מחשבות, תוכניות, וניסיונות להתאבדות שכיחים יותר באוטיזם

זיהוי בעית התאבדות בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD)

Recognizing the Problem of Suicidality in Autism Spectrum Disorder, Jeremy Veenstra VanderWeele, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2018-05-01, Volume 57, Issue 5

עד לאחרונה, התאבדויות בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) נדונו רק לעתים רחוקות. מקבץ של מאמרים אחרונים, כולל מאמר של Culpin et al. הדגיש שלא רק מחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות יכולים להתרחש במתבגרים צעירים עם ASD, אלא גם סביר שהתאבדות שכיחה יותר ב-ASD מאשר באוכלוסייה הכללית.
באופן רטרוספקטיבי, חוסר התמקדות בהתאבדויות ב-ASD נראה מפתיע, בעוד התנהגות מזיקה עצמית ב-ASD מיקדה זמן רב תשומת לב.מחקרים חדשים מראים שסיכון מוגבר להתנהגות פגיעה עצמית בילדים צעירים עם יכולת קוגניטיבית פחותה ב-ASD, קשור לסיכון מוגבר להתאבדות אצל אלו הנמצאים ברמה התפתחותית מתקדמת יותר.

רוב המחקרים המכסים אובדניות ב-ASD פורסמו בחמש השנים האחרונות. בשנת 2014, Cassidy et al. עורר עניין בנושא זה עם מחקר בולט על אובדניות באוכלוסיית המרפאה של 367 מבוגרים עם הפרעת אספרגר (DSM-IV) בבריטניה. מצאו כי 66% ממטופלים דיווחו על חשיבה אובדנית ו-35% דיווחו על ניסיונות התאבדות או תוכניות להתאבדות. שיעורים אלה דומים למחקרים אחרים על אובדנות ב-ASD אך הם גבוהים בהרבה מאשר בדגם אוכלוסיית בבריטניה, אפילו מעבר לשיעור רעיונות התאבדות אצל אנשים עם פסיכוזה. במחקר Culpin et al שיעורי הדיכאון שדווחו בעצמם גדלו גם הם ל-31%, והדיכאון היה מנבא משמעותי לרעיונות אובדניים ולניסיונות או לתוכניות. בנוסף, חומרת תכונות האוטיזם בדיווח עצמי הייתה מנבא משמעותי להתאבדות.
לאחרונה, מחקרים החלו לבחון בקפידה רבה אם מאפיינים קליניים מסוימים מנבאים התאבדות ב-ASD. לדוגמה, הורוביץ וחבריו, בדקו אובדנות בקרב 107 בני נוער עם ASD שהתקבלו ליחידות אשפוז מתמחות בהפרעות נוירו-התפתחותיות. באוכלוסייה זאת, הם השתמשו בדו"ח הורה כדי לבחון שיעורי התאבדויות. ומצאו ש-22% מחולים המאושפזים דיווחו על תקופה של מספר ימים שדיברו על התאבדות או על מוות. מנבאים החזקים ביותר להתאבדות באוכלוסייה זו היו הפרעות במצב הרוח וחרדה.
כל אחד ממחקרים אלה מתאר התרחשות התאבדות באוכלוסיות קליניות של מתבגרים או בוגרים עם ASD. כל אחד מהם מתאר שיעור מוגבר של מחשבות אובדניות, תכנון או התנהגות, כאשר יש מגבלות שהציגו אוכלוסיות אלה לטיפול רפואי נפשי בסביבה זו או אחרת. לכן כל המחקרים המליצו לחקור וללמוד יותר על הקשר בין ASD לבין התאבדות בדגימות אוכלוסייה כלליות, כדי לאפשר חישובים אמיתיים של חפיפה. שני מאמרים אחרונים, כולל של Culpin et al, סוף סוף מספקים הזדמנות כזו.
Chen et al פרסמו לאחרונה מחקר אפידמיולוגי ראשון בקנה מידה גדול על ניסיונות התאבדות ב- ASD. הם השתמשו במסד הנתונים הלאומי של טייוואן כדי לזהות 5,618 מתבגרים ובוגרים צעירים (מתחת לגיל 30) עם ASD לעומת קבוצת בקרה תואמת פי ארבע יותר גדולה. הם עקבו אחר שתי הקבוצות לאורך זמן במערך הנתונים, החל מהזמן הראשון של אבחון ASD לאחר גיל 12, עם גיל ממוצע של 17 בעת ההרשמה למחקר. הבקרות הותאמו לגיל, למין ולזמן ההרשמה. למרבה פלא, 3.9% מקבוצת ASD עשו ניסיון התאבדות לאחר 3.6 שנים בממוצע לאחר הרשמה, בעוד שרק 0.7% מקבוצת הבקרה עשו ניסיון לאחר 6 שנים בממוצע לאחר ההרשמה, הבדל משמעותי מאד. נתונים אלה ממבטחי בריאות מציעים הזדמנות לאמת את הממצאים באוכלוסיות המופנות קלינית, אך יש בם פחות פרטים על חומרת האוטיזם או התפתחות האובדנות.
Culpin et al השתמשו בנתוני אורך ממחקר של הורים וילדים (ALSPAC) כדי לבחון את הקשר בין אבחון ASD ואיומים להתאבדות. בניגוד לנתוני רישום רפואי הדליל יחסית, המשתתפים ב- ALSPAC סיפקו עומק נתונים יוצא דופן במספר נקודות זמן, החל מלפני הלידה ועד לגיל 16 שנים. נתונים אלה כוללים רשומות רפואיות, רשומות בית ספר ושאלונים שמולאו על ידי הורים והילדים. למרבה הצער, רק 42 מתבגרים עם ASD, מתוך 2,726 המתבגרים, היו עם נתוני אורך הדרושים כדי לבחון את הקשר עם אובדניות. במדגם קטן זה, הם לא מצאו קשר משמעותי בין אבחון ASD לבין דיווח עצמי של פגיעה עצמית לאורך החיים, עם או בלי כוונה אובדנית, מחשבות אובדניות או תוכניות. במקום לעצור עם האבחנה של אוטיזם, Culpin et al המשיכו להעריך האם אובדנות בגיל 16 שנה ניבאה נפוצות ביותר מ- 10% מהאוכלוסייה בארבע מדדים שנבדקו בגיל 3 עד 10 שנים: תקשורת חברתית, חברותיות, עקביות, והתנהגות חזרתית. מבין 4 המאפיינים הללו, הם מצאו כי אם נמצא בליקוי של 10% בבדיקת מאפייני תקשורת חברתית, זה ניבא נזק עצמי עם ניסיון אובדני (סיכון יחסי מותאם 2.14, p = .004), מחשבות אובדניות (סיכון יחסי מותאם 1.42, p = .019), ותוכניות לאובדנות (סיכון יחסי מותאם 1.95, p = 0.024), לאחר תיקון לבלבול פוטנציאלי. 3 מאפיינים אחרים לא היו קשורים למדדים של התאבדות. לאחר מכן, בדקו סימפטומים דיכאוניים בגיל 12 כמתווך פוטנציאלי להתאבדויות מאוחרות יותר הקשורים לליקוי תקשורת חברתית מוגברת ומצאו כי הוא מהווה גורם סיכון של 32%.
תוצאות אלו חשובות בזיהוי קושי של תקשורת חברתית כגורם סיכון פוטנצילי להתאבדות בהקשר של סימפטומים דיכאוניים. זה הגיוני לאלה שסיימו הערכת סיכון התאבדות, שבו קשרים חברתיים חזקים נחשבים בד"כ כגורם מגן. בהיעדר מדגם גדול מספיק כדי לבחון את הקשר עם ASD, קשה לדעת אם סיכון זה ב-10% מאוכלוסייה נובע ממאפיינים שהם באמת "אוטיסטיים" או "על הספקטרום" אך אינם מספקים לאבחנת ASD.לחלופין,יכולות להיות סיבות רבות לקשיי תקשורת חברתית שאינם אוטיסטיים, שיכולים בעצמם להיות מגשרים במסלול לאובדניות. מחקרים נוספים יידרשו להפריד את הסיכון באוכלוסיית ASD מתרומת מאפיינים גבוליים הקשורים לתפקוד חברתי או להתנהגות חוזרת.
מטפלים שעובדים עם אוכלוסיית ASD, נחרדים אבל לא מופתעים לראות נתונים התומכים בניסיון קליני עם בני נוער שסובלים ושוקלים התאבדות בשיעורים גבוהים לעומת בני גילם. עכשיו צריכים לעשות יותר כדי להבין את הגורמים התורמים לסיכון זה. מטרה שכיחה לטיפול בני נוער אובדניים היא רגולציה רגשית, שהיא בעיה משמעותית עבור צעירים רבים עם ASD. כצפוי, נושא חוזר במחקרים על תרומת הדיכאון לסיכון לאובדנות, אך ידוע מעט על גורמי הסיכון לדיכאון ב-ASD ואין מחקרים מבוקרים על טיפול בדיכאון באוכלוסייה זו. זה תחום דחוף למחקר נוסף שינסה למנוע מה שמכירים כיום.
הערותיי: אמנם אני נוכח במרפאתי שיש יותר מחשבות וניסיונות אובדניים, והתאבדויות בנערים ומתבגרים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) כפי שקורה באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). אני מסביר אותו בממשק חזק וגדול של 80% מבין נערים עם ASD לאלה עם ADHD. וכידוע בשני שליש ממקרי הפרעת ADHD החמורה יש הפרעות נפשיות נלוות כמו חרדה, דיכאון, ושינויים במצב רוח, ולאור ממשק חזק עם ASD הפרעות נלוות כאלה נמצאות גם ב-ASD, והן מחמירות ומגבירות את הסיכון למחשבות אובדניות, לניסיונות אובדניים, ולהתאבדויות, גם בנערים עם ASD.
לפיכך בגלל מצבים אלה ולמטרת מניעה, על הורים להיות ערים ולדווח, ורופאים צריכים להמליץ ראשית על טיפולים נפשיים קוגניטיביים ע"י פסיכולוג קליני.

שנית, הפעלת מיומנויות חיים משותפות (CLS) שהיא התערבות בית ספרית לתלמידים עם הפרעה נפשית כמו ב- ADHD/ASD קשה, המשלבת טיפולי בית ספר, הורה, ותלמיד. מפגשים להפעלות לתקופת תחזוקה במהלך שנת הלימודים. מחקרים תיעדו השפעות פוסט-טיפוליות מועילות. 

מה לעשות כשיש חוסר בפסיכיאטרים לילד ומתבגר?

מחסור בכוח עבודה של פסיכיאטרים לילד ומתבגר: האם זה הזמן לגישה אחרת?
The Workforce Shortage of Child and Adolescent Psychiatrists: Is It Time for a Different Approach? Robert L. Findling, JAACAP, 2018-05-01, Volume 57

הפרעות פסיכיאטריות משפיעות על מספר רב של ילדים ברחבי העולם. נתונים אחרונים דיווחו כי 10% עד 13% מהילדים סובלים מהפרעה נפשית רצינית עם ליקוי משמעותי בתפקוד,דבר המצביע על כך שלפחות 1 מכל 10 ילדים נזקקים לשירותי בריאות הנפש.מחצית המבוגרים עם מחלת נפש קיבלו את האבחנה שלהם לפני גיל 15, וקרוב לשלושה רבעים מהפרעות הנפשיות החלו באמצע שנות 20.
מחלות נפש גורמות לנטל חולי גדול, מכיוון שמצבים נפשיים אלה מובילים לעלייה בתחלואה נלוות, בתמותה, ובעלויות כספיות. לדוגמה, במדינות בעלות הכנסה גבוהה כמו ארצות הברית, המחלות המובילות הגורמות לנטל מחלה גדול ילדים הן פסיכיאטריות (דיכאון, הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה). כמו כן, מחלות פסיכיאטריות בילדים ומתבגרים מהוות גורם סיכון עיקרי להסתיים בהתאבדות. בארצות הברית, התאבדות היא גורם מוביל השני למוות בקרב צעירים בגילאי 15 עד 24 שנים, כאשר באזורים כפריים שיעורי התאבדות גבוהים במיוחד.
מטרידה העובדה שצעירים שעשויים להפיק תועלת מטיפול פסיכיאטרי והתנהגותי אינם מקבלים זאת. רק 45% מהמתבגרים עם מחלת נפש קיבלו שירותים פסיכיאטריים בשנת 2013. מספר זה קטן עוד יותר בילדים ומתבגרים עם הפרעות פנימיות ואצל מיעוטים.

יש סיבות רבות שילדים ונערים הזקוקים לטיפול במצבים נפשיים לא מקבלים טיפול הולם, חלקם זה בגלל הסטיגמה הקשורה בטיפול פסיכיאטרי למצבים נפשיים, וחלקם בגלל מכשולים פיננסיים לקבלת טיפול. עם זאת, הסיבה המכריעה הגורמת לצעירים במצבים פסיכיאטריים שלא מקבלים טיפול הולם, הינה פשוט זמינות מוגבלת של טיפול פסיכיאטרי, אשר נובעת בין היתר ממספר לא מתאים של אנשי מקצוע, ביחוד פסיכיאטרים לילד ומתבגר, אשר זמינים לטפל בילדים במצבים פסיכיאטריים.
על פי איגוד הרפואה האמריקני, היו בארה"ב כ-8,000 פסיכיאטרים לילדים ובני נוער בארצות הברית בשנת 2013. משרד הבריאות האמריקני מעריך את הצורך ביותר מ-12,600 פסיכיאטרים לילד ומתבגר עד 2020 כדי לענות על הדרישה הגוברת לטיפול בבריאות הנפש בילדים. בממוצע מידי שנה, קצת יותר מ-300 רופאים מקבלים אישור מוסמך בפסיכיאטריה לילד ומתבגר, ולאחר שלוקחים בחשבון את הפרישה, המחסור בכוח עבודה בשנת 2020 יסתכם ב-4,300 או כ-70% מהצורך המוערך.
האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר, עשתה מאמצים ניכרים כדי להתמודד עם החסר הזה, והפכה את נושא כוח האדם ליוזמתה המרכזית מאז 2002. מאמצים אלה כללו: עידוד לתמריצים כספיים לרופאים הנכנסים להתמחות בפסיכיאטריה לילד ומתבגר; שינוי ההגבלה המקסימלית למימון השכלה רפואית לתואר שני, והפעלת מאמצים לגיוסם מבית ספר לרפואה. בנוסף, פיתחו מסלולים חדשים לתחום פסיכיאטריה לילד ומתבגר, כמו Triple Board Joint Training Program and the Post-Pediatric Portal Program. אולם מאמצים רבים אלה לא הביאו לעלייה הולמת בכוח עבודה הפסיכיאטרי לילד ומתבגר, ובמחוזות רבים בארצות הברית אין רופאים ומטפלים פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים. זה נכון במיוחד באזורים כפריים.
גם לנוכח המחסור המרתיע בכוח העבודה, חובת האיגוד הפסיכיאטרי לסייע למספר הולך וגדל של ילדים פגיעים הזקוקים לשירותי בריאות הנפש. לפיכך, צריך לשאוף לשרת יותר צעירים עם כוח העבודה של הפסיכיאטרים הזמינים כעת. לשם כך, יש צורך לערוך שינויים והתאמות בדרך שבה עובדים הפסיכיאטרים לילד ומתבגר. ישנן מספר אפשרויות כאלה שכבר בשימוש, אם כי לא במידה הדרושה כדי לקבל השפעה נאותה. המטרה היא לא לשנות כללים וחוקים,אלא להציע דרכים כיצד לשרת יותר ילדים ובני נוער עם כוח העבודה הקיים.
אפשרות אחת, היא להגביר עוד יותר את המאמצים של הפסיכיאטרים לילד ומתבגר לתמוך בעבודה הקלינית של רופאי ילדים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות באמצעות התייעצויות, שיאפשרו לפסיכיאטרים לשרת יותר ילדים ולשפר את איכות הטיפול. פסיכיאטרים לילדים יכולים לספק התייעצויות ולסייע להדריך את המטפלים העיקריים באבחון ובניהול טיפול בילד ומתבגר עם מחלות נפשיות.
מודלים מבטיחים במיוחד יכולים להיות אלה המשלבים שירותי בריאות התנהגותיים בין-תחומיים, שבהם הפסיכיאטרים לילדים יהוו חלק ממערכות טיפול רחבות יותר. שילוב של שירותי בריאות הנפש עם מסגרות לטיפול ראשוני או בבית הספר יכול לעזור להקל על מודל ייעוץ של פסיכיאטרים ולספק טיפול רפואי ישיר בעת הצורך, ויאפשר לפסיכיאטרים לילדים להתמקד יותר במאמץ לאבחן ולטפל במקרים המורכבים יותר קלינית עם סימפטומים קשים ותפקוד לקוי ביותר.
גישה דומה ניתן להשתמש כדי לשפר את הגישה לאזורים החסרים בשרות פסיכיאטרי לילד על ידי הרחבת השימוש ב- Telemedicine. למרות שטיפול ישיר למטופל באמצעות telemedicine ע"י פסיכיאטר לילד, לא מתמודד ואינו מתייחס לבעיית מחסור כוח אדם כשלעצמו, ניתן להשתמש בשירותי ייעוץ מבוסס telemedicine כדי ליצור מערכות טיפול כמעט משולבות
.
שימוש מורחב במודלים אלה יאפשר לפסיכיאטרים לילדים ומתבגרים להתמקד יותר במאמצים לספק שירותים לילדים באמצעות כישורים הייחודיים. דוגמאות לכך הן ניהול טיפול נפשי בנערים שנפגעו מבחינה רפואית, תוך הבטחת גישות ביו-פסיכוסוציאליות לטיפול בריאות נפש, והכוונה לשימוש בטיפולים מבוססי ראיות.
בכך, לא ממליצים לפסיכיאטרים לילדים להקריב את איכות הטיפול כדי להשיג רווחים בהעלאת כמות הטיפולים המסופקים על ידם, ע"י הפחתת משך הזמן עם חולים בודדים. נהפוך הוא, צריכים להיות גאים שמסוגלים לספק גישה משפחתית מקיפה לטיפול נפשי בילדים, אשר לעתים קרובות דורשת זמן ומאמץ משמעותי. מטרת פרשנות זו היא להיות ממוקדים בפציינטים ובבריאות הציבור. צריך לזהות את המיומנויות הייחודיות והניכרות שהפסיכיאטרים לילד ולמתבגר מוסיפים ותורמים לצוותי הבריאות. לשם כך, צריכים להיות משתתפים פעילים בדיון בין-תחומי כיצד לעשות את הטוב ביותר עבור מספר גדול ביותר של ילדים ובני נוער. הפסיכיאטרים מטפלים במקרים חמורים וקטלניים. אמנם איגוד הפסיכיאטרים ממשיך לשאוף לשפר את המחסור בכוח העבודה, אולם למרות מאמצים אלה, עדיין אין מספיק פסיכיאטרים כדי לשרת חולים נזקקים.
זה הזמן לדון באסטרטגיות אחרות כדי לעשות טוב יותר עם כוח העבודה הזמין הקיים. פירוש הדבר שעבודת פסיכיאטריה לילד ומתבגר עשויה להיות שונה בעתיד מאשר היא כיום. כאשר נתיבים ברורים יתווספו, יהיה צורך להתאים את הגישה להכשרת דורות של פסיכיאטרים לילד ומתבגר. המטרה להבטיח שמטופלים רבים ככל האפשר יקבלו טיפולים מקיפים שהם ראויים לו. השילוב של צרכים הולכים וגדלים, עם כוח עבודה לא מספיק, ומודלים חדשים של טיפול, מעמידים את הפסיכיאטריה לילד ומתבגר ב"נקודת מפנה" חשובה. צריך להשתמש במסורת העשירה של ארה"ב ובתובנות הייחודיות כדי ליצור דרכים חדשות לעשות יותר עבור הצעירים הזקוקים לכך.

מה קורה בארץ? האם יש מחסור בפסיכאטרים לילד לטיפול ב-ADHD, ואם כן כיצד לטפל בזה

את המחסור ברופאים לאבחון וטיפול בהפרעות קשב בילדים, חזיתי כבר לפני 15 שנים, ופרסמתי בעבודת מחקר, והמלצתי על פתרונות למחסור זה. לאחר שש שנות עבודה של התמחות ורכישת ניסיון בתחום הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)נוכחתי בגלל מחסור ברופאים לאבחון וטיפול בהפרעות קשב, הורים אובדי עצות נותרים ללא מענה הולם לקשיי ילדיהם. ואמנם, בשנת 2006 הצגתי עבודה בכינוס חיפ"א בת"א (07.06.2006בנושא "ילדים עם הפרעת קשב וריכוז – האם רצוי שגם רופאי ילדים בקהילה יטפלו בהם?" (זכיתי בפרס חיפ"א על העבודה הנבחרת)
מסקנתי היתה ברורה שיש להכשיר רופאי ילדים לאבחון וטיפול ב- ADHD בילדים. ואכן, כך נעשה והחלו להכשיר רופאים. אלא שהכשרת רופאים שאורגנה ע"י משרד הבריאות, לקתה בחסר רב ומתכונתה לקויה. לדוגמא, שימת דגש והרחבה מיותרת לחלוטין, על ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעות קשב. לעומת זאת כמעט התעלמות, וודאי ללא הרחבה נדרשת בנושא הפרעות נפשיות אשר נלוות בשני שליש המקרים של ADHD המהותית האמיתית. כך יצאו רופאים לעבודה בתחום כשאינם מצוידים בידע הרפואי הנדרש. רק חלק מזערי מהרופאים שעסקו ברצינות בתחום והקדישו יומיים- שלושה בשבוע ייחודים לאבחון טיפול ומעקב בילדים עם ADHD, רכשו ניסיון ותוך לימוד עצמי התגברו על הכשרה לקויה שקיבלו, מהווים תגבור רופאים אכותי ויעיל. אולם רוב הרופאים ש"הוכשרו" עוסקים בפועל מעט מאד בתחום, ואינם צוברים מספיק ידע ולא רוכשים ניסיון. הציבור נותר מבולבל לא יודע למי לפנות לאבחון, לפסיכיאטר, לנוירולוג, לרופא ילדים, למכונים, או לבצע בדיקות ממוחשבות.
לאור מצב זה, חמש שנים לאחר מכן, הצגתי עבודת מחקר בכינוס השנתי ה-18 של החברה הישראלית לאיכות ברפואה בת"א (נובמבר 2011) בנושא "תוכנית אסטרטגית למודל מיטבי להיערכות בתחום הפרעת קשב וריכוז ADHD בישראל".
להלן תקציר עבודתי ומסקנות לפתרון אפשרי טוב למחסור ברופאים לאבחון וטיפול ב- ADHD:
"הרקע לעבודה: הפרעת קשב וריכוז ADHD פוגעת בתפקוד בחיי יום יום. אם לא מאבחנים ומטפלים בזמן עלול להיגרם נזק לילדים, הורים ולקהילה. כיום שורר בלבול בצבור שאינו יודע למי לפנות לאבחון לפסיכיאטר, לנוירולוג, לרופא ילדים, למכונים, או לבצע בדיקות ממוחשבות. בנוסף מוצעים אבחונים רבים שלא נדרשים, כך הציבור אובד עצות ונותר חסר אונים ללא מענה הולם. קופות חולים אינן ערוכות למתן טיפול מיטבי בחולים אלה. הציבור מצפה שתחום ADHD יהיה מאורגן היטב ויעיל בתפקוד. משרד הבריאות המליץ לאחרונה: "להעמיד את ADHD בסדר עדיפות גבוה בקביעת מדיניות הבריאות הלאומית" (הצהרות לחוד ומעשים לחוד).
מטרת העבודה:  1) פיתוח מודל ארצי להפעלת מרפאות ADHD בקהילה, לאבחון, טיפול ומעקב באוכלוסיית היעד, ילדים ובוגרים הלוקים בהפרעת קשב. 2) לקבוע מבנה רפואי ליחידות אבחון, טיפול ומעקב, שייתנו מענה רפואי איכותי מיטבי לצרכי אוכלוסייה זו. 3) לספק שירות זה ביעילות ארגונית וכלכלית. 4) מודל שיתאים להפעלה בכל אחת מקופות החולים. 5) לחולים תהיה כתובת רפואית ברורה למי לפנות. 6) להשיג שביעות רצון מלאה של החולים מכל תהליך אבחון ומעקב.
חומר ואמצעים: אוכלוסיית היעד ילדים 18-5 שנים ומבוגרים 18-45 שנ'. במרפאתי אובחנו, טופלו ובמעקב כ 1200 עם הפרעת קשב וריכוז. בוצע אבחון קליני כולל להפרעות נפשיות נלוות ונכללו שאלוני קונרס הורים ובי"ס. משך בקור ראשון 60 דק', שני 30 דק', שלישי 30 דק'. מעקב אחת עד שלוש פעמים בשלושה חד'. שתוף הורים בתהליך אבחון וטפול. פיתוח המודל מתבסס על סיכום עבודת מעקב במבנה המוצע של 900 מטופלים (720 ילד ו-180 בוגרים)אובחנו ובטיפול במרפאתי בקהילה, כרופא יעודי במשרה מלאה להפרעת קשב. 8% מאובחנים הופנו לייעוץ לפסיכיאטר. מולאו שאלוני הערכה ע"י בי"ס והורים על תוצאות הטיפול. וגם שאלוני משוב על שביעות רצון.
ממצאים ותוצאות: על פי מודל זה רופא ייעודי במשרה מלאה, בקו ראשון להפרעת קשב וריכוז, נותן מענה הולם לאבחון, טיפול ומעקב ל-1000 ילדים עם ADHD. נדרש יועץ פסיכיאטר ילדים/ בוגרים ב-0.25 משרה לכל משרה אחת של רופא ייעודי. כך, לחולים יש כתובת רפואית ברורה למי לפנות.בעבודתי לא הופנה אף מטופל מ-900 מאובחנים לבדיקה ממוחשבת כמו  Tova מוקסו. אבחון היה קליני בלבד.20% הופנו לבדיקה פסיכו-דידקטית. הצלחה טיפולית 95% זמינות וחסכון כספי למאובחנים. שביעות רצון מטופלים 98%. המודל מתאים להפעלה בכל אחת מקופות החולים.
תוצאות: רופא ילדים ייעודי בקו ראשון מטפל היטב ב- 1000 ילדים עם ADHD – מכסים אוכלוסייה של 10,526 ילדים. משמע נדרשים 9.5 רופאים ל-100,000 ילדים. רופא ייעודי למבוגרים במשרה מלאה לכל 2000 מבוגרים עם ADHD – מכסים אוכלוסייה של 44,400 מבוגרים. כלומר נדרשים 2.5 רופאים לכול 100,000 בוגרים. רופא ייעודי לילדים ומבוגרים יטפל לפי היחס הנ"ל. פסיכיאטר יועץ 0.25 משרה לכל רופא בקו ראשון. משרה מלאה מכסה אוכלוסייה של 42,104 ילדים או ל-177,600 בוגרים.
מסקנות: מודל מיטבי של מרפאה משולבת מרופא ראשוני ויועץ פסיכיאטר נותן מענה הולם לכל הלוקים בהפרעות קשב. במבנה כזה,אבחון וטיפול נעשים במקצועיות מרבית,באופן מאורגן  ונהיר לכל, ע"י רופאים מומחים בתחום ADHD. רופאי קו ראשון: רופאים יעודים שיתמחו לטפל ב ADHD יהיו מתחומי פסיכיאטריה נוירולוגיה, ילדים, ומשפחה. רופאים יועצים: פסיכיאטרים לילד ולמבוגר יעודים ל-ADHD. הפרעה נפשית נלווית: רופא ייעודי מתמודד בהצלחה מיטבית עם 92% המקרים, היתר מופנים לפסיכיאטר יועץ. מרפאות רופאים משולבות: ימוקמו באזורי אוכלוסיית יעד. תוצאות המודל: הצלחה טיפולית 95%. שביעות רצון מטופלים 98% חסכון כספי למטופלים. יעילות ארגונית וכלכלית לקופ"ח.
המלצות ליישום התוכנית לפי מודל זה: להעביר רופאים מיון קפדני לבחינת מוכנות והתאמתם לעסוק בלעדית בתחום ADHD. הרופאים יצטרכו: להתמחות בתחום ADHD. להתעדכן בקביעות. לדעת לאבחן ולטפל לאור ניסיונם. להדריך רופאים. ולבצע עבודות מחקר. מודל זה יעניק מענה הולם ויעיל לכל הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, ילדים ומבוגרים. הפעלת התוכנית לפי מודל זה תגרום למהפכה אמיתית בארץ בתחום ADHD. התוכנית תופעל בהדרגה. תחילה להפעילה באזור, ומחוז. אפשר להשלימה לקופ"ח במשך 3-5 שנים. ניתן לגייס רופאים מאלה שעוסקים בתחום כיום, שיימצאו מתאימים ומוכנים להשתלב בתוכנית בהתמקצעות מרבית."
לסיכום, מצער מאד שעד כה, נכון למאי 2018, לא משרד בריאות ולא קופות חולים נקטו בצעדים כלשהם לשיפור המצב, אלא הותירו את המצב כפי שהוא, לא מתוכנן, לא מאורגן, לא אכותי רפואי, נהפך למסחרי יותר מאשר רפואי, שמבוסס ומוצף במכונים ורופאים פרטיים, ובשוק פרטי שאינו מעניק רפואה נכונה וטובה. הפגיעה הקשה ביותר קורה באזורי פריפריה ובעיירות פיתוח, שרוב אוכלוסייתן הוא משכבות סוציו-כלכליות חלשות, היכן שיש מחסור גדול של רופאים מומחים ופחות מודעות, ולכן פגיעה רפואית- חברתית-ציבורית מחמירה עוד יותר את מצבם והפער המסוכן בין אוכלוסיות גדל.