קיים שוני בסימפטומים ובתפקוד בוגרים עם ADHD שהופיע אצלם בבגרות, לעומת אלה שהפרעתם התמידה מילדות לבגרות

הערכה של התמדה ורמיסיה של הפרעת קשב והיפראקטיביות והופעתה בבגרות צעירה

Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood, Agnew-Blais, Jama psychiatry

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מזוהה כיום שעשויה להתרחש בבגרות וקשורה לתוצאות שליליות בתפקוד היום יומי. עם זאת, פחות ידוע על מהלך עתידי של ADHD לבגרות, גורמי הסיכון להתמדת ההפרעה מילדות לבגרות, ואפשרות הופעתה בבגרות באוכלוסיות לא קליניות. מטרת המחקר להעריך את גורמי סיכון בילדות, ואת תפקוד בוגר צעיר עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הנמשך מילדות, הנמצא ברמיסיה, ו-ADHD המופיעה מאוחר יותר אצל בוגר צעיר.
מדגם המחקר מייצג 2,232 תאומים שנולדו באנגליה ובווילס מ-1 בינואר 1994 ועד ל-4 דצמבר 1995. הערכת ADHD בילדות (גילאי 5, 7, 10 ו-12 שנים) כללו גורמים טרום לידה, בלידה ולאחר לידה, מאפיינים קליניים והיבטים של סביבה המשפחתית. בקרב משתתפים בגיל 18 שנים, נבדקו סימפטומי ADHD והפרעות נלוות, תפקוד כוללני, והפרעות נפשיות אחרות  ניתוח נתונים ותוצאות עיקריות ומדידות להפרעות קשב והיפראקטיביות נעשו לפי קריטריונים אבחנתיים של DSM-IV בילדות, וקריטריונים לאבחנה של DSM-5 בבגרות הצעירה. מתוך 2,232 משתתפים במחקר, 2040 נכללו בניתוח הנוכחי. בסך הכל, 247 אנשים עמדו בקריטריונים אבחנתיים ל- ADHD בילדות; מתוכם 54 (21.9%) עמדו בקריטריונים לאבחנת ADHD בגיל 18.
התמדה של ADHD מילדות לבגרות היתה קשורה ביותר סימפטומים של ההפרעה ומנת משכל (IQ) נמוכה יותר. בגיל 18 שנים, אנשים עם ADHD שהתמיד מילדות לבגרות היו עם יותר ליקוי תפקוד בבית ספר/עבודה, בבית/עם חברים, ותלות במריחואנה בהשוואה לאלה שהיו ברמיסיה מהפרעות קשב וריכוז. בקרב 166 מבוגרים עם הפרעות קשב , 112 (67.5%) לא עמדו בקריטריוני ADHD בכל הערכה בילדות. תוצאות רגרסיות לוגיסטיות הראו כי אנשים עם ADHD שהופיע מאוחר בבגרות היו פחות עם בעיות קיצוניות והיו עם מנת משכל (IQ) גבוה יותר בילדות מאשר בקבוצה עם ADHD שנמשכה מילדות לבגרות. עם זאת, בגיל 18 שנים, אלו עם ADHD שהופיע מאוחר בבגרות הראו סימפטומים דומים של ADHD וירידה בתפקוד, ושיעור גבוה דומה של הפרעות נפשיות.
מסקנות המחקר: זוהתה הטרוגניות באוכלוסיית ADHD הצעירה, קבוצה זו כללה קבוצת ADHD גדולה מאוחרת ללא אבחנה בילדות, וקבוצה קטנה יותר עם ADHD שמתמשך מילדות. מידת התייחסות של ADHD במבוגרים זה שהופיע בגיל ילדות וזה שהופיע מאוחר, עשויה לשקף סיבות וגורמים שונים שיש להם השלכות על מחקרים גנטיים והטיפול ב-ADHD.
הערותיי: תוצאות מחקר זה משקפות מה שנראה בעבודתי הקלינית, בוגרים שהפרעתם התמידה מילדות לבגרות הם עם תפקודים לקויים יותר ומנת משכל נמוכה יותר, מאשר בוגרים שאצלם ADHD הופיע רק בבגרות, ואילו שיעור גבוה דומה של הפרעות נפשיות.

 

 

בילדים עם ADHD הימנעות מכישלון גורמת להחמצת הזדמנויות – כיצד מטפלים בזה?

Ouch! Avoiding failure leads to missed opportunities for children with ADHD
.Evidence for increased behavioral control by punishment in children with ADHD, E. Furukawa, J of Child Psychology and Psychiatry, Okinawa Inst of Science and Techn University

חוקרים מסבירים כי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) הם בעלי פוטנציאל לחשיפה רבה יותר לגערות ונזיפות מאשר ילדים עם התפתחות רגילה. ניסוי התנהגותי על שכר ועונש מדגיש את ההשפעה המצטברת של עונש אצל ילדים עם ADHD. התבגרות זו משימה מאתגרת מלאה בהישגים גדולים ובכישלונות. לפעמים לא ברור מה מהלך פעולה הטוב ביותר שעשוי להיות, אבל האנשים בסביבה, הורים ומורים, יכולים לעזור ע"י מתן משוב לילדים על ההתנהגות. בדרך כלל, הם חוזרים על פעולות שמקבלים תמורה בגינן, ומנסים לא לעסוק באלה שצריכים תגובה חוזרת מתקנת. עם זאת, קשה תמיד לעשות את הבחירה הטובה ביותר.
ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) חשופים באופן פוטנציאלי יותר לגידופים מאשר ילדים המתפתחים רגיל. הקשיים שלהם בהתמקדות, רמות פעילות גבוהות ופעולות אימפולסיביות לעיתים קרובות גורמות להם בעיות עם הוריהם, מורים וחברים. לכן חשוב לגלות כיצד הענישה משפיעה על התנהגות ילדי ADHD. האם הם רגישים יותר לעונש, או שהם פחות רגישים לעונש? צוות חוקרים מיפן וניו זילנד חקר ילדים עם ADHD למשחק מבוסס מחשב, שעניינו שכר ועונש. תוצאות המחקר פורסמו בכתב העת Journal of Child Psychology and Psychiatry.
כשהתחילו מחקר זה, לא נעשה הרבה מחקר ניסיוני, אומר פרופ' גייל טריפ, אחד ממובילי המחקר ומנהל היחידה לנוירוביולוגיה של ההתפתחות האנושית במכון אוקינאווה למדע וטכנולוגיה ביפן. צריכים להיות מאוד זהירים לשימוש בעונש, במיוחד כאשר עובדים עם ילדים, ניסיונות ראשונים ללמוד על ADHD וענישה לא היו מוצלחים מאוד, כי הילדים פשוט נטשו את המשימה כאשר הם המשיכו לאבד נקודות או לא קיבלו מספיק תגמול/פיצוי. במחקר הפעם הצליחו החוקרים לפתח משחק מרתק מבוסס מחשב ששילב מרכיב של ענישה. ילדים עם ADHD בחרו בין שני משחקים זמינים בו זמנית. שני המשחקים הוצגו בו-זמנית על מסך מחשב, ונראו אותו דבר: הופיעו תמהיל של דמויות מהנות ופנים עצובות לאחר לחיצה על כפתור במסך. ארבע דמויות תואמות שוות ערך ל"ניצחון", בעוד ארבעה פרצופים עצובים שווים ל"הפסד". כל צירוף אחר היה תוצאה ניטרלית. הילדים יכלו לעבור בין שני המשחקים בכל פעם שרצו.
בסך הכל השתתפו במחקר 210 ילדים, עם 145 מאובחנים עם ADHD. כל הילדים חיו ביפן או בניו זילנד ודיברו אנגלית כשפתם הראשונה. הסיכוי לזכות בפרסים היה שווה בשני המשחקים, אבל אחד המשחקים תוכנן להיות בעל סיכוי גבוה פי ארבעה להפסד: לשחק במשחק זה, ילד "ייענש" לעתים קרובות יותר מאשר עם השני. כאשר ילד ניצח, המחשב נתן לו או 10 נקודות. כאשר ילד הפסיד, המחשב לקח 5 נקודות ושיחק בקול צחוק. כל הילדים התחילו עם מאזן חיובי של 20 נקודות והמשחק נמשך עד שהם הגיעו ל-400 נקודות או השלימו 300 ניסויים. כל ילד זכה בפרס בסוף המשחק. התגמולים היו מסודרים כך כדי להרתיע ילדים מלשחק על משחק אחד בלבד או להחליף בכל פעם. פגישה נמשכה בדרך כלל חצי שעה. הסיבה למשחק מורחב כזה היתה לצפות בביצועים יציבים למדי לאורך זמן.
מה שנצפה למעשה הוא שבדרך כלל ילדים עם ADHD פיתחו העדפה, שמכונה 'הטיה', למשחק המעניש פחות. שתי הקבוצות שיחקו במשחק פחות מעניש, אבל עם הזמן, הילדים עם ADHD מצאו נקודות הפסד והצחוק מעניש יותר מאשר ילדים עם התפתחות רגילה. במהלך 100 הניסויים הראשונים, לא היה הבדל בין שתי קבוצות הילדים. אולם מאוחר יותר, ההעדפה לאלטרנטיבה פחות מענישה גדלה באופן משמעותי אצל ילדים עם ADHD, בעוד שבחירת הילדים עם התפתחות רגילה הייתה יציבה במשך כל המשימה.
ב 200 ניסויים, ילדים עם ADHD היו עם הרבה פחות סיכוי לשחק משחק שיותר מעניש. התוצאות מצביעות על כך שילדים עם ADHD נמנעים מעונש לעתים קרובות יותר לאורך זמן מאשר ילדים עם התפתחות רגילה. האחרונים נראו פחות מוסחים מעונש, והמשיכו להתמקד בזכייה.
למחקר זה יש השלכות חשובות. אם ילד עם ADHD אינו רוצה לעשות משימה, או אם הילד מוותר בקלות, זה עשוי להיות חשוב עבור הורה או מורה כדי לבדוק אם למשימה יש את האיזון המתאים של שכר ועונש. לא אומרים כי במשימה יש עונש מובנה, אלא מאמץ הדרוש כדי לבצע משימה עשוי להיתפס ע"י הילד כמו הענשה. ככל שמשימה דורשת יותר מאמץ, כך תמריצים של הילד יצטרך לשמור על התמדה , ותגמולים פשוטים אך תכופים, כגון חיוכים או מילות עידוד, יכולים לעזור לילדים עם ADHD להישאר במשימה. כך ניתן לומר גם לגבי ילדים עם התפתחות תקינה, אך זה חשוב במיוחד עבור ילדים עם ADHD, שכן הם נראים רגישים יותר לחוויות חוזרות ונשנות של עונש או כישלון, והם נוטים יותר להחמיץ הזדמנויות להצלחה.

ADHD עם הפרעה דו קוטבית – האם זו גנטיקה משפחתית?

הפרעת קשב והיפראקטיביות עם הפרעה דו קוטבית: תת-סוג משפחתי?

ADHD with Bipolar Disorder: A Familial Subtype? STEPHEN V. FARAON American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.  Harvard Medical School, Boston

מטרה המחקר להבהיר את המצב הנוזולוגי (סיווג המחלות) של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), המספקים גם קריטריונים אבחנתיים להפרעה דו קוטבית (BPD).
ראיונות פסיכיאטריים מובנים שימשו לבדיקת 140 ילדים עם ADHD, מדגם קבוצת בקורת של 120 ללא ADHD, ו-822 קרובי משפחה מדרגה ראשונה. ניתוח הנתונים בדק השערות ספציפיות על הקשר המשפחתי בין ADHD ו- BPD.
לאחר חלוקת מדגם ADHD לאלה עם או ללא BPD, החוקרים מצאו כי:
(1) קרובי משפחה עם שתי קבוצות ADHD היו בסיכון גבוה משמעות ל-ADHD בהשוואה לקרובים של קבוצת בקורת ללא ADHD.
(2) שתי הקבוצות לא נבדלו זו מזו באופן משמעותי בסיכון של קרוביהם ל-ADHD.
(3) סיכון מוגבר פי חמישה ל- BPD נצפתה בקרב קרובי משפחה כאשר הילד הסובל מ- BPD היה עם BPD, אך לא כאשר ה-Proband היה ADHD בלבד.
(4) סיכון מוגבר לדיכאון גדול עם ליקוי חמור נמצא בקרובי משפחה שלBPD + ADHD
(ADHD (5) ו BPD -קרו באותם קרובי משפחה לעיתים קרובות מהמצופה ע"י סיכוי בלבד.
(6) הייתה מגמה של הזדווגות אקראית בין הורים ADHD לבין אלה עם מאניה.
הנתונים מצביעים על כך שהפרעה נלוות של קשב והיפראקטיביות עם BPD נבדלות משפחתית מצורות אחרות של ADHD, ועשויות להיות קשורות למה שאחרים כינו "BPD".
הערותיי: הבעתי דעתי מזמן ופעמים רבות שהגורמים להפרעות נפשיות מקורן כולן בגנטיקה משפחתית עם מצבור גנים, שיכולים לבוא לידי ביטוי בבני משפחה בהפרעה נפשית זו או אחרת. 

הפרעת קשב וסף גירוי חושי חלש- הבנת המנגנון יספק פוטנציאל עתידי לטיפול תרופתי והתנהגותי

ילדים עם ADHD עלולים להיות עם בעיות עיבוד מגע
Altered tactile sensitivity in children with Attention Deficit Hyperactive Disorder. Nicolaas A J Puts, Journal of Neurophysiology, October 2017

ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) צפויים להיתקל בבעיות בעיבוד מגע (מישוש). כך מסיקים ממחקר חדש שילדים הסובלים מהפרעת קשב (ADHD) נכשלים במספר מבחנים של תפקוד המישוש, כולל זמן תגובה וסף גירוי חלש על העור (סף זיהוי).
שתי קבוצות של ילדים (בגיל 8 עד 12 שנים) השתתפו בסדרה של בדיקות שבהן החוקרים ניהלו גירוי מישושי (תנודות בתדירות נמוכה) לעור אצבעותיהן. קבוצה אחת של ילדים סבלה מ- ADHD, וקבוצה שנייה לביקורת. הילדים דווחו כאשר הגירוי היה חזק או מהיר יותר, ואת הסדר שבו הם הרגישו שני גירויים על שתי אצבעות (שיפוט סדר זמני).
בהשוואה לקבוצת הביקורת, קבוצת ADHD הייתה איטית יותר להגיב כאשר הורו ללחוץ על כפתור ברגע שחשו תחושה על היד או האצבעות. וגם לילדים עם ADHD היה קושי רב יותר לגלות גירויים חלשים, וביצועם היה גרוע יותר בשיפוט סדר הזמניים. עם זאת, ילדים עם ADHD לא היו גרועים יותר בכל המשימות, מה שמרמז על ביצועים ירודים של פעילות חושית לא רק בגלל בעיות חוסר תשומת הלב שהן סימן ההיכר של ADHD, אלא גם בגלל רמות נמוכות של נוירו-טרנסמיטורים עם פעילות עצבים רגועה, כך הסבירו החוקרים. ומסקנתם שקיים קשר בין גורמים שונים,אשר צריכים להמשיך ולחקור: הבנת מנגנונים אלה עשויה לספק יעד פוטנציאלי לטיפולים עתידיים כדי לטפל בתסמינים חושיים, הן באמצעות התערבויות פרמקולוגיות והתנהגותיות.

קשר בין טיפול בסטימולנטים להפרעות קשב בנשים בהיריון לבין מומים מולדים

Association between Methylphenidate and Amphetamine Use in Pregnancy and Risk of
Congenital Malformations: A Cohort Study from the International Pregnancy Safety Study Consortium.  Krista F. Huybrechts, Pharmacoepidemiology Medicine, Brigham Hospital, Boston, MA. JAMA Psychiatry DECEMBER 13, 2017

מהו הסיכון למומים מולדים הקשורים בשימוש בתרופות סטימולנטים להפרעות קשב (ADHD) אצל נשים בהיריון או בגיל פוריות

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו הפרעה נוירו-התפתחותית מאופיינת בחוסר תשומת לב קשב ו/או היפראקטיביות אימפולסיביות, עם השפעות שליליות לתפקוד משפחתי,חברתי, אקדמי, ותעסוקתי. ADHD זוהתה בעבר כהפרעת ילדות אולם כיום נוכחים ש ADHD מתמידה וממשיכה לבגרות או עשויה להתחיל בבגרות. ידוע כיום שהשכיחות הבין-לאומית של ADHD נאמדת בכ-3% בקרב ילדים, 5% במתבגרים, ו-5% במבוגרים. (אלה הנתונים העדכניים לשכיחות ADHD בעולם ל-2017, ובארץ השכיחות גבוהה הרבה יותר, לכן הזויים אלה הטוענים שבארץ אנו מצויים בממוצע העולמי…) 
תרופות, אמפטמינים ומתילפנידאט, הן תרופות קו ראשון לטיפול ב-ADHD. בשנים אחרונות, שימוש בתרופות אלו בקרב מבוגרים, כולל נשים בגיל פריון גדל משמעותי, וישנה חשיפה שכיחה יותר לתרופות אלה במהלך ההריון. נתונים לגבי בטיחות תרופות ממריצות בתחילת הריון מוגבלים. מחקרים בבעלי חיים מראים כי אמפטמינים במינונים גבוהים מאוד עשויים להגביר סיכון למומים לב ולמומים אחרים. מחקרים בבני אדם לא מצאו בדרך כלל סיכון מוגבר למומים כאשר תרופות אלה נלקחות לשימוש רפואי, אם כי הנתונים מוגבלים. מינון גבוה של מתילפנידאט נקשר גם עם מומים מסוימים, רוב מחקרים בבעלי חיים במינונים רלוונטיים לא מצביעים על אפקט ביולוגי טרה- טוגני; הנתונים המקבילים בבני אדם הם דלילים וסותרים. שני מחקרים עוקבים שנערכו לאחרונה (פחות מ- 250 הריונות כל אחד) לא הצליחו לזהות קשר בין שימוש במתילפנידאט בתחילת ההריון לבין מומים לבביים, ואילו מחקר אחר מצא עלייה, למרות שהאומדן היה לא מדויק.
נוכח השימוש הולך וגובר במהירות של תרופות ממריצות במהלך הריון ובקרב נשים בגיל פוריות שעשויות להיכנס להריון לא מתוכנן (בשוגג), יש צורך להבין טוב יותר את בטיחות הסטימולנטים. לפיכך, נערך מחקר לבדיקת הקשר הפוטנציאלי בין חשיפה בשליש הראשון לתרופות ממריצות לבין מומים מולדים בולטים, כמו גם המומים הבולטים והנפוצים ביותר שהם מומים מולדים בלב.  מטרת המחקר לבחון את הסיכון למומים מולדים כלליים בולטים ותת-קבוצות של מומים לבביים, הקשורים לחשיפה תוך רחמית לתרופות ממריצות. החשיפה למתילפנידאט ולאמפטמין היתה במהלך ההריון בשליש הראשון.
המחקר כלל קבוצה של 1.813.894 הריונות באוכלוסיית Medicaid בארה"ב (2003-2013) המכסים קרוב ל-50% של הריונות בארצות הברית , וקבוצה שניה של 2.560.069 הריונות מחמש מדינות סקנדינביה (דנמרק, פינלנד, איסלנד, נורבגיה ושוודיה) שהסתיימו בלידות חי שמכסים כמעט את כל ההריונות שמקורן בלידות חי או בלידות מתים בארצות אלו. נאמדו הסיכונים הקשורים ביסודם להפרעות פסיכיאטריות. אומדני הסיכון היחסיים לנתונים מארה"ב ומסקנדינביה נאספו באמצעות גישה מתמטית אנליטית קבועה. המחקר נערך מ-1 ביולי 2015, ל-31 במרץ 2017.
הממצאים מעידים על סיכון מוגבר קטן למומים לבביים שקשור לשימוש במתילפנידאט; לא נמצאה עלייה בסיכון למומי לב בשימוש עם אמפטמינים. לא מתילפנידאט ולא אמפטמינים היו קשורים עם סיכון מוגבר למומים אחרים בולטים. משמעות מחקר לספק מידע חשוב כשנשקלים הסיכונים ויתרונות של אסטרטגיות טיפול בהפרעות קשב וריכוז/ היפראקטיביות אצל נשים בגיל הפוריות ובמהלך שליש ראשון של ההיריון .
תוצאות המחקר, בקבוצת ארה"ב מתוך 1.813.894 הריונות שהוערכו, 35.0 לכל 1000 תינוקות שלא נחשפו לממריצים אובחנו כבעלי מומים מולדים, לעומת 45.9 לכל 1,000 תינוקות שאימהות בהריון קיבלו מתילפנידאט, ו- 45.4 שקיבלו אמפטמינים. באשר למומים מולדים לבביים, הסיכונים היו 12.7 , 18.8 ו- 15.4 ל- 1,000 תינוקות, בהתאמה. הסיכון היחסי המתואם עבור מתילפנידאט היה 1.11 עבור כל מום ו- 1.28 עבור מומים לבביים. לא נצפו סיכונים מוגברים לאמפטמינים: 1.05 עבור כלל המומים ו- 0.66 עבור מומים לבביים. ניתוח ממצאי המחקר מנתוני מדינות סקנדינביה הכוללים 2.560.069 הריונות בטיפול עם מתילפנידאט הניב סיכון יחסי של 1.28 למומים לבביים, ואומדן משולב של 1.28. ממצאים אלו מצביעים על עלייה קטנה בסיכון למומים לבביים הקשורים בחשיפה תוך רחמית למתילפנידאט, אבל לא לאמפטמינים. מידע זה חשוב כאשר שוקלים את הסיכונים והיתרונות של אסטרטגיות טיפול להפרעות קשב וריכוז / היפראקטיביות בנשים במהלך הריונן ובגיל הפריון.
בקבוצות כלל-ארציות של 1.813.894 נשים בהריון המבוטחים במדיקאיד שילדו בארצות הברית, נמצאה שכיחות מוגברת של 28% של מומים לבביים לאחר חשיפה למתילפנידאט בשליש ראשון של ההיריון. ניתוח הנתונים בקרב קבוצה של 2.560.069 נשים שילדו במדינות סקנדינביה, העלייה ב-RR נותרה ברמת 28% על סמך הנתונים שנאספו. מומי לב קורים אצל 10 תינוקות לכל 1000 לידות, ואילו נשים שקיבלו מתילפנידאט במהלך שליש הראשון של ההריון הגידול היה של 3 תינוקות נוספים שנולדו עם מומים מולדים לכל 1000. לא נצפה קשר,לשימוש במתילפנידאט לכלל המומים המולדים, ולא לשימוש באמפטמינים ביחס לכלל מומים מולדים או למומים לבביים. המחקר מרחיב את בסיס הראיות באשר לבטיחות שימוש במתילפנידאט בהיריון לפי דיווח תוצאות של 2,072 הריונות שנחשפו לתרופה זו במהלך שליש ראשון בקבוצת מחקר ראשית של Medicaid, ו -1,402 בקבוצת סקנדינביה – מאפשרים לאתר עלייה קטנה בסיכון למומים לבביים. למחקר זה יש מספר עוצמות, כולל שימוש בנתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי מ- 6 מדינות, עם בדיקה של החשיפה והתוצאה, וללא סיכון להטיה. העובדה שלא נמצא סיכון מוגבר למומים אצל תינוקות שנחשפו לאמפטמינים, טוענת כנגד הטיה ניטורית משמעותית.
לאור שעור גבוה של הריונות לא מתוכננים אצל נשים צעירות,וחשיפה מקרית לממריצים בתחילת הריון. הממצאים מצביעים שעשוי להיות גידול קטן של סיכון למומים לבביים הקשורים בחשיפה תוך רחמית למתילפנידאט. למרות שהסיכון מוחלט הוא קטן, יש בכל זאת ראיות לסיכון מסוים, לכן חשוב לשקול סיכונים אפשריים ויתרונות באסטרטגיות טיפול שונות ל-ADHD אצל נשים בהריון וצעירות בגיל פריון. נשים עם סימפטומי ADHD קלים-בינוניים מסוגלים לוותר על טיפול במהלך הריון כדי לתפקד היטב. עם זאת, אם הסימפטומים קשים יותר שפוגעים  משמעותית בתפקוד יומיומי,ניתן לשקול המשך טיפול תרופתי בהריון שעשוי להיות חיוני/הכרחי. (כך אני נוהג במרפאתי, כאשר מרבית הנשים יכולות לעשות הפסקה בטיפול בסטימולנטים ללא בעיות, בתקופת ההיריון ובהנקה גם. כבר לפני שנים הבעתי עמדתי נחרצת זו שהיתה שנויה במחלוקת, באתרי ובדיונים רפואיים).
תגובת מערכת מיום 13 בדצמבר 2017 שהמחקר שופך אור לסיכונים של מתילפנידאט ואמפטמין בהריון (מאמר מערכת של ד"ר ויליאם קופר שפורסם בכתב עת של Jama psychiatry). השימוש בתרופות ממריצות Methylphenidate ו Amphetamines לטיפול הפרעות קשב והיפראקטיביות גדל באוכלוסייה הכללית. חשיפה לתרופות במהלך הריון גדל גם הוא בשנים האחרונות. כמו בתרופות מרשם רבות, מעט ידוע על השפעות תרופות ממריצות על תוצאות הריון והשלכותיהן על העובר. לימוד על שימוש תרופות מרשם בהריון מאתגר, לגישות חדשניות להערכת סיכוני תרופות מרשם בהריון, וכדי לספק מידע לרופאים שרושמים תרופות ולנשים שלוקחות אותן.
במחקר הנוכחי (דצמבר 2017) בכתב עת לפסיכיאטריה של JAMA, החוקרים נקטו בגישה חדשנית במחקר שכלל נתונים מ-6 מדינות כדי להעריך סיכונים ספציפיים של מומים לבביים אצל תינוקות שנולדו לנשים שלקחו במתילפנידאט או באמפטמינים, בארה"ב וב-5 מדינות סקנדינביה (דנמרק , פינלנד, איסלנד, נורבגיה ושוודיה). באנליזה הראשונה, שכללה את הנשים מארה"ב, השתמשו בנתונים משלימים של אנליזה אנליטית של Medicaid כדי לזהות הריונות עם חשיפות לתרופות ולתוצאותיהן. במחקר אימות למתן תוקף, הממצאים מניתוח הראשוני שוכפלו והושוו לנתונים מ- 5 מדינות סקנדינביה באמצעות פרוטוקול זהה לניתוח ראשוני. בניתוח המאוחד, המחקר מצא עלייה של 28% במומי לב לתינוקות שנולדו לאימהות שנטלו מתילפנידאט במהלך הריונן; לא נצפתה עלייה במומי לב הקשורים לחשיפה לאמפטמינים, ולא נצפתה עליה בכלל המומים המולדים בשתי התרופות. מגבלות מחקר זה, אפשרות לסיווג שגוי של החשיפה ולערבוב לא-מדוד, דבר שעלול להטות את הממצאים. עם זאת, החוקרים ביצעו מספר ניתוחי רגישות, שהראו ממצאים דומים לניתוח הראשון, דבר המצביע על כך שמידת ההטיה של כל אחת מהמגבלות עשויה להיות נמוכה.
מחקר זה מופיע בהקשר של התעניינות גוברת בשימוש בנתונים גדולים כדי להעריך את בטיחות תרופות המרשם. סוכנויות רגולטוריות לסמים באיחוד האירופי ובארה"ב חקרו את ההזדמנויות והאתגרים הייחודיים במחקרים עם שימוש בנתונים גדולים. לחשיפות לא שכיחות ותוצאות נדירות, הכוח הסטטיסטי לעתים קרובות חסר בתוצאות מחקרים, אפילו באמצעות נתונים גדולים, (כגון נתונים שנאספו ע"י שרותי בריאות גדולים). מספר גישות, כמו תכנית Sentinel, משלבות נתונים ממאגרי מידע של שרותי בריאות רבים באמצעות מודל נתונים משותף ותכנית אנליטית משותפת. גישות אחרות כוללות יצירת פרוטוקול משותף והפצת הפרוטוקול לבעלי הנתונים השונים ליישום מקומי . מחקר זה הוא הפרסום הראשון של בטיחות הריון בינלאומית, שיתוף פעולה בין קבוצות מחקר במדינות רבות עם גישה למסדי נתונים רפואיים. החוקרים אפשרו לנתוני המשתמשים לקבל החלטות בנוגע ליישום פרוטוקול בהתבסס על מקור הנתונים שלהם ומאפייניו. לדוגמה, ההגדרות של שליש הראשון השתנו מעט לפי מקורות הנתונים (כלומר, 90 ימים במחקר בארה"ב לעומת 97 ימים במחקר של 5 מדינות סקנדינביה). צוות מחקר בינלאומי לבטיחות הריון תכנן בכוונה תחילה את המחקר עם תכונות אלו.
מדוע ממצאי מחקר זה חשובים? התרופות לטיפול בהפרעות קשב משמשות  נשים רבות בגיל פוריות,כמו גם נשים הרות.היות וכמעט מחצית הריונות לא מתוכננים, נשים עלולות לקחת תרופות ולהיכנס להריון ללא שתהיינה מודעות לסיכונים הכרוכים בזה. לכן, חשוב  לספק מידע לנשים שנוטלות תרופות, כשהן בהריון או עשויות להרות. בקליניקה רושמים לאישה בהריון תרופות שונות שייתכן וניתן להימנע מהן זמנית, לכן מידע על סיכונים חשוב במיוחד כהנחיות לקבלת החלטות. גישת החוקרים במחקר, שבה ממצאים שנמצאו באוכלוסייה אחת שוכפלו לאוכלוסייה שנייה עם אותו תכנון מחקרי, מונע את הדאגה המופיעה כאשר מחקרים מבוצעים ברצף עם תוצאות סותרות.

דימות תהודה מגנטית (MRI) מועילה לאבחון הפרעות קשב (ADHD)

MRI מראה הבדלים במוח בקרב חולים עם ADHD
MRI shows brain differences among ADHD patients

Huaiqiang Sun & colleagues, Sichuan University China, Psycho-radiologic Utility of MRI for Diagnosis of ADHD, J. Radiological Society of North America, Nov 22, 2017

מחקר חדש מאוניברסיטת סצ'ואן בצ'נגדו סין, הציג כי מידע מדימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח יכול לסייע בזיהוי אנשים עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) ולהבחין בין תת-סוגים של הפרעות קשב.
ADHD היא הפרעה מוחית המאופיינת בתקופות של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית. ההפרעה משפיעה על 5 עד 7 אחוזים מילדים ומתבגרים בעולם, על פי מכון ADHD של סין. שלושת תת-הסוגים העיקריים של ADHD הם: לא קשובים (ADD), בעיקר היפראקטיביים/ אימפולסיביים (HD), ושילוב של אי קשב והיפראקטיביות (ADHD).
בעוד שאבחנה קלינית וקביעת סוג הפרעת קשב מתבסס כיום על פי סימפטומים שמדווחים, הרי הפסיכו-רדיולוגיה שמיישמת ניתוח נתוני הדמיה לבריאות הנפש ולמצבים נוירולוגיים, שהתפתחה בשנים אחרונות ככלי מבטיח לסיוע לאבחון ברור ומובן של ההפרעה. מטרת המחקר הייתה ליצור מודלים אשר יכולים לסייע לפסיכיאטר ולפסיכולוג קליני באבחון ADHD ותת-סוגים שלה. 
צ'יאנג גונג, MD, Ph.D ועמיתיו במחקר מאוניברסיטת סצ'ואן בצ'נגדו סין, הציגו מסגרת אנליטית לפסיכו-רדיולוגיה הכוללת רדיומיה מוחית – הפקת כמות גדולה של מידע כמותי מתכונות דימות דיגיטלי שניתן לשייכם למאפייני המחלה. רדיומיה מוחית, בשילוב מאפיינים אחרים של מטופל, יכולה לשפר את כוח האבחון ולסייע בטיפול מהיר בחולים. במחקר השתתפו 83 ילדים, בגיל בין 7 שנים ל- 14 שנים עם אבחנה חדשה של ADHD ושלא טופלו. הקבוצה כללה ילדים עם תת סוגי ADHD. החוקרים השוו תוצאות MRI במוח עם אלו בקבוצת ביקורת של 87 ילדים בריאים, בגילאים דומים. השתמשו בתכונה חדשה יחסית שאפשרה להם להציג חתימות רדיומיקס רלוונטיות מיותר מ- 3,100 תכונות כמותיות שקיבלו מהחומר האפור והלבן.
לא נמצא הבדל כולל בין ADHD לבין בקרות בהיקף המוח הכולל או בחומר האפור והלבן הכולל. עם זאת, הבדלים הופיעו כאשר החוקרים הסתכלו על אזורים ספציפיים בתוך המוח. שינויים במצב של שלושה אזורי מוח (האונה הטמפורלית השמאלית, cuneus הדו-צדדי והאזורים מסביב לחריץ המרכזי השמאלי) תרמו באופן משמעותי להבדיל בין ADHD לבין קבוצת הבקרה. בתוך אוכלוסיית ADHD, תכונות המעורבות ברשת אזורי מוח הפעילים כאשר אדם אינו מעורב במשימה מסוימת, ו- insular cortex, אזור עם פונקציות מגוונות הקשורות לרגש, תרמו באופן משמעותי להבדיל בין ADD ל-ADHD.
בסך הכל, the radiomics signatures אפשרה לאבחן חולי ADHD לעומת ילדים בריאים בדיוק של 74%, והבדלה בין ADD ל- ADHD בדיוק של 80%. "מודל סיווג מבוסס הדמיה זה יכול להוות תוספת אובייקטיבית כדי להקל על קבלת החלטות קליניות טובות יותר. כמו כן, מחקר הנוכחי מוסיף לתחום הפסיכו-רדיולוגיה המתפתח, שנדמה כי ממלא תפקיד קליני מרכזי להנחיות ולקבלת החלטות תכנון לאבחון ולטיפול בחולים עם הפרעות פסיכיאטריות".
החוקרים מתכננים לגייס יותר חולים חדשים המאובחנים ADHD כדי לאמת את אבחנתם וללמוד יותר על תת-סוג ההפרעה – המבוססים על הדמיה מוחית. בנוסף, הם מתכוונים ליישם את הגישה האנליטית להפרעות נפשיות או נוירולוגיות אחרות, ולבדוק את ישימותה בסביבה קלינית, שבה ניתן לפרוס את המסגרת האנליטית האוטומטית באופן מלא. אמר ד"ר גונג, בין מובילי המחקר.
הערותיי: מסקרן ומעניין לקרוא מחקר שמקורו מאוניברסיטה בסין, והחוקרים הסיניים מצהירים שהם מתעתדים להגדיל ולהרחיב את היקף מחקריהם לאבחון ADHD והפרעות נפשיות אחרות, המבוססים על הדמיה מוחית. כמה מחקרים שפורסמו עד כה לאבחון ע"י MRI להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות והפרעות נפשיות, מצויים עדיין בתחילת דרכם ואף בחיתוליהם (פרטתי כמה מהם באתרי). ייקח זמן רב עד שיפורסמו מחקרים רבים מאד, על מנת להעריך לאיזה כיוון זה הולך. אופטימיות זהירה ומועטה.

בקרת רופאים על רישום תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים הורידה משמעותית את השימוש בהן

שימוש בילדים מבוטחי Medicaid בתרופות אנטי פסיכוטיות
לפני ואחרי יישום בקרת עמיתים

Julie M. Zito, Dep of Psychiatry, Pharmaceutical Health Services Research, Uni of Maryland, Baltimore. Pediatric Use of Antipsychotic Medications before and After Medicaid Peer Review Implementation, JAMA Psychiatry Nov, 2017

בתגובה לחששות גוברות לבטיחות קרדיו מטבוליות על שימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP) בילדים ובני נוער, כמה סוכנויות Medicaid במדינה אימצו גישה חדשה, בעלת גישה קלינית אישית יותר לבדיקת הנאותות הרפואית לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP), כלומר, רופאים עמיתים מוסמכים (Prior Authorization- PA). משמעותו שעל רופאים לקבל אישור מראש באמצעות רופאים עמיתים מוסמכים כדי לרשום תרופות AAPs לילדים ובני נוער.
במחקר, העריכו את ההשפעה של מדיניות ביקורת עמיתים על השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP) בקרב מבוטחי Medicaid בילדים וצעירים. תוצאות המחקר הראו כי חלה ירידה משמעותית בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות (AAP) לאחר אימוץ תכנית הבקרה על רישות תרופות אלה בילדים. לאחר ביצוע תכנית הבקרה, השכיחות השנתית לשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ירד באופן משמעותי מ-0.77%  ל-0.03% בקרב ילדים בגילאי אפס עד ארבע שנים; ומ-1.57%  ל-86%  בקרב בני חמש עד תשע; ומ-3.28%  ל-2.40%  בקרב בני 10 עד 17 שנים.
תכנית בקרת עמיתים של Medicaid במדינה, הביאה לירידה בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בכל קבוצות הגיל, במיוחד בקרב ילדים מתחת לגיל עשר. לא נצפה תחליף ראוי לציון של מרשמים פסיכותרפיים אחרים במקום תרופות אנטי-פסיכוטיות.
הערותיי: כמו בארה"ב גם בארץ מסתמנת בשנים אחרונות נטיה שפעוטות וילדי גן (גילאי 2-5 שנים) אשר מאובחנים ADHD עם בעיית התנהגות, ממהרים לטפל בהם בתרופות אנטיפסיכוטיות, בעוד לא ניסו תחילה מספיק, טיפול בחירה ראשון לא-תרופתי כמו הדרכה ואימון הורים וטיפול התנהגותי פסיכולוגי, כפי שההנחיות הקליניות קובעות.
ילדי גן גילאי 4-5 שנים שמאובחנים ADHD עם קשיי התנהגות בבית ו/או בגן, שטיפול לא-תרופתי לא שיפר התנהגותם, אפשר בהחלט לטפל בהם במגוון תרופות ל-ADHD ולהתאים להם תרופה שאכן תעזור להם, לפני ששוקלים טיפול עם פסיכוסטימולנטים – כך מוכח לאור ניסיוני.
במידה ומגמת עלייה ברישום תרופות אנטיפסיכוטיות לפעוטות וילדי גן (גילאי 2-5 שנים) תימשך, ראוי יהיה לשקול ולאמץ כפי שנעשה על פי מחקר זה במדינת מרילנד ארה"ב, שהמלצת רופא לטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות, תועבר לבחינת רופאים בכירים ומנוסים כדי לקבל אישורם. אזי יקרה קרוב לוודאי כפי שמחקר זה הוכיח שהמלצות רופאים לרישום תרופות אנטיפסיכוטיות לפעוטות תפחתנה, ביודעם שהמלצתם עוברת לבקרת רופאים שייבחנו את ההצדקה הרפואית לזה. חומר למחשבה עמוקה.

אימון הורות להפסקת ענישה חמורה מסייעת לילדים עם ADHD, ומביאה לשיפורים ביולוגיים והתנהגותיים

התערבויות לשיפור התנהגות הורות, גורמת לשינויים בתגובה האוטונומית של ילדי גן עם ADHD

Ziv Bell, Ohio State University Improvements in Negative Parenting Mediate Changes in Children’s Autonomic Responding Following a Preschool Intervention for ADHD. Clinical Psychological Science, Nov 2017

על פי מחקר חדש, כדילצמצם את הצרחות, הביקורות, וגישות הורות קשות אחרות, כולל ענישה גופנית, יש את היכולת להרגיע ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. חוקרים מאוניברסיטת אוהיו בדקו מרקרים פיזיולוגיים של רגולציה רגשית אצל ילדים בגיל הגן עם ADHD לפני ואחרי התערבות של הורה וילד, שמטרתה לשפר את קשרי המשפחה. שינויים בהורות, כולל צרחות וענישה פיזית, הובילו לשיפור בוויסות הביולוגי של ילדים. הרעיון הוא לשנות הדינמיקה המשפחתית כך שילדים אלה הפגיעים מאוד לא יתקלו בבעיות גדולות בהמשך הדרך, כולל עבריינות והתנהגות פלילית.
זה מחקר ראשון שהראה ששינויי הורות משנים ילדים ביולוגית, אמר Theodore P. Beauchaine, המחבר הבכיר של המחקר ופרופסור לפסיכולוגיה במדינת אוהיו.
הורים ל-99 ילדים בגיל הגן עם ADHD (רובם 76% היו בנים) קיבלו אימון להורות, מחציתם במהלך 20 מפגשים שבועיים של שעתיים וחצי, ומחציתם במהלך 10 מפגשים דומים. הורים למדו מיומנויות כולל פתרון בעיות, טכניקות הורות חיוביות ותגובות יעילות להתנהגויות של ילדיהם. בוא בעת, ילדיהם נפגשו עם מטפלים שחיזקו נושאים כגון ויסות רגשי וניהול כעס. לפני תחילת אימון, הורים (בדרך כלל אמהות) וילדיהם היו מעורבים בהדרכות משחק שכללו תרגיל מתוחכם של בניית בלוקים. ההורים זרקו מיכל גדול של בלוקים על הרצפה ונאמר להם לא לגעת בבלוקים ולאמן את ילדיהם איך לבנות מבנים מורכבים בהדרגה. במהלך התרגיל נקשרו הילדים לציוד שהקליט את פעילות הלב. נצפו דפוסי חריגה של פעילות לב שכיחים יותר בקרב ילדים המתקשים לשלוט ברגשותיהם, כולל ילדים עם ADHD. לאחר אימון הורים, החוקרים חזרו למעבדה על מנת לבחון מחדש האם אימונים הובילו לשינויים בהורות ופעילות הלב בקרב ילדים. שיפור בהורות שלילית נמצאה כמניעה תפקוד ביולוגי משופר בילדים. להגברת הורות חיובית לא היתה השפעה. חוקרים  צפו גם בהקלטת ווידאו כל הורה וילד במהלך הפעלה של 30 דקות בבית המשפחה ורשמו גישות חיוביות ושליליות. ההורות החיובית כללה שבחים, עידוד ופתרון בעיות. ההורות השלילית כללה תגובות ביקורתיות, הענשה פיזית ופקודות שלא נתנו לילדים הזדמנות לציית.
לאינטראקציות שליליות בין הורים לילדים יש השפעה גדולה על ילדים. שיפור גדול יותר בהורות נראו אצל אלו שקבלו 20 שבועות של שיעורים, לעומת 10. למרות זאת, ההתערבות הייתה קצרה יחסית. רק 20 שבועות וכבר רואים את השינוי הזה הוא קצת מפתיע. כל הילדים במחקר נאבקו בעיקר עם היפראקטיביות ואימפולסיביות, לעומת חוסר תשומת לב.
מגבלה אחת של המחקר היא שלא כללה קבוצת ביקורת של הורים וילדים שלא קיבלו שיעורים.
מסקנות: חשוב להכיר את האתגרים העצומים בהורות לאימהות ואבות של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. פעמים רבות, ילדים צעירים אלה והוריהם לא אוהבים זה את זה הרבה, צריך לשאוף לשנות את זה, זה מאתגר עבור הורים, כי ילדים אלה יכולים להיות קשים לגידול. לא נכון להאשים הורים או ילדים, אלא לחפש דרכים לעזור לשניהם.
הערותיי: מחקר חשוב מאד מיני רבים, שחלקם עיקרי עדכנתי באתרי. המחקר מזכיר לנו שוב כי לפי הנחיות אקדמיה האמריקאית לפדיאטריה, ולפסיכיאטריה לילד ומתבגר, טיפול בחירה ראשון לילדי גן שאובחנו עם הפרעות קשב, הנו טיפול התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי אשר כולל הדרכה ואימון הורים, ולא טיפול תרופתי. הדרכה ואימון יעילים להורים, זה טיפול ראשוני העדיף לילדי גן מאובחנים ADHD. אמנם קופות חולים מפעילות קורסים להדרכות הורים, ויש לעודד הורים להשתתף בהם, אולם בפועל עדיין יש חסר רב שלא מספק את הביקוש וזמינותם ונגישותם אינה טובה. לתשומת לב קופות חולים.

מודל מצליח מדנמרק של מתנדבים לאימון הורים

 אימון הורים ל-ADHD ע"י מתנדבים יכול לעזור לענות על צרכי הטיפול הגוברים  

.Parent training on ADHD using volunteers can help meet growing treatment needs
Anil Chacko, NYU. A Community-Based Behavioral Parent Training Model to Address ADHD-Related Concerns in the Voluntary Sector in Denmark. J. of Abnormal Child Psych, May 2017

שימוש במתנדבים להכשרת הורים מבולבלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדיהם, יכולים לשפר את יכולתם לעמוד בצורכי הטיפול של ADHD,כך עולה ממחקר חדש מדנמרק. לאור שכיחות ADHD במדינות רבות ומגבלות זמינות ונגישות לטיפול לא תרופתי מבוסס ראיות, יש צורך דחוף להרחיב את מערכות השירות. המחקר הראה שמודל שירות מתנדבים לאימון התנהגותי להורים יכול לספק באופן יעיל הכשרה למשפחות של בני נוער עם חששות בקשר ל- ADHD. המחקר, פורסם בכתב עת Journal of Abnormal Child Psychology, מדגיש גישה חדשנית לאימוץ משאבים קהילתיים כמו מתנדבים לפעול כמטפלים. הנחיות האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) קובעות כי אימון הורים התנהגותי ישמש קו ראשון בגישה לטיפול בילדי גן עם ADHD.
אימון הורים התנהגותי זה גישה טיפולית מבוססת שבה מלמדים הורים כיצד לשפר האינטראקציה עם ילדיהם, להגביר התנהגות רצויה של הילד, ולהפחית התנהגות לא נכונה. נבחן אימון הורים התנהגותי לטיפול בבעיות הקשורות עם ADHD בבני נוער. אימון הורים התנהגותי הוכח כמשפר את התנהגות הורה והסטרס שלו, כמו גם את התנהגות הילדים. 
בעוד שהכשרה התנהגותית להורים היא התערבות מקובלת בילדים עם ADHD, מספר מטפלים הזמינים לספק הכשרה זו מוגבל. מכיוון ששכיחות ADHD בילדים עולה, יש צורך במודלים לשיפור הנגישות לאימון התנהגותי להורים, במיוחד אלה שניתן ליישמם בקלות בקהילה. לאור השיפור המתועד היטב של אימון הורים התנהגותי כהתערבות ל- ADHD, זמינות נרחבת ונגישות לאימון התנהגותי של הורים שנמסרו על ידי מתנדבים ועובדים פרה-רפואיים הם בעלי יתרונות לבריאות הציבור לשיפור התוצאות והעלויות הקשורות ל- ADHD.
ארגון תמיכה ל- ADHD בדנמרק, פיתח וסיפק הדרכה להתערבות ואימון הורים שהתמקדה ב-3 יסודות מרכזיים: חינוך על ADHD, התנהגות חיובית, וכלים לניהול התנהגות קשה ומניעת עימותים. המודל מבוסס על מתנדבים מיומנים, שנפגשים עם הורים בקבוצות קטנות, מעל ל- 12 מפגשים בערב. המחקר העריך את הטיפול התערבותי אצל הורים עם חששות בנוגע ל-ADHD בילדיהם. בשונה ממחקרים אחרים על ADHD, ילדים לא עברו הערכה לאבחנת ADHD, אלא לילדים מגוון תסמינים של ADHD. במחקר נכללו 161 משפחות דניות שחולקו באקראי למקבלי טיפול וקבוצת ביקורת. נאספו נתונים על המשפחות לפני התערבות, מיד לאחר התערבות, ולאחר ארבעה חודשים. הורים דירגו את התנהגות ההורות שלהם, יכולתם, סטרס, ותסמינים דיכאוניים, כמו גם סימפטומים של ADHD אצל ילדיהם והליקויים התפקודיים שלהם בבית, כגון התלבשות עצמאית או ביצוע מטלות.
החוקרים גילו כי טיפול התערבותי הביא לשיפור משמעותי בכל מדדי ההורות – התנהגות, יכולת, מתח ותסמינים דיכאוניים – כמו גם פגיעה תפקודית בילדים בהשוואה למשפחות בקבוצת ביקורת. רוב הרווחים נראו במעקב של ארבעה חודשים. מחקר זה מתיישב עם מחקרים אחרים המוכיחים כי לאימון הורים התנהגותי יש השפעה עקבית על עיקרי תוצאות ההורות ועל ליקויים תפקודיים של ילדים. ממצאי המחקר מצביעים על כך שמודלים של אימון התנהגותי יעיל, יכולים להיות מיושמים על ידי מגוון של אנשים בקהילה – לא רק מטפלים. למודלים אלה יש פוטנציאל להגדלת הזמינות ונגישות אימון הורים להתנהגות, שיש צורך לטפל בצרכים גדלים והולכים של משפחות בני נוער עם ADHD. מודל זה שנלמד מדנמרק יכול וצריך להיות מתורגם בארצות הברית, לאור הפערים הגדולים בגישה לטיפולים מבוססי ראיות לבין מספר משמעותי של ילדים עם ADHD.
הערותיי: נפלא, הלוואי בארצנו, אבל אנחנו לא מתנהלים כמו דנמרק ולא אף מדינה סקנדינבית אחרת. לפני למעלה מחמש שנים הצעתי תכנית אסטרטגית ליישום מודל ייחודי למערכת החינוך, דומה לקורה בסקנדינביה, שבה בין היתר תשולב גם תכנית לאימון הורים לילדי ADHD כנ"ל. הסברתי הצעתי בפגישה מסודרת עם ראש עיר גדולה (רביעית בגודלה בישראל שמספר תושביה 260,813,000),שאני יודע שהיא "עשירה" עם יכולות כלכליות להרים בנקל פרויקט כזה. ניסיתי לשכנעו שהתכנית ברת-ביצוע וניתן ליישמה, אולם נדחתי כי זה לא עיניין אותו. (על הצעתי לראש העיר כתבתי בשעתו באתרי).
עיר זו שאני מכיר היטב שנים רבות, ונוכחתי שמערכת החינוך שלה הדרדרה מאד בשנים אחרונות, עד כדי כך שלא נותנים עזרה בלימודים לתלמידים עם לקויות למידה ופער לימודים של שנה וחצי, ובתי ספר "טוענים" בפני ההורים שרק כאשר פער לימודים יהיה שנתיים יהיו זכאים לעזרה בלימודים…  ובינתיים שולחים אותם לאבחון הפרעות קשב כדי לקבל טיפול בריטלין… אני מתריע על כך שוב ושוב. יעידו על כך מאות/אלפי ילדים במרפאתי בעיר זו.
זהו המצב העגום אצלנו. אם כך, כיצד רוצים להתגבר על פערים נצברים של דורות ילדים משכבות סוציו-כלכליות חלשות? או שמא זה לא מעניין אותנו, שהפער החינוכי-כלכלי-חברתי המתורגם ל"אפליה" עדתית, יימשך לדורות הבאים. עד מתי נעצום עינינו ונאטום אוזנינו – עד להתפוצצות שעלולה לקרות?

 

על אבחון וטיפול ADHD – המצוי והרצוי, הבטיחות והסיכונים

תקציר חלק מהרצאתי שהצגתי בכנס מכבי 29.11.2017 "הפרעת קשב סביב השעון"

הטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
המצוי והרצוי, בטיחות וסיכונים, תועלת ונזקים – עדכונים ממחקרים חדשנים 

היכן מצויה ישראל בהשוואה למדינות העולם בשכיחות אבחון וטיפול ב- ADHD
שכיחות עדכנית להיום בארה"ב של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
שכיחות ADHD בילדים גילאי 8-15 שנים היא 8.7%; השכיחות בבוגרים בגיל 18-44 שנים- 4.4%; מתוכם ילדים שטופלו בקביעות בשנה אחרונה- 32%; ואילו בוגרים שקיבלו טיפול בשנה אחרונה- 11%; ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים, וביסודה מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו: ODD, CD, Anxiety, Mood Dis, והם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול. ADHD עם מהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדים למתבגרים, ו-50% מתמידים מילדות לבגרות. ילדים מעוטי יכולת מבוטחי Medicaid מאובחנים יותר ADHD לא פרופורציונלי.
Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens, AACAP Meeting, Nov. 2016
מגמות ברישום תרופות ADHD לילדים בבריטניה
בבריטניה שעור מרשמים לתרופות ADHD נמוך משמעותית ממדינות רבות אחרות. שימוש בתרופות ב- 2013 בילדים בגיל 5-16 שנים היה 51.1 ל-10,000 (0.51%) ומרשמים חדשים 9.1 ל-10,000 (0.91%). שימוש נמוך יותר פי 10 (!) מאשר בארצות הברית, ופי 5 (!) נמוך מגרמניה, ופי 4 (!) נמוך מהולנד, מאידך בבריטניה הם פי 2 גבוהים יותר מאשר בצרפת ומדינות סקנדינביה (אלה אמנם המדינות עם שכיחות האבחון והטיפול הנמוכים ביותר במדינות העולם).
Raphaelle Beau-Lejdstrom, BMJ June 2016
שכיחות אבחון ADHD – המצב כיום בארץ
סקר שרותי בריאות כללית: שהוצג לאחרונה על שכיחות אבחון הפרעת קשב: ילדים בגיל 6-12 שנים- 8%; נערים 13-17 שנים- 15%; צעירים 21-30 שנים- 10%. סקר מכבי: זינוק בשעור מאובחני ADHD, ב-2005 אובחנו 6.8% ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, בעוד בשנת 2014- 14.4%. מאגר מבוטחי מכבי, בדק במשך עשור כחצי מיליון ילדים בגילים 5 עד 18 שנה.
נתונים אלה מציבים את ישראל בראש מדינות העולם, בשכיחות אבחון הפרעת קשב!!!
הסיבות העיקריות לזה: אבחון מטעה לא נכון המסתמך על בדיקות ממוחשבות ולא אבחון קליני כנדרש; התעלמות משני שליש מקרי ADHD עם הפרעה נפשית נלוות; אבחון שגוי בעוד הבעיה העיקרית או היחידה היא לקויות למידה, ו/או IQ נמוך; מערכת החינוך אינה ערוכה טוב כדי לטפל בילדים עם לקויות למידה; תחום הפרעת קשב נהפך למסחרי "מכונים רפואיים לאבחון" צצים כפטריות לאחר הגשם; שוק מיליארדים מדרבן שיווק מוטה לא מבוקר של חברות תרופות בקרב רופאים בכינוסים רפואיים מוטים מטעם; לכן לא פלא שבארץ יש הרבה מטופלים בתרופות שלא לצורך רפואי. 

ראויה תשומת לב על השפעות חריגות ושליליות של טיפול בסטימולנטים ל- ADHD
לא נבדקה בטיחות תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות לטווח ארוך של 20 שנה
המחקר מדגיש את הפערים בין תהליכי אשור תרופות ADHD ע"י FDA שנועדו לשימוש כרוני בילדים, לבין הערכת בטיחותן לטווח ארוך. במהלך 60 שנים אחרונות, FDA אישר 20 תרופות ל-ADHD, מבוסס על ניסויים קליניים שלא נועדו ללמד על יעילותן ובטיחותן לטווח ארוך או לזהות תופעות לוואי נדירות. FDA מחייב חברות תרופות לבצע מחקרי מעקב לאחר שיווקן, לשם הגדלת הידע על תופעות לוואי נדירות ובדיקת בטיחותן לטווח ארוך,אולם הדבר לא בוצע. יש להגביר את הרגולציה של תרופות ADHD הנרשמות על בסיס כרוני, באשר לבטיחותן ויעילותן לטווח ארוך במיוחד.Review of ADHD drug approvals highlights gaps between approval processes, long-term safety
assessment, Florence Bourgeois, Boston Children's Hospital
טיפול תרופתי לאורך זמן בסטימולנטים לא גורם לשינוי במבנה המוח
הוכח שאין השפעה לטיפול ממושך בסטימולנטים על מבנה המוח, נפח סטריאטום, והיפוקמפוס. וייתכן שזו הסיבה שלמרות טיפול לתקופה ארוכה בסטימולנטים, הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) מתמידים ונותרים גם בגיל בוגר. (Schweren LJ, JAACAP 2017)
סטימולנטים פוגעים בבניית מסת העצם בילדים
נמצא קשר בין שימוש בסטימולנטים למסת עצם נמוכה יותר משמעותית. 25% מהילדים בסקר שקיבלו תרופות ל-ADHD התאימו לקריטריונים של אוסטאופניה. סטימולנטים מגבירים את הפעלת מערכת עצבים סימפתטית ועלולים להשפיע על בניית העצם. לצפיפות עצם נמוכה בילדים יש השלכות לטווח ארוך ולגרום לבריאות עצם דלה בבוגרים.
Alexis J. Feuer, JAMA Pediatric 2017 – קורנל אוניברסיטת קולומביה ניו יורק, ופילדלפיה
סטימולנטים לטיפול ב- ADHD במינון גבוה גורמים להפרעות שינה
התמודדות בשאלה שנויה במחלוקת משך עשרות שנים בעדויות סותרות, על השפעת סטימולנט  על השינה. מחקרים רבים מאד ב-30 שנים אחרונות, חוקרים העלו השערות להשפעות שונות, והממצאים בספרות סותרים. שני מחקרים אחרונים: 163 ילדים (72% בנים) בגיל 7-11 אובחנו עם הפרעת קשב (120-ADD-43 , ADHD ), נמשך 4 שבועות מחקר אקראי כפול סמיות.
מסקנות: לילדים שקיבלו סטימולנט היה קשה משמעותית להירדם, עם איכות שינה ירודה; שינה לתקופות קצרות; וקושי יקיצה בבוקר. קורה בבנים יותר מבנות. בעיות שינה התגברו עם הגדלת המינון התרופה: פלצבו- 8%; מינון נמוך- 15%; מינון בינוני- 18%; מינון גבוה- 25%.
23% מילדים ללא בעיות שינה קודמות החלו לסבול מבעיות שינה במינון גבוה של סטימולנט – הוכחה לקשר בין מינון גבוה של תרופה, לבין הגברת בעיות שינה בילדים עם ADHD.
בגלל הפרעות שינה/קצב שעון ביולוגי, העיתוי של תהליכים פיזיים מופרע, לא רק בשינה אלא גם בטמפרטורה, בדפוסי תנועה, בעיתוי ארוחות, ועוד. זה נראה ש-ADHD וחוסר שינה הם שני צדדים של אותו מטבע פיזיולוגי ומנטאלי.
תגליתם פורצת הדרך של 3 זוכי פרס נובל לרפואה לשנת 2017 הביאה פתרון להבנת השעון הביולוגי. כשיש אי התאמה מתמשכת בין אורח חיים לבין קצב שעון ביולוגי פנימי, זה עלול לגרום להתפרצות הפרעות כמו: דיכאון, בולימיה, קשב וריכוז, אלצהיימר, קצב לב, והתקף לב. החוקרים ממליצים לרופאי ילדים לפקח על ילדי ADHD שמקבלים ממריצים, עם תשומת לב להשפעות שליליות על השינה.
Becker, Froehlich, J Dev Behave Pediatric 2016. Sandra Kooij Amsterdam University, Conference of European College of Neuro-psychopharmacology Paris, Sept 2017

בני נוער עושים שימוש לרעה בתרופות ממריצות ל ADHD
תלמידי תיכון בגיל 16-19, מתחילים לצרוך סמים ממריצים, ללא קבלת מרשם. שימוש כזה עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, סיכון להפוך לתלותי, לגרום להזיות, התאבדות או מוות פתאומי. תיכוניסטים שלוקחים סטימולנטים לטיפול ADHD, מצויים בסיכון גבוה פי 4.5 להיות קורבן להתעללות פיזית ורגשית, מאלה ללא ADHD. הגורמים לסיכון, שחבריהם כופים עליהם או שמכרו או שתפו חברים בתרופות והם נאלצים לוותר על התרופות שלהם. התנהגות אופיינית לשימוש בסמים אצל מתבגרים, קשורה להתחלה מאוחרת של טיפול סטימולנטים ל-ADHD. אלה שטופלו מוקדם ולמשך תקופה ארוכה- אינם בסיכון גדול יותר לשימוש בסמים בגיל בוגר, מאשר מתבגרים ללא ADHD
Timothy E. Wilens, JAACAP, 55, 2016
טיפול בסטימולנטים ל-ADHD וסיכון מוגבר לניסיונות התאבדות
שכיחות ניסיונות ההתאבדות הייתה גבוהה פי 6.5 יותר בתקופה שלפני תחילת טיפול בסטימולנט. הסיכון נשאר גבוה פי 4 במהלך 90 ימים ראשונים של טיפול תרופתי. סיכון גבוה שנצפה לניסיונות התאבדות לפני תחילת טיפול משקף קיום סימפטומים פסיכיאטריים שדורשים טיפול. משמע, אין קשר סיבתי בין סטימולנטים לניסיונות התאבדות.
Kenneth K. C. Man, Jama Psychiatry Oct 2017        
מתי אפשר ומתי לא, לטפל בסטימולנטים להפרעת קשב מלווה בתופעות נפשיות
אם באבחון ראשוני ל-ADHD מגלים סימפטומים נפשיים קשים נוסף להפרעת קשב- יש להפנות לבדיקה והערכ פסיכיאטר. במידה וסימפטומים של ADHD קשים ואילו הנפשיים קלים, אפשר לטפל בסטימולנטים בשלוב טיפול פסיכולוגי ומעקב רפואי הדוק. אם תוך טיפול בסטימולנט מופיעים תופעות נפשיות ו/או חלה החמרה בסימפטומים נפשיים, להפסיק סטימולנטים, ובשום מקרה לא להגדיל את המינון שעלול להחמיר את המצב. לבצע רה-אבחון והערכה מחודשת, ואפשרי ניסיון טיפול בסטרטרה, ואם לא עוזר להפנות לפסיכיאטר שישקול טיפול ספציפי להפרעה כמו: EDRONAX(נוראדרנרגית)>DEPREXAN (טריציקלית)> SSRI
מה קורה בארץ בטיפול ב ADHD במעבר בין ילדות – בני נוער – בגרות – מבוגר
רוב מכריע של מתבגרים מפסיקים טיפול תרופתי בסיום בי"ס תיכון, מכיוון שהטיפול בארץ ניתן בעיקרו לקשיי לימוד והתנהלות בבי"ס, ולא להפרעות התנהגותיות קשות שמהווים אחוז קטן מהצעירים שנזקקים להמשך טיפול תרופתי בתקופת השרות בצה"ל; לאחר השחרור מצה"ל, סטודנטים (הערכות 10%-15%) לוקחים תרופות להפרעת קשב שמקלות עליהם בלימודים; צעירים שלא ממשיכים ללמוד ופונים לעבודה, רובם לא מרגישים צורך לטיפול ולכן אינם פונים לאבחון והערכה, למרות שחלקם סובלים מהפרעת קשב חמורה המחייבת טיפול תרופתי; בוגרים, כולל הורים לילדים עם ADHD שלא אובחנו ולא טופלו בילדותם, נחשפים להפרעה ומבחינים בקשייהם לתפקד ביום יום בעבודה, בזוגיות משפחה, חברה ולימודים, ופונים לאבחון ולטיפול.
The take home – מה נלמד כדי להשיג הצלחה בטיפול ADHD
>  הפרעת קשב והיפראקטיביות זו הפרעה הטרוגנית ומורכבת שלרוב נלוות לה הפרעות נפשיות. לפיכך, נדרש אבחון קליני להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) הכולל גם בדיקה להפרעות נפשיות, הערכת לקויות למידה, ויכולת שכלית (מנת משכל IQ), והערכת מידת הקשיים בתפקוד התנהגותי.
> בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.
חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…
לפרוט בקישור הרצ"ב ->        בדיקות ממוחשבות פסולות לאבחון

 >  לשקול טיפול תרופתי רק במידה ויש פגיעה תפקודית רצינית שלא ניתנת לשיפור בעזרת טיפול רגשי, פסיכולוגי התנהגותי, והדרכת הורים (וטיפול בהורה עם בעיה נפשית).
>  להכין תכנית טיפול תרופתי ל-ADHD לפי אלגוריתם רפואי המקובל, המותאמת לכל ילד ספציפית עבורו, ובראשונה להתחיל עם סטימולנטים.
>  ככל שטיפול בסטימולנטים ניתן במינון מתאים ולא גבוה (!), תוך הפסקה בשבת, חג וחופשה, (כשאין הכרח רפואי כמו הפרעת התנהגות) כך פוחת הסיכון לתופעות לוואי רציניות ותוצאות שליליות, כמו האטה בגדילה, הפרעות שינה, תופעות נפשיות, ופגיעה בלימודים.
>  עדיף שסטימולנטים יינתנו זמנית לתקופות מסוימות הנדרשות למטופל כל עוד יש פגיעה תפקודית, ולא כתרופה כרונית קבועה.
>  לעיתים נדרש תחילה טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות שנלוות להפרעת קשב כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, ורק לאחר מכן לטפל תרופתית ב-ADHD.
>  רופא ילדים, משפחה ונוירולוג המטפל בהפרעות קשב, על מנת שיצליח באבחון וטיפול ב-ADHD רצוי שישתלם ויתמקצע גם באבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב והיפראקטיביות.