האם אינטליגנציה רגשית חיונית להצלחת רופאים?

האם הרפואה מגזימה בהדגשת יתר של מנת המשכל (IQ)?
על מה לשים דגש אצל סטודנטים לרפואה: אינטליגנציה כללית או אינטליגנציה רגשית?

Does Medicine Overemphasize IQ?  Ezekiel J. Emanuel University Professor, and Chair of the Department of Medical Ethics and Health Policy University of Pennsylvania, JAMA, January 29, 2018 

המטופלים מעדיפים שהרופא שלהם יידע בעל פה מידע רפואי, יהיה עם שכל חד לשם קביעת אבחנה, ושיהיה בקיא היטב בבדיקות וטיפולים עדכניים אחרונים. כולם רוצים את הרופא הטוב ביותר, כך טוען  Ezekiel J. Emanuel מאוניברסיטת פנסילבניה ראש המחלקה לאתיקה רפואית ולמדיניות בריאות.
מציאת הרופאים הטובים ביותר כרוך לעתים קרובות בחיפוש אחר קורות חיים עם תכונות של "כוכבים" כמו בוגר באחד הקולג'ים הטובים, שלמד בבית ספר לרפואה הטוב ביותר, וסיים התמחותו בבית החולים היוקרתי ביותר של המדינה, וזכה במלגות אקדמיה תחרותיות ביותר. כמו כן, בתי ספר לרפואה רבים, רוצים רק את התלמידים המבריקים ביותר, כפי שהוערכו עם הממוצעים הגבוהים ביותר בציוני מבחן כניסה למועמדים לבי"ס לרפואה בארה"ב (MCAT). תהליך בחירה זה של סטודנטים לרפואה בארה"ב נמשך עשרות שנים. אבל האם זה מוטעה? האם התלמידים החכמים ביותר, כפי שנמדדו על ידי ציונים מדעיים ותוצאות של בדיקה סטנדרטית, באמת מייצרים את הרופאים הטובים ביותר?
הדגשה מוגזמת ליתרון האינטליגנציה הכללית ברפואה (מנת משכל – IQ)
ע"י מתן עדיפות לאוכלוסיות אקדמיות 'מיוחסות', מקצוע רפואה הדגיש באופן מסורתי יתר על המידה את האינטליגנציה הכללית, ולא הדגיש את האינטליגנציה הרגשית, אם לא התעלם ממנה לחלוטין. עם הערכות "אובייקטיביות" ואינפלציית ציונים, הביצועים בקורסי מדע קשים וב-MCAT היו הגורמים העיקריים לקבלה לבתי ספר לרפואה. למרות שציונים טובים במבחני: מתמטיקה, פיסיקה או כימיה אורגנית עשויים לסמן סוג מסוים של אינטליגנציה, להסתמך אך ורק על מדדים אלה התוצאות תראנה הערכה חלקית ולא מדויקת לפוטנציאל התלמיד להיות רופא מעולה ואכפתי. בתי ספר לרפואה לעתים קרובות מאחדים ציונים גבוהים ב-MCAT ובמדעים עם האינטליגנציה בפועל. לדוגמה, מבצעי מבחן טובים יכולים להשיג ציונים גבוהים מאוד במבחנים רבים, אך ייתכן שהם חסרים יכולת אנליטית אמיתית, בכישורי פתרון בעיות ובשכל ישר. ניקוד טוב במבחנים אלה אינו מגלה דבר על סוגים אחרים של אינטליגנציה, בעיקר אינטליגנציה רגשית, שהיא קריטית לרופא מעולה. לדוגמא, לדעת איך לחשב את מהירות הכדור מתגלגל במישור נטוי, אינם רלוונטיים לחלוטין להיות דיאגנוסטיקן חכם, והרבה פחות לרלוונטי להיות לדוגמא אונקולוג רגיש דן עם פציינט על טיפול סופני בחולה שפיתח גרורות ממחלת סרטן. סדרי העדיפויות של ציוני התלמידים וציוני הבחינות בדירוג של US News & World Report של בתי הספר לרפואה גורמים למעגל קסמים רע. בתי הספר לרפואה שמים דגש רב יותר על קריטריונים אלה, ובסופו של דבר שואפים לבחור תלמידים עם ציונים גבוהים יותר כדי לשמור על הדירוג שלהם. בין השנים 2000 עד 2016, ממוצעי הציון של תלמידים שהתקבלו לבתי ספר לרפואה בארה"ב עלו למעשה מ-3.60 ל-3.70,3 ומדדי MCAT במדעי הביולוגיה והפיזיקה עלו גם הם ב-5% עד 10%. אוניברסיטאות באירופה מדגישות את IQ אפילו יותר בבחירת סטודנטים לרפואה, משום שהם מסתמכים על מבחנים סטנדרטיים בסוף בי"ס תיכון, כגון בחינות ברמה A באנגליה.למתן איכות גבוהה ברפואה נדרשת בהחלט אינטליגנציה טובה. מנת משכל גבוהה יכולה לעזור לרופא לאבחן אי ספיקת לב ולבחור תרופות והתערבויות המתאימות, אך עדיין אין ערובה לכך שהרופא יכול להוביל צוות רב-תחומי או לסייע ביעילות למטופלים לשנות התנהגות שלהם באופן המשפיע ממשי על תוצאות בריאותם.
חשיבותה של האינטליגנציה הרגשית ברפואה (EQ – Emotional intelligence)
סף מסוים של אינטליגנציה כללית (מנת משכל – IQ) הוא הכרחי כדי להצליח בכל תחום. בתחום הרפואה, מנת המשכל נדרשת כדי לשלוט ולהעריך באופן ביקורתי את מכלול ומורכבות המידע המובנה בחינוך רפואי העכשווי. אבל מעבר לסף זה, הצלחה ברפואה היא בסופו של דבר מבוססת יותר על אינטליגנציה רגשית. פסיכולוגים במחקריהם זיהו 9 סוגים שונים של אינטליגנציה, המשתרעת מאינטליגנציה מתמטית ושפתית-לשונית ועד מוסיקלית ויכולת לצפות ולהבין את העולם הטבעי. אינטליגנציה רגשית (EQ – Emotional intelligence) היא יכולת לנהל רגשות ולפעול הדדית (אינטראקציה) באופן יעיל עם אחרים. אנשים עם אינטליגנציה גבוהה רגישים למצבי הרוח ולמזגיהם של אחרים, משדרים אמפתיה ומעריכים נקודות מבט מרובות כאשר מעריכים סיטואציות שונות.
האם אינטליגנציה רגשית (EQ) הכרחית באמת להצלחה?
חלק ניכר שמייחד תפקודי המוח האנושי מזה של היונקים, הוא קליפת המוח הפרה-פרונטאלית הגדולה יותר וקשרים תוך מוחיים נרחבים, המעניקים לבני אדם יכולת רבה יותר לנווט אינטראקציות חברתיות ושיתופי פעולה. זה הגיוני, אם כן, שבני האדם צריכים לנצל היכולת הייחודית הזו במידה הגדולה ביותר.
בכול מושב של משא ומתן פשוט, משתתפים כולל מנהלים, רופאים ואחרים אשר מקובצים לצוותים ומציגים את אותו תרחיש ועובדות. כאשר אמורים להגיע לעסקה הטובה ביותר האפשרית, שתוצאתה נמדדת בכסף, התוצאות משתנות פי 4 או יותר. העסקאות הטובות ביותר הושגו בצוותים שמציגים אמון הדדי, הבנת אינטרסים של הצד השני ויכולת להגיע להסדר מועיל הדדי. שינויים אלה אינם תוצאה של הבדלים בכוח המוח אלא הבדלים באינטליגנציה רגשית. על פי Diamond במשא ומתן רגשות ותפיסות חשובים הרבה יותר מאשר כוח והגיון בהתמודדות עם אחרים. אינטליגנציה רגשית מייצרת פי ארבע ערך רב יותר כמו כלים קונבנציונליים ומינוף מצב של 'win-win' כי: (א) יש לאיש נקודת התחלה טובה יותר לשכנוע. (ב) אנשים מוכנים יותר לעשות דברים בשביל מישהו כאשר הוא מעריך אותם ולא משנה מי הם. (ג) העולם הוא בעיקר אודות רגשות, ולא על לוגיקה של win-win"".
אינטליגנציה רגשית ברפואה חשובה ביותר להצלחת רופאים במאה ה-21
בשלוש יכולות: (1) הובלה יעילה של צוות. (2) תאום הטיפול. (3) ליצור שינוי התנהגות בקרב חולים ועמיתים (יכולות 1 ו 3 דורשות מיומנויות למשא ומתן). לפיכך, רופאים יעילים זקוקים הן למנת משכל- IQ נאותה והן לאינטליגנציה רגשית- EQ גבוהה. עבור 10% החולים הכרוניים שצרכו כמעט שני שלישים מכלל הוצאות הטיפול הרפואי, האתגר העיקרי אינו פתרון של דילמות אבחון, או לפתור מוטציות גנטיות מורכבות, או הפעלת שיטות טיפול מיוחדות. אלא במקום זאת, רופאים מטפלים בחולים כרוניים עם מספר תחלואות נלוות חייבים להוביל צוותים רב-תחומיים המדגישים הדרכת מטופלים, הבטחת קבלת תרופות, אבחון וטיפול בבעיות בריאות נפש נלוות, צפי להחרפת מחלות פוטנציאלית, ודיון מפורט להעדפות טיפוליות. פעילויות אלו תלויות בהקשבה,בבניית אמון, באמפתיה ובהגדרת יעדים הדדיים. לכן, טיפול בחולים כרוניים, בנוסף לאינטליגנציה כללית מספקת, דורש אינטליגנציה רגשית גבוהה. Daniel Goleman בספרו על "אינטליגנציה רגשית" מציין כי היגיון ומיומנויות טכניות חשובים, אך בעיקר כ"יכולות סף", כלומר שהם דרישות ברמת הכניסה לתפקידים בכירים' אבל אינטליגנציה הרגשית היא תנאי בל יעבור של מנהיגות. בלי זה אדם יכול לקבל את ההכשרה הטובה ביותר בעולם; מוח אנליטי חד; ומלאי ​​אינסופי של רעיונות חכמים, אבל הוא עדיין לא יהפוך למנהיג רפואי גדול.
צמצום או התעלמות מאינטליגנציה רגשית בעת בחירת סטודנטים לרפואה והכשרתם, עשוי להסביר באופן חלקי מדוע אנשי רפואה אמריקאים אינם מצליחים כהלכה בהרכבת צוותים מתפקדים היטב לטיפול בחולים כרוניים וחולים סופניים. שיפור EQ ברפואה במאמצים לבחירת סטודנטים לרפואה המבוססים על EQ נעדרים במידה רבה מהקריטריונים לקבלה של בתי הספר לרפואה. מדוע? מבחינה היסטורית, ועדות הקבלה התמקדו יותר מדי על הכשרה אקדמית ועל ייחוסים תרבותיים.Robert McKee פרופסור מאוניברסיטת קליפורניה מסכם שמצב כזה מקביל בעסקים: ידוע ממחקרים (ומשכל ישר) שאנשים שמבינים ומנהלים את הרגשות שלהם ושל אחרים הם מנהיגים טובים יותר. אחת הסיבות שאנחנו רואים מעט מדי אינטליגנציה רגשית במקום העבודה היא שאנחנו לא בוחרים ולא מעסיקים עבור תכונה זו. מעסיקים עבור אילן יוחסין. מחפשים היכן למד מישהו בבית ספר לרפואה, ציונים גבוהים וציוני מבחנים, כישורים טכניים ואישורים, לא אם הם בעלי יכולות לנהל צוותים גדולים ולהסתדר עם אחרים. ללא ספק, אינטליגנציה רגשית-HQ כמו מנת משכל- IQ הוא גנטי במידה מסוימת. אבל כמו שישנן דרכים לשפר את האינטליגנציה הכללית, כך גם ישנן דרכים לשפר את האינטליגנציה הרגשית.
מכך נובעים 3 שינויים חשובים בחינוך הרפואי של המאה ה-21
ראשית, על ועדות הקבלה לשים פחות דגש על IQ ולהגדיל את הדגש על EQ (אינטליגנציה רגשית) בבחירת סטודנטים לרפואה. זה יכול להיעשות על ידי ביטול דרישות קדם-רפואה לא רלוונטיות בכימיה אורגנית, פיזיקה, מתמטיקה, ומתן הכשרה בפסיכולוגיה ומנהיגות. בי"ס לרפואה בהר סיני מגייס חלק גדל והולך של תלמידיו מתכנית המכוונת למדעי הרוח. סטודנטים לתואר ראשון, בלימודי אנגלית, היסטוריה, ועוד מגמות לא מדעיות, לא עושים MCAT ומובטחת להם קבלה לסיני לאחר השנה השנייה שלהם בקולג'. מחקרים הראו כי תלמידים אלה מצליחים באותה מידה כמו סטודנטים לרפואה שהיו במגמות מדעיות, וגם נוטים יותר להיכנס לתחומים מבוקשים כגון רפואה ראשונית ופסיכיאטריה.
שנית, הקבלה בבית הספר לרפואה צריכה לכלול הערכות מפורשות של אינטליגנציה רגשית EQ. צעד ראשון חשוב היה השינוי האחרון של MCAT, אשר כולל כעת סעיף של יסודות פסיכולוגיים, חברתיים וביולוגיים בהתנהגות. כדי לבנות על שינוי זה, על ועדות הקבלה לשקול גם שילוב דיונים למשא ומתן במסגרת תהליך הריאיון. לחלופין, בתי"ס לרפואה עשויים להשתמש בטכניקות להערכת EQ ליכולות רגשיות חברתיות או טכניקות ראיון לאירועים התנהגותיים.
שלישית, בתי"ס לרפואה צריכים לכלול יותר הכשרה לסטודנטים לרפואה שלהם, התמקדות לא רק בניהול אוטם שריר הלב או בגנטיקה של יתר לחץ דם, אלא במפורש גם לשיפור EQ. יש ללמד סטודנטים לרפואה כיצד להקשיב למטופלים שלהם, לעודד שינויים התנהגותיים וכיצד לתאם עם חברי הצוות בקבוצות קליניות.
הגיעה העת שהרפואה תפחית את הדגש שלה על IQ
אם הרפואה מצפה לזהות ולהכשיר דור הבא של רופאים קליניים, יעילים ואכפתיים שיכולים להוביל צוותים רב-תחומיים ולעודד שינוי התנהגות המטופל, מקצוע הרפואה חייב להתחיל על ידי הכרה בחשיבות של האינטליגנציה הרגשית- EQ.
מה נוכל ללמוד להפקת לקחים לנעשה אצלנו בארץ?
אינטליגנציה רגשית חשובה ברפואה, לכן חיוני ללמדה לסטודנטים לרפואה ולהטמיעה לרופאים. תוצאות בחירת סטודנטים לרפואה והכשרתם כרופאים, ניכרת היטב בארצנו בתפקוד הרופאים, כאלה עם מנת משכל גבוהה בלבד ללא אינטליגנציה רגשית, וכאלה גם עם אינטליגנציה רגשית. הרופאים עם או בלי אינטליגנציה רגשית משתקפים בעבודתם הקלינית עם מטופלים. ראוי לשים דגש להכשרה ולשיפור אינטליגנציה רגשית, בייחוד בסיטואציה הייחודית אצלנו, שרופאים רבים המגיעים לישראל לאחר שלמדו רפואה במדינות שונות בעולם שלא שמו הדגשים על אינטליגנציה רגשית. כולם ירוויחו מזה, הרופאים, המטופלים, ומערכת הבריאות בארץ.

האם טיפול תרופתי משולב של מתילפנידאט ואמפתמינים, הוא מועיל יותר להפרעות קשב ?

האם טיפול תרופתי משולב של מתילפנידאט ואמפתמינים ל- ADHD, הוא מועיל?

במענה לשאלת רופאים, האם להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), טיפול תרופתי משולב של מתילפנידאט ואמפתמינים, הוא יעיל ורצוי ?
אין שום סיבה ושום יתרון רפואי טיפולי לשלב תרופות מקבוצת אמפטמינים (כמו אדראל, וויואנס) עם תרופות מקבוצת מתיל פנידאט (כמו ריטלין, קונצרטה ופוקלין) , שכידוע שניהם שייכים למשפחת הסטימולנטים. שלוב שתי תרופות אלה ממשפחת סטימולנטים (ממריצים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות, אינו מופיע ולא מומלץ בשום אלגוריתם רפואי לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. 
אלי הגיעו לייעוץ ילדים בודדים שטופלו בשילוב שתי תרופות אלה שנרשמו ע"י רופאים מסויימים, ובכול המקרים שבדקתי הסתבר לי שטיפול כזה אינו יעיל ולא הצליח ולכן שיניתי את הטיפול. לפיכך איני ממליץ לשלב שתי תרופות אלה יחדיו כטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
יש שילוב תרופות יחיד שאני משתמש בו בהצלחה רבה אשר מומלץ גם באלגוריתם הרפואי לטיפול ב- ADHD, וזה שילוב של תרופת אטומוקסטין עם תרופת סטימולנט, זאת לאחר שנסיונות טיפול עם תרופות מתילפנידאטים ואמפטמינים כל אחד לחוד, לא צלח. במקרים כאלה אני מתחיל בטיפול עם אטומוקסטין שמשפיע על התנהגות, חרדה, קשיי שינה חוסר תיאבון וטיקים. במידה שתרופת סטראטרה פחות משפיעה (וזה קורה) על הפרעת קשב וריכוז, אני מוסיף תרופה מקבוצת הסטימולנטים.
רכשתי נסיון רב בשילוב תרופות זה שהוא מוצלח לטיפול במצבים של הפרעות קשב עם בעית התנהגות וחרדה ומשפר סימפטומים, ולעיתים מונע מתן תרופות פסיכיאטריות ספציפיות להפרעת התנהגות ולחרדה. בדרך כלל לאחר תקופת טיפול מסויימת, אני מוריד אחת מהתרופות על פי מצב הילד. לאור ניסיוני זה, אני ממליץ לרופאים המטפלים בהפרעות קשב לנסות שילוב זה במצבים כאלה שתוארו על ידי.  בהצלחה, ד"ר שלומי ענתבי.

ד"ר שלומי ענתבי, צהריים טובים, 
כמומחה עם הרבה ניסיון בטיפול בהפרעות קשב, האם יצא לך לשלב אמפטמינים ומתיל-פנידאט? אם יצא לך לשלב – באיזה מקרים ?
תודה מראש, שבוע מקסים ובריא, ד"ר ארקין יחיאל.

שבוע טוב ושלום רב ד"ר שלומי ענתבי,
אני כיום עובד פעמים בשבוע במרכז טיפולי. היועץ הרפואי שם הוא פסיכיאטר, מנהל מחלקה בבית חולים אברבנל. אני כבר כמה פעמים הארתי לו מחקרים מהאתר שלך שהחכימו אותי, ושיתפתי אותו והוא נהנה. השבוע סיפרתי לו שזכור לי שפעם סיפרת על תוצאות מחקר שיש אפשרות במקרים של ADHD קשה (אחרי ניסיון בדרכים הרגילות) לנסות שילוב של סטימולנטים עם סטרטרה. הפסיכיאטר ביקש ממני לשאול אותך האם ידוע לך את מראה מקום המחקר, הוא רוצה לקרוא עליו, וגם האם יש לך ניסיון קליני בשטח על כזה שילוב.
רב תודות על כל החכמה שאני קונה במאמרים המחכימים והמלמדים. בידידותת אלכסנדר מושקוביץ, מטפל מכון הביננו.

רופאים נכשלים באבחון ובטיפול תרופתי ל-ADHD בשל הסתמכם על בדיקה ממוחשבת

 תאור מקרה: כשל באבחון ובטיפול בהפרעת קשב (?) לבת 11, בגלל בדיקה ממוחשבת 

מידי שבוע נוכח אני במרפאתי בילדים המגיעים אלי לייעוץ לאחר שאובחנו על סמך בדיקה ממוחשבת, בעוד לאחר אבחוני הקליני מתברר לי במרבית המקרים כי "תוצאות" בדיקה ממוחשבת הכשילו את הרופא באבחון לא נכון וגרמו לטיפול תרופתי לא נכון, מיותר ומזיק.
כך השבוע הגיעה אלי אמא, עם סיפור על בתה בכיתה ד', שהופנתה ל"מכון אבחון" המנוהל ע"י פסיכיאטרית ילדים (מוכרת), לאבחון הפרעת קשב, "זאת לאור פגיעת ראש כתוצאה מתאונת דרכים, נוטה לשיכחה, מפוזרת ומתקשה בסדר וארגון ומקדישה תשומת לב מועטה ללימודים, פגיעה בדימוי עצמי החברתי." שאלוני קונרס מורה: 0. "לפי שאלוני קונרס אין קשיים החורגים מהנורמה בוויסות התנהגותה בבית ובבית הספר."
בדיקת T.O.V.A : "בחלק הראשון של הבדיקה: צוינה של הילדה 4.91- היה מתחת לנורמה. בחלק זה ניכר כי אין אחידות בזמני התגובה, מופיעות טעויות השמטה והוספה, ונצפות תופעות של התעייפות וזיזג." בחלק השני של הבדיקה: "תחת 17.5 מ"ג ריטלין, לא ניתן היה לחשב את הציון, אולם חל שיפור ניכר בכול ארבעת המדדים. כמו כן ניצפה שיפור במאפייני התעייפות והזיגזג."
סיכום: "במהלך אבחון מצאנו כי הילדה סובלת מהפרעת קשב וריכוז המגיבה בשיפור משמעותי לריטלין אך לא מלא ולכן יש צורך במינון 20 מ"ג. "המלצותנו לטיפול: "טיפול תרופתי בריטלין במינון 20 מ"ג."
משמע, הילדה אובחנה על סמך בדיקה ממוחשבת ולא לאור בדיקה קלינית כנדרש ולמרות שאלון 'קונרס מורה' שהראה אפס סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. בנוסף הומלץ על טיפול תרופתי בהסתמך גם על בדיקה ממוחשבת, לאחר שניתן לילדה ריטלין 17.5 מ"ג שהראה כביכול ש"חל שיפור ניכר בכול ארבעת המדדים." אולם בפועל הילדה לא הסכימה ולכן לא לקחה ריטלין… לדברי האם, לאחר שקראה את הסיכום הנ"ל פנתה לרופאה הפסיכיאטרית ואמרה לה שבתה לא לקחה ריטלין. הרופאה מיהרה להחזיר לאם את עלות האבחון ולהחתימה על הסכם ויתור על תביעה. האם מוסרת כי לאורך השנים הילדה הייתה ללא בעיות קשב הצליחה בלימודים מבלי לקחה כל טיפול תרופתי. 
המסקנות: רופאה פסיכיאטרית לילדים בהסתמכה על בדיקה ממוחשבת לאבחון הפרעת קשב בילדה בת 11, כשלה באבחון, והכשילה בהמליצה על טיפול תרופתי שלא לצורך העלול להזיק.

שימוש בקנביס בגיל התבגרות קשור לסיכון מוגבר להופעת חוויות פסיכוטיות בעקבותיו

קשר של תופעות פסיכוטיות בשימוש של טבק או קנאביס במתבגרים

Association of Combined Patterns of Tobacco and Cannabis Use in Adolescence with Psychotic Experiences, Hannah J. Jones, JAMA Psychiatry, January 17, 2018

שאלת המחקר האם דפוסי שימוש של מתבגרים בסיגריות או קנביס קשורים עם הופעת חוויות פסיכוטיות? ממצאי מחקר קוהורט אורכי של 3,328 מתבגרים, הראו שיש ראיות לכך ששימוש בקנביס ובסיגריות קשורים לתופעות פסיכוטיות, זאת לפני התאמה למשתנים. עם זאת, לאחר התאמות משתנים, הקשר לחוויות פסיכוטיות בשימוש בסיגריות בלבד נחלש באופן משמעותי, ואילו בשימוש בקנביס נותר עקבי. משמעות התוצאות, בעוד מתבגרים המשתמשים בקנביס או סיגריות במהלך גיל ההתבגרות נמצאים בסיכון מוגבר להופעת חוויות פסיכוטיות, הקשר של תופעות פסיכוטיות גדול יותר ועקבי עם קנאביס מאשר בעישון טבק.
מחקרים אפידמיולוגיים עד כה היו פחות חזקים לחשש פוטנציאלי מפני השפעות של שימוש בטבק על הופעת פסיכוזה, מאשר במחקרים על שימוש בקנביס. מטרות המחקר לבחון את הקשר בין דפוסי שימוש בסיגריות וקנביס עם חוויות פסיכוטיות שהיו קודם ושבעקבותיהן, ולהשוות את ההשפעות בין דפוסי שימוש אלה. במחקר זה נעשה שימוש בנתוני מחקר אורך של הורים וילדים, שכלל תחילה 14,062 ילדים. הנתונים נאספו מ-6 ספטמבר 1990 עם איסוף מתמשך, והנתונים נותחו מ-8 באוגוסט 2016, עד 14 ביוני 2017. נתוני שימוש בסיגריות וקנביס סוכמו באמצעות ניתוח אורך כדי לזהות שעור השימוש בחומרים הממכרים. נבדק הקשר לחוויות פסיכוטיות בגיל 18 שנים. החשיפה הייתה בשעור ארוך טווח של שימוש בחומרים או חוויות פסיכוטיות מגיל 12 שנים.
בוצעו שיעורים אורכיים בשימוש אצל 5,300 משתתפים (56.1% נקבות) שהיו להם לפחות שלוש פעמים של שימוש בסיגריות או קנביס. לפני ההתאמה למגוון של משתנים אפשריים, נמצאו ראיות חזקות לכך שהשימוש המוקדם של סיגריות בלבד (4.3%), שימוש מוקדם בקנביס (3.2%) שימוש בקנביס מאוחר (11.9%), ושימוש מאוחר בסיגריות (14.8%), יש קשר ישיר להתגברות של תופעות פסיכוטיות, בהשוואה לאלה שלא השתמשו (65.9%). הקשר לחוויות פסיכוטיות בשימוש בסיגריות בלבד נחלש באופן משמעותי, ואילו בשימוש בקנביס נותר עקבי.
במחקר זה, הממצאים מצביעים על כך כי בעוד אנשים המשתמשים בקנביס או סיגריות במהלך גיל ההתבגרות יש סיכון מוגבר להופעת חוויות פסיכוטיות בעקבותיהן, הראיות האפידמיולוגיות הן חזקות יותר באופן משמעותי עם שימוש בקנביס מאשר עם שימוש בטבק. הנתונים היו זמינים עבור 5300 משתתפים (56.1% נקבות).
המודל של 5 קבוצות: סבירות גבוהה יותר לשימוש מוקדם בסיגריות בלבד (4.3%), שימוש מוקדם בקנביס (3.2%), תחילה מאוחרת לשימוש בסיגריות בלבד (14.8%), שימוש מאוחר בקנביס (11.9%), ואלה עם סבירות נמוכה מאוד לשימוש בסיגריות או בקנביס (65.9%). דפוסי שימוש בסיגריות ו/או בקנביס בגילאי 14-17 שנים, וחוויות פסיכוטיות בגיל 18 שנים. נערים בקבוצת שימוש מוקדמת בסיגריות בלבד, אך לא אלה בשימוש מאוחר בסיגריות, היו עם הסיכויים הגבוהים ביותר לתופעות פסיכוטיות בגיל 18 שנים, בהשוואה לאלו שלא השתמשו בסיגריות.
במחקר היו ראיות חזקות לכך שמשתתפים עם שימוש מוקדם בקנביס ואלה עם שימוש מאוחר יותר היו עם סיכויים מוגברים להופעת חוויות פסיכוטיות. משמע יש השפעה מזערית על הקשר לתופעות פסיכוטיות בין התחלה מוקדמת בשימוש בקנאביס לתחילת שימוש מאוחרת בקנאביס. בהשוות שיעורי השימוש בחומרים זה עם זה, היו ראיות חזקות לחוסר השוואה לקשר להופעת חוויות פסיכוטיות בשימוש מאוחר בחשיש בלבד לבין שימוש מאוחר בסיגריות בלבד. לא היו מספיק ראיות כדי לתמוך בהבדל בקשר לחוויות פסיכוטיות בין שימוש מוקדם בקנאביס בלבד לבין שימוש מוקדם בסיגריות בלבד.
לסיכום, המחקר הוכיח כי שימוש בקנביס בגיל ההתבגרות או שימוש בסיגריות קשורים לסיכון מוגבר להופעת חוויות פסיכוטיות בעקבותיהן. קשר זה היה גדול וחזק יותר לקנביס. קשר שנצפה בין שימוש בטבק לבין חוויות פסיכוטיות נוטה להיות מושפע יותר ממאפיינים אחרים של אנשים המפתחים חוויות פסיכוטיות, מאלו של שימוש בקנאביס.
הערותיי: למרות מחקרים כאלה ודומיו,המוכיחים ששימוש בקנביס במתבגרים יש בו סיכון מוגבר לתופעות פסיכוטיות.בארץ 'מתגאים' שאנו מובילים בעולם ואולי היחידים המבצעים ניסיונות למתן קנביס בילדים בגיל 5 שנים הלוקים בהפרעות בתחום ספקטרום אוטיסטי והפרעות התנהגותיות נפשיות אחרות. זה גובל בחוסר אחריות מדיקו-לגלית לניסוי בקנביס בילדים בגיל 5 שנים. אחריות הרפואית לכך היא של משרד בריאות שאישר זאת, שכנראה 'הושפע' מגורמים אינטרסנטים אשר שיקולים מסחריים עומדים לנגד עיניהם ולאו דווקא רפואיים.
משווקי הקנביס טוענים ומצהירים שקנביס "מציל חיים" (בעצמי צפיתי זאת בתכנית טלוויזיה). מסתבר ששוק קנביס שווה מיליארדים רבים, ובארץ האינטרסנטים פועלים במלוא עצמה עם תעמולה שיווקית אגרסיבית שנעשית יום יום בכל אמצעי תקשורת, במפגשים רפואיים ובכינוסים רפואיים ספציפיים לזה.
לדעתי, אפשר לשקול מתן קנביס למטרות רפואיות במבוגרים בלבד באופן קפדני ובפיקוח רפואי, אולם מה שקורה כיום עם מחקרי קנביס בילדים עלול לגרום להשלכות רפואיות הפוכות ומזיקות. אל לנו להיות "אור לגויים" בייצור ובהפצת קנביס לכל העולם ו"לייצר" מיליארדים. 

שימוש בסמארטפון משפיע לתפקוד יומיומי, חברתי, פרודוקטיביות, דפוסי שינה, ורגשות

התמכרות Smartphone יוצר חוסר איזון במוח, כך עולה ממחקר
Smartphone addiction creates imbalance in brain, study suggests
 November 30, 2017 Radiological Society of North America Meeting

חוקרים מצאו חוסר איזון בכימיה של המוח בצעירים מכורים לסמארטפונים ולאינטרנט, על פי מחקר שהוצג בכנס השנתי של האגודה לרדיולוגיה של צפון אמריקה (RSNA).
מחקר שנערך לאחרונה מצא כי 46% מהאמריקאים אומרים שהם לא יכלו לחיות בלי טלפונים חכמים שלהם. בעוד סנטימנט זה מופרז, יותר ויותר אנשים הופכים תלותיים יותר בטלפונים חכמים ומכשירים אלקטרוניים ניידים אחרים לעדכון חדשות, מידע, משחקים, ושיחת טלפון מדי פעם. יחד עם דאגה גוברת שצעירים בפרט, עשויים לבלות יותר מדי זמן עם טלפונים במקום אינטראקציה עם אחרים, נשאלות שאלות על השפעות מידיות למוח והשלכות אפשריות לטווח ארוך בגלל הרגלים כאלה.
הייאנג סוק סאו, פרופ' לנוירו-רדיולוגיה באוניברסיטת קוריאה סיאול ועמיתיו השתמשו בספקטרום תהודה מגנטית (MRS) כדי לקבל תובנה ייחודית על מוחם של בני נוער המתמכרים לסמארטפונים ולאינטרנט. MRS הוא סוג של MRI אשר מודד את ההרכב הכימי של המוח. במחקר השתתפו 19 צעירים (גיל ממוצע 15.5, 9 בנים) שאובחנו עם התמכרות לאינטרנט או לסמארטפונים וקבוצת בקרה של 19 נערים בריאים מותאמת לגיל ולמין. כחלק מהמחקר, 12 בני נוער מכורים קיבלו 9 שבועות של טיפול התנהגותי קוגניטיבי, מותאם לתוכנית טיפול קוגניטיבי להתמכרות למשחקים.
שאלות חוקרים התמקדו באיזו מידה השימוש באינטרנט ושימוש בסמארטפון משפיע על שגרות יומיומיות, על חיים חברתיים, פרודוקטיביות, על דפוסי שינה, ועל רגשות. ככל שהציון גבוה יותר, כך ההתמכרות חמורה יותר. החוקרים דיווחו כי בבני נוער המכורים היו ציונים גבוהים משמעותית לדיכאון, חרדה, חומרת נדודי שינה, ואימפולסיביות.
החוקרים ביצעו בדיקות MRS לבני נוער המכורים לפני ואחרי טיפול התנהגותי ומחקר יחיד MRS לקבוצת הבקרה למדידת רמות של חומצה גמא (Gama Amino Butyric (GABA, זה נוירוטרנסמיטר במוח המעכב או מאט את אותות המוח, גלוטמט – גלוטמין(Glx) נוירוטרנסמיטר שגורם לנוירונים להיות רגישים יותר מבחינה אלקטרונית. מחקרים קודמים מצאו ש-GABA מעורב במערכות הראייה בבקרה המוטורית, וויסות תפקודי המוח השונים כולל חרדה.
התוצאות של MRS גילו כי בהשוואה לקבוצת הבקרה הבריאים, היחס בין GABA ל- Glx עלה משמעותית בקורטקס הסינגולרי הקדמי אצל בני נוער מכורים לסמארטפונים ולאינטרנט לפני הטיפול. החוקרים מסבירים כי היחס בין GABA לקראטינין והיחס בין GABA לגלוטמט היה קשור קלינית באופן משמעותי לסקאלה הקלינית של התמכרויות לאינטרנט ולסמארטפון, לדיכאון ולחרדה. GABA יותר מדי יכול לגרום למספר תופעות לוואי, כולל ישנוניות וחרדה.
מחקר נוסף נדרש להבין את ההשלכות הקליניות של הממצאים, אך החוקרים סבורים כי GABA הגדל ב gyrus cingulate הקדמי בהתמכרות לאינטרנט ולטלפון החכם עשוי להיות קשור לאובדן תפקודי של אינטגרציה ורגולציה של תהליכי עיבוד קוגניטיבי ורגשי ברֶשֶׁת העצבית. חדשות טובות הן שיחס GABA ל-Glx בנערים מכורים ירד משמעותית או נעשה נורמלי לאחר טיפול התנהגותי קוגניטיבי. החוקרים מסבירים שרמות GABA גבוהות ואיזון המופרע בין GABA לגלוטמט בקורטקס סינגולרי קדמי עשוי לתרום להבנת פתופיזיולוגיה של התמכרויות, והטיפול בהן.

מחקר חדש: תרופות פסיכיאטריות לא נרשמות באופן מוגזם לילדים. (האמנם זה כך?)

מחקר הראה שתרופות פסיכיאטריות לא נרשמות באופן מוגזם לילדים;
תרופות לטיפול בילדים ובני נוער עם ADHD, ודיכאון – ייתכן ופחות נרשמות

Psychiatric medications are not over prescribed for kids, finds study: Medications to treat children and adolescents with ADHD, depression may be under prescribed, Ryan S. Sultan, Columbia Uni Medical Center, J. of Child and Adolescent Psychopharmacology, Jan 29, 2018

בשנים אחרונות, קיים חשש ציבורי ומקצועי נרחב על דיווחים כי תרופות פסיכיאטריות נרשמות בהגזמה, לילדים ובני נוער בארצות הברית. מחקר חדש מאתגר תפיסה רווחת זו ומנסה להבין טוב יותר חשש זה. חוקרים השוו את שעורי ההיענות לתרופות לשעורי שכיחות הפרעות פסיכיאטריות הנפוצות ביותר בקרב ילדים, וגילו כי חלק מהתרופות הללו ניתנות פחות מהנדרש.
 המחקר נעשה בעזרת ממסד נתונים לאומי למרשמים, בחנו החוקרים מרשמים שנתיים, לשלוש קבוצות תרופות פסיכיאטריות: ממריצים (סטימולנטים), נוגדות דיכאון ותרופות אנטיפסיכוטיות – עבור 6.3 מיליון ילדים בגיל 3 שנים עד 24 שנים. לאחר מכן השוו את דפוסי רישום המרשמים עם שכיחות ידועה של הפרעות קשב וריכוז, הפרעות חרדה, והפרעות דיכאון בקרב ילדים צעירים (3 עד 5 שנים), ילדים גדולים יותר (6-12 שנים), מתבגרים (13-18 שנים), וצעירים (19-24 שנים). זהו מחקר ארצי ראשון המנתח שעורי מרשמים לשלושת סוגי תרופות פסיכיאטריות בקרב בני הנוער.
מדי שנה כ-1 מ-8 בני נוער בארה"ב סובלים מאירוע דיכאון, וכ-1 מ-12 ילדים סובלים מסימפטומים של ADHD. במהלך שנת לימודים, פחות מ-1 מ- 30 ילדים קיבלו מרשמים לתרופות נוגדות דיכאון, ורק 1 מתוך 20 קיבלו מרשמים ל-ADHD. תוצאות המחקר מראות כי ברמת האוכלוסייה, מרשמים של תרופות ממריצות ותרופות נוגדות דיכאון לילדים ולמתבגרים אינם מופיעים בשעורים הגבוהים מהשעורים הידועים למצבים הפסיכיאטריים שנועדו לטפל בהם. ממצאים אלה אינם עולים בקנה אחד עם התפיסה כי ילדים ומתבגרים נמצאים יתר על המידה.
דפוסי מרשם פסיכיאטריים הכוללים ילדים בקבוצה הצעירה היוו את המספר הקטן ביותר (0.8 אחוז) של מרשמים לכל תרופה פסיכיאטרית. המתבגרים היוו את המספר הגבוה ביותר (7.7%). מספר המרשמים לממריצים היה הגבוה ביותר בקרב ילדים גדולים יותר (4.6%), כאשר לבנים נרשמו יותר מרשמים מאשר לבנות. מרשמים נוגדי דיכאון עלו עם הגיל והיה הגבוה ביותר עבור צעירים (4.8 אחוזים), במיוחד עבור בנות. מרשמים אנטי-פסיכוטיים הגיעו לשיא במהלך גיל ההתבגרות (1.2%) ונקבעו לעתים קרובות יותר עבור בנים בקבוצת גיל זו.
המחקר הראה גם כי בקרב הצעירים בארצות הברית, דפוסי המרשם של תרופות נוגדות דיכאון וממריצים תואמות באופן כללי את הגילאים האופייניים למניעת הפרעות נפשיות נפוצות. עם זאת, המצב עם תרופות אנטי פסיכוטיות הוא פחות ברור. בהינתן חוסר וודאות קלינית על האינדיקציות המתאימות שלהם, לא ברור אם שיעורי השימוש השנתיים שלהם, שנעו בין 0.1% אצל ילדים צעירים ל- 1% אצל מתבגרים, הם מעל או מתחת לשיעורי ההפרעות הפסיכיאטריות שהמטרה לטפל בהם.
תוצאות אלו מעניקות מידה מסוימת של החזרת הביטחון לאלו המודאגים מהגזמה ברישום תרופות פסיכיאטריות לילדים ולנוער. שיפור הגישה לפסיכיאטרים ילדים באמצעות שירותי ייעוץ ומודלים של טיפול פסיכולוגי משותף עשוי לסייע פוטנציאלית לתת-טיפול, תוך הפחתת הסיכון לתרופות לפני ניסיון מתן טיפולים אחרים. בהכרה שדפוסי מרשם עשויים להשתנות מאז איסוף הנתונים, חשוב להמשיך ולהעריך את תבנית והפצה של תרופות פסיכיאטריות לילדים ומתבגרים בארה"ב.
תגובתי: מחקר עם מסד נתונים גדול ורחב, שכולל כול הגילאים, 4 קבוצות גיל, מפעוטות בגיל 3 שנים עד צעירים בגיל 24. מחקר מלמד אם נבחן אותו היטב, ואז מסקנותיי הפוכות בהסתמך על תוצאותיו. אני מסתייג לחלוטין ואיני מסכים למסקנות המחקר שלאור תוצאותיו קבע כי: "תרופות פסיכיאטריות לא נרשמות באופן מוגזם לילדים וייתכן ונרשמות פחות תרופות לטיפול בילדים ובני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), והפרעת דיכאון". החוקרים טוענים כי "השוו את שעורי ההיענות לתרופות, לשעורי שכיחות הפרעות פסיכיאטריות הנפוצות ביותר בילדים וצעירים, וגילו כי חלק מהתרופות הללו ניתנות פחות מהנדרש". איני מסכים להנחתם זו. מכיוון שלהערכתי על פי התוצאות יש אבחון יתר ומיותר ולכן אין צורך לטפל בכל הילדים שאובחנו ADHD או דיכאון.
הרי על פי המחקר, מידי שנה מאובחנים עם הפרעות קשב (ADHD)י 8.3% (1 מתוך 12) מכלל הילדים והצעירים, ואילו קיבלו טיפול תרופתי רק 5%; ילדים וצעירים מאובחנים עם דיכאון 12.5% (1 מתוך 8), ואילו קיבלו טיפול תרופתי רק 3.3% (1 מתוך 30). אם כך, סך כול ילדים וצעירים המאובחנית מידי שנה רק בשתי הפרעות נפשיות ADHD ודיכאון הוא 20.8% (8.3%+12.5% בהתאמה) ולדעת החוקרים, היו אמורים כולם לקבל טיפול תרופתי, כלומר 20.8% מכלל הילדים וצעירים, וזה לשתי הפרעות נפשיות בלבד. האם זה הגיוני או נכון? לא ולא. להערכתי לאור ניסיוני, עדיף שנותנים תרופות "פחות מהנדרש" כביכול, מכיוון שקרוב לוודאי יש אבחון יתר להפרעות אלה, כך שברובן אין צורך לטפל. וגם אם אבחון נכון אולם קשיי תפקוד אינם קשים, עדיף לטפל תחילה בטיפול פסיכולוגי עם אפשרות להשיג תוצאות טובות. בארץ, המצב דומה לארה"ב, יש אבחון מיותר ולא נכון של הפרעות קשב (אבחון יתר), וכתוצאה מתן טיפול תרופתי שלא לצורך (טיפול יתר).

חשיפה לבריונות בילדות משפיעה על בריאות הנפש

חשיפה לבריונות בילדות ובגיל התבגרות- משפיעה על בריאות הנפש לטווח ארוך

Concurrent and Longitudinal Contribution of Exposure to Bullying in Childhood to Mental Health, Judy Silberg, Dep. of Psychology, King’s College, London, England JAMA Psychiatry

המחקר בדק את השפעה ארוכת טווח של חשיפה לבריונות בילדות ובגיל התבגרות- על בריאות הנפש, תוך שימוש בהבדלים תאומים כדי לחזק את ההיבט הסיבתי. ממצאי מחקר זה, המבוסס על אוכלוסיות שונות (11,108 תאומים), מעיד על כך שחשיפה בילדות ובגיל התבגרות לבריונות, משפיעה באופן ישיר על תחומים רבים של בריאות הנפש, במיוחד חרדה, דיכאון, מחשבות פרנואידיות, וחוסר ארגון קוגניטיבי. השפעה ישירה זו מתפוגגת או מצטמצמת לאחר 5 שנים.
המסקנות נוסף למניעה ראשונית שמטרתה להפסיק חשיפת הילדות לבריונות, התערבויות מניעה משניות צריכות לתמוך בתהליכי החזרה ולטיפול מוקדם בפגיעות בילדים החשופים לבריונות.
המחקר הראה כי חשיפה לבריונות קשורה עם בריאות נפשית ירודה. עם זאת, המידה שבה הקשר הנצפה משקף השפעה מזיקה ישירה של חשיפה לבריונות על בריאות נפש, נותרה בלתי ודאית, שכן קשרים סיבתיים עשויים לנבוע ממעורבות גנטית וסביבתית (כמו פגיעויות קיימות). חשיפה לבריונות המשפיעה על בריאות נפש מעוררת דאגה, והשלכות להתערבות ראשונית ומשנית.
המחקר  המוגדר "מחקר התאומים המוקדמים", קבוצת מבוססת אוכלוסייה שגויסה מתוך רישומי אוכלוסין של לידות באנגליה ובווילס בין 1 בינואר 1994 לבין 31 בדצמבר 1996. איסוף הנתונים התרחש כאשר המשתתפים היו בין 11 ל 16 שנים מיום 1 בדצמבר 2005, עד 31 בינואר 2013. ניתוח הנתונים נערך מ 1 ינואר 2016, עד 20 יוני 2017. נבדקו מדדי בריאות הנפש בגילאי 11 ו-16 שכללו חרדה, דיכאון, היפראקטיביות ואימפולסיביות, חוסר תשומת לב, בעיות התנהגות, וחוויות דמויות פסיכוטיות כמו, מחשבות פרנואידיות וחוסר ארגון קוגניטיבי. תוצאות של 11,108 תאומים שנכללו במדגם סופי (5,894 בנות ו- 5,214 בנים) היו בגיל ממוצע של 11.3 שנים בהערכה ראשונה ו- 16.3 שנים בהערכה האחרונה. ההבדלים המחמירים ביותר בין שני monozygotic היו עקביים עם השפעה סיבתית בחשיפה לבריונות בגיל 11 שנ' לחרדה, דיכאון, היפראקטיביות ואימפולסיביות, חוסר תשומת לב ובעיות התנהגות. השפעות ירדו עם הזמן. השפעות משמעותיות של חרדה נמשכו שנתיים,לא 5 שנים. השפעות ישירות למחשבות פרנואידיות ולאי-סדר קוגניטיבי נמשכו 5  שנים.
רלוונטיות המחקר שהוא הגדול ביותר שנעשה עד כה כדי לאפיין את השפעת החשיפה לבריונות בילדות על בריאות הנפש באמצעות עיצוב התאמות תאומים רב מידע (נתונים multiscale). המחקר הוכיח באופן ברור השפעה מזיקה ישירה של חשיפה לבריונות בילדות, על בריאות הנפש. ממצאי המחקר מצביעים גם על כך שחשיפה בילדות לבריונות עשויה להיראות באופן חלקי כתסמין של פגיעויות קיימות.
תגובה: בריונות היא צורה מובהקת של התנהגות תוקפנית מכוונת, חוזרת ונשנית, והיא כרוכה בחוסר איזון בין העבריין לבין הקורבן. כמעט 1 מתוך 5 ילדים הוכו על ידי בני גילם. זה כבר לא נחשב עוד להתנהגות נורמטיבית של הילדות, היות שהפרעה בקרב עמיתים היא גורם סיכון משמעותי למגוון רחב של תוצאות שליליות בילדים. מספר המתאבדים והאלימות בקרב ילדים שנאבקו בהבנת התהליכים הסיבתיים הם בעדיפות גבוהה. התנהגויות של הפנמה, בעיות חיצוניות, ביצועים ירודים בבית ספר, סומטיזציה והערכה עצמית נמוכה הם חלק מקשיים מדווחים בקרב ילדים הנאבקים. עם זאת, הבעיות אינן מוגבלות לילדות. מחקרים המבוססים על אוכלוסייה מדגימים השפעה מתמשכת על תוצאות בריאות הנפש בבגרות זמן רב לאחר שבריונות נפסקה. למרות הקשר המוכח, לא ידוע עד כמה בריונות ובריאות הנפש קשורים זה לזה באופן סיבתי.