התנהגות חזרתית בהפרעה בספקטרום האוטיזם שופרה עם הגדלת נפח החומר האפור

אבנורמליות בחומר האפור במוח בהפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) בילדים

Gray matter abnormalities in pediatric autism spectrum disorder: a meta-analysis, Jieke LiuLi, European Child & Adolescent Psychiatry August 2017

מחקר מטה-אנליזה במיפוי דיפרנציאלי מסומן הצביע על אבנורמליות החומר האפור, אשר נחשפו בהדמיית תהודה מגנטית , שאינן עקביות במיוחד אצל ילדים (עד גיל 18 שנים) עם ASD – הפרעה בספקטרום האוטיזם, תופעה הקשורה כנראה לליבת הפתופיזיולוגיה של ASD. מטרת מחקר מטה- אנליזה זה הייתה לזהות ולמפות את אבנורמליות החומר האפור הספציפי אצל ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), ובכך לבחון את ההשפעות האפשריות של השינויים הללו בחומר האפור על המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים של ASD.
נערך חיפוש סיסטמתי כדי לזהות מחקרים המבוססים על מורפומטריה תלת מימדית אצל ילדים עם ASD. מיפוי דיפרנציאלי למדידת גודל השפעה שימשה לאמידה כמותית של אבנורמליות  החומר האפור האזורי בילדים עם ASD. מטה-רגרסיה שימשה לבדיקת הקשר בין גיל, מין, אינטליגנציה, וחומרת הסימפטומים, לשינויים בחומר האפור. במחקר נכללו 15 מחקרים, כולל 364 ילדים עם ASD (י282 בנים, בגיל 10.3 ± 4.4 שנים) ו -377 ילדים בריאים ( 289 בנים, בגיל 10.5 ± 4.2 שנים). ילדים עם ASD הראו עליות משמעותיות של חומר אפור ב gyrus (פיתולי המוח) בזווית הימנית, בחלק עליון שמאלי, בקדמי אמצעי, בשמאל precuneus, באוקציפיט שמאל תחתון, וב- gyrus הטמפורלי הימני התחתון, רובם כרוכים בהיעדרות מודל הרשת, וכן ירידה במוח הקטן שמאל וב- gyrus postcentral.
ניתוח מטה-רגרסיה הראה כי התנהגות חזרתית של הפרעה בספקטרום האוטיזם שופרו באופן חיובי עם הגדלת נפח החומר האפור בזווית הגירוס הימנית. הגדלת נפח החומר האפור ולא הפחתה, במיוחד במעורבות ה- gyrus זוויתי וקליפת המוח הקדם-פרונטלית – עשויה להיות ליבת הפתופיזיולוגיה בתחילת תהליך ASD.

 

בילדי ADHD תנועתיות מסייעת להם להיות ממוקדים יותר לכן יש לאפשר להם זאת בלימודים

ילדים עם ADHD יכולים להיות שקטים ודוממים, כאשר הם לא מאמצים את מוחם

ADHD kids can be still, if they're not straining their brains
Inattentive Behavior in Boys with ADHD during Classroom Instruction: the Mediating Role of Working Memory Processes. Journal of Abnormal Child Psychology, Mark D. Rapport, Sarah A. Orban, University Florida September 18, 2017

חוסר מוטיבציה או שעמום בבית ספר אינם אשמים להתפתלות ותזזיתיות של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). סימפטומים כגון עצבנות, הקשות בכף הרגל, והסתובבות בכיסא, הן מתעוררות ונגרמות על ידי משימות תובעניות מבחינה קוגניטיבית – כמו בבית ספר ובשיעורי בית. מאידך, צפייה בסרטים ומשחקי וידאו לא דורשים בדרך כלל מתח/לחץ מוחי, ולכן במצב זה תנועות מופרזות אינן מתעוררות.
זה מרגיז שילד עם הפרעות קשב וריכוז מתנועע בעצבנות ומתפתל בדרכו לבית ספר ולשעורי בית, אולם הוא יושב ממוקד וחסר תנועה מול הטלוויזיה כשמתבונן במותחן פעולה. ובכן, לא לדאוג, כי מחקר חדש מראה חוסר מוטיבציה או שעמום בבי"ס אינו האשם להתנהגות שונה. מתברר כי הסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות כגון הליכה מתנודדת, כף רגל רוקעת והסתובבות בכיסא נגרמים כתוצאה ממשימות תובעניות מבחינה קוגניטיבית – כמו בית ספר ושיעורי בית. אבל סרטים ומשחקי וידאו לא דורשים בדרך כלל לחץ מוחי, ולכן תנועות מופרזות אינן באות לביטוי.
כאשר הורה או מורה רואה ילד שיכול לשבת בשקט מוחלט בסיטואציה מסוימת ואילו כאן בבית ו/או בבי"ס הם מתרוצצים באי שקט, הדבר הראשון שהם אומרים הוא: ובכן, הם יכלו לשבת בשקט אם הם רוצים. אבל ילדים עם ADHD נזקקים רק להתנועע כאשר הם ניגשים לתפקוד קוגניטיבי של המוח, ותנועתיות זו עוזרת להם לשמור על ערנות. פעם מדענים חשבו שתסמינים של ADHD הם תמיד נוכחים. אך מחקרים קודמים של רפפורט, שחקר את ADHD במשך יותר מ-36 שנים, הראו שחוסר מנוחה ואי שקט קיימים לרוב כאשר ילדים השתמשו בפונקציות המבצעות של המוח, בייחוד ב"זיכרון עבודה". זוהי המערכת שאנו משתמשים בה לאחסון וניהול מידע באופן זמני לביצוע משימות קוגניטיביות מורכבות כמו למידה, חשיבה והבנה. המחקר מבוסס על מחקרים קודמים של רפפורט, כולל מחקר שנערך ב- 2015, אשר מצא כי ילדים עם ADHD חייבים לאפשר להם להתפתל כשהם לומדים. המחקר פורסם לאחרונה בכתב העת Journal of Abnormal Child Psychology ע"י דוקטורנטית שרה אורבן ו-  Prof Rapport and director of the Ph.D. clinical training program University Florida
במחקר נבדקו 62 ילדים גילאי 8 עד 12 שנים. מתוכם 32 היו עם ADHD. שלושים ללא ADHD כקבוצת ביקורת. במפגשים נפרדים צפו הילדים בשני סרטונים קצרים, שאורך כל אחד כ-10 דקות. אחד מהם היה סצנה מתוך "מלחמת הכוכבים פרק 1 – איום פנטום" שבו צעיר Anakin Skywalker מתחרה במרוץ דרמטי. הסרטון השני היה וידאו הדרכה המדריך מילולית וחזותית המציג פתרונות רב-שלבים לבעיות מתמטיות. המשתתפים נצפו על ידי חוקר, נרשם מעקב אחר תנועותיהם גם הקלות. הילדים עם ADHD היו ברובם חסרי תנועה בזמן שצפו בסרט 'מלחמת הכוכבים', אך במהלך הווידאו המתמטי הם הסתובבו בכיסאותיהם, שינו תנוחות לעתים קרובות ורקעו ברגליהם. זה לא נראה מפתיע, אחרי הכל, הילדים היו שקועים ומרותקים בסרט, ומשועממים משיעור המתמטיקה? לא כך, אומר רפפורט. זה רק שימוש בתוצאה כדי להסביר את הסיבה. המחקר הוכיח שמה שבאמת קורה זה שזה תלוי בדרישות הקוגניטיביות של המשימה. בסרט אין שום מחשבה – אתה רק צופה בו, משתמש בחושים שלך, אתה לא צריך להטמיע כל דבר במוח שלך ולנתח אותו. בווידאו במתמטיקה משתמשים בזיכרון העבודה שלהם, ובמצב זה תנועתיות עוזרת להם להיות ממוקדים יותר.
The Takeaway: הורים ומורים לילדים עם ADHD צריכים להימנע מלתייג אותם כעצלנים ללא מוטיבציה כאשר הם עובדים על משימות הדורשות זיכרון עבודה ועיבוד קוגניטיבי.
הערותיי: עבודה לכאורה פשוטה אולם מעניינת, מלמדת ומוכחת במציאות. מסקנות המחקר נצפות יום יום על ידי כל מי מאיתנו המטפלים המנוסים. ראוי ליישם ההמלצות ולהרפות בחבל ובלחץ על ילדים עם ADHD, ולאפשר להם במקרים מסויימים מעט תנועתיות בכיתה בבי"ס וכל שכן בלימוד והכנת שעורים בבית. אני נוהג כך מזה זמן רב.

 

האם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עלולה להיגרם ע"י הפרעות שינה שנובעות מאי איזון בקצב השעון הביולוגי? לאור הגילויים של זוכי פרס נובל לרפואה 2017

האמנם ADHD זו באמת בעיה שינה?

?Is ADHD really a sleep problem

 Sandra Kooij, Associate Professor of Psychiatry at Amsterdam University, Conference of European College of Neuro-psychopharmacology in Paris, September 4, 2017

כ-75% מילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) סובלים גם מבעיות שינה, אך עד כה נחשבו כנושאים נפרדים. כעת במחקר עדכני, מדענים מציעים תאוריה חדשה שאומרת כי הרבה מסימפטומים של ADHD נובעים למעשה מחוסר שינה בגלל אי איזון בשעון הביולוגי.
מחקרים מקיפים רבים מראים כי אנשים עם ADHD נוטים להפגין גם בעיות שינה. במחקר זה לקחו קשר זה לצעד הגיוני הבא שנמצא בסקירת כל העבודות, שהוביל את החוקרים לומר כי על סמך הראיות הקיימות, זה נראה מאוד כמו הפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה במהלך היממה שמשולבות ברוב החולים. מאמינים שבגלל הפרעות שינה, בקצב מחזוריות היום והלילה, העיתוי של תהליכים פיזיים מופרע, לא רק של שינה, אלא גם של טמפרטורה, דפוסי תנועה, עיתוי של ארוחות, ועוד. אם בודקים את הראיות, זה נראה יותר כזה ש-ADHD וחוסר שינה הם שני צדדים של אותו מטבע פיזיולוגי ומנטאלי.
75% מחולי ADHD, בשלב שינה פיזיולוגית שבו אנשים מציגים סימנים פיזיולוגיים הקשורים לשינה, כמו שינויים ברמת הורמון שינה מלטונין, ושינויים בשינה הקשורים בתנועה, מתעכבים ב-1.5 שעות. שינויים בטמפרטורות הליבה של הגוף הקשורים בשינה מתעכבים גם (משקף שינויים ברמת מלטונין). הפרעות שינה קשורות לADHD כולל תסמונת חסר מנוחה של הרגל (restless-leg syndrome), דום נשימה בשינה, הפרעות בקצב מחזור היממה, ותסמונת שלב השינה המאוחרת (the delayed sleep phase syndrome). אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מראים לעתים קרובות יותר ערנות בערב, וזה ההיפך ממה שנמצא באוכלוסייה הכללית. לסובלים רבים כאלה מועיל לקחת מלטונין בערב או טיפול אור בהיר בבוקר, שיכול לעזור לאפס את קצב היממה.
מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי כ-70% מחולי ADHD הבוגרים מראים רגישות יתר של העיניים לאור, מה שמוביל רבים ללבוש משקפי שמש במשך תקופות ארוכות במהלך היום, דבר שעשוי לחזק את הבעיות הקשורות לקצב היממה. שינה מאוחרת כרונית מובילה לחסר שינה כרוניים, הקשורים להשמנת יתר, סוכרת, מחלות לב וכלי דם, וסרטן. מפל זה של השלכות בריאותיות שליליות עשוי להיות בחלקו ניתן למניעה על ידי איפוס קצב השינה.
המחקר יימשך כדי לאשר את הקשר הפיזי-נפשי הזה ע"י מציאת סמנים ביולוגיים, כגון: רמות ויטמין D, רמת סוכר בדם, רמות קורטיזול, לחץ דם לאורך 24 שעות, השתנות קצב הלב וכן הלאה. אם החיבור יאושר, תעלה שאלה מסקרנת: האם ADHD גורם להפרעות שינה? או שמא חוסר שינה גורם להפרעות קשב וריכוז, אם כן, ייתכן שנוכל לטפל בהפרעות קשב וריכוז מסוימים על ידי שיטות לא תרופתיות, כגון שינוי דפוסי אור או שינה, ולמנוע את ההשפעה השלילית של חסר שינה כרונית על הבריאות. אין טענה שכל הבעיות של ADHD קשורות לדפוסים היומיים האלה, אבל נראה יותר ויותר שזה מרכיב חשוב.
ביקורת על המחקר מפרופ' אנדרס רייף, מבית החולים האוניברסיטאי פרנקפורט, שלא היה מעורב במחקר, אמר כי הפרעת קשב (ADHD) זו קבוצה של סימפטומים התנהגותיים עם רקע נוירוביולוגי, הכוללים חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, תנודות במצב רוח ואימפולסיביות. ADHD הוא תורשתי מאוד, ומספר הבדלים בנפח המוח ובפונקציות שלו, הוצגו לעומת קבוצות ביקורת. הסימפטומים של ADHD נוטים להופיע בגיל צעיר, ועשויים לבלוט יותר כאשר נסיבות הילד משתנות, כמו כאשר הם מתחילים ללמוד. רוב המקרים מאובחנים כאשר הילדים בגיל 6-12 שנים, אך ADHD מזוהה יותר ויותר בקרב מבוגרים ואנשים מבוגרים, מאחר והפרעת קשב וריכוז יכולה להימשך לאורך החיים. לאנשים עם ADHD יש לעיתים קרובות בעיות נוספות,כמו הפרעות שינה, מצבי רוח וחרדה. 2% עד 5% מהילדים, בוגרים ומבוגרים סובלים מ- ADHD.
הפרעה לקצב היממה, עשויה בהחלט להיות מנגנון ליבה ב-ADHD, ולקשר בין ADHD למחלות נפש אחרות כמו דיכאון, הפרעה דו קוטבית. אך גם מעבר לשיקולים פתו- פיזיולוגיים אלה, בעיות שינה וחריגות במקצב היממה הן בעיה קשה במטופלים רבים, המשפיעים רבות על חיי החברה שלהם. נדרש מחקר נוסף על קשרי הגומלין בין ADHD לבין "השעון הפנימי" שזה רלוונטי מאוד לשיפור חייהם של חולים ולשפוך אור על מנגנון המחלה של ADHD.
הערותיי :    מחקר המשתדל להאיר היבט נוסף על הקשר בין הפרעת קשב והיפראקטיביות להפרעות שינה, אולם מסקנותיו עדיין אינן מבוססות דיין. דנתי רבות באתרי בקשר הזה –> הפרעות שינה והפרעות קשב
אמנם יש קשר הדוק ויחסי גומלין הדדיים בין הפרעות שינה והפרעות קשב, אולם קשה מאד להעריך שהפרעות שינה גורמות להתפתחות הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית הקלסית, אשר במהותה זו בעיית התנהגות המלווה בשני שליש מהמקרים בהפרעות נפשיות שונות כמו חרדה, דיכאון ושינויי מצב רוח. מאידך הפרעות שינה בקצב השעון הביולוגי ביממה – עלולות בהחלט לגרום לסימפטומים של קשיים בקשב ריכוז תשומת לב וקשיי למידה ופחות הצלחה בהישגים באקדמיה – שוודאי לא ניתן להגדירם וגם לא נכון רפואית לאבחנם כהפרעת קשב (ADHD). אולם בפועל כשני שליש מהמאובחנים בישראל עם ADHD/ADD הם כאלה, וזו אחת הסיבות שבישראל שכיחות האבחנה היא גבוהה של 10%-15% (פי שניים- שלוש מהמקובל בעולם פרט לארה"ב), מה שגורם לאבחון יתר ומתן טיפול תרופתי מיותר.
הקשר בין סטייה מתמשכת בקצב השעון הביולוגי שלנו – להפרעות שינה – להפרעות קשב וריכוז (ADHDׂׂ) – ולפרס נובל לרפואה לשנת 2017 :
בימים אלה הוכרזו 3 חוקרים אמריקאים fזוכים בפרס נובל לרפואה: ג'פרי הול (72) מאוניברסיטת מיין, ומייקל רוזבש (73) מאוניברסיטת ברנדיס, ומייקל יאנג (68) מאוניברסיטת רוקפלר בניו-יורק – בזכות תגליתם פורצת הדרך שהביאה לפתרון להבנת השעון הביולוגי של צמחים, בעלי חיים ובני אדם, שמתאימים את קצב השעון הביולוגי שלהם כך שהוא מסונכרן עם תנועתו של כדור הארץ לשעות היום והלילה.  השעון הביולוגי פועל בדייקנות יוצאת דופן ומסדיר תפקודים קריטיים כמו התנהגות, רמות הורמונים, שינה, טמפרטורה, חילוף החומרים בגוף, ומצב הרוח שלנו.  אנו מרגישים טוב כאשר יש התאמה בין הסביבה החיצונית לבין השעון הביולוגי הפנימי, וכאשר יש חוסר איזון – אי התאמה בין אורח החיים שלנו לבין קצב השעון הביולוגי הפנימי – אנחנו מרגישים שלא בנוח. כאשר יש אי התאמה מתמשך, הדבר עלול לגרום להתפרצות של מחלות כמו דיכאון, בולמיה, בעיות שינה, הפרעת קשב וריכוז, אלצהיימר, הפרעה בקצב הלב שגורמת להתקף לב.
האם בזכות תגליות חוקרי פרס נובל לרפואה 2017 – נוכל להוכיח בעתיד שהפרעת קשב (ADHD) עלולה להיגרם ע"י הפרעות שינה מחוסר איזון בקצב השעון הביולוגי? ימים יגידו. כיום עדיין אני מחזיק בהערכתי שהגורם גנטי משפחתי הוא המכריע להתפתחות ADHD. 

טכניקה המודדת תנועות זעירות של העיניים עשויה לסייע להבין ולשפר אבחון של ADHD Eye movements reveal temporal expectation deficits in ADHD

Prestimulus Inhibition of Saccades in Adults with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder as an Index of Temporal Expectations, Association for Psychological Science, September 12, 2017

מחקר חדש שנערך בראשות החוקרת שלומית יובל גרינברג עוזר פרופסור בפסיכולוגיה ומדעי המוח מאוניברסיטת תל-אביב, שפורסם בכתב העת 'מדע הפסיכולוגיה' של האגודה למדעי הפסיכולוגיה, מצא כי טכניקה המודדת תנועות זעירות של העיניים עשויה לסייע למדענים להבין טוב יותר ואולי בסופו של דבר לשפר הערכה ואבחון של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). ראיות המחקר מראות שתנועות עיניים חריגות מהירות ולא רצוניות (סאקאדות ומיקרוסקאדות) הן כלי חדש ומבטיח לשפיכת אור על פעולות נסתרות של תהליכים מנטליים כמו תשומת לב וצפייה מראש, ותהליכים קוגניטיביים הנפגעים לעיתים קרובות אצל אנשים עם ADHD. המחקר החדש מציע כי מעקב מדויק אחר תנועות העיניים מציע שיטה חדשה לניטור אמפירי של הציפייה מראש באנשים עם ADHD.
העין חסרת מנוחה ותנועות העין מתרחשות כל הזמן, גם כאשר משתתפי המחקר מנסים להימנע מהן, המחקר מראה כי התרחשות מתמשכת זה של תנועות עיניים נעצרת זמנית לפני אירוע חזותי צפוי. החלשה זו בעוצמת תנועות העין יכולה לשמש להערכה אם ומתי התרחשה ההתרחשות של אירועים רגילים. נמצא כי אנשים נוירוטיפיקליים (אלה עם מוח רגיל ללא אבחנה של ADHD) נטו יותר לדפוסים שונים של תנועות עיניים, בהשוואה לאנשים עם אבחנה של ADHD.
נמצא כי אנשים עם ADHD נטו לא להחליש את תנועות העין שלהם לפני אירוע צפוי, דבר המצביע על כך שהם לא הצליחו לחזות את האירוע ו/או לפעול לפי התחזיות.
ממצאי המחקר מצביעים על כך שניתוח זהיר של תנועות העין עשוי להציע מדד אובייקטיבי כדי להשלים כלים אחרים המשמשים לאבחון והערכת יעילות הטיפול בהפרעת קשב.
במחקר, נאספו נתונים מקבוצה של 20 אנשים עם אבחנה של ADHD וקבוצה של 20 קבוצת בקרה נוירוטיפיקלית ללא ADHD. קבוצת ADHD התבקשו להימנע מליטול תרופות הקשורות ל-ADHD במשך 24 שעות לפני המפגשים. בשני ימים שונים, המשתתפים נכנסו למעבדה שבה הוצגו להם סדרה של צורות צבעוניות על המסך בעת שהיה מעקב על תנועות העיניים שלהם. המשתתפים קיבלו הוראה ללחוץ על מקש בכל פעם שראו כיכר אדומה (שנראתה ב-25% מהמקרים). ביום אחד, הראו למשתתפים את הצורות במרווחים צפויים: כל שתי שניות הופיעה הצורה הבאה. ביום השני, הזמן בין הצורות נע בין 1 שניה ל- 2.5 שניות. לא נמסר למשתתפים כי העיתוי יהיה שונה בין שני המפגשים. כאשר הגירוי הופיע במרווחי זמן קבועים וניתנים לחיזוי מראש, אנשים בקבוצת הביקורת הגיבו מהר יותר, מאשר כשהופיעו במרווחים שונים. עם זאת, זמני תגובה של אלו עם ADHD לא השתפרו בתנאים הניתנים לחיזוי. החוקרים מצאו כי אלה בקבוצת ביקורת נטו להיות עם פחות תנועות עיניים מיד לפני אירוע חזוי. לעומת זאת, אלו בקבוצת ADHD לא הראו את אותה האטה בתנועת העין כהכנה לגירוי עתידי. עם זאת, החוקרים הופתעו לגלות כי אבחון ADHD המקובל (קונבנציונלי) כיום לא היה מנבא הטוב ביותר ביכולת של הפרט להישאר מרוכז במשימה.
מתועד היטב כי הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה הטרוגנית, מתועד גם כי רק חלק מהחולים עם ADHD חווים קשיים בשמירה על תשומת לב ממוקדת לאורך כל הפעילות המונוטונית, עם זאת, הופתעו ביותר לגלות כי היכולת האישית להישאר ממוקד לאורך כל המשימות, היתה מנבא טוב יותר להיחלשות תנועות העין,מאשר אם אדם אובחן או לא אובחן עם ADHD. ממצא זה הוא בעל ערך משום שהוא ממחיש את החשיבות של הערכת תפקוד נוירופסיכולוגי ספציפי של כל אדם. המחקר מדגיש שימוש פוטנציאלי בתנועות העין כמדד אובייקטיבי לצפיות החזויות.
הערותיי: מחקר ניסיוני קטן וקצר זה לא מוסיף דבר משמעותי, וכיום מוקדם מאד להסיק ש"טכניקה המודדת תנועות זעירות של העיניים עשויה לסייע למדענים להבין טוב יותר ואולי בסופו של דבר לשפר הערכה ואבחון של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)."
גם  מחקר אחר בנושא זה, שפורסם בשנת 2014 ע"י דר' משה פריד בשיתוף חוקרים מאוניברסיטאות ת"א, חיפה, ומכון לחקר העין בבי"ח שיבא, שלטענתו "הוכח באופן מדויק, שתנועות עיניים בלתי רצוניות הן אינדיקציה חסינת תקלות לאבחון הפרעות קשב (ADHD)" היה יומרני מדיי במסקנותיו פרסמתיו באתרי –> תנועות עיניים אינדיקציה לאבחון ADHD
מאידך, הבעות פנים ועיניים באדם יכולות לאפשר להעיד באופן כללי על תכונות בסיסיות באדם, כמו אמינות או לא, יושר או ערמומיות, אינטלגנטי או לא, חרוץ ושאפתן או ישנוני, יצירתי או לא – תכונות אלה ניתן להעריך לשימוש מחלקות כוח אדם לסינון ראשוני של מועמדים רבים במכרזים גדולים. מזה עשור, זה חלום שלי לסטרטאפ שטרם התפנתי לו.

 

אינפלציה באבחון וטיפול ב ADHD – האם זה נכון רפואית או שמא זו מגיפה תרבותית?

מהי מהות הפרעת קשב והיפראקטיביות וכיצד לאבחנה ולטפל בה בדרך הנכונה?
דיון על סקירת מחקרים וניסיון קליני של ד"ר שלומי ענתבי

האם הפרעת קשב היא מגפה תרבותית או עלייה דרמטית בשכיחות תסמונת רפואית?
"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), עם זאת אבחון וטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי 10 בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי" אומר פיטר קונרד פרופ' מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם ב 18 נובמבר 2014 בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, בחנו את הגידול של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב, הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" לאור דברים אלה של פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות, מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה מקיפה על היסטוריית הפרעת קשב ועל השפעתה כיום.
המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות:
א.  הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל ע"י חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק תרופות ממריצות.
ב.  טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה ביולוגית.
ג.  קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז.
ד.  קידום הטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
ה.  זמינות גבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט, מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי.
בסקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 שנים האחרונות היה 
תיאור ראשון של הפרעת קשב שנעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו גם היום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים ומגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 כונתה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה "נזק מוחי פונקציונלי"; מ- 1970 מחקרים ראשונים על פגיעתה במבוגרים; ב 1980 ,תוארה ADD עם או ללא היפראקטיביות (DSM2); ב 1987 הוגדרה ADHD כהפרעת קשב והיפראקטיביות (DSM3); ב 1994 עדכון ADHD לפי DSM5. ב 2013 עדכון ADHD לפי DSM5. בעבר ADHD הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה לרוב הפרעות נפשיות נוספות.
מזה 50 שנה שהפרעת קשב עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה מוגדרת, לכן אין פלא שתופעת ADHD ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה דייה ואינה נהירה מספיק עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. ייתכן ודווקא בגלל זה התרחשה עלייה מסחררת בעשור האחרון במספר ילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב , ושכיחותה עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים לפי דיווחים אחרונים מארה"ב וגם בארץ. 
עמדה מקובלת של מרבית רופאים פסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת בילדים ומבוגרים.
לדעתם זו אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. לפיכך, ונחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, פגיעה במערכת עצבים המרכזית (CNS), מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעתם, אלה הקריטריונים שמאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והם מצויים בהפרעת קשב ולכן ADHD ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
בסיס נוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי התרעה, בהתמצאות, בפקוד קוגניטיבי בקשב, בתכנון, בזיכרון, ברגש, ובמעצורים. בסיס נוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט. שינויים מבניים במוח נצפים בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.  הבסיס הגנטי: גנים רבים מעורבים באתיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהם מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקויות למידה. שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי-גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה פסיכיאטרית מקובלת זו, עדיין נותרו ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים ונשאלת השאלה, האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? הסימפטומים של קשב וריכוז ואבחונם כהפרעת קשב (ADHD) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את התוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך אבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים. בנוסף תוקפים את התוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. מחקר שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES) עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר (JAACAP), הוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה ב 2013 לעומת DSM-4, גרמה לעלייה בארה"ב של 7.38% במספר מתבגרים (בגיל 15-12 ) המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הפרעת קשב (ADHD) או ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?
הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים וקריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים את הרופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר שפורסם ב-10/2014 בכתב העת Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, ניסה לענות על השאלה, האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגוריית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, המוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת ראשית במחקר.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (CHADD) והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות (PSARD). כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות. מאידך, יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב,מכיוון שבניגוד למחלה גנטית שנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא שלהפרעת קשב שותפים גנים רבים, וחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה,בעיות התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של מחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מממצאים גנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את תיאור הקליני, ולקבל את השינויים לקלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מאבחנים. ולכן לא לסווג הפרעות נפשיות על פי סימפטומים קליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי הנכון של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב והיפראקטיביות (ADHD) נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
רופאים רבים טוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים).
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב, טוענים שבהדמיה מוחית בילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר שבוצע ע"י צוות מחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר,שפורסם בספטמבר 2014, בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעת קשב וריכוז וגם אלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית ברשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. עיכוב בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעת קשב מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל באיזה מהירות המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. מסקנות החוקרים: "אנחנו מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של ADHD בתקווה שנוכל לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם טרם הגענו לנקודה זו". מאידך, יש רופאים הטוענים שמחקרים אלה עדיין בתחילתם ואינם ברורים דיים. העובדה, שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת ADHD.
מחקר שנעשה באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע, שבוצע בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת קרנגי-מלון בפיטסבורג, ניתח באופן מעמיק סריקות MRI של המוח, והעלה כי בניגוד לתפיסה הקיימת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במבנה המוח אצל מי שסובלים מאוטיזם. המחקר מצא, שאנטומיה של המוח אצל ילדים (מעל גיל 6) ומבוגרים (עד 65) הסובלים מהפרעה בספקטרום אוטיסטי, אינה שונה מהותית מאלו שאינם סובלים מאוטיזם. לדעת החוקרים "המחקר סותר השערות קודמות הטוענות שאוטיזם קשור להבדלים במבנה המוח, כמו נפח המוח, עובי קליפת המוח, או גודלם של אזורים ספציפיים בו. התוצאות שהושגו במחקר מרמזות באופן ברור כי אוטיזם אינה תסמונת הנובעת מפתולוגיה אנטומית ספציפית, ולכן מדענים לא יוכלו להסתמך על אנטומיה בלבד כדי להסביר או לזהות את המנגנונים העומדים מאחורי תסמונת אוטיזם (ASD). הסברים מורכבים יותר, הכוללים שילוב של מדדים אנטומיים עם מדדים תפקודיים וגנטיים הם כנראה הכיוון".
מחקר יוצא דופן, היות שתוצאותיו סותרות  ההנחות הרווחות ממחקרים רבים של השנים האחרונות בתחום זה. אני נוטה לקבל את תוצאותיו. להערכתי אתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם (ASD), הפרעת קשב (ADHD), והפרעות נפשיות אחרות. מכיוון שגם כיום שתי התסמונות עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובקשיי תפקוד אחת ברעותה.
מאז שהועמדו לרשות החוקרים בדיקות הדמיית מוח פונקציונלית (fMRI), ביצעו מדענים רבים בשנים האחרונות מחקרים ועוד יבוצעו רבים נוספים, על אלפי ילדים עם אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעות נפשיות אחרות. במחקרים אלה מנסים לבחון, למדוד ולהעריך בטכנולוגיות שונות (בעזרת fMRI ומחשוב מתקדם), את רשתות המוח וקישוריות שלהן, על מנת להבין את תפקודיי המוח, בציפיה שיבהירו אם ניתן לאפיין תסמונות כמו ASD, ADHD ואחרות, בעזרת אבחון ליקוי, עיכוב, ופגיעה בהתפתחות רשתות מסוימות במוח. ישנה התקדמות איטית בתוצאות מחקרים, אולם סמן ביולוגי-נוירולוגי שמייחד תסמונות כמו ASD, ADHD טרם נמצא, ולהערכתי לא יימצא בקרוב. מכיוון, שתסמונות והפרעות נפשיות שונות, עדיין אינן ייחודיות באפיוניהן, והסימפטומים שלהן משותפים וחופפים בין ההפרעות, ללא הבדלים משמעותיים. אם נצליח לפענח סמן ביולוגי, נוירולוגי ייחודי לכל הפרעה, אז תיקבע חלוקה שונה של ההפרעות הנפשיות וצמצום מספרן, אשר תהיה שונה מזו שנהוגה כיום לפי DSM-5 . להערכתי ימים אלה אינם קרובים.
הוויכוח אם הפרעת קשב קיימת, או לא, יימשך ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים לילדים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מתלמידי בי"ס, ולא להיגרר למתווה אמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%- 20% מתלמידים וסטודנטים. בישראל אנו  נוסקים באחוזי אבחון וטיפול בהפרעה, בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה נעה בין 2%-4% מילדי ביה"ס. יש מומחים הטוענים שטיפול יתר שלא לצורך, עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
מחקרים מדנמרק מציינים ש- 67% מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית, כפי שהוגדרה עד לפני 15 שנים. ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות במערכות חינוך מתאימות, ברווחה ושוויון, רק 2% – 4% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו היתר עם לקויות/קשיים בלמידה מטפלים בהצלחה במערכות חינוך מצויינות. אצלנו בארץ זה לא קורה, לכן שכיחות ADHD מוערכת בין 15%- 20%. מצב גרוע ומדאיג בהיבט בריאות הציבור, שאף עלול להחמיר, ולהגיע למצב שאחד מכל 4 תלמידים יאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ויקבלו טיפול תרופתי שלא לצורך. בארץ, חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, ע"י הפעלת תכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני יתר לא נכונים ולא נחוצים, כדי להפחית אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ עד למקסימום 5% מתלמידים. זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות קהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול ב ADHD.
מחקרים מראים עלייה מדאיגה בשימוש בתרופות לטיפול ב ADHD כמו סטימולנטים: מתילפנידאט ואמפטמין, בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה. "סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים". "שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב – סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות". "נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים". "זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה". "שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי."
המלצותיי למניעת הסחף בגידול אחוז המאובחנים ומטופלים בקרב התלמידים בארץ
–> תכנית ארצית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים. במסגרות קופות חולים, הפעלת מרפאות קהילה של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה.
–>  בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיס אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחן עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו לעיתים קרובות. תפקידו וחובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (הוראה מתקנת, מורת שילוב, פרטני) ו/או להתאים לו מסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
–>  למנוע שילד עם לקויות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), "יוסב" ע"י מחנכים, פסיכולוגים ורופאים לאבחנת הפרעת קשב, שלצידה טיפול תרופתי עם פסיכוסטימולנטים.
–>  אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב – נוהג שהשתרש רק בארצנו. בדיקות אלה אינן מתאימות, מיותרות ומטעות את הרופאים. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ויסתמך עליה. גם בדיקות אלה גורמות לאבחון יתר ולטיפול יתר.
–> למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בהרצאות לרופאיםבכינוסים רפואיים, על קשרים עם חברות תרופות.