מחקר חדש מסווג תת-קבוצות של ADHD הקשורות לבעיות התנהגותיות בילדים

מחקר חדש איפיין שלוש תת-קבוצות של הפרעות קשב והיפראקטיביות
(1) חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות, ולקוי בתפקודים ביצועיים. (2) בעיות למידה. (3) התנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים.

Data-Driven Sub-typing of Executive-Function-Related Behavioral Problems in Children, Joe Bathelt, JAACAP, March 2018, Volume 57, Issue 3

תפקודים ביצועיים (Executive functions-EF) הם מיומנויות קוגניטיביות חשובות לוויסות התנהגות ולהשגת מטרות. חוסר (דפיציט) בתפקודים מנהליים-ביצועיים שכיחים בילדים שמתמודדים ומתאמצים בבית ספר- קשורים להפרעות נוירוהתפתחותיות רבות. עם זאת יש גם הטרוגניות רבה בקרב הילדים, אפילו בתוך קטגורית אבחון מסוימת.
מחקר זה,בגישה מונחית על סמך נתונים, על מנת לזהות קבוצות נפרדות אצל ילדים עם פרופילים משותפים של קשיים הקשורים לתפקודים ביצועיים (EF),לאחר מכן זוהו דפוסים מאפיינים במבנה  המוח, אשר מבדילים בין הקבוצות לאור נתונים מבניים אלה במוח.
המחקר כלל 442 ילדים שזוהו ע"י אנשי מקצוע בתחום הבריאות והחינוך, עם קשיים בתשומת לב, בלמידה ו/או בזיכרון. הקבוצות אופיינו על פי אלגוריתם של מקבץ נתונים, כדי לסווג את הילדים בקבוצות לפי סולם דירוג לתפקודים ביצועיים (Executive functions-EF), שאלון נפוץ Conner's. יתר על כן, החוקרים בדקו בנוסף האם הקבוצות שזוהו ע"י אלגוריתם, ניתן לזהותן לפי קישורי החומר הלבן תוך שימוש בגישה מבנית של קישורים בשילוב עם ניתוח חלקי של squares גנומי.
נתוני המחקר הניבו שלוש תת-קבוצות ברורות של ילדים עם סימפטומים נבדלים זה מזה:
(1) חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות, ולקוי בתפקודים ביצועיים. (2) בעיות למידה. (3) התנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים. תת-קבוצות אלה נבדלו משמעותית ביניהן בקישוריות החומר הלבן של הקורטקס הפרה-פרונטלי ובאזור קדמי. משמע, לפי סיווג נתונים על קשיים התנהגותיים הקשורים בתפקודים הביצועיים (EF), זוהו תת-קבוצות יציבות בילדים שהראו הבדלים ביניהם, ואשר קשורים עם מצבים נוירוביולוגיים בסיסיים.
במחקר השתמשו באלגוריתם של מקבץ נתונים, כדי לסווג תת-קבוצות של ילדים על פי דמיון ביניהם בסולמי דירוג בעיות התנהגותיות הקשורות לתפקודים ביצועיים (EF). בקרב מדגם גדול של ילדים עם בעיות התנהגותיות נלוות שכיחות ומורכבות, עם פרופילים התנהגותיים מובהקים, זוהו 3 קבוצות: אחת, עם בעיות הקשורות לתפקודים ביצועיים (EF), חוסר תשומת לב והיפראקטיביות. שנייה, קשיי למידה חמורים. ושלישית, בעיות התנהגותיות קשות (CD). תת-קבוצות אלו שנבחרו אקראית במדגם, היו עקביות ושוכפלו בצורה מהימנה בנתונים דומים עם מבנה ידוע, גם כאשר הוסיפו רעש ניכר. שלושת הפרופילים התנהגותיים שזוהו הוכחו בשני סולמי דרוג הורה נוספים, שלא שימשו למידע באלגוריתם המקורי.יתר על כן, בהשוואה לקישוריות חומר לבן נמצא כי תת-הקבוצות על פי נתונים שנבדקו, נבדלים גם בקישוריות באזורי קליפת המוח.
תת-קבוצה ראשונה, אופיינה בסימפטומים של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות וקשיים בתפקודים ביצועיים. קבוצה זו דורגה בשני סולמי דרוג נוספים, שלא היו חלק מאלגוריתם הקבוצות, עם קשיים מוגברים להתנהלויות בזיכרון, ארגון, תכנון והיפראקטיביות.פרופיל התנהגותי זה תואם לבעיות ליבה קשורות לתווית האבחון של ADHD שמאופיינת גם ברמות גבוהות של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות ובעיות בתפקודים ביצועיים. מספר גדול של ילדים עם אבחנת ADHD יוחסו לקבוצה זו. עם זאת, מחצית מהילדים עם אבחנה של ADHD חולקו לשתי קבוצות אחרות שהוגדרו על-ידי פרופילים התנהגותיים שונים במידה ניכרת.
תת-קבוצה שנייה, התאפיינה בקשיי למידה חמורים יותר ביחס לשתי קבוצות אחרות. בשאלונים הם דורגו עם פחות בעיות לעיכוב תגובה, לתשומת לב, ולהיבטים אחרים של תפקודים ביצועיים בהשוואה לילדים בקבוצות אחרות. עם זאת, ציוניהם בשאלונים היו פחות טובים בהשוואה לילדים רגילים תואמים לגילם, דבר המצביע על כך שהם מתחת לרמות הצפויות לגילם בהיבטים קליניים של תשומת לב ותפקוד ביצועי, אך קשייהם פחות בולטים בתחומים אלה מאשר ילדים בקבוצות אחרות. סך הכל, קבוצה זו הראתה סימפטומים מוגברים של קשיי תפקוד בקשב וריכוז עם פחות בעיות היפראקטיביות ואימפולסיביות. פרופיל זה דומה לזה המתואר עבור תת סוג של ADHD, אבל יש לציין כי המאפיין הבולט ביותר של קבוצה זו הוא קשיי למידה ולא חוסר תשומת לב.
תת-קבוצה שלישית,התאפיינה בהתנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים. ילדים בקבוצה זו דורגו גם עם בעיות מוגברות בהתנהגויות הקשורות לבקרה רגשית לפי שני סולמי דירוג שאינם משמשים כחלק מאלגוריתם הקבוצתי הכללי.
האבחנה בין קבוצות עם בעיות הקשורות לתפקוד ביצועי לבין אלה עם בעיות התנהגות, מזכירה את הוויכוח סביב החפיפה בין הפרעות קשב (ADHD), לבין התנהגות מרדנית מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). חוקרים אחדים טענו שיש רמה גבוהה של חפיפה בין קבוצות אבחון אלה, אך עדויות ממחקרים גנטיים והדמיה הצביעו על שוני במנגנונים פתו-פיזיולוגיים מובהקים. בהתאם לתוצאות אלו, המחקר הנוכחי מראה כי דירוגים התנהגותיים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות לבין תוקפנות ובעיות ביחסים עם עמיתים הנם שייכים לקבוצות נפרדות.
תוצאות אלה מראות כי נתונים באמצעות אלגוריתם לזיהוי קהילתי יכולים לשמש לאפיון בעיות התנהגותיות נפוצות ומורכבות בילדים. יתרון גישה זו הוא שקבוצות המזוהות באמצעות האלגוריתם מוכחות גם באופן הדוק יותר למנגנונים ביולוגיים פוטנציאליים. ואכן, ניסיונות לאפיין תת-קבוצות המבוססות על תפקוד המוח, תוך שימוש בטכניקות של קיבוץ נתונים קהילתי דומה, מתכנסים בהבחנה דומה בין ילדים המראים חסר בשליטה קוגניטיבית או ברגולציה התנהגותית ורגשית.
במחקר הנוכחי, ניתוח המחקר הראה כי סיווג תת-קבוצות לפי הנתונים, קשור להבדלים הבסיסיים במבנה הקישוריות בין הקבוצות: אזורים שהובדלו בין קבוצות הוצעו למלא תפקיד בהתנהגויות רלוונטיות, מה שמאפשר לגבש השערות באשר למנגנונים נוירו-ביולוגיים הקשורים לפרופילים התנהגותיים שונים. כמו, קבוצה המאופיינת עם בעיות בתשומת לב ובתפקוד ביצועי הראתה הבדלים בקישוריות החומר הלבן בקורטקס פרה-פרונטלי, קדמי, וקורטקס אחורי צדדי.
הבדלים אלה במעגל קישוריות של חומר לבן, אשר קשורים לשליטה מעכבת בולמת, להתנהגות מכוונת-מטרה, ולתשומת לב חזותית,עשויים למלא תפקיד באתיולוגיה של בעיות התנהגותיות אלו. לעומת זאת, ילדים עם פרופיל של בעיות הקשורות ברגולציה רגשית ביחסים עם עמיתים נבדלו מקבוצות אחרות ע"י הבדלים בקישוריות החומר הלבן באזורי המוח. ממצאים אלה עשויים להצביע על השוני בהתחברות בין הקורטקס הפרה-פרונטלי לבין מערכת הגרעינים הבסיסית. שינויי מוח הקשורים לבעיות בלמידה, קשים יותר לפרוש משום שרוב המחקרים שפורסמו מתמקדים בהרבה בעיות למידה ספציפיות, למשל, דיסלקציה, דיסקלקוליה, ולא מנגנונים כלליים של קשיי למידה. אזורים פרה-פרונטליים ו cingulate לפי אנליזת המחקר הנוכחי עשויים להצביע על מעורבותם של מעגלים בהחלפת תשומת לב. אזורים טמפורליים קדמיים קשורים לקריאה, חשבון ולדימוי נפשי.
לסיכום, מקבץ הדמיון בין בעיות התנהגותיות זיהו שלוש קבוצות עם פרופילים מזוהים עם קשיים קשורים לחוסר קשב, ללמידה, ולמערכת היחסים עם עמיתים. קבוצות אלה נבדלו גם ע"י קישוריות של מעגלים שמעורבים בתפקוד ביצועי וברגולציה התנהגותית, כולל קליפת מוח הפרה-פרונטאלי, הסינגולת, והקשרים הסב-קורטיקליים. ממצאים אלה מהווים הוכחה מרכזית לעקרונות שפרופיל שנצפה לפי הנתונים מספק אמצעים להבדיל בין בעיות התנהגותיות שכיחות ומורכבות בילדים, הקשורים במנגנונים נוירוביולוגיים.
הערותיי: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו הפרעה הטרוגנית אחת ויחידה אשר מורכבת מסיפטומים מרובים ומגוונים המייצגים מצבים רפואיים שונים. הפרעת ADHD הקלסית במהותה מתאפיינת בחוסר קשב וריכוז, ברגישות ותסכול, בחוסר שליטה על הרגשות, בהיפראקטיביות אימפולסיביות ומרדנות מתריסה, כאשר נלוות לה מצבים רפואיים כמו לקויות למידה בעיות שינה הפרעות אכילה וטיקים, ונלוות לה גם הפרעות נפשיות כמו בעיות התנהגות שינויי מצבי רוח חרדה דיכאון והתמכרויות. משמע, הפרעת קשב האמיתית זו הפרעה נפשית אחת המורכבת מסיפטומים רבים וממצבים רפואיים שונים, שאין להפרידם מאבחנתה. אולם כן ניתן לסווג ולקבוע תת-קבוצות של ההפרעה בהתאם לדרגות חומרה שונות של ADHD על פי מרכיבי הסימפטומים המאובחנים אצל כל ילד ובוגר. אני פרסמתי לראשונה לפני יותר מעשר שנים "סיווג ADHD לתת-קבוצות לפי דרגות חומרה", סיווג זה עומד בעינו ונכון גם להיום, אם כי בעת הזו אני עובד על עדכונו.באשר לטיפול רפואי (כולל תרופתי) ל-ADHD במצבים רפואיים נפשיים מורכבים, אין בעיה לקבוע מה הטיפול הנדרש ואין מקום לבלבול, יש לקבוע מה הסימפטומים/הפרעה הבולטים והמקשים ביותר לתפקודי הילד ולטפל בהם תחילה, ולאחר שחל שיפור באלה עוברים לטפל בסימפטומים האחרים. יש מקרים, המצריכים לטפל בו בעת בשני מצבים רפואיים יחדיו. בהתאם לזה אני בונה תכנית טיפולית ותופר אותה לכל ילד לפי צרכיו, וכמובן לאחר הסבר מפורט להורים.להערכתי ודעתי מניסיוני, יש נטיה מוגזמת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר להוסיף אבחנות פסיכיאטריות לכול כמה סימפטומים רגשיים-נפשיים, בעוד הם כלולים ומשויכים לאותה הפרעה נפשית כדוגמת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לצערנו הרב, במשך השנים רק בארה"ב וישראל בעקבותיה, חלה זילות בקביעת אבחנת הפרעת קשב תוך ערבובה עם קשיי למידה, ומכאן שמאובחנים 15%-20% מהילדים ומתבגרים (מגיל 5 עד 18 שנים), בעוד במדינות מערביות מתקדמות כמו מדינות סקנדינביה מאובחנים בממוצע 3% עד מקסימום 5%. כך, תחום הפרעות קשב נהפך למסחרי יותר מאשר רפואי. גם בארץ לצורך מסחרי צצים ומתרבים "מכוני אבחון" כמו "מרכז לאבחון בע"מ (בערבון מוגבל)" של פסיכיאטרית לילדים. בנוסף, יש אינטרס כלכלי אדיר בשוק של מיליארדים רבים, של חברות תרופות בשיתוף 'מחקרים' ממוסדות רפואה, להפריד בין סימפטומים ומצבים רפואיים, ובזה להרחיב ולהגדיל מספר אבחנות פסיכיאטריות ואיתן להגביר את ייצור התרופות הספציפיות לכול אבחנה, בעוד בפועל ובמציאות, התרופות הפסיכיאטריות ניתנות לכול האבחנות וגם שתיים-שלוש תרופות יחדיו להפרעה אחת.