המשכיות ADHD למבוגרים – האם צריך לאבחן יותר ולטפל יותר, ואם כן מדוע?

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) אצל מבוגרים: סקירה לעדכון קליני וטיפול 
Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: update on clinical presentation and care Review, Philip Asherson Professor of Molecular Psychiatry, King's College London, 6th World Congress on ADHD

ידוע כי במקרים רבים הסימפטומים של ADHD מתמידים מילדות לבגרות. ההפרעה מציגה תכונות עקביות לאורך זמן, שלעתים קרובות מובילים לליקויים לאורך השנים הבוגרות. אי יציבות רגשית המאופיינת ברגשות משתנים, עצבנות, תסכול וכעס, היא תופעה נפוצה של ADHD במבוגרים, לכן בוגרים המציגים אי יציבות במצב רוח והתפרצויות כעס, צריכים למיינם באופן קבוע עבור ADHD.
יש צורך בשיתוף פעולה בין מטפלים/מתרגלים משפחתיים,מומחים לנוירולוגיה ופסיכיאטריה לבין אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, כדי לזהות טוב יותר את ה- ADHD, הפרעת החיים הכרונית השכיחה הזו, והליקויים התפקודיים הקשורים אליה. המעבר משירותי רפואה לילד למבוגרים הוא לעתים קרובות בעייתי. הצלחה של טיפול ארוך טווח תלויה בתוכנית מתוכננת בקפידה עם בדיקה סדירה והתאמות, כאשר הצרכים של החולים משתנים במהלך החיים של ההפרעה (המחלה). כאשר הטיפול התרופתי הטוב הוא מבהתאם להנחיות טיפול הנוכחיות הממליצות על ממריצים (סטימולנטים) כטיפול קו ראשון. השפעות ארוכות טווח ויציבות מעל 40 שבועות הוכחו בטיפול עם מתילפנידאט LA במבוגרים במחקר מבוקר פלסבו, כפול סמיות, ותוצאות דומות לטווח ארוך נצפו גם לתרופות ADHD אחרות. להמליץ על טיפול תרופתי צריך לאחר סקירה מלאה של צרכים חינוכיים, חברתיים ופסיכולוגיים.תמיכה פסיכולוגית ממוקדת לבעיות ספציפיות הנובעות מ- ADHD צריכה להיות זמינה.המודעות לתכונות הספציפיות ולאתגרים הניהוליים של ADHD בקרב מתבגרים ומבוגרים, יכולה לשפר את התוצאות עבור החולים, משפחותיהם והקהילה.
עם מבט לעתיד ניתן לראות כי המגמה השתנתה, ולמרות רמה גבוהה של צרכים לא מסופקים שעדיין קיימים עבור המטופלים, ישנה עלייה מהירה בהכרה ובטיפול ב- ADHD אצל מבוגרים באופן משמעותי יותר, זה תואם את ההתקדמות בניהול קליני ובמתן השירותים הנחוצים בהרבה אזורים בעולם. בהתחשב בפוטנציאל, שכמו בכל הפרעה,עלולים להיות יתר על המידה מאובחנים ומטופלים (כפי שישנה עלייה מהירה במתן מרשמים לתרופות נוגדות דיכאון ע"י רופאי המשפחה בטיפול הראשוני), יש להקפיד על כך כדי להבטיח שאבחנת ADHD נעשית כראוי וטיפולים ניתנים רק כאשר הם יכולים להקל על ליקויים קליניים ופסיכולוגיים משמעותיים, וליקויים ניהוליים וחברתיים. והכי חשוב, צריכים להתרחק מהמצב הנוכחי שבו אנשים רבים שיכלו להינות מטיפול ב ADHD מאובחנים עם הפרעות נפשיות נפוצות אחרות, או שנאמר להם שאין מצב רפואי אמיתי. חלק מאנשים החלשים ביותר בחברה שלנו ייהנו מהבנה משופרת של המצב, כמו  אלה שנאבקים להתמודד עם הפרעות קשב וריכוז בחיי היומיום בבית ובעבודה. חלק מבעיה נוכחית היא שלמרות שהפרעת קשב וריכוז היא מצב שכיח המופיע במרפאות הרופאים הראשוניים והמקצועיים, עדיין נותר פער בהבנת המצב, אופן הצגתו, ומה לצפות מטיפולים זמינים. זוהי בעיה רצינית עבור פסיכולוגים כפי שהיא ועבור פסיכיאטרים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות. רבים מהשירותים המתפתחים החדשים מוקמים כמרכזי טיפול בסמים בלבד, מזניחים את החשיבות של טיפולים פסיכולוגיים וגישה רב-מודאלית. עם זאת,אין ספק כי זה ישתנה, ככל שיותר רופאים יתחילו לטפל ב ADHD אצל מבוגרים, המודעות והידע על ההפרעה יגדל. הטיפול בילדים התחיל במרפאות מומחים, אך כיום כמעט כל הפסיכיאטרים לילדים ומתבגרים בקיאים היטב בניהול הקליני של ההפרעה. בגלל השכיחות הגבוהה של המצב אצל מבוגרים, כמו גם בילדים, הרעיון של מרפאות מומחים מרובות ל ADHD אינו אפשרות סבירה לטווח ארוך, לכן אנו בטוחים שתוך 10 שנים, רוב המומחים לבריאות נפש כללית, כמו גם שירותי טיפול ראשוני, יכירו הרבה יותר את המצב וכיצד לעזור לאנשים עם ADHD . למרבה המזל יש לנו גישה למגוון של טיפולים יעילים, מה שהופך את הפרעת קשב והיפראקטיביות אצל מבוגרים, לאור תהליך האבחון והטיפול בADHD, כתהליך פורה ומתגמל הן עבור המטופלים והן מבחינת מקצוע הרפואה.
הערותיי: זו מצגת שהוצגה "בקונגרס העולמי השישי ל- ADHD" שנערך בקנדה אפריל 2017. לא יאומן, אולם זו מצגת שיר הלל המעודדת ליותר אבחון ויותר טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים, כאילו כולם חולים בה. הקונגרס העולמי ל- ADHD (שם מפוצץ) נערך בחסות ארגון:
CHAAD ׁ-Nationally recognized authority on Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)  Non-profit organization providing education, advocacy and support
בכנס מופיעים רופאים "מובילים" בתחום. הארגון ממומן רובו כולו ע"י חברות תרופות והרופאים בו "המובילים" מתוגמלים היטב ע"י חברות תרופות, ולפיכך אין פלא שכל ההרצאות "המדעיות" כביכול לא רק מוטות אלא "משוחדות". וקהל המשתתפים התמים קונה ומטמיע כתורה את כל מה שנאמר בכנס.

 

תוצאות של הפרעת קשב לגיל מבוגר: מחקר מעקב מבוקר בן 16 שנים

Adult outcome of ADHD: A controlled 16-year follow-up study, Joseph Biederman

מטרת המחקר להעריך את הסיכונים לפסיכופתולוגיה ולליקויים תפקודיים במבוגרים,בקרב מדגם אורכי של בני נוער עם וללא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שאובחנו בילדות.מחקר מבוקר שארך 16 שנים (15-19 שנים) מעקב פוטנציאלי של ADHD. גויסו ממרפאות ילדים ומרפאות פסיכיאטריה, 140 ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, ו-120 ילדים ללא ADHD. מדדי תוצאה העיקריים היו ראיונות אבחון מובנים, ואמצעים של תפקוד פסיכו-סוציאלי, חינוכי ונוירו-פסיכולוגי. הנתונים נאספו בין השנים 1988 ל- 2006. במהלך 16 שנות המעקב, הנבדקים עם ADHD המשיכו להיות שונים באופן מובהק מהנבדקים ללא ADHD בהפרעות נפשיות לאורך החיים של אנטי- חברתיות, מצבי רוח, חרדה והתמכרויות, ביחוד שכיחות גבוהה יותר של הפרעות חרדה ( 20% לעומת 8%, z = 2.32, p = 0.02) ותלות בעישון (27% לעומת 11%, z = 2.30, p = 0.02), שכיחות ההפרעות האינדיבידואליות במרווח של שש שנים, לא היתה שונה מהבקרות. בהשוואה לבקרות, נפגע באופן משמעותי תפקודם של הנבדקים עם ADHD יותר בתפקוד הפסיכו-סוציאלי, החינוכי, והנוירו-פסיכולוגי, הבדלים שלא ניתן להסביר על ידי פסיכופתולוגיה פעילה אחרת.
מסקנות המחקר היא שממצאים פרוספקטיביים ארוכי טווח אלה מספקים עדות נוספת לתחלואה גבוהה הקשורה בהפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך מהלך החיים, והדגישו את חשיבות ההכרה המוקדמת בהפרעה זו (ADHD) לאסטרטגיות מניעה והתערבות מוקדמת. ממצאים אלה מצביעים גם על כך שבבגרות,הפרעת קשב והיפראקטיביות גורמת לסיכונים משמעותיים בליקויים וחולשות שאינם יכולים להיות מוסברים על ידי פסיכופתולוגיה אחרת.
הערותיי: בסיס התוצאות תואם לאבחון טיפול ומעקב ארוך טווח בעבודתי הקלינית במרפאתי.

תוצאות תפקודי מבוגר – 16 שנים לאחר אבחון ADHD בילדות (ממצאי MTA)
Functional adult outcomes 16 years after ADHD childhood diagnosis: The MTA findings. Lily Hechtman, Professor of psychiatry and pediatrics at McGill University Montreal Canada and Director of Research Division of Child Psychiatry

מטרת המחקר להשוות בתוצאות של חינוך, עיסוק, חוק, ברגשית וההתנהגות מינית אצל אנשים צעירים עם סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתמשכות ונפסקות וקבוצת השוואה נורמטיבית מקומית (LNCG) במחקר Multimodal Treatment Study של ילדים עם ADHD .
הנתונים נאספו 12, 14, ו 16 שנים לאחר הבסיס (גיל ממוצע 24.7 שנים ב- 16 שנים לאחר הבסיס) מ 476 משתתפים עם ADHD מאובחנים בגיל 7 עד 9 שנים, ו-241 בני גיל ומין תואם. המבדקים היו תת-קבוצתיים בין התמדת סימפטומים בהשוואה להפסקת התסמינים לפי DSM-5. נעשו השוואות אורתוגונליות (מצטלבות) של הסימפטומים בין קבוצת ADHD לעומת קבוצת השוואה הנורמטיבית, ובין קבוצת ADHD המתמיד לבין קבוצת ADHD שנפסק. התוצאות הפונקציונליות נמדדו במכשירים סטנדרטיים ודמוגרפיים.
על פי תוצאות המחקר נצפו שלושה דפוסים של תוצאות תפקודיות:
בדפוס הראשון, בתחומי חינוך על-תיכוני, פיטורין או הפסקת עבודה, הכנסה שוטפת, קבלת סיוע ציבורי, והתנהגות מינית מסוכנת (התבנית השכיחה ביותר): קבוצת הביקורת הראתה תוצאות טובות; והסיכון הגבוה ביותר היה לקבוצת סימפטומים מתמשכים של ADHD; וקבוצת סימפטומים של ADHD שנפסקו הראו מצב ביניים; עם ההבדל הגדול ביותר היה בין קבוצת הנורמה לבין קבוצת סימפטומים של ADHD הנמשכים.
בדפוס השני, בתוצאות רגשיות (אי יציבות רגשית, נוירוטיזם, הפרעת חרדה, הפרעת מצב רוח) ושימוש בחומרים ממכרים: בקבוצת הביקורת הבריאה ובקבוצת ADHD שסימפטומים נפסקו – התסמינים לא היו שונים, אך שניהם היו טובים יותר מקבוצת ה- ADHD המתמשך.
בדפוס השלישי, היו זמן בכלא (נדיר), הפרעת שימוש באלכוהול (שכיח), ומספר מקומות עבודה שהוחלפו: הבדלים בין הקבוצות לא היו משמעותיים. בקבוצת ADHD היו 10 מקרי מוות בהשוואה למוות אחד בקבוצת הביקורת הבריאה.
מסקנות המחקר הוכיחו שתפקוד מבוגרים לאחר ילדות עם ADHD משתנה לפי התחום, והוא בדרך כלל גרוע יותר כאשר הסימפטומים של ADHD נמשכים. חשוב לזהות גורמים והתערבויות המקדמים תוצאות תפקודיות טובות יותר.
הערותיי: מחקר בסיסי פשוט ועושה סדר, אם כי לא מחדש וודאי שאינו פורץ דרך בתחום שחקר.

תוצאות תפקודיות בקרב אנשים צעירים: ממצאי הסיכון הסביבתי (E-Risk)

Functional outcomes of ADHD in young adults: findings from the environmental risk (E-Risk) longitudinal twin study, Jessica Agnew-Blais
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) קשורה למגוון רחב של תוצאות שליליות בבגרות צעירה. עם זאת, המידה שבה תפקוד לקוי עשוי להיות תוצאה ארוכת טווח של הפרעות קשב בילדים, או ליתר דיוק, מיוחסות לסימפטומים של ADHD בשלב מאוחר יותר בחיים, אינה מובנת היטב. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לנתק את הקשר בין ADHD בילדות לבין ADHD בגיל בוגר עם תוצאות תפקודיות בגיל 18 שנה.
מחקר ה- Longitudinal Twin מבוסס על אוכלוסייה הכוללות אבחנות של ADHD בילדות בגיל 5, 7, 10 ו -12 ובגיל צעיר בגיל 18. תחומי הנתונים כללו: בריאות פיזית, בריאות נפשית, שימוש בחומרים ממכרים, חינוך, תעסוקה, חוק, ותוצאות פסיכו-סוציאליות. החוקרים בדקו האם הקשר בין ADHD בילדות לבין תוצאות מאוחרות יותר נובע בו זמנית מהשפעה ארוכת טווח של ADHD בילדות או ADHD בבגרות הצעירה, על ידי השוואה בין אנשים עם ADHD מתמשך ומועבר לאלה שלא היו להם ADHD. החוקרים בחנו את ההשפעה של ADHD במקביל על ידי בחינת התוצאות בקרב אלו שהחלו עם ADHD מאוחר. בדקנו גם האם ניתן להסביר את התוצאות השליליות על ידי מאפייני הילדות הקשורים ל-ADHD או לגורמים סביבתיים גנטיים ומשפחתיים משותפים.
תוצאות המחקר הראו כי ל- ADHD בילדות הייתה השפעה ארוכת טווח על הבריאות הגופנית ועל התוצאות בחינוך, תעסוקה וחוק בבגרות הצעירה. לעומת זאת, בו זמנית ADHD (שהתחיל בילדות או מאוחר יותר) היה גורם סיכון מובהק יותר לבעיות נפשיות ולתפקוד פסיכו-סוציאלי לקוי. בסך הכל הקשר בין ADHD לתפקוד ירוד לא הוסבר על ידי גורמים סביבתיים או גנטיים משותפים בין תאומים, או ע"י גורמי ילדות הקשורים ל- ADHD. והמסקנות שההתערבויות צריכות למנוע את הופעתן של בעיות הקשורות ב- ADHD בחיים מאוחרים יותר על-ידי אימוץ גישה התפתחותית כוללת, המכוונת לא רק ל- ADHD בילדות, אלא גם בהתחשב בהשפעת ה- ADHD בעת ובעונה אחת על התפקוד.
הערותיי: מחקר נכון, אולם צריך היה להדגיש שתוצאות שליליות בגיל בוגר קורה  כאשר ADHD בילדות הינה קשה ומלווה בהפרעות נפשיות כמו הפרעת התנהגות ו/או חרדה.

האבחון הנכון לאיתור מתחזי ADHD

תועלתיות של ממדי אישיות לאיתור מתחזים להפרעת קשב והיפראקטיביות
The utility of personality inventories for Detecting Malingered ADHD
Mandy Musso, Academic Research Director

 

מחקר שהוצג בכינוס ADHD (וונקובר אפריל 2017) בחן השיקולים להערכה ואבחון ADHD, על פיו: ראשית, רופאים מאבחנים צריכים להיות מסוגלים לשלול הפרעות נפשיות אחרות שעלולות לגרום לסימפטומים סובייקטיביים של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות.
שנית, על רופא לאבחן גם את הפרעות הנפשיות הנלוות (שחלקן טיפול בממריצים יש התווית נגד).
שלישית, על רופאים לשלול אפשרויות שאנשים מעמידים פנים כלוקים ב-ADHD על מנת לקבל תמריצים משניים כמו תרופות ממריצות, או לצורך התאמות אקדמיים.
במחקר, נבדקו שיטות בספרות בקשר לשימוש במדדי אישיות לאיתור ADHD מזויף.תוצאות מדדים העצמיים של פסיכופתולוגיה מועילים להערכת ADHD, כי הם מסייעים לרופאים לאבחן דיאגנוזות דיפרנציאליות ותחלואות נלוות. עם זאת, מחקרים הבוחנים יכולות של אנשים לחקות ADHD קליני במדידות פסיכופתולוגיה כמו מינסוטה מהדורה שנייה (MMPI-2), והערכת אישיות (PAI), מצביעים על כך שקשה מאד להבחין בין החמרת סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) לבין זיוף (fake) גם מתשובות כנות.למרות שסימולטור ADHD במדגמים קליניים,חשודים להעמדת פנים ל-ADHD נוטים להשיג ציונים גבוהים יותר באופן משמעותי בממדי אישיות בהשוואה לדגימות קליניות של ADHD, הציונים נוטים להיכלל בטווחי אמינות ואינם מזוהים בקלות כהתחזות. נראה שיש הבטחה בשימוש בציונים חלופיים עבור מדדים תקפים משולבים בהערכת האישיות. בנוסף מתבצע מחקר על מנת לפתח מדדים קבועים ותקפים שתוכננו במיוחד לאיתור ADHD הכולל הערכת אישיות נרחבת.
פיתוח ציונים מובהקים ל- ADHD מוצלחים ותקפים שינטרלו סימפטומים מזויפים של ADHD, ואזי מדדי הערכת האישיות יוכלו לענות על שלושה שיקולים מכריעים בהערכת ADHD: אבחנה דיפרנציאלית, הפרעות נלוות, וגילוי התחזות להפרעה.
להערכתי, המחקר שהוצג בכינוס ADHD (וונקובר אפריל 2017), אינו מוסיף דבר. דעתי מאז ותמיד, שרופא מומחה בתחום, מיומן ומנוסה, המבצע אבחון קליני כהלכתו וכנדרש (ללא כול בדיקות עזר ממוחשבות כמו מוקסו וטובה, שאינן מועילות ואף מטעות את הרופא), הוא לבטח מסוגל לאבחן היטב הפרעת קשב (ADHD) בילדים ובוגרים, וגם לשלול התחזות פציינט ל-ADHD. כמו כן לבצע אבחנה מבדלת, ולאבחן הפרעות נפשיות נלוות. דעתי זו התחזקה מאד לאין ערוך במהלך השנים, והוכחה על ידי באבחון קליני וטיפול מוצלח של אלפי ילדים ובוגרים.

 

טיפול תרופתי ל-ADHD מפחית את הסיכון לאלימות

טיפול תרופתי ל- ADHD ותוקפנות ואלימות: עדות ממחקרי הרישום הלאומי
Pharmacological treatment for ADHD and aggression and violence: Evidence from national registry studies, Zheng Chang ,Paul Lichtenstein, JAMA. November 2016

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)זו הפרעה פסיכיאטרית שכיחה קשורה לתוקפנות ואלימות. עם זאת, יש עדיין ספק באיזו מידה טיפול תרופתי ל-ADHD מפחית הסיכון לאלימות. המחקר בחן את הקשר בין טיפול תרופתי ל-ADHD לפשעים אלימים באוכלוסייה כללית ואצל אסירים משוחררים.
מרישומים לאומיים משבדיה נאסף מידע על אבחנת ADHD, תרופות ADHD והרשעות פליליות בשנים 2006 עד 2013. נעשה שימוש בניתוח אינדיבידואלי כדי להשוות שעור הפשיעה האלימה כאשר החולים קיבלו תרופות ADHD, בהשוואה לשעור הפשיעה אצל חולים שלא קיבלו תרופות.
תוצאות המחקר הוכיחו בהשוואה לתקופות ללא טיפול תרופתי, בקרב חולי ADHD שקיבלו תרופות חלה ירידה משמעותית של 46% בשיעור הפשיעה האלימה.אצל אסירים משוחררים,תרופות ADHD נקשרו עם ירידה של 38% בשיעור החזרה לאלימות. מסקנת המחקר שבקרב חולים עם ADHD, שיעורי הפשיעה האלימה היו נמוכים יותר בתקופות שבהן קיבלו תרופות ADHD. יש צורך במחקר נוסף כדי להבין את האופי הסיבתי של קשר זה.
להערכתי, המחקר אינו מחדש דבר. יש לציין, שתרופות ל-ADHD שקיבלו הפציינטים במחקר פרט לפסיכוסטימולנטים גם תרופות אנטיפסיכוטיות ותרופות נגד התמכרויות.  

תרופות ADHD עלולות להחמיר את נדודי השינה

כיצד משפיעות תרופות ADHD על השעון הביולוגי?
?How does ADHD medications impact on the circadian clock
 Michael Antle, Prof of Psychology & Pharmacology Hotchkiss Brain Inst Uni of Calgary

מטופלים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציגים לעיתים קרובות שינויים בהתנהגויות השינה שלהם.הובהר כי תרופות ADHD עלולות להחריף את נדודי השינה הבסיסית, ואיתם עשויות להחמיר את הסימפטומים של ADHD. מטרת המחקר הנוכחי הייתה להשתמש במודל בעלי חיים כדי לחקור אם תרופת ADHD הנפוצה מתילפנידאט, שינתה את פעילות השעון הביולוגי.
מסקנות המחקר על פי הממצאים מראים כי מתילפנידאט יכול לשנות את השינה ואת המאפיינים ביממה בעכברים בוגרים בריאים. השינויים שנצפו עולים בקנה אחד עם נדודי שינה, שינה מאוחרת ושינה באיכות ירודה. כשם שתוצאות השינה הגרועות דומים לסימפטומים של ADHD, כך אפשרי שבעוד מתילפנידאט עוזר לסימפטומים של ADHD, בו בעת עלול להחמיר אותם בגלל הידרדרות השינה.
הערותיי: המחקר הוצג בכינוס ADHD אחרון (וונקובר אפריל 2017), ואינו מחדש מאומה. מחקרים רבים נכתבו ב-30 שנה אחרונות בנושא האם תרופות ל-ADHD פוגעות בשינה. חוקרים מתמודדים בשאלה שנויה במחלוקת עם עדויות סותרות,להשפעת סטימולנטים (ריטלין ואמפתמין) על השינה והפרעות קשב. חלק מהחוקרים מצאו כי תרופות הפריעו לשינה, במיוחד אם נלקחו בהמשך היום. ויש חוקרים האומרים שבעיות שינה נגרמות כאשר התרופות מתפוגגת קרוב לפני מועד השינה. לעומתם, חוקרים אחרים טוענים שתרופות משפרות בילדי ADHD את היכולת לישון, ע"י הקלה בסימפטומים והפחתת ההתנגדות לשינה. חוקרים ממחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת UNL ערכו מטה-אנליזה של תוצאות כל מחקרים אחרונים. נמצא כי תרופות ממריצות (סטימולנט) כמו ריטלין (מתילפנידט),ואדרל (אמפטמין) גרמו להפרעות שינה, ללא הבדל בין שתי תרופות.ילדים שטופלו עם סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היה קשה באופן משמעותי יותר להירדם, איכות שינתם ירודה, שינה לתקופות קצרות יותר, והיה קושי יקיצה בבוקר. נמצא כי מינון גבוה ולקיחת תרופה ביתר תכיפות הקשו יותר על הילדים להירדם. התרופות גורמות יותר לבעיות שינה בבנים מאשר בבנות.לכן,חוקרים המליצו לרופאי ילדים לפקח לעתים קרובות על ילדים עם ADHD שמקבלים תרופות ממריצות, עם תשומת לב להשפעות שליליות על השינה.
הדברים ידועים, ופוגשים אותם יום יום בעבודה הקלינית, הגורמים לזה אינם ידועים. ברוב המכריע של המקרים אין צורך בבדיקות ספציפיות כמו בדיקה במעבדת שינה, וודאי לא להמליץ על מתן תרופות לשינה. הפתרון, לסגל אורח שינה בריא כפי שתארתי בפרוטרוט פעמים רבות באתרי.
לקבלת מידע מחקרי מלא על הקשר בין ADHD , טיפול תרופתי בו והפרעות שינה, ראה בשני הקישורים הרצופים —>

האם ילדי ADHD ישנים גרוע?
האם טיפול ב- ADHD גורם להפרעות שינה?

מה שעור המשכיות ADHD מילדות לבגרות 4% או 76%, ובמה תלויה חומרתה ותוצאותיה?

ADHD במהלך החיים – אתגרים תפיסתיים ותחזיות על התמדתה ותוצאותיה
Life Span Studies of ADHD-Conceptual Challenges and Predictors of Persistence and Outcome Curr Psychiatry Reports J. Swanson, Hechtman, Dep. Psychiatry and Behavioral Health, International University Florida; Center for Neuropsychiatric Genetics and Genomics, Cardiff Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, University, UK

 

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא הפרעה נוירוביולוגית המאופיינת על ידי פגיעה מתמידה בדפוסי סימפטומים של קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. ההפרעה קשורה עם השלכות שליליות ללוקים בהפרעה, משפחותיהם והחברה בכלל.
מטה-אנליזות מציעות שעורי שכיחות סביב 5% עד 7.1% בילדות, ו- 2.5% עד 5% בבגרות. כעת  יש עניין לקבל מושג טוב יותר על ADHD במבוגרים והמעבר של ההפרעה מילדות לבגרות. מטה- אנליזה קודמת מצאה שרק 15% מילדים המאובחנים עם ADHD המשיכו להציג אבחון מלא של ההפרעה בבגרותם,אם כי 65% מציגים סוג של תת-סינדרום של ההפרעה.נתון זה מציע ששכיחות ADHD במבוגרים נמוך בהרבה 0.8%-1.1%  (15% משכיחות ADHD בילדים 5%-7% = 0.8-1.1% במבוגרים), מאשר במטה-אנליזה אחרת שנמצא כי שכיחות ADHD במבוגרים הוא 2.5% עד 5%, כמו כן מחקר רב לאומי על שכיחות ADHD במבוגרים מצא 3.4% .
יש ויכוח על הסיבות לאִי הַתְאָמָה. יש חוקרים הטוענים כי ההערכה על התמדת ההפרעה מילדות לבגרות של 15%  זה שעור נמוך הנובע משינוי של הערכת רופאים מדווחים בין מבוגרים לילדים, ואי התאמה של הקריטריונים לאבחון ADHD במבוגרים. היבטים עיקריים של שניהם, הפנוטייפ של ADHD והליקויים שלו, עשויים להיות שונים במבוגרים, וגישות אחרות לקביעת התמדת ADHD כמו קוגניטיביות וחוסר תיפקוד חברתי, חסרים בספרות.
קיימות גם מחלוקות סביב ממצאים חדשים, דבר המצביע על מסלול בלתי צפוי של ADHD. כמו שלאחרונה, שלושה מחקרי אוכלוסייה מצאו מספר ניכר של אנשים עם סימפטומים משמעותיים של ADHD מבחינה קלינית וליקויים בתפקוד שהופיעו רק לאחר הילדות, עובדה המאתגרת את הקביעה וההגדרה ש- ADHD  זו הפרעה נוירו-התפתחותית שתחילתה בגיל הילדות בלבד. יש עניין מחודש לקונצפציה טובה יותר על מהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מילדות לבגרות, המונעת מהכרה מוגברת של פגיעתה לטווח ארוך והתמדתה מעבר לגיל התבגרות.
מחקר סקירה זה רב-מרכזי, מתייחס לארבעה נושאים עיקריים הרלוונטיים ל- ADHD, לאור העדויות הנוכחיות ממחקרי אורך שפורסמו עד כה בספרות הרפואית:
1) סוגיות מושגיות ומתודולוגיות הקשורות למדידת התמדת ADHD מילדות לבגרות  אומדני ההתמדה משתנים במידה ניכרת בספרות. קריטריונים לאבחון, כאשר מאפייני המדגם, ומקור המידע הם הגורמים החשובים ביותר המסבירים את השונות בין המחקרים.
2) הגורמים המנבאים את האומדנים לשיעור ההתמדה של ADHD מילדות לבגרות   נמצאו עדויות לכך שחומרתה של הפרעת הקשב, הפרעת התנהגות הנלווית לה, והפרעת דיכאון מרכזית, והטיפול ב-ADHD הם המנבאים העיקריים להתמדה של ADHD מילדות ועד לבגרות.
3) מנבאים מוקדמים לתוצאות השליליות לטווח ארוך של ADHD הפרעת התנהגות נלווית וחומרת ADHD בילדות הם המנבאים החשובים ביותר להשלכות שליליות בבגרות.
4) ADHD המתחיל במבוגרים כפי שהוצע לאחרונה 3 מחקרים שנעשו לאחרונה באוכלוסייה מצאו שחלק ניכר מן האנשים דיווחו על הופעת תסמינים של הפרעת קשב (ADHD) בגיל בוגר. מחקר זה מדגיש תחומים לשיפור ההבנה של ADHD לאורך תוחלת החיים. מספר גורמים מתודולוגיים קשורים באופן מהותי לאבחון ADHD למשל קריטריונים לאבחון, גורמים דמוגרפיים ומאפייני אוכלוסיית המדגם, קליני ומקור אוכלוסייה וגיל. ומקור המידע עצמי או אחר- נראים אחראים לשיעורי התמדה שונים, בין המחקרים, על המשכיות ADHD מילדות לבגרות. היות וראיות ממחקרי אורך על ADHD נדירים בגלל הטרוגניות במתודולוגיה, קשה להגדיר בשיטות סטטיסטיות תפקידו של כל אחד מהגורמים הללו בהטרוגניות של ADHD על שיעור התמדתה לגיל בוגרים.
תרחיש זה מוביל למגוון רחב של שיעורי התמדה שנצפו בין המחקרים, משיעור נמוך של 4% עד 76%. הספרות הרפואית הזמינה מצביעה על חומרת ADHD, מחלות נלוות כמו הפרעת התנהגות והפרעה דיכאונית, והטיפול ב- ADHD, כמנבאים העיקריים להתמדה של ADHD מילדות לבגרות. הפרעת התנהגות קשה (CD) מנבאת מספר תוצאות רעות כמו תמותה מוקדמת, שימוש בחומרים ממכרים (SUD), ופשיעה, בעוד שלגורמים אחרים יש השפעות שנויות במחלוקת בהתאם למחקר זה או אחר. גורם מין זכר הוא גורם סיכון עבור SUD ופשיעה, אבל הוא מגן במונחים של פחות תמותה כוללת. טיפול תרופתי עם סטימולנטים עשוי להגן מפני התפתחות של SUD, אם כי מחקרי MTA, פרוספקטיביים גדולים,לא הצליחו למצוא ולהוכיח השפעה כזו. חומרת ADHD נראת קשורה באופן חיובי עם עבריינות SUD, אבל הקשר שלה עם התמותה לא ניתן להעריך בגלל העדר נתונים. לסיכום, מחקרים חדשניים כמו אלה המרמזים על האפשרות של מסלול ADHD המתחיל בגיל בוגר, שנחזה על ידי עתודה קוגניטיבית גבוהה יותר וסימפטומטולוגיה נמוכה של הפרעת קשב בילדות. חשוב להרחיב את הידע שלנו על ADHD ומסלוליה לאורך משך החיים.
הערותיי: מחקר סקירה רב-מרכזי חשוב, המציין בסיכום דבריו את חוסר הידע באשר להמשכיות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתנהגותה לאורך החיים, מילדות לבגרות. לאור ניסיוני הקליני, אנסה להבהיר את התמונה בכללותה כפי שהיא מוכחת בעבודה הקלינית היום יומית.
1.  כדי להסביר את ההבדלים הגדולים במחקרים על שכיחות המשכיות ADHD מילדות לבגרות, עלינו להבדיל בין ילדים שמאובחנים עם ADHD האמיתית המהותית שכוללת בעיית התנהגות מתנגדת מתריסה (ODD) ו/או הפרעת התנהגות (BD), בשכיחות מוערכת בארץ של 5% מתלמידי בי"ס (גילאי 6-18 שנים), לבין הפרעת קשב וריכוז קלה (ADD) ללא בעית התנהגות עם פגיעה תפקודית ביחוד בלימודים ששכיחותה בארץ כ- 10% מהתלמידים.
2.  ב- ADHD הקלסי וככל שההפרעה קשה וחמורה יותר כך המשכיותה לבוגר קורה אצל כולם, אם כי אצל חלק מהבוגרים ישנה הסתגלות והתאמה באופן שהסימפטומים פחות בולטים, ובחלק אחר מהבוגרים ההפרעה באה לידי ביטוי בחרדה ודיכאון, ו/או הפרעות נפשיות אחרות. זה אני נוכח באבחון הורי ילדים הלוקים ב- ADHD. בעוד ילדים מאובחנים עם ADD קל (המטופל בתרופות ביחוד בגלל פגיעה בלימודים), המשכיותה לגיל בוגר מינימלית אלא אם הבוגר עם לקויות למידה ו/או מנת משכל (IQ) פחות מהנורמה, ואז קשיים בלימודים ממשיכים לבוגר.
3.  המנבאים המוקדמים החשובים לשלכות השליליות לטווח ארוך של ADHD,קשורים בחומרת ADHD בילדות ובהפרעת התנהגות והפרעה נפשית אחרת הנלווית לה.
4.  מדגיש כי המשכיות ADHD קשה מילדות לבגרות קשורה מאד בגנטיקה המשפחתית. אם לילד יש ADHD קשה אז אחד מהוריו סובל גם מ-ADHD או הפרעה נפשית אחרת. באבחון ילד עם ADHD קשה ואני נשאל ע"י הורים: מה יקרה בבגרותו, אני מבהיר שלדעתי ניתן להעריך זאת לפי גנטיקה משפחתית של הורים ומשפחה קרובה.
5.  איני מסכים עם אלה הטוענים שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יכולה להתחיל אצל בוגר, ללא כל סימפטומים בילדתו. זה פשוט לא קורה במציאות, ADHD האמיתית מתחילה בילדות וממשיכה לבגרות, הרי זו הפרעה גנטית משפחתית. ואם מאבחנים קשיי קשב וריכוז שהופיעו רק בהיותו בוגר, יש לאבחן את מקורם של הקשיים במחלה או הפרעה אחרת. 

כשלים מתודולוגיים במחקרי אורך של ADHD

אתגרים מתודולוגיים במחקרי אורך של ADHD

 Methodological challenges in ADHD longitudinal studies, Margaret Sibley Prof. Dep. Psychiatry and Behavioral Heath, Herbert Wertheim College of Medicine, Florida
הוצג בכינוס ADHD האחרון (וונקובר אפריל 2017)

עם התרבות המדגמים הקליניים בילדים ומתבגרים, יש עניין הולך וגדל והזדמנות ללמוד במחקרי אורך על מהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לאורך החיים. מחקר זה מציע לקהילת המחקר להפחית בשגיאת המדידה ולהימנע מממצאים מלאכותיים בעת לימוד ADHD לאורך זמן.
המחקר מדגיש את הצורך לאבחן בקפידה את הפרעות קשב בכל נקודת זמן התפתחותית, על מנת לוודא שהתסמינים המופיעים ברשימות הסימון אינם נובעים מהפרעה אחרת עם סימפטומים חופפים, שימוש בסמים, תופעות לוואי של טראומה פיזית או רגשית או גורמים פיזיים (למשל, זעזוע מוח, כימותרפיה, תופעות לוואי של תרופות). המחקר סוקר מחקרים המצביעים על כך שדיווח עצמי של הסימפטומים עשוי להיות גבוה אצל אנשים ללא ADHD עקב פרשנות מוטעית של שינויים נורמליים בתשומת לב או בתהליכים קוגניטיביים. המחקר מייחס חשיבות לבחינת הפגיעה התפקודית בעת ביצוע אבחונים בכל נקודות הזמן, וגם הכללת אסטרטגיות מדידה עבור ADHD בגיל ההתבגרות ובגרות, כולל הסימפטומים הנחוצים בעת מדידת ADHD, ומאיזה מקורות לקבל דוחות על הסימפטומים, וכיצד לקבוע את נוכחות הסימפטומים במספר מסגרות ומצבים.
ישנן בעיות הקשורות בהחלפת מקורות הדיווח על הסימפטומים באמצע המחקר ע"י הסתמכות על דו"ח רטרוספקטיבי של ADHD בילדות. כמו כן, ישנן שאלות לא פתורות כגון האם סימפטומים של ADHD מוגבלים לגיל ההתבגרות, עשויים להיות תוצאה של התבגרות קוגניטיבית, המפגרת אחרי חבריהם- צריכים להיחשב כאבחנה תקפה של הפרעות קשב וריכוז? ומדוע מבוגרים שהיו עם ADHD בתקופת ילדותם פחות מדווחים על התסמינים,בעוד מבוגרים המדווחים באופן עצמאי על סימפטומים של ADHD שכיחים יותר. שיטות הנהוגות בעת דיווח על ממצאים הם ממערכי נתונים אשר עלולים להיות בעלי מגבלות מתודולוגיות.
מסקנות החוקרים לעודד לחקור שאלות על מהלך ADHD לאורך החיים בכל מדגם זמין, כדי לנסח את הממצאים בבירור בהקשר המתודולוגי, ולשתף בתוצאות שמאפשרות קבלת תמונה המורכבת של ADHD לאורך ההתפתחות, כדי להיאחז במצטבר באמצעות מגוון עיניים מדעיות.
להערכתי, אחד הכשלים הבולטים הוא – בעוד שלהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יש דרגות חומרה שונות: גבולית, קלה, בינונית, קשה, וחמורה, שביטוייהן והתנהלותן שונה בתכלית ( קלסיפיקצית ד"ר ענתבי להפרעת קשב וריכוז ) – ואילו במחקרים מתייחסים אליהן כהפרעה שווה לכן אין פלא שהתוצאות במחקרים השונים אינן דומות ושונות ממחקר אחד למשנהו. מעבר לזה, חומרה שונה של ההפרעה גורמת לחוסר אחידות בקביעת האבחנה, לכן שכיחותה שונה, במדינות ארה"ב וישראל (בקרב אוכלוסייה ממוצעת עד מבוססת) בילדים בגיל 6-18 שנה 10%-15%, ואילו במדינות אירופה מערביות מפותחות ומדינות סקנדינביה, שכיחות האבחנה הוא 3% עד 5% בלבד.