האם יש קשר בין אוטיזם להפרעה מגדרית

"חרדה מגדרית" והפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) – האם הקשר אמיתי?
Gender Dysphoria” and Autism Spectrum Disorder: Is the Link Real? Jack L. Turban JAACAP, JAN. 2018

"נושא זהות מגדרית בקרב ילדים ובני נוער זכה בעשור אחרון לתשומת לב רבה בחברה המערבית, החל בתקשורת, וטלוויזיה פופולרית ואג'נדות חקיקה. במקביל, היו יותר הפניות למרפאות מגדר לילדים, גידול במספר מרפאות מגדר לילדים, וכן עלייה במחקרים קשורים לזהות מגדרית בילדים. לאחרונה, תשומת הלב הולכת וגדלה לקשרים משוערים בין "חרדה מגדרית" (GD) לבין הפרעת הספקטרום האוטיזם (ASD). מושג זה הפך פופולארי במיוחד במסגרת התקשורת. אנשים מסוימים הרחיקו לכת עד כדי כך שטענו כי הזהות הטרנסג'נדרית היא תוצאה של פסיכופתולוגיה בסיסית, כאשר ASD זו דוגמה אחת. מסקנות אלה אינן נתמכות ע"י מחקר קיים, ולא ע"י רופאים קליניים  בפסיכיאטריה של ילדים ובני נוער, יחד עם זאת צריך להיות מודעים לספרות בנושא זה ומגבלותיו.
תומכי הקשר בין ASD לחרדה מגדרית הראו מחקרים המצביעים על שונות מגדרית בין 5% ל-7% מבני הנוער עם ASD בהשוואה לכ-1% בכלל האוכלוסייה.
עם זאת, מחקרים אלה השתמשו בהגדרה של "שונות מגדרית" שאינה מציינת זהות של חרדה מגדרית (GD) או זהות טרנסג'נדרית. לעומת זאת, יש הטוענים כי ASD מיוצג יתר על המידה באלה  עם GD למרות שמחקרים אלה השתמשו בסקלות סימפטומים שאינן בהכרח ספציפיות ל-ASD. זה הוביל למספר תאוריות הקושרות בין שתי התופעות, למרות שאף אחת מהן אינה נתמכת בראיות קונקרטיות. לשתי קבוצות המחקר יש מגבלות משמעותיות.
קבוצת מחקרים ראשונה בחנה את השכיחות של שונות מגדרית בקרב בני נוער עם ASD. שלושה מחקרים כאלה פורסמו, אולם באף אחד מהם לא בחנו את הזהות המגדרית בבני הנוער. במקום זאת, שלושה המחקרים השתמשו בפריט אחד מתוך רשימת פעולות ההתנהגות של הילד (CBCL-Child Behavior Checklist) כדי לבחון השונות המגדרית של הילד. פריט 110 ב CBL שואל אם ילד "רוצה להיות המין השני",ואת הפריט ניקדו בסולם Likert עם אפשרויות "לעולם לא", "לפעמים", ו"לעתים קרובות". מחקרים אלה הגדירו קבוצת שינוי מין כמורכב של מי שהוגדר כמו "לפעמים" או ,לעתים קרובות". על אף שאנשים נוירוטיפיקליים עם הפרעת זהות מגדרית (GID כיום GD) נמצאו בסיכון גבוה יותר לאשר פריטים אלו מאשר אלה ללא אבחונים אלה,מדד שאינו ספציפי לאבחנות אלו. זה יהיה לא נכון להציג אנשים אלה טרנסג'נדרים או מתנסים בהפרעה מגדרית (GD), כי בשאלה אין שום ניסיון להעריך את ליבת הזיהוי המגדרי. רבים מאלה יכולים למעשה להיות סיזגאנדריים, עם תשוקות ארעיות בלבד להיות המין השני, אולי בגלל שאיפות לא טיפוסיות מבחינה מינית (ילד שנהנה מבלט, למשל, עשוי "לרצות לפעמים להיות ילדה" באופן מופשט שאינו קשור לזהות מגדרית בסיסית). נושא זה הוא בעייתי במיוחד עבור בני נוער עם ASD אשר נוטים לחשיבה נוקשה. זכר בגיל ההתבגרות עם ASD שנהנה לסרוג, למשל, עשוי לסמן פעילות זו כ"נשית" ולדווח על כך שהוא "לפעמים" רוצה להיות המין השני, כי לפעמים הוא רוצה לסרוג. מתבגר זה יכול להזדהות היטב כזכר ואין לו שום רצון למעבר חברתי, התערבויות הורמונליות, או התערבויות אחרות הקשורות לעתים קרובות עם זהות טרנסג'נדרית. לכן קוראים לחוקרים עתידיים לערוך ראיונות מקיפים עם בני נוער המסוננים בחיוב לפי סולם פעולות ההתנהגות של הילד (CBCL), כדי להבין טוב יותר את טיב האינטרסים שלהם בין המינים. כדי לעמוד בקריטריונים של ה-DSM5 עבור GD, יש ליצור אי-התאמה בין המינים של הילד שנקבע בזמן לידה לבין הזהות המגדרית של האדם, בנוסף למצוקה קלינית משמעותית או לליקוי.
בשלב זה, מחקרים אלה אינם מוכיחים ייצוג יתר של GD בקרב מתבגרים עם ASD
קבוצת מחקרים שנייה של מחקרים נוקטת גישה הפוכה על ידי בחינת שעורי תסמינים של ASD בקרב בני נוער המופנים למרפאות הזהות המגדרית. מספר דיווחים על מקרים הראו כי בני נוער עם ASD אכן יכולים לחוות דאגות הקשורות למין, העלולות לדרוש טיפול מגדרי. מחקרים שנעשו לאחר מכן ניסו ליצור ייצוג יתר של ASD בקרב בני נוער עם GD תוך הסתמכות על שימוש בכלי ASD (כגון סולם היענות חברתית באוטיזם) כדי לחקור התרחשות זו. ממצאים אלו סייעו בקביעה כי בני נוער ומבוגרים עם GD עלולים לחוות ליקויים חברתיים, אך הם אינם קובעים כי לחולים אלו יש אוטיזם ASD. יותר ויותר מבינים שמכשירי סריקה כאלה יכולים להיות לא ספציפיים ל-ASD, כאשר בני נוער הסובלים מבעיות רגשיות או התנהגותיות אחרות, עם סמנים גבוהים יותר בהעדר ASD. ציונים גבוהים יותר צפויים אצל בני נוער עם GD, כי אוכלוסייה זו ידועה עם שיעור גבוה של הפנמת פסיכופתולוגיה. ASD אמיתי הוא הפרעה ביולוגית המבוססת על פגיעה מוחית, המתרחשת בתקופות המוקדמות ביותר של התפתחות, עם גורמי סיכון גנטיים מבוססים, פרדיגמות טיפול אמפיריות,וממצאים קוגניטיביים-נוירו-ביולוגיים.לעומת זאת, ליקויים חברתיים עשויים להיות תוצאה של מספר תהליכים מגוונים. כאשר הליקויים החברתיים האלה הם תוצאה של תהליכים הפיכים או ניתנים לשינוי (כגון יחסים גרועים של עמיתים, סטיגמה סביבתית או חסך רגשי), תסמינים אלו יכולים להיעלם עם הזמן, כפי שמודגם בבירור במחקרים על בני נוער המקופחים מבחינה רגשית. זה מדגיש את החשיבות של גישות אבחון ל-ASD שראוי שיסתמך על מידע אורכי ממספר רב של מודיעים,הערכה התפתחותית חזקה, ושיקול של גורמים הפיכים שיכולים לתרום לדפוסי התנהגות. בנוסף, מודגש כי פרוגנוזה של בני נוער רבים עם גירעונות חברתיים יכולה להיות מבטיחה, משום שאין להם כל קשיים חברתיים קוגניטיביים.
יש לציין כי מחקר אחד בחן את הקשר בין אבחון ע"י DSM-IV ל-GID ול-ASD במדגם קליני של ילדים ומתבגרים, תוך שימוש בראיון אבחוני מקיף יותר להפרעות חברתיות ותקשורת (DISCO), ראיון מבוקר של 2-4 שעות. מחקר זה זיהה ילד אחד (מתוך 52 עם GID) אשר עמד בקריטריונים גם ל-ASD על פי DISCO. מבין 77 המתבגרים עם 6.5%GID עמדו בקריטריונים ל-ASD בהתאם ל- DISCO שאר בני הנוער שהוגדרו בחיוב ל-ASD עברו אבחנה של GID שלא צוין אחרת,ולכן לא ניתן לזהותם כמזהים טרנסג'נדרים.
בדרך כלל, טעות מסוג אחד משנית למדגם קטן, ASD יש סיכוי גבוה יותר לחפש טיפול העדפה מגדרית. יתר על כן, ראוי לציין כי שיעור ASD לילדים במדגם היה בהתאם לנורמות באוכלוסייה. מאחר ש-ASD נחשבת, ככלל, נוכחת מתקופות ההתפתחות המוקדמות ביותר, ההשערה ש- ASD מייצגת יתר על המידה בקרב אלו עם GID צפויה לחזות שיעורים גבוהים יותר בקרב ילדים ובני נוער.
מאחר שלא הייתה קבוצת ביקורת של GID, ישנם מספר הסברים חלופיים שאינם כרוכים ביחסים אתיולוגיים בין GID לבין ASD, כולל שיעורים גבוהים יותר של ASD באוכלוסיות קליניות. ההשערה כי גירעונות חברתיים בקרב מתבגרים עשויה להיות קשורה לאתגרים פסיכו- סוציאליים שאינם קשורים ל-GID, עולה בקנה אחד עם ממצאים אלה, במיוחד משום שהסיכון לדיכאון גדל באופן משמעותי ככל שהצעירים הטרנסג'נדרים מתקדמים מהילדות ועד לגיל ההתבגרות.
המחקר הנוכחי לא קבע ייצוג יתר של GD בקרב אלו עם ASD או הפוך. מחקרים קיימים סיפקו צעד ראשון חשוב להדגיש כי בני נוער עם ASD יכולים לחוות מגוון של חוויות קשורות מגדר עם GD; עם זאת, יש צורך במחקר נוסף כדי להבין אם יש קשר אמיתי בין שתי תופעות אלו. אנו מציינים כי בין אם קיים ייצוג יתר, במקרה, תהיה קבוצה של אנשים עם ASD ו GD אמיתי או זהות טרנסג'נדרית. בהתאם לקווים המנחים הקליניים, יש להתייחס אל צעירים אלה כאל התערבויות דומות של מגדר כמו אנשים נוירוטיפיקליים. בנוסף, מניחים כי בני הנוער עם הזדהות בין-מגדרית, בשל שכיחות גבוהה של לחץ, מיעוט, יחסי עמיתים גרועים ואי-קבלה משפחתית, עשויים להניב ציון גבוה יותר במדדי פגיעה חברתית בשל גורמים סביבתיים הקשורים לעניין החברתי. זה יכול לייצג מצב הפיך, כי לחולים אלה אין את הגירעונות הקוגניטיביים החברתיים המהותיים אשר בבסיס ASD. בנוסף, כל המחקרים בתחום היו אסוציאטיביים. לא היו נתונים המרמזים על כך ש-GD נובע מ- ASD עצמו. עם זאת, המחקר בתחום זה עד היום יצר עניין רב בהבנת חוויות המגדר של בני נוער עם ASD והוא יכול לספק את הדחף לנהל את המחקרים הדרושים כדי להבין באמת את הנרטיבים המגדריים של נוער עם ASD וכיצד הם יכולים להיות נתמכים בצורה הטובה ביותר."