גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים רבים, שפועלים בנפרד או בתיאום, קשורים להפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD)

 במחקרי מוח קליניים מתחילה להתגלות ולהיראות ההפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) 

The Emerging Clinical Neuroscience of Autism Spectrum Disorder (ASD), Rebecca A. Muhle MD, JAMA Psychiatry, March 28, 2018

הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) היא הפרעה שכיחה מאד, ופסיכיאטרים בקהילה עשויים לטפל באנשים רבים עם ASD במהלך עבודתם הקלינית. הקליניקה בהערכה שגרתית מתארת עצבנות (איריטביליות) ופציעה עצמית אצל ילד בגיל הגן, העונה לקריטריונים ל- ASD. המקרה גם ממחיש את החשיבות של גורמי סיכון ידועים ל-ASD, כגון מחיקה כרומוזומלית מוקדמת מידי. מאמרים קליניים  מבקשים לחנך קלינאים על דרכי המחקר הנוכחיות שיכולות ליידע ​​ואולי להשפיע על הפרקטיקה הקלינית עבור מטופל. מחקרים מקדימים עשויים להניב טיפולים ביולוגיים עבור ASD בעשור הבא.
אבחנת ASD מוגדרת התנהגותית; לכן, גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים רבים, הפועלים בנפרד או בתיאום, קשורים ל-ASD. התקופה הטרום לידתית בהתפתחות המוח רגישה במיוחד לגורמי סיכון כגון מוטציה גנטית או חשיפה לסמים המשפיעים על התפתחות המוח ועל היווצרות המעגלים החשמליים.
נכון להיום, חוקרים בתחום הדמיה יכולים לזהות שינויים בקישוריות המוחית בילדים עם ASD כבר בגיל 6 חודשים, ולאחר מכן מסלול לא אופייני להתפתחות המוח במהלך גיל הגן, וחוסר יעילות בקישוריות המוח המתמשכת לאורך החיים. מערכות מודל של בעלי חיים ותאים סיפקו אמצעים להגדרת שינויים מולקולריים וסלולאריים הקשורים לגורמי הסיכון ל-ASD. יכולת לקשור טיפולים ספציפיים לתתי קבוצות מסוימות של אנשים עם ASD זו התקווה וצעדים ראשונים ליוזמות רפואיות מדויקות.
השלכות ורלוונטיות המאמר: הופעת רצף של טכנולוגיות הדור הבא, כמו טכניקות הדמיה מתקדמות וטכניקות מולקולריות חדישות למודל של הפרעה בספקטרום אוטיזם, אפשרו לחוקרים להגדיר מסלולים ומעגלים ביולוגיים הקשורים ל-ASD, אשר עשויים לראשונה, לאחד את ההשפעות של גורמי סיכון שונים למנגנונים נוירוביולוגיים משותפים. אם כי עדיין לא נחשף לגמרי וטרם ברור הנתיב של מנגנונים אלה כדי לפתח טיפולים ביולוגיים שישפרו חייהם של אנשים עם אוטיזם, אך תפוקה מצטברת של מחקרים רבים מצביעה על כך שתת-סוגים של גורמי סיכון גנטיים, עשויה להיות דרך מעשית בייחוד להבנה ולניצול הבדלים אינדיבידואלים אשר יושפעו מטיפולים ספציפיים.

האם יש סימן ביולוגי פוטנציאלי לאבחנת ASD בבוגר?

בוגרים עם אוטיזם מראים תגובה מוחית מופחתת לשמיעת השם שלהם

Adults with autism show a diminished brain response to hearing their own name Dr. Annabel Nijhof, Ghent University, Journal of Psychology, 2018

בעבר, מחקרים הראו כי ילדים בסיכון לאבחון אוטיזם מגיבים פחות לשמיעת השם שלהם. עכשיו, מחקר חדש מאוניברסיטת גנט מראה בפעם הראשונה שתגובת המוח לשמיעת השם שלהם נפגעת גם אצל מבוגרים עם אבחנה של אוטיזם.
מבוגר, בין אם הוא במסיבה או בתור בסופרמרקט, כאשר הוא שומע מישהו קורא בשם שלו, זה בדרך כלל מעורר תגובה מכוונת חזקה. שמיעת השם מסמנת בדרך כלל שאדם אחר מתכוון למשוך את תשומת לבו, והתמצאות בשמו הפרטי נחשבת להיבט חשוב באינטראקציה חברתית מוצלחת. בעיות באינטראקציה חברתית ותקשורת שייכות לתסמיני הליבה של הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD). מחקרים עם תינוקות בסיכון ל- ASD הצביעו על כך שתגובה מכוונת מופחתת לשמם הפרטי היא אחד המנבאים החזקים ביותר להתפתחות ASD.
מפתיע שתופעה זו לא נחקרה במבוגרים עם ASD. מחקר חדש מאוניברסיטת גנט בלגיה השווה את תגובת המוח לשמיעת השם של עצמו, לעומת שמות אחרים בקבוצת מבוגרים עם ASD, וקבוצת ביקורת של בוגרים ללא ASD. משתתפים במחקר האזינו לשמם הפרטי, ושמות של אנשים קרובים ולא מוכרים שלא היו צריכים להגיב לשמות אלה. בו זמנית, פעילות המוח שלהם נרשמה.
תוצאות המחקר הראו כי התגובה הצפויה לשמו של האדם, היתה חזקה בהרבה מזו של שמות אחרים אצל בוגרים נוירוטיפיים (אנשים שמצבם הנוירולוגי נתפס בעיני רוב אנשים כנורמלי מבחינת יכולתם לעבד מידע מילולי חושי וחברתי). אפקט מועדף לשמיעת שמם נעדר לחלוטין בבוגרים עם ASD. יתר על כן, הבדל זה בקבוצה היה קשור לפעילות פחותה בצומת temporo-parietal ימני (rTPJ). במהלך תהליך זה, נמצאו דפוסי פעולה לא נורמליים אצל אנשים עם ASD.
חשיבות והשלכות המחקר: הוא הראשון המראה כי המוח של בוגרים עם ASD מגיב בצורה שונה כאשר שומעים את השם שלהם, מרמז על גירעון ליבה בהבחנה עצמית הקשורה לתפקוד לקוי של rTPJ. ממצא חדש זה חשוב להבנת המצב המורכב ועל התפתחותו. נדרש מחקר נוסף לבחינת אפשרות להשתמש בתגובת עצבים לא טיפוסית לשם הפרטי, כסימן ביולוגי פוטנציאלי של ASD.

קשר בין אלרגיה למזון, אלרגיה בנשימה, ואלרגיה בעור, להפרעה בספקטרום אוטיזם בילדים

קשר בין מצבי אלרגיה בילדים ל- ASD

What are the associations of food allergy and other allergic conditions with autism spectrum disorder (ASD) in children

במחקר עם נתונים ארציים מייצגים של 199,520 ילדים בגיל 3 עד 17 שנה מסקר בריאות לאומי אמריקאי בשנים 1997-2016. ילדים עם אלרגיות למזון, בנשימה, ובעור היו עם סיכוי גבוה יותר להיות עם ASD מאשר ילדים ללא האלרגיות. אלרגיות נפוצות, במיוחד  למזון, קשורות ל-ASD בקרב ילדי ארה"ב. המנגנון הבסיסי של הקשר, זקוק למחקר נוסף.
מעט ידוע על הקשר בין אלרגיה למזון ו- ASD. במחקר קודם שנערך בקרב ילדים בקליפורניה, עולה כי אלרגיה למזון ורגישות עשויה להיות שכיחה יותר בקרב ילדים עם ASD. ממצאים דומים על אלרגיה למזון ועל ASD דווחו במחקר קליני אחר בצפון קליפורניה. מחקרים קודמים על מצבים אלרגיים ו-ASD התמקדו בעיקר באלרגיה בדרכי נשימה ובאלרגיה בעור. מספר מחקרים, אך לא כולם, דיווחו על קשר חיובי של אלרגיה נשימתית (למשל אסטמה) ואלרגיה בעור (כגון אטופיק דרמטיטיס) עם ASD. ההטרוגניות במחקרים קודמים עשויה להיות בין השאר בגלל גודל מדגם מוגבל והערכה סטטיסטית.
חשיבות שכיחות הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) בקרב ילדים בארה"ב גדלה במהלך העשורים האחרונים. חוסר תפקוד אימונולוגי עלה לאחרונה כגורם הקשור ל-ASD. למרות שילדים עם ASD נוטים יותר לסבול מהפרעות במערכת העיכול, מעט ידוע על הקשר בין אלרגיה למזון לבין ASD. מטרת המחקר לבחון את הקשר בין אלרגיה למזון ומצבים אלרגיים אחרים לבין ASD בקרב ילדים בארה"ב. המשתתפים במחקר מבוססים על נתונים מתוך סקר הבריאות הלאומי שנערך בשנים 1997 עד 2016 . ניתוח הנתונים בוצע בשנת 2018. נכללו כל הילדים המתאימים בגילאי 3 עד 17 שנים. אלרגיה למזון, אלרגיה לנשימה ואלרגיה בעור הוגדרו על בסיס תגובה חיובית בשאלון ע"י הורה או אפוטרופוס. דווח ASD מאובחנים בוצע על ידי רופא או איש רפואה אחר.
תוצאות ניתוח זה כלל 199,520 ילדים, גיל ממוצע 10.21 שנים, 102,690 בנים [51.47%]. מבין אלה, 8,734 (שכיחות משוקללת, 4.31%) סבלו מאלרגיה למזון; ל-24,555 (12.15%) היתה אלרגיה בדרכי הנשימה; ו-19,399 (9.91%) סבלו מאלרגיה בעור.
אבחנה של ASD דווחה ב -1,868 ילדים (0.95%). שכיחות משוקללת של אלרגיות למזון, נשימה, ועור היתה גבוהה יותר בקרב ילדים עם אוטיזם (11.25%, 18.73% ו-16.81% בהתאמה) בהשוואה לילדים ללא אוטיזם (4.25%, 12.08%, ו-9.84% בהתאמה). בניתוח המכוון לגיל, מין, גזע / מוצא אתני, רמת השכלה של המשפחה, רמת הכנסה משפחתית, אזור גיאוגרפי והתאמה הדדית לתנאים אלרגיים אחרים, הקשר בין מצב אלרגי ל-ASD נותר משמעותי. יחס הסיכויים של ASD עלה עם אלרגיה למזון, אלרגיה נשימתית ואלרגית עור .
ילדים עם ASD, בהשוואה לאלו ללא ASD, נטו יותר לקבל אלרגיה למזון (216 מתוך 1868 [שכיחות משוקללת, 11.25%] לעומת 8518 של 197652 [שכיחות משוקללת, 4.25%],  אלרגיה נשימתית ( 370 of 1868 [שכיחות משוקללת, 18.73%] לעומת 24185 של 197652 [שכיחות משוקללת, 12.08%], ואלרגיה לעור (312 מתוך 1868 [שכיחות משוקללת, 16.81%] לעומת 19,087 של 197,652 [שכיחות משוקללת, 9.84%],. לאחר ההסתגלות לגיל, מין, גזע / מוצא אתני, רמת השכלה גבוהה של משפחה, רמת הכנסה משפחתית ואזור גיאוגרפי, ה- ASD  יותר מאשר הוכפל בקרב ילדים עם אלרגיה למזון לעומת אלו ללא אלרגיה למזון.
במדגם מייצג ארצי של ילדים בארה"ב, נמצא קשר משמעותי וחיובי בין אלרגיה למזון, אלרגית נשימה ואלרגית עור, לבין ASD. הקשר נותר גם לאחר התאמה למשתנים דמוגרפיים וסוציו אקונומי וסוגים אחרים של אלרגיות. בנוסף, הקשר בין אלרגיה למזון לבין ASD היה עקבי ומשמעותי בכל קבוצות הגיל, המין, והגזע / אתני. 
מסקנות ורלוונטיות: במדגם מייצג ארצי של ילדים אמריקאים נמצא קשר מובהק וחיובי של מצבים אלרגיים נפוצים, וביחוד אלרגיה למזון, עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) נדרשים מחקרים נוספים כדי לברר את הסיבתיות ואת המנגנונים הבסיסיים לזה.

קשר בין יתר לחץ דם בהריון לסיכון להפרעות נוירו-התפתחותיות בצאצאים ASD, ADHD

מה הקשר בין יתר לחץ דם בהריון לסיכון ל- ASD, ADHD בצאצאים?

Association of Hypertensive Disorders of Pregnancy with Risk of Neurodevelopmental Disorders in Offspring A Systematic Review and Meta-analysis, Gillian M. Maher, National University of Ireland, Cork (UCC), JAMA Psychiatry. June 6, 2018.

המחקר בדק הספרות הקיימת שבחנה את הקשר בין הפרעות יתר לחץ דם בהריון לבין הפרעות נוירו-התפתחותיות בצאצאים. ממצאים שנאספו מתוך סקירה שיטתית זו ומטה-אנליזה של 61 מחקרים, מראים שחשיפה להפרעות יתר לחץ דם בהיריון קשורה לעלייה קטנה אך משמעותית סטטיסטית בסיכון להפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב הצאצאים לעומת אלה שלא נחשפו. משמעות הדבר שהגברת ה- screening התפתחותי של תינוקות שנחשפו ליתר לחץ דם בהריון יכול לאפשר התערבות מוקדמת,שעשויה לשפר תוצאות נוירו-התפתחותית.
למרות חשיבות מחקרים המצביעים על קשר בין הפרעת יתר לחץ דם בהיריון להפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD), והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וגם הפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות אצל צאצאים, עדיין חסרה הסכמה כללית (קונצנזוס). לאור השכיחות הגוברת של יתר לחץ דם בהריון, חשוב לבחון את הקשר והשפעתו על תוצאות נוירו-התפתחותיות.
תוצאות של 1166 מחקרים שזוהו, 61 מאמרים ייחודיים עמדו בקריטריונים להכללה. 20 מחקרים דיווחו על הערכות ל-ASD, י11 מתוכם (כולל 777,518 משתתפים) דיווחו על אומדנים מתואמים. עשרה מחקרים דיווחו על הערכות ל-ADHD, שישה מהם (כולל 1,395,605 משתתפים) דיווחו על אומדנים מתואמים. ניתוחי תת-קבוצות לפי סוג חשיפה (כמו רעלת הריון או יתר לחץ דם ואחרים) לא הראו הבדלים מובהקים סטטיסטית ל-ASD או ל-ADHD. שלושים ואחד מחקרים עמדו בקריטריונים להכללה עבור כל שאר הפרעות נוירו-התפתחותיות.
מטרת הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה הייתה לסנתז את הספרות שפורסמה על הקשר בין יתר לחץ דם בהיריון לבין הסיכון להפרעות נוירו-התפתחותיות בצאצאים. שלושה ממצאיה העיקריים:
ראשית, התוצאות המותאמות מראות שחשיפה ליתר לחץ דם בהיריון נמצאה קשורה ל-35% סיכויים מוגברים ל-ASD בהשוואה לאלה שלא נחשפו.
שנית, תוצאות מותאמות שנאספו מציעות כי צאצאים שנחשפו ליתר לחץ דם ברחם היו בסיכון גבוה ב-30% ללקות ב-ADHD בהשוואה לצאצאים שלא נחשפו.
גודלי ההשפעה המדווחים דומים לאלו של גורמי סיכון מיילדותיים אחרים ל-ASD.  לדוגמה, לידה קיסרית קשורה עם עלייה של 23% עד 26% בסיכון ל-ASD; גיל מתקדם של היולדת (מעל 35 שנים) קשור ל-30% סיכון מוגבר ל-ASD; לידת מצג עכוז וניקוד אפגר פחות מ-7 עשוי להגדיל את הסיכון ל-ADHD בשיעור של 14% ו- 30%, בהתאמה.
שלישית, הספרות שבחנה את הקשר בין יתר לחץ דם בהיריון לבין תוצאות נוירו-התפתחותיות, קוגניטיביות או התנהגותיות אחרות נותרה בלתי עקבית. דפוסי קשר נצפו בין רעלת הריון לליקוי קוגניטיבי כאשר נכללו באוכלוסיות ספציפיות, כגון תינוקות עם הפרעה גדילה, לידה מוקדמת, ומשקל לידה נמוך. בדומה, ראיות אפידמיולוגיות שנבדקו מעידות על קשר פוטנציאלי בין יתר לחץ דם הריוני לבין לקות אינטלקטואלית. אולם, הבדלים מתודולוגיים בין המחקרים, ובמיוחד הבדלים בשיטות הערכה של האוכלוסייה ותוצאותיה, עשויים להסביר חלקית את היעדרם של ממצאים עקביים.
למרות שמחקר זה מרמז על קשר בין הפרעות יתר לחץ דם בהיריון להפרעות נוירו-התפתחותיות בצאצא, קשה לשלול את האפשרות שתרופות נגד יתר לחץ דם בהריון עלולות להיות קשורות עם השפעות שליליות על הצאצאים. עם זאת, מספר מנגנונים פוטנציאליים הוצעו בניסיונות להסביר את הקשר בין יתר לחץ דם בהיריון לתוצאות נוירו-התפתחותיות בצאצא. לדוגמה, תפקוד לקוי של השליה, הקשור ליתר לחץ דם הריוני, עלול לגרום לירידה בפרפוזית השליה ובמצוקת החמצון. ולהשפיע על המוח המתפתח, דבר המגדיל את הסיכון לתוצאה נוירו- התפתחותית דלה.
דלקת אימהית עשויה גם למלא תפקיד מפתח. תוצאות מחקר המבוסס על אוכלוסיית פינלנד עם נתונים של יותר ממיליון הריונות הראו כי רמות גבוהות של ביומרקר דלקתי C-reactive protein הקשור לרעלת הריון נמצא קשור באופן מובהק לעלייה של 43% בסיכון לאוטיזם בצאצאים. פחות היפותזות הוצעו למנגנונים ביולוגיים של ADHD ספציפי, עם זאת, מנגנונים דומים עשויים להיות מעורבים.
מסקנות הסקירה השיטתית  מראה שחשיפה ליתר לחץ דם הריוני עשויה להיות קשורה לעלייה בסיכון ל-ASD ו-ADHD. אם אסוציאציות הנצפות הן סיבתיות, הן מדגישות צורך פוטנציאלי להגברת סינון התפתחות של תינוקות שחשופים ליתר לחץ דם אמהי כדי לאפשר התערבות מוקדמת, מה שעשוי לשפר תוצאות נוירו-התפתחותיות. עם זאת, לפני שניתן להגיע למסקנות מוחלטות, נדרשים מחקרים חזקים יותר, שיטפלו במגבלות המפתח במחקרי הספרות עד היום.

ילדים עם ASD במיוחד בהקשר עם בריונות, סובלים מדיכאון, יותר מילדים ללא ASD

קשר בין תסמינים אוטיסטיים לדיכאון, מילדות עד גיל 18 שנים

 Association of Autistic Traits with Depression from Childhood to Age 18 Years Dheeraj Rai, JAMA Psychiatry, June 13, 2018

מחקרים מבוססי אוכלוסייה בעקבות תהליכים של דיכאון, בהפרעות ספקטרום האוטיזם (ASD) מילדות לבגרות מוקדמת, הם נדירים. תפקיד הגנטיקה וגורמים סביבתיים פוטנציאליים, כמו בריונות, בכל האסוציאציות אינו ברור. מטרת המחקר להשוות בין סימפטומים של דיכאון מגיל 10 עד 18 שנים לילדים עם או ללא ASD ומאפיינים אוטיסטיים. כדי להעריך את הקשר בין ASD ותכונות אוטיסטיות עשו שימוש בסיווג סטטיסטי בינלאומי של מחלות, לפי הגרסה העשירית של (ICD-10), לאבחון דיכאון בגיל 18 שנים, וכן לחקור את החשיבות של השפעה גנטית ובריונות.
זה מחקר אורך של משתתפים
מ- Avon Longitudinal Study of Parents and Children birth cohort in Bristol, United Kingdom  שנמשך מלידה עד גיל 18 שנים. ניתוח הנתונים נערך בין ינואר לנובמבר 2017. תוצאות עיקריות ומדדים הוערכו סימפטומים דיכאוניים תוך שימוש ב-
Short Mood and Feelings Questionnaire – SMFQ בשש נקודות זמן בין הגילאים 10 ל- 18 שנים. אבחון ICD-10 לדיכאון בגיל 18 שנים נעשה באמצעות ראיון קליני בתוספת שאלון משולב. החשיפה לאבחנת ASD עם 4 הסמנים הדיכוטומיים של קשרים חברתיים, קוהרנטיות, חזרתיות, וחברתיות. הסיכון הגנטי של אוטיזם נגזר באמצעות גנום הפסיכיאטריה המשותף לאוטיזם.  בריונות הוערכה בגילאים 8, 10 ו-13 שנים.
האם ילדים עם אוטיזם ומאפיינים אוטיסטיים נמצאים בסיכון גבוה יותר לדיכאון בגיל 18 שנים, והאם סמנים גנטיים ובריונות חשובים באסוציאציות אלו ? הממצאים בקרב 6,091 משתתפים במחקר אורך זה, ילדים עם אוטיזם ומאפיינים אוטיסטיים היו עם סימפטומים של תסמינים דיכאוניים גבוהים יותר מאשר באוכלוסייה הכללית בגיל 10 שנים, ונותרים גבוהים ואף מחמירים יותר בנתיב עולה עד גיל 18 שנים. ליקויים בתקשורת החברתית היו קשורים לדיכאון בגיל 18 שנים, וקשורים באופן משמעותי עם בריונות. משמעות הדבר שליקויי תקשורת חברתית הם תכונה אוטיסטית חשובה ביחס לדיכאון; בריונות יכולה להיות גורם סביבתי למטרת התערבויות טיפוליות.
מסקנות והשלכות המחקר  ילדים עם ASD ומאפייני ASD, סובלים מתסמיני דיכאון גבוהים יותר מאשר באוכלוסייה הכללית של בני 10, אשר נמשכים עד גיל 18, במיוחד בהקשר של בריונות. ליקויים בתקשורת החברתית הם תכונה אוטיסטית חשובה בקשר לדיכאון. לפיכך, בריונות, כגורם סביבתי, יכולה להיות יעד להתערבויות.

מחקר חדש: כיצד לטפל במצב שכיח בילדים עם ADHD והפרעות חרדה – האם CBT מועיל?

 

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לילדים עם חרדה והפרעת קשב והיפראקטיביות נלוות

Cognitive Behavioral Therapy (CBT) for Children with Anxiety and Co-morbid Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), Karen L. Gould, JAACAP, Article in Press

מחקר חדש שמטרתו לקבוע אם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שנלוות להפרעת חרדה אצל ילדים מגיבה היטב לטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT). כמו כן לבחון שינויים בסימפטומים של ADHD לאחר טיפול בחרדה ראשונית. התוצאות הראו שלא הפרעת ADHD ולא ADD ניבאו תגובה או הפוגה בילדים שהפרעות חרדה הן ראשוניות אצלן. אם כי ילדים עם ADHD הראו שיפור מתון אך משמעותי בסימפטומים של ADHD לאחר טיפול עם CBT לחרדה. מסקנות הממצאים הנוכחיים תומכים ב-CBT המבוסס על טיפול בחרדה אצל ילדים עם ADHD שאינו ראשוני.
מחקר נוסף צריך לבחון האם התוצאות החיוביות שדווחו יכולות להיות מורחבות לטיפול בילדים עם ADHD ראשוני או חמור. המחקר בוצע במדגם של 842 ילדים גילאי 5 עד 18 שקיבלו CBT להפרעת חרדה ראשונית. תת-קבוצה של 94 ילדים עמדה בקריטריונים של אבחנת ADHD בדרגת חומרה מתונה עד בינוני (mild to moderate) רובם מורכבים מתת-קבוצה של ׁADD 61, והיתר ADHD 27. התוצאה הוגדרה כתגובה לשינוי בחומרת ההפרעה או היעלמות (היעדר האבחנה הראשונית) בכל נקודת זמן לאחר מעקב טיפולי של 3 ו- 6 חודשים. תוצאות נותחו באמצעות מודלים ליניאריים ולוגיסטיים מעורבים.
חרדה והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הן שתי ההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר בקרב צעירים, כאשר כל אחת מהן משפיעה על 5% מהילדים בכל זמן נתון, עם שיעור תחלואה נלוות של כ-25%. מצבים אלה קשורים למצוקה ולירידה משמעותיים בתפקוד חברתי ואקדמי שעלולים להמשיך לבוגרים, ותחלואה הנלוות גורמת לליקויי תפקוד גדולים יותר מאשר כאשר ההפרעה לבד.
ADHD מאופיינות בליקוי מתמשך של סימפטומים לחוסר קשב, היפראקטיביות ו אימפולסיביות. ישנם שלושה תתי-סוגים של ההפרעה: ADHD, ADD, HD. למרות שטיפולים תרופתיים בדרך כלל יעילים יותר בטיפול ב-ADHD, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) נחשב ל- gold standard בטיפול במגוון של הפרעות חרדה אצל ילדים, כולל הפרעות חרדת נפרדות, פוביות ספציפיות, הפרעת חרדה חברתית והפרעת חרדה כללית.
עם זאת, הועלו חששות שונים לגבי התאמת CBT לילדים עם ADHD. לדוגמה, ליקויים בתפקוד ביצועי עלולים לפגוע ביכולתם של הילדים לעסוק בפעילויות מטה-קוגניטיביות או לשמור על תשומת הלב במהלך החשיפה, וליקויים כאלה יכולים להימשך גם כאשר ילדים נוטלים תרופות.
בסקירת ספרות דווח על ניגוד בין ממצאי מחקרים על יעילות טיפול CBT לחרדה באוכלוסייה זו. במחקרים שדיווחו על הפרעות קשב (ADHD), למשל, בהשוואה להפרעות התנהגותיות כקבוצה רחבה יותר, לא נמצאו תמיד השפעות לטיפול, וגם כאשר נראו מיד לאחר הטיפול הן לא התמידו במעקב. לפי המחקרים לא נמצא דפוס ברור בהפוגה של חרדה לעומת תגובה של תוצאה, כאשר מחקר אחד מצא אפקט חיזוי חזק יותר עבור רמיסיה מאשר תגובה, ומחקר אחר מצא את ההיפך.
בניגוד להשערת החוקרים במחקר זה, לאחר טיפול CBT בתחלואה של ADHD לא ניבאה תגובה או הפוגה של חרדה ראשונית (פרימארית). מאידך כפי ששיערו החוקרים, סימפטומים של ADHD השתפרו באופן משמעותי לאחר CBT לחרדה, עם מעקב של 6 חודשים. שיפור היה אמנם צנוע, כשהמשתתף הממוצע השתפר בכ-1 עד 1.5 נקודות בסולם החומרה של ADIS-IV-P /C; עם זאת, במדגם ADHD, בדרגת חומרה קלה עד בינונית, זה היה מספיק עבור שליש מהילדים לעבור למצב של תת-סף לאבחון ההפרעה. בניגוד להשערת החוקרים, נראה כי השיפור ב-ADHD לא היה קשור עם שיפור בחרדה, משום ששינוי בחומרת החרדה לא ניבא לתוצאות להפרעת ADHD.
מחקרים קודמים על ADHD נלוות, כמנבאי תגובה לטיפול, דיווחו על ממצאים מעורבים; עם זאת, במחקר הנוכחי התוצאה היתה אפס, ומקרה של אפקט חיזוי נראה חלש. מבין שלושה מחקרים קודמים, שבדקו הפרעות חרדה רבות, רק באחד מהם נמצא כי ל-ADHD הייתה השפעה שלילית על התגובה לטיפול. מחקר זה היה קטן בהרבה מהמחקר הנוכחי, ומשמעות ההשפעה לא נמשכה במעקב.
מחקרים מעטים על טיפול בחרדה דיווחו על שיפור מקרי של הפרעות נלוות. הממצא במחקר זה לגבי שיפורים ב-ADHD עולה בקנה אחד עם זה של מחקר אחר, אשר מצא שיעור של רמיסיה משמעותית ב-ADHD של 69% לאחר CBT שנשמרה גם במעקב. למרות שהמחקר הנוכחי מצא כי תגובה טובה לחרדה לא חוזה תגובה ל-ADHD. קנדל וחבריו, דיווחו כי אלו שהראו שיפור בחרדה ראשונית הראו רמיסיה בתחלואה נלווית, המקשרת בין שיפור בהפרעה הראשונית לבין שיפור בהפרעות הנלוות. מחקר נוסף נדרש כדי לקבוע אם שינויים בסימפטומים של ADHD קשורים לשיפורים בחרדה, והאם קשר זה הוא ספציפי לילדים מסוימים או זה המצב הטיפולי.
חוזק חשוב במחקר זה היה המדגם הגדול. מחקרים קודמים על תגובה לטיפול ב-ADHD וחרדה כללו בין 11 ל- 26 משתתפים עם ADHD מאובחנים בהשוואה לדגימת המחקר של 94. השימוש במחקר בראיונות קליניים כדי לקבוע אבחנה מציע יתרונות מסוימים על פני מדדים בקנה מידה, שבו תסמינים של חוסר תשומת לב ו hyperactivity משולבים בדרך כלל למדד אחד, ללא קשר לחומרה הקלינית. השימוש בריאיון קליני אבחנתי איפשר לשלוט בהפרעות התנהגותיות הנלוות בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, אשר יכולות להשפיע על התגובה לטיפול חרדה.
מגבלה ניכרת במחקר זה הייתה הוצאה של ילדים שהפרעות קשב וריכוז שלהם היו ראשוניים או חריגים בחומרתם. משתתפים היו ילדים עם חרדה ראשונית המופיעה במרפאת חרדה, וייתכן שאינם מייצגים את כל בני הנוער עם חרדה והפרעות קשב וריכוז. במיוחד, ייתכן שהם היו עם יותר מוטיבציה להשתתף בטיפול חרדה מאשר ילדים עם ליקויים חמורים יותר ב-ADHD. שילוב של ילדים עם ADHD חמור או ראשוני בניסויים עתידיים של טיפול בחרדה נלוות יתייחסו לחסר זה. עם זאת, רק שליש הילדים עם ADHD המציגים טיפול חרדה במרפאה לא נכללו בקריטריונים של חומרה או ראשוניות, דבר המצביע על הכללה של הממצאים על הגדרות טיפול חרדה דומות. בנוסף, אבחנה של ADHD נעשתה בהתבסס על ראיונות ילדים והורים, בעוד שסטנדרט הזהב של ADHD מחייב דירוג של המורה כדי להעריך ביסודיות את ההשפעה המצטלבת של הסימפטומים. יתר על כן, המדגם במחקר כלל מעט מאוד ילדים עם ADHD-H. מגמות לקראת תגובה טובה יותר בילדים עם ADHD-H היו ברורים בבדיקות חזותיות של נתונים, אך לא היו משמעותיים בהתחשב במדגם הקטן. מחקרים עתידיים אמורים לכלול מספר גדול יותר של ילדים עם ADHD-H כדי להעריך את האפשרות של קשר מיוחד בין חרדה והיפראקטיביות כפי שהוצע על ידי מחקר קודם. כמו כן, המדגם כלל מספר משתתפים עם ADHD שנולדו עם הפרעות חרדה מסוימות, והממצאים צריכים להיחשב רלוונטיים ביותר לילדים עם הפרעת חרדה כללית פרימארית, הפרעת חרדה חברתית, או הפרעת חרדה ההפרדה. כאשר אנו בוחנים את הממצאים של שיפור הסימפטומים של ADHD, חשוב לזכור כי בניסויים של טיפול חרדה שהרכיב את מערך הנתונים, לא היתה קבוצת ביקורת לתוצאות ADHD. לכן, סיבתיות של שיפורים ADHD לא ניתן לייחס לטיפול. עם זאת, השיפורים המדווחים מסקרנים לאור הממצא הדומיננטי במחקר החרדתי הפרימרי של Kendall et al. וממצאים מספרות הטיפול ב- ADHD, כי ילדים עם חרדה עשויים להיות רגישים יותר לטיפול הפסיכו-סוציאלי מאשר אלו ללא תחלואה זו. בהתחשב בתנאים קליניים דומים לאלה שתוארו במחקר, טיפול בחרדה ראשונית בקרב ילדים עם הפרעת ADHD-נלוות עם גישה מבוססת ספר, עשויה להיות מעשית ומועילה. רמות גבוהות של פיקוח הורים במהלך טיפול ילדים יכול גם להשפיע על התוצאות. השערה זו לא נבדקה במחקר הנוכחי; עם זאת, היא נתמכת ע"י ממצאים המתעוררים כי מעורבות הורים בטיפול יכול להיות מועיל במיוחד עבור ילדים עם ADHD.
לסיכום, ילדים עם ADHD בדרגת חומרה מתונה עד בינונית עשויים ליהנות מתוצאות דומות של CBT המבוסס על קבוצת חרדה ראשונית בהשוואה לילדים חרדתיים אחרים ללא ADHD. ילדים אלו עשויים ליהנות גם מירידה קטנה בסימפטומים של ADHD שממשיכה לפחות שישה חודשים לאחר הטיפול.
אפשרי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים עם חרדה והפרעת קשב והיפראקטיביות.הפרעות חרדה (ADs) והפרעת קשב וריכוז (ADHD) הן שתי הפרעות פסיכיאטריות שכיחות ביותר בקרב בני נוער וכ-25% מבנות עם AD סובלות מהפרעות קשב ADHD. ילדים עם AD ו- ADHD מעידים על פגיעה גדולה יותר מאלו עם הפרעה אחת לבדה, מה שהופך אותם לאוכלוסייה פגיעה במיוחד הזקוקה לטיפול יעיל. למרות שבסיס ראיות חזק תומך ביעילות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) לטיפול בחרדה אצל ילדים, אין כמעט מידע שינחה את המתרגלים לגבי הדרך הטובה ביותר לטפל באלו שאובחנו עם AD יחד עם ADHD. התעוררו שאלות באשר לליקויים קוגניטיביים, הקשביים והתנהגותיים הקשורים ל-ADHD, אשר מפריעים ליכולתם של ילדים אלה להפיק תועלת מ- CBT לחרדה.  האם הסחות הדעת והפעילות יתר על המידה האופייניות ל-ADHD מעכבות, אולי באופן דיפרנציאלי, את יכולתם של ילדים אלה לקבל ביעילות טיפול CBT לחרדה, למשל פסיכואדוקציה, רה-ארגון קוגניטיבי, וחשיפה טיפולית.
הערותיי: מחקר חשוב זה דן בטיפול בילדים עם ADHD והפרעות חרדה, מקרים מורכבים ולעיתים עקשנים לטיפול.מחקרים עדכנים הראו כי 70.2% מילדים/נערים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בשלב מסוים עם לפחות תחלואה פסיכיאטרית נלוות אחת, ובשליש מבנות (36%) עם ADHD יש הפרעה נלוות של חרדה כמו הפרעת חרדה כללית (עם בגרותן מחציתן שקלו התאבדות). משמע ADHD עם הפרעה נפשית נלווית היא שכיחה מאד ומורכבת, אשר מחמירה את הפרעת הקשב, ומהווה סוגיה טיפולית לא פשוטה. לפיכך, כול מחקר כזה על טיפול ב- ADHD עם הפרעות חרדה, יכול לכוון ולתרום להבנה והתקדמות בטיפול.במחקר זה הקפידו לראשונה לעשות הפרדה בין סוגי הפרעות: ADHD, ADD, HD; חומרת הפרעה; ומצבים של הפרעת חרדה פרימרית עם ADHD כהפרעה נלוות, והפוך ADHD פרימרי עם חרדה כהפרעה נלוות. אכן,חשוב מאד לעשות הבחנה בין דרגות חומרה של ADHD קל, בינוני וחמור, כי בכל מצב הפרעה באה לביטוי שונה וגם הטיפול שונה בהתאם. באשר להבדלה אם ADHD ראשוני והפרעת חרדה נלוות או ההיפך, המחקר מייחס לזה חשיבות טיפולית ומוצא הבדלים בתוצאות טיפול קוגניטיבי (CBT), כך שראוי שמטפלים וגם רופאים העוסקים בתחום יחשפו לתהליכיו מאפייניו ותוצאותיו.אני סבור שלמצב של ADHD עם חרדה צריך להיערך לטיפול מתאים לכל ילד, לא משנה איזו משתי ההפרעות היא ראשונית ואיזה נלוות, ולעיתים חרדה עלולה להופיע כתופעת לוואי לטיפול סטימולנטי ב-ADHD. לאור ניסיוני ראוי תחילה לטפל טיפול תרופתי בהפרעה הדומיננטית שפוגעת יותר בתפקודים עיקריים, ולאחר מכן לטפל בהפרעה השניה, ויש מצבים בצורך לטפל בשתי ההפרעות בו זמנית.
לדעתי תמיד בכול המקרים, יש להתחיל עם טיפול התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי ולהתאימו למצב הילד, ולפי הצורך לשלב טיפול תרופתי מתאים. דנתי בזה רבות באתרי עם הצגת מקרים קליניים.