האם זה ASD או ADHD? חמש תת-קבוצות ASD ; תרופות הבחירה לאוטיזם, ומתי לתת אנטיפסיכוטי?

השווה והשונה בין ילד עם ASD לילד עם ADHD
סקירת מאמרים עדכניים אחרונים וניסיון קליני 

דרוג הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) לחמש תת-קבוצות

מחקר של Janne C. Visser שפורסם ב-JAACAP ביוני 2017 "שינוי מסלולים של תסמיני האוטיזם קשור להתפתחות בעיות שפה, קוגניציה והתנהגות".
המחקר הוביל לזיהוי 3 קבוצות יציבות ו- 2 קבוצות קטנות ב- ASD:
1. קבוצה בדרגה חמורה ויציבה (19.5% מהמדגם) – היחידה ללא שיפור ניכר בשפה, יכולת מילולת נמוכה, מנת משכל (IQ) נמוכה, ובולטים באופן ניכר בעיות בתשומת לב לאורך זמן.
2. קבוצה מתונה יציבה (21.7%) עם ממוצע נמוך של Nonverbal IQ in Autism Spectrum) NV-IQ)
3. קבוצה מתונה יציבה (48%) – עם ממוצע יציב של NV-IQ ומאפיינים גבוהים ביותר לתכונות הקשורות ל-ADHD, ואשר תוצאות אבחונם ASD היה גבוה למרות יציבות ASD בציונים נמוכים.
שתי קבוצות (כל אחת מונה 5.4%), אשר אצלם הסימפטומים השתפרו בשפה, במנת משכל הלא-מילולית (NV-IQ ) ובסימפטומים של ADHD:
4. עברו מתוצאות ASD חמורות לבינוניות.
5. תוצאות בינוניות עד מתונות, או כבר לא בספקטרום.
תוצאות המחקר תומכות ביציבות גבוהה של תסמיני ASD בדרגות חומרה שונות, אך גם מדגישות את התרומה המשמעותית של תחומים שאינם ASD בהגדרת המסלולים השונים של ASD.
תסמינים מוקדמים של אוטיזם – המלצה על הנחיות קליניות:
א) מסלולים מוקדמים של שפה, קוגניציה לא מילולית ותכונות הקשורות ל- ADHD תורמים לדרוג של ASD לתת-טיפוסים משמעותיים, שעשויים להקל על מחקרי אתיולוגיה והתערבויות טיפוליות לאוטיזם.
ב) תסמינים מוקדמים של אוטיזם,שפה וקוגניציה לא-מילולית קשורים לאוטיזם אך עשויים להופיע במסלולים עצמאיים. תחומים אלה לבדם, אינם אינדיקטורים מהימנים להתפתחות עתידית של אוטיזם.
ג) היעדר מוגבלות אינטלקטואלית ניתן לקבוע באופן מהימן בגיל צעיר, בעוד במהלך שנות הגן מוגבלות קוגניטיבית צפויה להשתפר, דבר מחייב הערכות קוגניטיביות חוזרות ונשנות עד גיל בי"ס.
ד) מסלולים הקשורים לתכונות הקשורות ל- ADHD ראויים לתשומת לב מיוחדת בילדים צעירים עם ASD או בסיכון ל- ASD, בשל השפעתם הפוטנציאלית על מסלול קליני ותכנון התערבות טיפולית.
ה) עדיין יש צורך לקבוע אם ילדי ASD עם תכונות הקשורות ל-ADHD, אלה סימפטומים הטבועים ב- ASD עצמה, או מיוחסים ל-ADHD כהפרעה נלוות לאוטיזם, או שמא מייצגים פנוטיפ מובהק.
דרוג זה של הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) לתת-קבוצות, דומה לדרוג שלי (פרסמתי לראשונה לפני שבע שנים) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לשבע תת-קבוצות קליניות על פי דרגות חומרתן ושכיחותן.
טבלת דרוג ADHD לתת-קבוצות של ד"ר שלומי ענתבי

הטרוגניות ודמיון קליני נוירוביולוגי משמעותי בילדים עם ASD ובילדים עם ADHD
הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הן הפרעות נוירו- התפתחותיות שכיחות (NDDs-Neurodevelopmental Disorders) שמסווגות בנפרד ב DSM-5 ובסיווג סטטיסטי בינלאומי למחלות ובעיות בריאות (ICD-10).עם זאת,יש דמיון קליני נוירוביולוגי משמעותי בילדים עם ASD ובין אלה עם ADHD. קיימת גם הטרוגניות קלינית ונוירו-ביולוגית ניכרת בין שתי ההפרעות. אטיולוגיה של ASD ו ADHD נותרה עדיין לא ברורה. למרות שפגיעה בקישוריות עצביות בקנה מידה גדול מצויה וכרוכה בשתי ההפרעות, המבוססות על קשר בין גנים המסדירים נדידה עצבית ופיתוח סינפטי בשתי ההפרעות. מחקרים בהדמיית מוח הוכחו שינויים מבניים ופונקציונליים בקישוריות של כמה רשתות עצביות בכל אחת משתי ההפרעות, בהשוואה לקבוצות בקרה עם התפתחות רגילה (typically developing controls-TDCs). למרות שמחקרים במדעי המוח סיפקו רמזים חשובים לגבי שינויים נוירו-התפתחותיים המופיעים ב-ASD ו-ADHD, הממצאים אינם עקביים ולא ספציפיים להפרעות נוירו-התפתחותיות (NDD) ולכן הזדמנויות לתרגומם הקליני מוגבלות.
האם להפרעת אוטיזם ולהפרעת קשב יש ביטויים שונים של "הפרעת על אחת"?
פרופסור יאן ביוטלאר מהולנד הוא אחד החוקרים המפורסמים להפרעות קשב ואוטיזם, חוקר את הקשר בין הפרעות קשב וריכוז ואוטיזם במשך עשר שנים וממשיך לעשות זאת. מאמרו האחרון פורסם ביוני 2015 בעיתון אקדמיה אמריקנית לפסיכיאטריה של הילד ומתבגר (JAACAP): "האם להפרעה בספקטרום אוטיזם ולהפרעת קשב ישנם ביטויים שונים של הפרעת על אחת?" (ADHD and Autism- two manifestations of one overarching disorder) במחקר מדגם קליני מבוסס אוכלוסייה נמצא כי ליקויים קוגניטיביים חופפים קושרים יותר את היסודות המשותפים של הפרעת הספקטרום האוטיזם והפרעת קשב וריכוז. במחקר נמצאו ראיות לכך שיש רצף אחד בסימפטומים בין ASD והפרעות קשב וריכוז, שבו רגולציה של רגש היא הגורם העיקרי הנפוץ מאוד.
ביולוגיה משותפת של מבנה המוח ב ADHD, ASD קשורה במגוון סימפטומים התנהגותים
מחקר MRI שהוביל Stephanie H. Ameis ופורסם ביוני 2016 ב- American Journal of Psychiatry הראה קשר משותף ביולוגי במוח לסימפטומים הקורים במצבים נפשיים שונים, כך מצא צוות מדענים דמיון בליקויים במוח, בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), הפרעת קשב וריכוז (ADHD), והפרעה אובססיבית כפייתית (OCD). ישנם סימפטומים משותפים ל-ASD ,ADHD ו- OCD, שבחלקם קשורים ע"י אותם הגנים. עם זאת, היסטורית הם נחקרו ונלמדו כהפרעות נפרדות. במחקר נמצאו ליקויים בחומר לבן במערכת ראשית המחברת את ההמיספרות הימנית והשמאלית בילדים עם אוטיזם, או הפרעת קשב, או OCD, זאת בהשוואה לילדים בריאים בקבוצת ביקורת. התנהגויות רבות שתורמות לליקויים ב- ASD, ADHD ו- OCD, כמו קושי בשימת לב וקשיים חברתיים קורים בשלוש ההפרעות, ונבדלים בחומרתם מאדם לאדם. נמצא כי אופי מבנה חומר הלבן במוח קשור בנוכחות מגוון של סימפטומים התנהגותיים באבחנות אלה.ילדים עם ליקוי ניכר במוח, סבלו מפגיעות גבוהה בתפקוד בחיי יום יום, לא משנה מה היא אבחנתם. לממצא זה יש השלכות להבנת טבע/אופי של הפרעות הקשורות למוח. הוכחה ביולוגית שאופן מבנה המוח קשור לנוכחות מגוון של סימפטומים התנהגותיים החוצים מצבים התפתחותיים שונים- זה מדגיש את הביולוגיה המשותפת בהפרעות אלה.
האם ילדי ASD עם מאפיינים של ADHD, אלה סימפטומים הטבועים ב-ASD עצמה, או מיוחסים לאבחנת ADHD כהפרעה נלוות לאוטיזם, או שמא מייצגים פנוטיפ מובהק?האם ילדים עם ASD עלולים להיות מאובחנים בטעות עם ADHD?
Benjamin E. Yerys- Center for Autism Research at Children's Hospital of Philadelphia -CHOP במחקר ממרס 2017 מדווח שילדים עם ASD עלולים להיות מאובחנים בטעות עם ADHD למרות שיש להם ליקויים חברתיים הקשורים לאוטיזם ולא בעיות של הפרעת קשב. צוות המחקר ממליץ על שינוי סולם דירוג אבחון ADHD לטוב יותר כדי למזער השפעת ASD על דירוג של התנהגויות ADHD. רופאים צריכים לשלב עם שאלון הדירוג גם ראיון קליני עם הילד והורים כדי להבין טוב יותר אם התנהגויות הילד נובעות מסימפטומים של ADHD או מליקויים חברתיים הקשורים ל- ASD. באופן אידיאלי, רופא קלינאי צריך להיות מנוסה בהערכה של ADHD ו ASD. מרכזי ילדים מתאימים היטב כדי לספק הערכות כאלה,שיש להם מרכזים קליניים ומרכזי מחקר לשני מצבים אלה. הדיוק הרפואי להבדיל ADHD מ ASD הוא חיוני במתן טיפולים יעילים יותר המבוססים על מצב הספציפי של ילד.
כיצד להתגבר על אבחון הפרעות הטרוגניות ביולוגית של ADHD, ASD?
האתגר לזהות ביו-מרקרים של מחלות/הפרעות קליניות כדי להתגבר על ההטרוגניות (הפרעות לא אחידות מגוונות ומורכבות). לשם כך, המכון הלאומי האמריקאי לחקר בריאות הנפש, שהוא בעד גישה לתיחום הקריטריונים, קורא לסטות מתוכנית בקרת מקרים (case control) שיכולה ביסודה לגרום להצפה וערבוב כאשר מתייחסים לקטגוריות אבחנתיות מסובכות והטרוגניות כמו הפרעה ברצף הספקטרום האוטיסטי (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). לכן המכון הלאומי האמריקאי לחקר בריאות הנפש קורא לגישה מימדית במחקרי מדע נוירו-התנהגותיים, שהנם עדיפים במצב של הפרעות הטרוגניות ביולוגית, על מנת לאפיין את הטווח המלא מנורמלי עד בלתי נורמלי, ולתחם הפרעות בקשר בין המוח והתנהגויות, בתחומים התנהגותיים וקוגניטיביים. גישה זו תוביל לתובנה חדשה, לרצף מליקויים קלים, אשר יכולים להוות סמן למעבר/שינוי לפתולוגיה רצינית חמורה.
שינויים מבניים בחומר הלבן, תואמים לחומרת סימפטומים של ASD וגם של ADHD
מחקר הדמיה מוחית הוביל להבנה טובה יותר לקשר בין המחלות, לאבחון וטיפול משופרים, כך נעשה במחקר הדמיה מוחית בראשות Yuta Aoki, A. Di Martino חוקרי המחלקה לפסיכיאטריה לילד ומתבגר בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ניו יורק. המחקר הראה כי שינויים מבניים בחומר הלבן, תואמים באופן עקבי לחומרת הסימפטומים ומאפיינים אוטיסטיים לא רק בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), אלא גם במידה מסוימת בילדים עם הפרעת קשב וריכוז(ADHD) אשר יש להם גם מאפיינים אוטיסטיים. זה מחקר חדש שפורסם בספטמבר 2017 ב- JAMA Psychiatry : Association of White Matter Structure with Autism Spectrum Disorder and ADHD המדגיש עדויות התומכות בתיאוריה הרווחת שמנגנוני מוח יסודיים עשויים להיות אחראים למאפיינים אוטיסטיים הנראים בשתי ההפרעות ASD ו-ADHD . במחקר זה, החוקרים ניתחו תמונות דיגיטליות של המוח ב-174 ילדים: 69 עם אבחנה של ASD; ו-55 עם אבחנת ADHD; ו-50 ילדים בהתפתחות רגילה. כולם קיבלו טיפול במרפאות החוץ במרכז לחקר הילד של בית החולים לילדים האסנפלד בניו יורק לנגון. רוב המשתתפים היו בנים, משקף את השכיחות הגבוהה יותר של ASD ו-ADHD אצל בנים. בנוסף לניתוחי קטגוריה מסורתיים- בחינה והשוואה של קבוצות במסגרת האבחנה המוגדרת שלהם- ביצע הצוות ניתוחים ממדיים, ע"י בחינת נתונים לפי קבוצות האבחון. זה סיפק תמונה מלאה יותר על הקשר בין סימפטומים של הפרעה מוחית לבין מבנה החומר הלבן. הורים העריכו את התנהגויותיו ותסמיניו של הילד, ששימשו לניתוח ממדי. החוקרים השתמשו בטכנולוגיית הדמיית חיתוך דיפוזי (DTI), סוג של MRI העוקב אחר הפיזור של מולקולות מים במוח. תהליך זה של דיפוזיה מושפע מצפיפות הסיבים, קוטרם, myelination (יצירת מעטפת מיאלין החומר העוטף סיבי עצב) המשקפים את מצבו התקין ושלמות החומר הלבן, שחיוני לתקשורת מהירה ויעילה של פעימות העצב.
מחקרי הדמיה קודמים מצאו מבנה חומר לבן חריג אצל ילדים עם ASD ו-ADHD בהשוואה למוח עם התפתחות רגילה. מחקר זה התמקד בחומר הלבן (צרורות עצבים מעבירי אינפורמציה) בין אזורי המוח. לדברי החוקרים, יש קשר מובהק בין חומרת הסימפטומים לדפוסים מבניים של החומר הלבן באזור המוח corpus callosum, שמחבר את ההמיספרה מוחית שמאלית וימנית ומאפשר תקשורת ביניהם. העובדה כי ניתן למצוא קשר/קורלציה בין מאפייני ASD לבין מבנה החומר הלבן בשתי ההפרעות (האבחנות ADHD,ASD) מצביע על מנגנוני מחלה משותפים, וקיומם של סמנים ביולוגיים שניתן להשתמש בהם כדי לכוון עיצוב של בדיקות ספציפיות יותר לאבחון וטיפולים בעתיד.
חשוב לקלינאים ולהורים לדעת על אפשרות של סימפטומים משותפים בילד עם אבחנה ראשונית של אוטיזם או ADHD, וכדי להנחות רופאים בהחלטות לטיפול,ולהוביל להתערבות מותאמת אישית יותר.
ASD ו-ADHD הן שתיים מהפרעות נוירו-התפתחותיות הנפוצות ביותר בילדים
מרכזים אמריקאים לבקרת מחלות ומניעתן מעריכים כי 1 מתוך 68 ילדים סובל במידה מסוימת מ-ASD, בעוד שהאגוד האמריקני לפסיכיאטריה מעריך שכ- 5%-10% מהילדים בארה"ב סובלים מ- ADHD. למרות שהחפיפה הקלינית בין ASD ו- ADHD מוכרת יותר ויותר, מנגנוני המוח המדויקים של חפיפה זו נותרו לא ידועים. החוקרים במחקר זה לא מצאו קשר מובהק בין ADHD לבין מבנה החומר הלבן. עם זאת, כאשר הם מבודדים את התוצאות על סמך חומרת חוסר תשומת הלב של הילד (תכונה של ADHD) מצאו שחוסר תשומת לב היתה קשורה משמעותית לשינויים מבניים בקורפוס קלוזום. החוקרים משערים כי חריגות שונות של מבנה החומר הלבן עשויות להתאים לפרופילים שונים של מטופלים.
מחקרי הדמיה קודמים מצאו מבנה חומר לבן חריג אצל ילדים עם ASD ו-ADHD בהשוואה למוח עם התפתחות רגילה. המחקר הנוכחי הוא הראשון שבו-זמנית העריך הן את ASD והן ADHD באותו מדגם באופן ממדי. על ידי השוואת חומרת הסימפטומים של ASD, לתמונות המוח, החוקרים יכלו לראות בבירור את יחסי התנהגות המוח. כך הגיעו למסקנה כי ככל שהמאפיינים האוטיסטיים של הפרט חמורים יותר, כך מידת שלמות החומר הלבן נמוכה יותר באזורים הנגועים במוח. גישה זו של אבחנה צולבת חיונית לעבודה עתידית בזיהוי סמנים ביולוגיים בכיוון דרך לרפואה מדויקת. החוקרים מדגישים כי למרות צעדים משמעותיים שנעשו באמצעות אנליזה זו, מחקרים ארוכי טווח יותר נדרשים כדי לאשר או לא, אם קיימים למעשה נתיבים התפתחותיים משותפים בין שתי ההפרעות ASD ו-ADHD.
לדעתי, מחקרים עדכנים אלה חשובים, שדנים במשותף שבין הסימפטומים והגנים של הפרעת קשב (ADHD) והפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). יש קשר קליני אמיץ בין ASD ל-ADHD שדנתי בו בעבר. ידוע גם שאוטיזם (ASD) והפרעת קשב (ADHD) יש בד"כ גם שיתוף בהפרעות נפשיות הנלוות להן, כמו התנהגותיות, חרדה, דיכאון, שינויי מצב רוח, הפרעה טורדנית כפייתית ועוד. בשתי הפרעות אלה מעורבים גנים רבים שבאים לידי ביטוי שונה בתקופות שונות בחיי הילד ובבגרותו.
מההיבט הקליני – פחות ממחצית הילדים המאובחנים עם ASD שיש להם בעיית דיבור/תקשורת חמורה ו/או יכולות קוגניטיביות חלשות מאד, ומנת משכל נמוכה – כאן הבעייה העיקרית נותרה עם מאפיינים וסימפטומים חמורים בספקטרום האוטיסטי. ואילו יותר ממחצית הילדים עם הפרעה אוטיסטית, שבעיית התקשורת הקלה שלהם משתפרת ו/או נעלמת ושמנת משכל שלהם טובה, לאחר קבלת טיפולים מוצלחים בגן שפתי/תקשורתי המוטיביים האוטיסטים פוחתים או נעלמים, ואז נותרת בעיה בולטת עיקרית של התנהגויות שלעיתים הן קשות הפוגעות בתפקוד יום יומי, שהן זהות לסימפטומים ולמאפייני הפרעות התנהגותיות קשות ב- ADHD בדרגה חמורה.
נשאלת השאלה האם ASD ו-ADHD (בחומרה קשה) ישנם גנים וסימפטומים משותפים, של הפרעה כוללנית הטרוגנית אחת שביטויה רב-גוניות של סימפטומים, שמופיעים שונים ביחוד באבחון לראשונה.
במציאות כזו נוכחתי בשלוש עשרה השנים האחרונות בעבודתי הקלינית במרפאתי, וכבר לפני למעלה מעשור שנים טענתי שיש מאפיינים דומים לשתי ההפרעות, אז לא הובנתי על מה אני מדבר, ואילו כיום הספרות המדעית מלאה בזה.
לאור כל המחקרים הנ"ל, המצב כיום באשר לטיפול נכון בשתי ההפרעות ADHD ו-ASD הוא
לטפל בהתאם לסימפטומים הבולטים המקשים על תפקוד הילד באותה עת. ילדים ונערים רבים מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו בספקטרום אוטיסטי, בעוד בעייתם העכשווית הדומיננטית היא יותר הפרעת קשב (ADHD)המתבטאת בהיפראקטיביות,אימפולסיביות,התפרצויות זעם ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה, בעיית התנהגות ועימותים חברתיים, ומעט מאד מוטיבים אוטיסטים כמו חזרתיות. לכן הם נזקקים תחילה לטיפול התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי, ולאחר מכן לשלב טיפול תרופתי המכוון לסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות, לפי אלגוריתם תרופתי לטיפול ב-ADHD. על פי שלבי דרגות חומרה עולות של הפרעת הילד: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו ריטלין LA, קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל XR) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה)-> ריספרדאל-> שילוב שתי תרופות (כמו אטומוקסטין עם סטימולנט; ריספרדל עם סטימולנט).

תרופת בחירה לילדים הלוקים עם ADHD ו-ASD

טיפול משולב של אטומוקסטין (ATX) מלווה בהדרכת הורים, בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) יחד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ידוע כי אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. ADHD קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה באיכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ווכחנות, מה שקורה ב-1 מכל 5 ילדים עם ASD. דבר העלול להיות מלחיץ מאוד לילדים והמשפחות.
מחקר שעומד להתפרסם בכתב העת הרפואי הנחשב של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), נטלו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של: Benjamin L. Handen Prof Psychiatry, Pediatrics, Psychology and Instruction and Learning Education
ליקויים הקשורים בהפרעת קשב (ADHD) ואי-ציות (ODD), נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיסטי (ASD). במחקר נבדקה יעילות פרטנית של אטומוקסטין (Atomoxetine -ATX) משולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעת קשב (ADHD) בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD).
טיפול עם ATX והדרכת הורים הביא לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו טיפול עם ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול עם ATX בילדים עם ASD, נראה עם פחות ת. לוואי מאשר טיפול עם סטימולנטים. 14%-22% מהילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב (ADHD), לעיתים קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו כ-25% בשיפור הסימפטומים, שהם נמוכים הרבה יותר בילדים עם ASD, מאשר בילדים עם הפרעת קשב (ADHD). כמו כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבל הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD+ADHD. לכן נדרשות לילדי ASD, התערבויות שאינן תרופות מעוררות (סטימולנטים), ממוקדות לסימפטומים של ADHDׂ.
ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית הדומיננטית היא יותר של הפרעת קשב (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות זעם ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות ועימותים חברתיים. לפיכך, הם נזקקים לטיפול תרופתי (בנוסף לטיפול פסיכולוגי) שמכוון לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות.

מתי לטפל בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם הפרעות התנהגותיות הנלוות ל- ADHD ו- ASD

מתה אנליזה על שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) ו/או פיגור שכלי. מחקר שפורסם ב- Su Young Park, JAACAP
מטה-אנליזה ראשונה שבדקה השכיחות והמגמות של טיפול עם תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם ו/או פיגור שכלי (ASD / ID). זו מטה-אנליזה של 39 מחקרים הכוללים למעלה מ- 350,000 בני נוער עם מחלה נפשית. נמצא ש 1 מ 10 ילדים טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות, בין מקבלי תרופות אנטיפסיכוטיות 1 מ- 10 היו מאובחנים עם ASD או ASD ו/או ID. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטיפסיכוטיות. שעור ילדים שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות עם אבחנת ASD/ID גדל ביותר מפי שניים: מ- 7.1% בשנים 1996-2010, ל- 15.1% בשנים 2011-2015. הגידול חל ביחוד בשנת 2006, לאחר ש FDA אישר לראשונה שימוש בתרופת ריספרידון, כטיפול יעיל בילדים עם ASD. אישור FDA ניתן לשתי תרופות, ב 2006 ל- Risperidone ובשנת 2009 ל-Aripiprazole , לטיפול בסימפטומים התנהגותיים הקשורים עם ASD, שיכולים להפריע קשות לאינטראקציות חברתיות וללימודים בבית הספר.
ריספרידון אושר גם במספר מדינות אירופה לטיפול בבעיות התנהגות בבני נוער עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לממוצע או בפיגור שכלי. העובדה כי רק 1 מכל 10 ילדים שאובחן ASD מקבל תרופות אנטיפסיכוטיות הינה צפויה בגלל מספר גורמים. ראשית, תרופות אלה ניתנות רק לתת-קבוצה של ילדים עם ASD שיש להם התנהגות תוקפנית חמורה, ולא עבור הסימפטומים של הליבה המשותפים לכלל הילדים עם ASD. שנית, במיוחד בארה"ב, תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות במספרים גדולים יותר לילדים שאובחנו עם הפרעות נפוצות יותר, כמו הפרעת קשב (ADHD) והפרעות התנהגותיות (DBDs).
אין מחקר אורך של אוכלוסיית חולים, לכן נותרה האפשרות כי פרמטרים נוספים, כמו: מידת חומרת הסימפטומים, חומרת הפגיעה, מומחיות רופאים לרשום מרשמים, מאפיינים גאוגרפיים, או מעמד חברתי כלכלי, אשר יכולים להשפיע על שעור ילדים שמטופלים עם אנטיפסיכוטיות לאחר שאובחנו עם ASD. יש צורך במחקרים נוספים, עם מידע קליני מדויק, להבנה טובה יותר של הגורמים הרלוונטיים.
עובדת העדר נתונים, על האינדיקציות לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים ונערים עם ASD, ועל יעילותן או בטיחותן במסד נתוני תרופות אפידמיולוגיים, שוללת מראש כלי שיפוט לגבי נאותות קלינית, יעילות, ובטיחותן של תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים אלה. לפיכך, נתונים ומחקרים נוספים נדרשים כדי לטפל בסוגיות חשובות אלו.
מעבר למסד הנתונים הזמינים, ובניגוד לממצאים שהראו פרופורציות נמוכות יותר לשימוש באנטיפסיכוטיות לטיפול בהפרעה בספקטרום אוטיזם, מדגם גדול יותר הראה שימוש גבוה יותר של אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD,אחד מתוך שישה משתתפים שאובחנו עם הפרעה אוטיסטית טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות. הסיבות לממצא אחרון זה, אינן ברורות לחלוטין, אם כי יתכן שתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנות פחות ע"י רופאים לפסיכיאטריה לילד, ויותר ע"י רופאי ילדים או רופאי משפחה, אשר יש להם ייצוג גדול יותר בדגימות הנתונים הרפואיים.
בבחינת השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בבני נוער עם ASD, חשוב לקחת בחשבון שהתערבויות פסיכוסוציאליות הוכיחו יעילות ושפור בליבת סימפטומים בנוער עם ASD. עדויות עדכניות מניסויים בקנה מידה גדול, מדגימים יעילותה של הדרכה ואימוני הורה, לשיפור התנהגויות מפריעות, וגם התערבויות לשיפור כישורים חברתיים, וגם התערבויות לקשב וריכוז לגיל רך. בהתחשב בתופעות לוואי שליליות האפשריות בטיפול תרופתי אנטי פסיכוטי, כגון סיבוכים נוירו-אנדוקריניים בשל פרולקטין מוגבר, חוסר איזון נוירומוטורי, עלייה במשקל, וסיכון להפרעות קרדיו-מטבליות, חשוב שתרופות אנטיפסיכוטיות יינתנו רק כאשר טיפולים פסיכוסוציאליים לבד אינם מועילים מספיק.
כתמיד, למטה-אנליזה יש מגבלות של בעית נתונים, מכיוון שהמחקרים מגוונים מאוד, כמו בעיצובם, באוכלוסית המטופלים במסגרת דגימה, בהתנהלות המטפלים, בשיטות אבחון, ובמאפייני טיפול, שהציגו הטרוגניות רבה שהשתקפה בתוצאות. הטרוגניות זו נוכחת גם בהליכי אבחון ודיוק בחולים שקשה לאבחנם עם ASD מבוסס, לעומת מחקרי סקירת תיק קליניים. עם זאת, כוחן של מטה-אנליזות ביכולתן לספק מידע על מגמות כלליות לנוהלי מרשם וניתוח של תת-קבוצות, שמפחיתים במידת מה את ההטרוגניות. תוצאות סקירה מקיפה זו וניתוח כל הנתונים שפורסמו מראים כי ילדים ובני נוער עם הפרעה בספקטרום אוטיזם מייצגים אוכלוסייה גדולה בקרב הנוער שטופלו בתרופות אנטי- פסיכוטיות. נמצא כי אחד מכל עשרה בני נוער שטופלו עם אנטיפסיכוטיות קבלו אבחנה קלינית של ASD. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבל תרופה אנטי-פסיכוטיות. עם זאת, להבנת המגמות של תדירות ומשך הזמן בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם ASD, חסרים ממצאים מנחים משמעותיים אינפורמטיביים. לכן מחקרים עם נתונים מוגבלים לא מספקים לקבוע הסיבות לנוהל רישום תרופות אנטיפסיכוטיות, זה מחייב מחקרים נוספים על הגורמים שמניעים מגמות אלה בפרקטיקה.
כיום ההנחיות הקליניות לטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים הן אלה:
1. תרופות אנטי-פסיכוטיות אושרו לטיפול בתוקפנות בבני נוער עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), ובהתנהגות תוקפנית (CD) שהן הסיבה הרפואית לרישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים.
2. לפי מטה-אנליזה זו של 39 מחקרים עם למעלה מ 350,000 בני נוער עם מחלה נפשית, עולה כי אחד מכל 10 בני נוער שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות היו עם אבחנה קלינית של אוטיזם (ASD) או מוגבלות שכלית (ID), וכי אחד מכל 6 שאובחנו עם ASD קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
3. בנוסף, לאורך זמן, חלקם של הילדים עם ASD או מוגבלות שכלית (ID) שטופלו באנטי- פסיכוטיות גדל, ויותר ילדים שאובחנו עם ASD או ID קבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
4. בבואנו לשקול לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות לנוער עם ASD או ID, חשוב לשקול תחילה טיפול פסיכוסוציאלי, שהוכיח שיפור בסימפטומים של הליבה, אי-שליטה בהתנהגות, עצבנות ותוקפנות.
5. כאשר רושמים תרופות אנטי פסיכוטיות, חובת הרופא לעקוב אחר הטיפול: יעילות, סבילות, משקל גוף, בדיקת שומנים וגלוקוז בצום, הרגעה, תופעות לוואי של מערכת עצבים מרכזית, ופוריות.
על פי המחקר, מרבית המרשמים לתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנים ע"י רופאי משפחה וילדים. המחקר חשוב לרופאים המטפלים בתחום רפואי של בעיות התנהגות המאפיינות ילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD), הפרעת קשב (ADHD), מרדנות מתריסה (ODD). גם אצלנו, ילדים רבים מידי עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה הנלוות לה בעית התנהגות, מטופלים עם תרופות אנטיפסיכוטיות, לפני טיפול התנהגותי פסיכולוגי.