מחשבות, תוכניות, וניסיונות להתאבדות שכיחים יותר באוטיזם

זיהוי בעית התאבדות בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD)

Recognizing the Problem of Suicidality in Autism Spectrum Disorder, Jeremy Veenstra VanderWeele, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2018-05-01, Volume 57, Issue 5

עד לאחרונה, התאבדויות בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) נדונו רק לעתים רחוקות. מקבץ של מאמרים אחרונים, כולל מאמר של Culpin et al. הדגיש שלא רק מחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות יכולים להתרחש במתבגרים צעירים עם ASD, אלא גם סביר שהתאבדות שכיחה יותר ב-ASD מאשר באוכלוסייה הכללית.
באופן רטרוספקטיבי, חוסר התמקדות בהתאבדויות ב-ASD נראה מפתיע, בעוד התנהגות מזיקה עצמית ב-ASD מיקדה זמן רב תשומת לב.מחקרים חדשים מראים שסיכון מוגבר להתנהגות פגיעה עצמית בילדים צעירים עם יכולת קוגניטיבית פחותה ב-ASD, קשור לסיכון מוגבר להתאבדות אצל אלו הנמצאים ברמה התפתחותית מתקדמת יותר.
רוב המחקרים המכסים אובדניות ב-ASD פורסמו בחמש השנים האחרונות. בשנת 2014, Cassidy et al. עורר עניין בנושא זה עם מחקר בולט על אובדניות באוכלוסיית המרפאה של 367 מבוגרים עם הפרעת אספרגר (DSM-IV) בבריטניה. מצאו כי 66% ממטופלים דיווחו על חשיבה אובדנית ו-35% דיווחו על ניסיונות התאבדות או תוכניות להתאבדות. שיעורים אלה דומים למחקרים אחרים על אובדנות ב-ASD אך הם גבוהים בהרבה מאשר בדגם אוכלוסיית בבריטניה, אפילו מעבר לשיעור רעיונות התאבדות אצל אנשים עם פסיכוזה. במחקר Culpin et al שיעורי הדיכאון שדווחו בעצמם גדלו גם הם ל-31%, והדיכאון היה מנבא משמעותי לרעיונות אובדניים ולניסיונות או לתוכניות. בנוסף, חומרת תכונות האוטיזם בדיווח עצמי הייתה מנבא משמעותי להתאבדות.
לאחרונה, מחקרים החלו לבחון בקפידה רבה אם מאפיינים קליניים מסוימים מנבאים התאבדות ב-ASD. לדוגמה, הורוביץ וחבריו, בדקו אובדנות בקרב 107 בני נוער עם ASD שהתקבלו ליחידות אשפוז מתמחות בהפרעות נוירו-התפתחותיות. באוכלוסייה זאת, הם השתמשו בדו"ח הורה כדי לבחון שיעורי התאבדויות. ומצאו ש-22% מחולים המאושפזים דיווחו על תקופה של מספר ימים שדיברו על התאבדות או על מוות. מנבאים החזקים ביותר להתאבדות באוכלוסייה זו היו הפרעות במצב הרוח וחרדה.
כל אחד ממחקרים אלה מתאר התרחשות התאבדות באוכלוסיות קליניות של מתבגרים או בוגרים עם ASD. כל אחד מהם מתאר שיעור מוגבר של מחשבות אובדניות, תכנון או התנהגות, כאשר יש מגבלות שהציגו אוכלוסיות אלה לטיפול רפואי נפשי בסביבה זו או אחרת. לכן כל המחקרים המליצו לחקור וללמוד יותר על הקשר בין ASD לבין התאבדות בדגימות אוכלוסייה כלליות, כדי לאפשר חישובים אמיתיים של חפיפה. שני מאמרים אחרונים, כולל של Culpin et al, סוף סוף מספקים הזדמנות כזו.
Chen et al פרסמו לאחרונה מחקר אפידמיולוגי ראשון בקנה מידה גדול על ניסיונות התאבדות ב- ASD. הם השתמשו במסד הנתונים הלאומי של טייוואן כדי לזהות 5,618 מתבגרים ובוגרים צעירים (מתחת לגיל 30) עם ASD לעומת קבוצת בקרה תואמת פי ארבע יותר גדולה. הם עקבו אחר שתי הקבוצות לאורך זמן במערך הנתונים, החל מהזמן הראשון של אבחון ASD לאחר גיל 12, עם גיל ממוצע של 17 בעת ההרשמה למחקר. הבקרות הותאמו לגיל, למין ולזמן ההרשמה. למרבה פלא, 3.9% מקבוצת ASD עשו ניסיון התאבדות לאחר 3.6 שנים בממוצע לאחר הרשמה, בעוד שרק 0.7% מקבוצת הבקרה עשו ניסיון לאחר 6 שנים בממוצע לאחר ההרשמה, הבדל משמעותי מאד. נתונים אלה ממבטחי בריאות מציעים הזדמנות לאמת את הממצאים באוכלוסיות המופנות קלינית, אך יש בם פחות פרטים על חומרת האוטיזם או התפתחות האובדנות.
Culpin et al השתמשו בנתוני אורך ממחקר של הורים וילדים (ALSPAC) כדי לבחון את הקשר בין אבחון ASD ואיומים להתאבדות. בניגוד לנתוני רישום רפואי הדליל יחסית, המשתתפים ב- ALSPAC סיפקו עומק נתונים יוצא דופן במספר נקודות זמן, החל מלפני הלידה ועד לגיל 16 שנים. נתונים אלה כוללים רשומות רפואיות, רשומות בית ספר ושאלונים שמולאו על ידי הורים והילדים. למרבה הצער, רק 42 מתבגרים עם ASD, מתוך 2,726 המתבגרים, היו עם נתוני אורך הדרושים כדי לבחון את הקשר עם אובדניות. במדגם קטן זה, הם לא מצאו קשר משמעותי בין אבחון ASD לבין דיווח עצמי של פגיעה עצמית לאורך החיים, עם או בלי כוונה אובדנית, מחשבות אובדניות או תוכניות. במקום לעצור עם האבחנה של אוטיזם, Culpin et al המשיכו להעריך האם אובדנות בגיל 16 שנה ניבאה נפוצות ביותר מ- 10% מהאוכלוסייה בארבע מדדים שנבדקו בגיל 3 עד 10 שנים: תקשורת חברתית, חברותיות, עקביות, והתנהגות חזרתית. מבין 4 המאפיינים הללו, הם מצאו כי אם נמצא בליקוי של 10% בבדיקת מאפייני תקשורת חברתית, זה ניבא נזק עצמי עם ניסיון אובדני (סיכון יחסי מותאם 2.14, p = .004), מחשבות אובדניות (סיכון יחסי מותאם 1.42, p = .019), ותוכניות לאובדנות (סיכון יחסי מותאם 1.95, p = 0.024), לאחר תיקון לבלבול פוטנציאלי. 3 מאפיינים אחרים לא היו קשורים למדדים של התאבדות. לאחר מכן, בדקו סימפטומים דיכאוניים בגיל 12 כמתווך פוטנציאלי להתאבדויות מאוחרות יותר הקשורים לליקוי תקשורת חברתית מוגברת ומצאו כי הוא מהווה גורם סיכון של 32%.
תוצאות אלו חשובות בזיהוי קושי של תקשורת חברתית כגורם סיכון פוטנצילי להתאבדות בהקשר של סימפטומים דיכאוניים. זה הגיוני לאלה שסיימו הערכת סיכון התאבדות, שבו קשרים חברתיים חזקים נחשבים בד"כ כגורם מגן. בהיעדר מדגם גדול מספיק כדי לבחון את הקשר עם ASD, קשה לדעת אם סיכון זה ב-10% מאוכלוסייה נובע ממאפיינים שהם באמת "אוטיסטיים" או "על הספקטרום" אך אינם מספקים לאבחנת ASD.לחלופין,יכולות להיות סיבות רבות לקשיי תקשורת חברתית שאינם אוטיסטיים, שיכולים בעצמם להיות מגשרים במסלול לאובדניות. מחקרים נוספים יידרשו להפריד את הסיכון באוכלוסיית ASD מתרומת מאפיינים גבוליים הקשורים לתפקוד חברתי או להתנהגות חוזרת.
מטפלים שעובדים עם אוכלוסיית ASD, נחרדים אבל לא מופתעים לראות נתונים התומכים בניסיון קליני עם בני נוער שסובלים ושוקלים התאבדות בשיעורים גבוהים לעומת בני גילם. עכשיו צריכים לעשות יותר כדי להבין את הגורמים התורמים לסיכון זה. מטרה שכיחה לטיפול בני נוער אובדניים היא רגולציה רגשית, שהיא בעיה משמעותית עבור צעירים רבים עם ASD. כצפוי, נושא חוזר במחקרים על תרומת הדיכאון לסיכון לאובדנות, אך ידוע מעט על גורמי הסיכון לדיכאון ב-ASD ואין מחקרים מבוקרים על טיפול בדיכאון באוכלוסייה זו. זה תחום דחוף למחקר נוסף שינסה למנוע מה שמכירים כיום.
הערותיי: אמנם אני נוכח במרפאתי שיש יותר מחשבות וניסיונות אובדניים, והתאבדויות בנערים ומתבגרים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) כפי שקורה באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). אני מסביר אותו בממשק חזק וגדול של 80% מבין נערים עם ASD לאלה עם ADHD. וכידוע בשני שליש ממקרי הפרעת ADHD החמורה יש הפרעות נפשיות נלוות כמו חרדה, דיכאון, ושינויים במצב רוח, ולאור ממשק חזק עם ASD הפרעות נלוות כאלה נמצאות גם ב-ASD, והן מחמירות ומגבירות את הסיכון למחשבות אובדניות, לניסיונות אובדניים, ולהתאבדויות, גם בנערים עם ASD.
לפיכך בגלל מצבים אלה ולמטרת מניעה, על הורים להיות ערים ולדווח, ורופאים צריכים להמליץ ראשית על טיפולים נפשיים קוגניטיביים ע"י פסיכולוג קליני.
שנית, הפעלת מיומנויות חיים משותפות (CLS) שהיא התערבות בית ספרית לתלמידים עם הפרעה נפשית כמו ב- ADHD/ASD קשה, המשלבת טיפולי בית ספר, הורה, ותלמיד. מפגשים להפעלות לתקופת תחזוקה במהלך שנת הלימודים. מחקרים תיעדו השפעות פוסט-טיפוליות מועילות.