפול זה עדיף בעיני על טיפול קבוע יום יום ללא הפסקות, כפי שמטיפים האמריקאים ומשווקי התרופות. (פרט למקרים קשים מאד שגם אצלם ניתן לעשות הפסקות מידי פעם,תוך מעקב קפדני)
    3) ילדים הנוטלים סטימולנטים ללמוד למבחנים ובעת המבחנים, להערכתי לא נחשב כטיפול קבוע כרוני, ולכן אין חשש, אם כי אצל בוגרים סטודנטים אפשרות התמכרות עלולה להיגרם.
    4) נקודת המפתח- זהירות. פסיכוסטימולנטים עוזרים מאד במצבים שונים, אולם יש לתתם רק לאלה שזקוקים. רק השבוע הגיעו אלי להתייעצות חמש בנות מכיתות ב' עד ד' שרופאים מומחים בתחום אבחנו אותן עם הפרעת קשב והחלו לקבל טיפול תרופתי. בכולן הטיפול לא עזר ו/או נדמה לבי"ס שעזר אולם היו תופעות לוואי בלתי נסבלות. לאחר שבדקתי ואבחנתי אותן מצאתי שבעייתן העיקרית היא לקויות למידה, עם מנת משכל שנעה בין נמוכה לבין הרף התחתון של הנורמה (85 – 96) ויש להן פער לימודי של שנה עד שנה וחצי. למרות מצבן זה אף בי"ס (הגיעו מבתי ספר מראשל"צ, באר יעקב ומודיעין) לא מצא לנכון לתת להן עזרה בלימודים! באבחוני, הפרעת קשב אין להן, ומעט קשיי קשב נובעים מלקויות למידה ומיכולותהן הנמוכות. ללא היסוס, הפסקתי להן את הטיפול התרופתי ולכל אחת מהן המלצתי לבי"ס כפי שנדרש, עזרה מרבית בלימודים ולחלקן לשבצן במסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
    5) מודה על המשוב לאתרי. אני עושה זאת ברצון ומכל הלב לשתף ולתרום לרופאים מניסיוני.
    מאחל לכולנו חג פסח כשר שמח ומהנה בקרב משפחותנו, שלומי ענתבי.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s