העתיד למחקר האוטיזם (ASD): גישה דינמית ומבוססת תהליכים
The Future of Autism Research: Dynamic and Process-Oriented Approaches, Paula Fitzpatrick, JAACAP Jan 2018
ליבת הפגיעה בילדים הלוקים בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD): חולשה ופגיעה באינטראקציה חברתית ותקשורתית הן מאפייני הליבה של הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD), אך התהליכים הספציפיים המונחים ביסוד ההפרעה אינם מובנים היטב. למרות מחקרים מקיפים, זיהוי הגורם של ASD, גילוי ליבת הפגיעה, ובידוד המנגנונים היסודיים, קשים להבנה. למרות שהוצע כי הפרעות בקוגניציה חברתית, בעיבוד חושני-מוטורי, ובמוטיבציה חברתית, האתיולוגיה המדויקת של ASD עדיין לא ידועה. חלק מהבעיה יכול להיות בגלל הטרוגניות ניכרת של ASD.גורם חשוב נוסף יכול להיות הסתמכות על גישות מתודולוגיות שאינן מתאימות במיוחד להבנת אינטראקציות חברתיות מורכבות ודינמיות שמתגלות עם הזמן. מתודולוגיות שחוקרות את "התהליך" כאינטראקציות חברתיות מתפתחות,יש בהן הבטחה רבה לספק אמצעים ומדידות עם רזולוציה מוגברת,כדי לזהות טוב יותר את המאפיינים הבסיסיים של ביצועים חברתיים במצבים נטורליסטיים, ולבודד מנגנונים בסיסיים שעלולים להשתבש ב-ASD.
תגובה לגירויים חברתיים זה תהליך דינמי התלוי במשימות ומטלות למצבים שיכולים להשתנות מרגע לרגע. אינטראקציה עם אובייקטים חברתיים דורשת תשומת לב מוגברת, כדי להיות מסוגל לרשום ולעבד את המידע הרלוונטי וכדי להנחות לפעולה, כי אובייקטים חברתיים משתנים בצורה מורכבת יותר ובלתי צפויה, מאשר אובייקטים לא חברתיים. טבע הדינמיקה של אינטראקציות חברתיות דורש מתודולוגיות מחקר עם רזולוצית זמן מספקת כדי לתפוס ולהבין ממדים עדינים של תשומת לב והתנהגות כפי שהם מתפתחים לאורך זמן. גישת דינמיקה של הקוארדינציה- מספקת גישה אחת כזו שמצריכה רישום מתמשך של מדידות התנהגות בזמן שהן מתפתחות, תוך שימוש בטכניקות ניתוח בסדרות זמן כדי לנתח את הדפוסים, המבנה והחוזק של רכיבי המערכת כפי שהם משתנים עם הזמן.
מתודולוגיה זו מצאה כי ילדים ומתבגרים עם ASD מציגים רמות נמוכות יותר של סנכרון בין-אישי. מחקר כזה עשוי להיות המפתח להבנת התהליכים הבסיסיים המונחים ביסוד הבעיות החברתיות ב-ASD,משום שתפקוד לקוי מוקדם בסנכרון חברתי עלול להוביל לקשיים בבניית קשרים חברתיים ורגשיים עם מטפלים, קשיים בלימוד שפה, בהבנה, בהיענות לרמזים חברתיים, ובפיתוח תשומת לב משותפת. גישה כזו בתהליך סדרת זמן מהווה יתרון כי זה אובייקטיבי, וניתן ליישם אותה בכול גיל מינקות ועד לבגרות, ויכולה לשמש כמדדים התנהגותיים וביולוגיים. מעקב אחר עיניים הוא תהליך מתודולוגי חשוב נוסף. במהלך ההתנהגות היומיומית, תנועות עיניים מקבצות מידע כדי להנחות התנהגות, וניתוח זמן אבולוציה של תנועות העין מספק מדידה לתשומת לב חזותית.
מחקר של Wang et al (כתב העת JAACAP מינואר 2018) העריכו את תשומת הלב הסלקטיבית בגיל הגן עם ASD כדי לבחון ערכי הלמידה לטווח קצר של אובייקטים חברתיים באמצעות מתודולוגיה של מעקב העין. כדי לתקשר באופן יעיל עם העולם ועם אנשים אחרים, הילד צריך ללמוד אילו אובייקטים בעלי ערך גבוה במצב נתון. כמה אובייקטים צריך ללמוד מהר, בהתאם למצבים לטווח קצר או בהתאם לדרישות המשימה, עם הערך של אובייקטים המשתנים לעתים קרובות באופן דינמי כמו פעולות הדדיות (אינטראקציות) המתפתחות. ערכי אובייקטים אחרים נלמדים על פני תקופה ארוכה יותר שמתמידים ומכלילים להגדרות או למצבים שונים. על פי תורת המוטיבציה החברתית, המעגלים במוח שלנו התפתחו בצורה כזו שהיא משפיעה על בני אדם כלפי אובייקטים חברתיים בעלי ערך סוציאלי גבוה. תיאוריה זו מציעה כי הבעיות החברתיות המופיעות ב-ASD ניתנות להבנה טובה יותר כתוצאה משיבושים בתהליכי מוטיבציה סוציאלית, שיש להם השלכות מרחיקות לכת על ההתנהגות החברתית.
Wang et al מצאו כי ילדים בגיל הגן ללא ASD הראו למידה משופרת של ערך חברתי, בעוד שלילדים עם ASD יש ביצועים דומים עבור ערכי למידה חברתית ולא-חברתית. במילים אחרות, הילדים עם ASD לא הראו השפעה לערכי למידה במצב סוציאלי, ולא השפעה ללמידה ערכית במצב הלא-סוציאלי. הם מצאו גם קשר בין ערכי למידה של מטלות חברתיות ולא-חברתיות לילדים עם ASD, אך לא עבור ילדים ללא ASD. הדגשים של התרומות בעלות ערך של וואנג et al לספרות ASD, שהם השתמשו במתודולוגיה חדשנית, משמעותית לבדיקת ערכי למידה, ובחנוו את התהליך של האופן שבו למידה מעמיקה מתרחשת אצל ילדים עם או בלי ASD.
החידושים המתודולוגיים במחקרו של וונג רוב המחקרים על ערכי למידה השתמשו בהסתברויות למידה לבדיקה אם ערכי למידה של אובייקטים לא חברתיים, משתנים בהתאם לפרס (תגמול) אם הוא חברתי או לא חברתי. הסתברותיות למידה תלויה בלמידה מהמשוב. על פני סדרה של ניסויים, המשתתפים מוצגים בדרך כלל לזוג גירויים ומתבקשים לבחור מה נכון, ובחירה שלהם מלווה בפרס או עונש. לעומת זאת Wang et al השתמשו בשינוי חדש לבדיקת ערך למידה, ובחנו זאת בקופים, אך לא בילדים. כמה תכונות של מתודולוגיה זו ראויים לציון: ראשית, מעקב העין שימש כמדד לערכי למידה. דבר זה חשוב משום שהתגובה הטבעית המשתמעת אינה מוגבלת לבדיקת ערכי הלמידה רק של אנשים מילוליים בעלי תפקוד גבוה. בנוסף, מעקב העין מספק מדד אובייקטיבי של ביצועים שניתן להשתמש בהם בכול גיל מתינוקות ועד בוגרים, על פני מגוון רחב של חומרת הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD). יתר על כן, מעקב העין הוא הליך מדידה דינמי המעריך התנהגות כפי שהיא מתפתחת בזמן אמת, במקום למדוד תגובות בדידה. שנית, במקום התצוגות הסטטיות המשמשות לעתים קרובות במשימות של ערכי למידה, Wang et al השתמשו בגירוי דינמי שמציג תמונות נעות ותגמול מותנה. אינטראקציות טבעיות עם אנשים וחפצים הם אירועים שתלויים בזמן ובמקום. תצוגות דינמיות מספקות קרקע בדיקה רלוונטית יותר מבחינה אקולוגית להבנת הלמידה הערכית המורכבת המתרחשת בחיי היום יום. נוסף לכך, למרות שבמחקרים קודמים השתמשו בתגמולים חברתיים או לא-חברתיים לבדיקת ערכי למידה לגירויים לא-חברתיים, ערך למידה עבור גירויים חברתיים או לא-חברתיים בשילוב עם תגמולים לא חברתיים או חברתיים דינמיים (פרקטלים מתפתחים או פרצופים מחייכים).
הבנת תהליך הלמידה מחקרים מצאו כי לילדים עם ASD יש שיבושים סלקטיביים מדאיגים לגירויים חברתיים, במיוחד פרצופים, ויש חוזקה לילדים עם ASD להעדפת אובייקטים על פנים. עם זאת, ראיות המחקר לא בהכרח מראות תשומת לב מוגברת לאובייקטים. בנוסף, מחקרים מועטים מאוד חקרו את הקשר בין ערך למידה חברתית ולא-חברתית ב- ASD. לא הרבה עבודות חקרו את התהליך של איך לאובייקטים יש ערך עבור אלה עם ASD, והמנגנונים ביסוד תהליך זה, והאם התהליך הוא זהה אצל ילדים ללא ASD. המחקר של Wang et al, ממלא את הפער ומספק ראיות לכך שילדי הגן עם ASD אינם מראים ראיות ללמידה ערכית משופרת עבור פרצופים, כמו ילדים ללא ASD, והם אינם מראים למידה משופרת של ערכים של אובייקטים לא חברתיים כצפוי בדרך כלל. זה ראוי להדגיש כי זה מצביע על כך שבילדים עם ASD אין היעדר השפעה תפיסתית לעיבוד פנים, אלא במקום זאת, הבעיה הבסיסית היא זו עם תשומת הלב.
הקשר של ערכי למידה בין מטלות סוציאליות ולא-סוציאליות בילדים עם ASD אך לא בילדים ללא ASD, מספק כמה תובנות לגבי המנגנונים הבסיסיים בערכי למידה. ואנג וחבריו מספקים ראיות כדי להציע כי בהתפתחות אופיינית, מערכת מעגלי המוח עבור ערך למידה של אובייקטים חברתיים, שונה מהמעגלים עבור ערכי למידה של אובייקטים לא-חברתיים. ערך למידה חברתי יכול לערב את מערכות התגמול ומעגל חברתי. ב ASD, נראה כי מעגל זהה משמש לערך למידה של אובייקטים חברתיים ולא-חברתיים. הסיוע לקידום של ערכי למידה באמצעות מעגלים חברתיים עשויה שלא להתרחש או שלא תהיה שלמה ב-ASD. אין ספק, כי יש צורך זהיר בפרשנות התוצאות, כי הממצאים הם יחסיים וזה המחקר ראשון שדיווח על ירידה בערכי למידה לפרצופים (פנים) בילדים עם ASD. עם זאת, ממצאי מחקר אלה מרגשים ומדגישים את הצורך במחקרים נוספים באמצעות מדדים התנהגותיים וביולוגיים כדי לבודד את ההפרעה המדויקת ב-ASD וקביעת המנגנונים הבסיסיים.
רלוונטיות קלינית וכיוונים למחקר עתידי היעדר שינויים בערכי למידה הקשורים לגיל לאורך טווח רחב של גילאים (תינוקות עד בוגרים) כפי שדווח ע"י Wang et al הוא חשוב במיוחד לרופאים. ממצא זה מצביע על כך ששיבושים במעגלי המוח התומכים בערכי למידה חברתית מתרחשים בשלב מוקדם של ההתפתחות. לכן, מדידה אובייקטיבית של מעקב אחר ערכי למידה חברתית יכולה להיות סמן מוקדם (ביו-מרקר) לאוטיזם. בנוסף, לאור עקביות תיאורית המוטיבציה של אוטיזם, העדר השפעה ערכית לפנים (פרצוף) בשלב מוקדם מאוד של ההתפתחות יכולה להיות הסיבה הבסיסית לבעיות קוגניטיביות חברתיות המופיעות בילדים עם ASD,ולא בהפרעות בסיסיות בעיבוד קוגניטיבי חברתי עצמו.
מחקר נוסף עם מספר דגימות גדול שיגלה זאת גם, יאפשר טיפולים ממוקדים לתשומת לב כדי לשפר ערכי גירויים חברתיים ע"י הפעלת מעגל חברתי שיכול לספק פריצות דרך בטיפול בכמה מאפיינים עמידים של ASD. אין ספק שיש צורך במחקרים נוספים כדי להעריך מה יהיו התערבויות כאלה.
מחקר נוסף נדרש כדי להפריד בין תרומות של תשומת הלב הסלקטיבית לשם תפקוד המבצע, משום שהמשימה בה השתמשו Wang et al הסתמכה על שניהם. השוואת הביצועים של ילדים עם הפרעת קשב היפראקטיביות ו-ASD או ניתוח הפרעת קשב והיפראקטיביות כמשתנה,עשויים להוות דרכים לטיפול בבעיה זו. בנוסף, המחקר הנוכחי התמקד בלמידה בעלת ערך לטווח קצר, אך יש צורך להרחיב אותו גם ללמידה ערכית לטווח ארוך. יתר על כן, מתודולוגיות של סדרות זמן כדי להעריך את הדפוסים והמבנה של תנועות עיניים כפי שהן מתגלות לאורך זמן במהלך משימות לערכי למידה, יכולות לספק תובנות להבנת מרכיבי תשומת הלב החזותית שיש לשנותם ב-ASD.
לקביעה לאיזה אובייקטים יש לתת עדיפות בתוך הקשר נתון, יש השלכות חשובות למיומנות חברתית. היכולת להקצות במהירות ובדייקנות את תשומת הלב בזמן אמת כדי לחלץ את המידע הרלוונטי, על מנת להחליט איזה אובייקטים סוציאליים ולא-סוציאליים נכונים לאדם הנו קריטי כדי להנחותו לפעולה. שיבושים בעיבוד בסיסי זה ב-ASD עלולים להיות בעלי השלכות מרחיקות לכת להתפתחות אינטראקציות חברתיות ותקשורתיות.
לסיכום, מתודולוגיות מחקר כאלה למעקב אחר תנועות העין, וניתוח בסדרות זמן שהן מדויקות מספיק כדי ללכוד את הממדים הדקים של תשומת לב ויזואלית חזותית, הינן בעלות הבטחה רבה להבנת האתיולוגיה של ASD ופיתוח טיפולים חדשים כדי להצעיד את תחום הפרעה בספקטרום האוטיזם קדימה.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 