האם יש הצלחה בטיפול בפעוטות עם ADHD? האם טיפול הבחירה הראשון עבורם פועל?

מחקר חדש: יצירת הוכחות לטיפול בפעוטות בגיל הרך עם ADHD במציאות החיים
Building the Evidence to Treat Preschoolers with ADHD in Real-Life Settings, Guilherme V. Polanczyk, J. Am Ac Child & Adolescent Psychiatry 01-08-2018

שפע ראיות מצביעות על כך שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שורשיה בשלבים מוקדמים של ההתפתחות. לסיכון הגנטי יש השפעה גדולה הקשורה בהדדיות עם מגוון חשיפות סביבתיות בדרכים דינאמיות מורכבות, מה שמוביל לתהליכים נוירוביולוגיים הטרוגניים שבסופו של דבר מופיעים באופן קליני. הטרוגניות המנגנונים האטיולוגיים, משתקפת במערך קליני הטרוגני של סימפטומים והפרעות נלוות. מסלול התפתחות האחיד של ADHD הוא הופעת ההפרעה במהלך גיל הגן, עם יציבות להמשכיות ההפרעה בכ 90% מהמקרים לגיל בי"ס, לפי מדגמים קליניים.
תיאורטית, להתערבויות המיושמות מיד עם הופעת ADHD יש יתרונות גדולים יותר מאשר כאשר הן מיושמות מאוחר יותר, והם עם פוטנציאל למנוע את מפל התסמינים השליליים בעקבות הפרעת ADHD. עם זאת, ללא קשר להשפעות פוטנציאליות ארוכות טווח של הטיפול, ADHD בגיל הרך הוא מצב קליני הקשור למגוון של תוצאות שליליות בו זמנית המחייבות התערבות. תרופות סטימולנטים (ממריצים) יעילים לגיל הגן אך סביר להניח שיניבו פחות תועלת ועם תופעות לוואי שליליות יותר מאשר אצל ילדים ובני נוער בוגרים יותר. ישנם גם חששות וחוסר ראיות באשר להשפעות ארוכות הטווח שלהן. נראה כי תוכניות הורה-התנהגות (BPT) לא היו יעילות בהפחתת הסימפטומים הבסיסיים של ADHD, כאשר נמדדו על ידי אנשים בלתי תלויים סמויים למצבי הטיפול, אך היו להם השפעות חיוביות מדיווחי ההורים, ויש גם השפעות על הפחתת סימפטומים התנהגותיים, שיפור התפקוד החברתי, הלימודי, והגברת הורות חיובית והפחתת הורות שלילית. אולם עד כה, אין כל עדות לכך שההשפעות של תכניות טיפול הורה-התנהגות (BPT) הן עדיפות בילדי-גן או שיש ירידה בסיכונים ארוכי טווח הקשורים ל- ADHD. הנחיות הטיפול הנוכחיות מציעות שתוכניות BPT צריכות להיות טיפול קו ראשון לפעוטות בגיל-גן עם ADHD. אם יש סימפטומים מתמשכים ופגיעה שגורמת נזק, הפעוטות צריכים להיות מופנים לרופאים מומחים, לשקול טיפול תרופתי בממריצים.
בנוסף לבחינת נתוני היעילות והאפקטיביות, אשר ניתן להסיק מהם על הטיפול המומלץ, חשוב גם לבחון את כדאיות יישום הטיפול השוטף ובזמינות השירותים. קיימים חסמים ליישום תכניות BPT כתהליך טיפול שגרתי, כגון קבלה של תוכניות על ידי בעלי העניין המעורבים, הצורך בהסתגלות תרבותית, קריטריוני זכאות שמגבילים, זמינות, הדרכה והכשרה של תרפיסטים (מטפלים), דבקות המטפלים בפרוטוקולים, דבקות משפחתית בטיפול, ועלויות. מחסומים אלה עלולים למנוע מקליטת תוכניות הטיפול כשגרה ולהעמידן לרשות המשפחות, בנוסף, יעילותן כפי שמראים ניסויים אקראיים מבוקרים אחנה ניכרת במצבי החיים האמיתיים.
למרות הרלוונטיות של ADHD, ההשפעה המונעת האפשרית של טיפול בילדים עם ADHD בגיל הגן, והמלצות הטיפול הנוכחי, מעט מאוד ידוע על יישום של תוכניות BPT וכיצד הן פועלות בשלוב מערכות הבריאות. במובן זה, המחקר של Lange ועמיתיו 10 הוא תרומה מבורכת לתחום, שכן הוא מקדם את הבנתנו כיצד פועלת תכנית BPT מבוססת ראיות בחיים האמיתיים.
החוקרים העריכו את יעילות תכנית ההורות החדשה (NFPP – New Forest Parenting Program) בהשוואה לטיפול רגיל (TAU- treatment as usual) לפעוטות בגיל הרך עם ADHD בשלוש מרפאות מומחים שגרתיות בדנמרק. פרוטוקול NFPP המקורי מורכב משמונה מפגשים מועברים אישית להורים בביתו של הילד, כאשר הילד משתתף בשלושה מפגשים. כדי לשפר את קבלת והיתכנות של NFPP למרפאות דנית, הפרוטוקול שונה ל-6 מפגשים במרפאה ושני מפגשים בבית. תוכנית טיפול רגיל (TAU- treatment as usual) כללה חבילה סטנדרטית של פסיכו-חינוך, שנמסרה באופן פרטני או קבוצתי.
במחקר נכללו 164 ילדים עם ADHD בגילאי 3 עד 7 שנים; 57% היו בני 5 שנים או פחות; 73% היו בנים. ההפרעות הנלוות הנפוצות ביותר היו הפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות (28%) והפרעה מתנגדת מתריסה (7%). בסך הכל, 88 ילדים והוריהם חולקו באופן אקראי לטיפול עם NFPP ו -83 ילדים סיימו את כל 8 המפגשים, עם מספר שעות ממוצע למשפחה של כ-12. סה"כ 76 ילדים והוריהם חולקו באקראי לטיפול TAU, ו-20 לא קיבלו טיפול.מבין המשפחות, 46 השתתפו בקבוצות הורים ו-32 משפחות השתתפו במפגשים פרטניים או נוסף לפגישות קבוצתיות, בממוצע 9 שעות  למשפחה.
יתרון של NFPP על TAU זוהה ביחס לשיפור סימפטומים של ADHD שדווחו ע"י הורים (התוצאה העיקרית). ההבדל בשיפור סימפטומים של ADHD לטובת NFPP מתחילת המחקר ועד 12 שבועות היה -2.84 (95% CI = -4.96, -0.73, p = .009) ומ- baseline ל- 48 שבועות היה -2.35 (95% CI = -4.48, -0.21; p = .031), דבר המייצג את גודל האפקט (ES) של 0.3 ו -0.25, בהתאמה. באשר לתוצאות המשניות, ל-NFPP הייתה השפעה חיובית על רמות הסטרס בהקשר של אורח החיים עם ילד ADHD ועל תחושת ההורות של יעילות סמכותית. על פי דווח המורים לא נמצאו השפעות לשיפור הסימפטומים של ADHD , ועל שיפור התנהגויות לפי הורים ומורים., לתחושת הורות של שביעות רצון, והתבוננות ישירה באינטראקציה בין הורים לילד, ותצפית ישירה על תשומת הלב והמעורבות של הילד.
בדיקת ניתוחי אנליזה, שכללו מין של ילד, משפחה חד-הורית, סימפטומים של ADHD אצל הורים והפרעות התנהגות של הילד, לא היו משמעותיים. המחקר כלל אלמנטים של ניסויים פרגמטיים, כגון גיוס משתתפים אשר ייצגו את אוכלוסיית הילדים בגיל הגן שאובחנו עם ADHD, וגיוס מטפלים בקרב אנשי מקצוע העובדים במרפאות. אלמנטים הקשורים להתערבות ולמסירתה במהלך הניסוי (למשל, ניטור קפדני, פיקוח שבועי עם החוקר הראשי) דומות לניסויי הסברה. דביקות בטיפול היתה גבוהה, וזה מדד חשוב לקבלת הטיפול על ידי המשפחות.
ההשפעה החיובית על תסמיני הפרעות קשב וריכוז (ADHD) על פי דיווחים של ההורים, והיעדר השפעות של הטיפולים, כפי שנמדד על ידי משקיפים סמואים ומורים, עולים בקנה אחד עם הספרות הקיימת. החוקרים הציעו מספר היפותזות אפשריות לממצאים לא הולמים אלו, שהם מדריך מועיל למחקרים עתידיים. עלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה תואמת גם את הספרות, דבר המצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים כנראה יותר משיפור הסימפטומים אצל ילדים. באופן מפתיע, לא היתה השפעה על בעיות התנהגות בילדים, אשר סותר את הספרות.
הנחיות הטיפול נעשות בהקשר לראיות הזמינות, וצריך להיות מעודכן ככל שהתחום מתפתח. למרות ההמלצות הנוכחיות, יש כיום אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות על ידי מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על כדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, צפוי כי לרוב הילדים מרחבי העולם בגיל הגן עם ADHD לא תהיה גישה להתערבות כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. במחקר של Lange ועמיתיו עולה כי בנסיבות המציאות של מערכת הבריאות הדנית, תוכניות BPT עבור ילדים בגיל הגן עם ADHD יעילות השפעתן עשויה להיות דומה לאלו המדווחות בניסויי המחקרים. יש לבדוק במחקרים עתידיים שיתמקדו ביעילות היישום, וכן בניסויים פרגמטיים שיבחנו את יעילות הטיפול בהקשר של מערכות בריאות מקומיות, ע"י שיתוף פעולה ותמיכה של רופאים, ארגוני בריאות, ממשלות וסוכנויות סיוע, מסביב לעולם. רק עם מאמצים משותפים מסוג זה ועם חידושים שיתגלו ויביאו שלכך שכל ילד הזקוק לטיפול ייהנה מטיפולים מבוססי ראיות.
הערותיי: דנתי רבות באתרי בסוגיה חשובה וקשה זו של אבחון וטיפול ב- ADHD בפעוטות וילדי גן (גילאי 3-6 שנים). ציטטתי מחקרים רבים שהוכיחו תועלת רבה בתכניות טיפול להדרכה הורית וטיפול פרטני פסיכולוגי. ואילו מאמר רציני חדש שפורסם בימים אלה באוגוסט 2018 בכתב עת נחשב JAACAP שמסכם את המחקרים העיקריים שפורסמו עד כה מגיע למסקנה שונה בהחלט מהידוע לנו עד כה, וטוען: בטיפול בחירה ראשון המקובל לפעוטות עם ADHD של תכניות טיפול הורה-התנהגויות (BPT)  אין השפעה חיובית על תסמיני הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) המצופה, אלא רק לפי דיווח הורים, והעדר השפעות של הטיפולים כפי שנמדדו ע"י משקיפים סמויים ומורים.
העלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה, מצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים יותר מאשר משפרת את הסימפטומים אצל הילדים. לתכניות טיפוליות אין השפעה על בעיות התנהגותיות בילדים (בניגוד לספרות המוכרת עד כה). כיום, קיים אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות ע"י מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על הכדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, צפוי כי לרוב הילדים מרחבי העולם בגיל הגן עם ADHD לא תהיה גישה להתערבות כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. מאכזב מאד. ובעית ADHD בפעוטות נותרה ללא פתרון הולם וטוב.
לאור נסיבות אלה ועד שתהיינה הנחיות קליניות עם הוכחות מבוססות ואלגוריתם טיפולי מקובל, וכדי להעריך את הצורך בטיפול בפעוטות וילדי גן עם ADHD, לאור ניסיוני אני נוקט בצעדים אלה:
א) בכל קבוצות הגיל, קו בחירה ראשון לטיפול, מגוון טיפולים רגשיים התנהגותיים; הדרכת הורים; טיפולים רב מקצועיים במכונים להתפתחות הילד ; מסגרת גן מתאימה כמו גן שפתי או תקשורתי, גן טיפולי, גן משולב, ושילוב יחידני לסייעת בגן.
ב)  בגיל 2-3 יש לדאוג שהפעוט יקבל את הטיפולים הניתנים במסגרת מכונים להתפתחות הילד.
ג) בגיל 3-4 בגן טרום טרום חובה, ניתן לאבחן ADHD, ואף אם היא מלווה בבעית התנהגות אין צורך בטיפול תרופתי, פרט למקרים קיצוניים ונדירים של הפרעת התנהגות חמורה (CD). 
ד) בגיל 4-5 בגן טרום חובה, באבחון הפרעה קשה ODD + ADHD עם בעית התנהגות חמורה, יש לשקול טיפול תרופתי, לאחר טיפול פסיכולוגי לא עזר. ממליץ תחילה מתילפנידאט ולא ריספרדל.
ה) בגיל 5-6 בגן חובה, עם ADHD בדרגת חמורה ופגיעה תפקודית כללית, בהתנהגות, בחברה ובלימודים (אי מוכנות לעליה לכיתה א') – לשקול תחילה טיפול עם סטימולנטים ולא ריספרדל תחילה.
ו) קוים מנחים לטיפול תרופתי עם מתילפנידאט בילדי גן עם הפרעת ADHD קשה:
..1. מתילפנדאט במינון נמוך מאד, כדי להפחית הסיכון לתופעות לוואי השכיחות יותר בילדי גן.
  2. להסתפק בטיפול להשפעה עד 8 שע' אלא אם יש בעיית התנהגות קשה אחה"צ וערב בבית.
  3. נדרש מעקב רפואי זמין ותדיר על תוצאות הטיפול, תופעות לוואי, זמינות רופא לשאלות הורים.
  4. לאור ניסיוני הרב, תוצאות הטיפול כנ"ל במרבית ילדי הגן טובות מאד וחל שיפור ניכר בתפקודם. 

שכיחות אבחון ADHD במדינות העולם

שכיחות אבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) במדינות העולם ובישראל

 

 ארה"ב:   מחקר אחרון מיום 31.8.2018 (JAMA) עלייה חדה באבחון ADHD

 (גילאי 4-17) ל- 10.2% עדכני לשנת 2016. (מתוכם בנים 14% בנות 6.3%) 

 אוסטרליה:  שכיחות אבחון ADHD ירדה משנת 1998-> 9.9%; ל- 2013-> 7.8%

 דנמרק: סקנדינביה שכיחות ADHD בילדים בשנת 2017 – 2%-4%  (האחרים מאובחנים עם לקויות/קשיי למידה).

 בריטניה צרפת ואירופה:  ילדים 5%-3%; מבוגרים 2.5%-5% (2017)

 אסיה סין הודו:  השכיחות בילדים 5.3%-7.1% (2014)

 ישראל:  כללית שרותי בריאות – סקר על שכיחות אבחון ADHD משנת 2017 – 8% בילדים בגיל 6-12 שנים; גילאי 13-17 שנים – 15%; גילאי 21-30 שנים – 10%.

 מכבי שרותי בריאות – בסקר על שכיחות אבחון ADHD שפורסם השנה: השכיחות בשנת 2005 היתה – 6.8% ; בשנת 2014 – 14.4% (מסקר חצי מיליון ילדים 5-18).

 אוניברסיטת בן גוריון – סקר סטודנטים שנערך בשנת 2015 מצא כי 20% מהסטודנטים נוטלים ריטלין ללימודים.

האם ADHD נגרמת גם מפגיעה מוחית טראומטית ולא רק מהשפעה גנטית משפחתית?

סיכונים פוליגנטיים ותשתית עצבית לתסמיני הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות אצל צעירים עם היסטוריה של פגיעה טראומטית קלה במוח

Polygenic Risk and Neural Substrates of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms in Youths with a History of Mild Traumatic Brain Injury. Anne Wheeler, SickKids Research Institute University of Toronto Canada, John Krystal, Editor of Biological Psychiatry, Aug 14, 2018

לפי מחקר חדש שפורסם בכתב עת פסיכיאטריה ביולוגית, פגיעה מוחית פיזית בילדים תורמת להתפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות, אשר נבדלת מהסיכון הגנטי להתפתחות ADHD.
במחקר, בני נוער שדיווחו על תסמיני ADHD והיו להם היסטוריה של פגיעה טראומטית קלה במוח (TBI- traumatic brain injury), כגון זעזוע מוח, ואשר לא היו בסיכון גנטי מוגבר להפרעה. זה בניגוד להתפתחות רגילה של ADHD, אשר נגרמת בין השאר ע"י השפעות קטנות מצטברות של גנים מרובים הקשורים ל-ADHD. המחקר מזהה מקור שונה של ADHD אצל ילדים עם היסטוריה של פגיעה מוחית.
מאמר זה מצביע על כך שיש לפחות שתי צורות של ADHD, אחת מהן היא ביטוי לסיכון גנטי תורשתי משפחתי, והשנייה שמתפתחת לאחר פגיעה טראומטית מוחית.
זו האחרונה מעניינת במיוחד לאור העדויות ההולכות וגדלות לכך שספורט וקרבות מגע קשורים לשיעורים גבוהים יותר מבעבר של פגיעה מוחית טראומטית אצל ספורטאים. פגיעה טראומטית קלה במוח (כולל זעזוע מוח) שכיחה מאוד בקרב מתבגרים, נתונים אפידמיולוגיים מראים כי 1 מתוך 5 מדווחים על פגיעה מוחית טראומטית קלה בעברם.
שיעור זה מדאיג בהתחשב בכך שיותר מ- 50% מהילדים מפתחים סימפטומים של ADHD זמן קצר לאחר הפציעה. למרות שהסימפטומים משתפרים ונעלמים לאורך זמן אצל רוב הילדים, האחרים מקבלים את האבחנה של ADHD.
במחקר ראשון מסוגו, השוו את מקורות הסימפטומים של ADHD ב- 418 בני נוער עם היסטוריה של פגיעה טראומטית קלה במוח (TBI) ו- 3,193 ללא TBI, שגילם נע בין 8 ל-22 שנים . שעור הסיכון הגנטי היה קשור בחומרת סימפטומים של ADHD, אך רק בקרב בני נוער ללא TBI. לא היה קשר של אלה עם TBI, כלומר השפעה גנטית לא עושה ילדים פגיעים יותר לפתח ADHD לאחר פגיעה מוחית.
החוקרים חיפשו גם מאפיינים בולטים במבנה המוח שקשורים להפרעה. הקשר בין נפח של מבנים הקשורים ל- ADHD לבין חומרת סימפטומים של ADHD היה דומה בין שתי הקבוצות. עם זאת, ניתוח של הקשרים המגשרים בין  שתי המיספרות המוח חשף יחס מנוגד עם תסמיני ADHD בין הקבוצות. הממצאים המבניים מצביעים על נוכחותם של מנגנונים עצביים דומים ונבדלים מובהקים שגורמים ל- ADHD לאחר פגיעה טראומטית קלה במוח  TBI.
כאשר חושבים על טיפול בילדים עם ADHD חשוב להבין מה הסיבות הבסיסיות וכיצד הן עשויות להיות שונות מאדם לאדם כדי להתקדם לעבר גישה רפואה מותאמת אישית. על פי ממצאי מחקר זה, גישה אישית כזו עשויה להתבסס על האם המטופל חווה פגיעה טראומטית קלה במוח.
בעבר התפרסמו מחקרים שהראו כי פגיעה טראומטית במוח גורמת לסימפטומים של ADHD. ייחודיות מחקר מעניין וחשוב זה, מראה שפגיעה טראומטית במוח אשר שכיחה בילדים מתבגרים וספורטאים עלולה לגרום לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם מאפיינים ביולוגיים במוח משלהם, ולמרות שהסימפטומים משתפרים ונעלמים לאורך זמן אצל רוב הילדים, האחרים מאובחנים עם האבחנה של ADHD.והשאלה, האם ידיעת הסיבה להופעת סימפטומים של ADHD תאפשר לפתח רפואה מותאמת אישית.

שבע תרופות ADHD השכיחות- איזה מהתרופות היעילות ביותר לילדים ואיזה למבוגרים?

השוואת יעילות, סבילות ובטיחות של תרופות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים, מתבגרים ומבוגרים: סקירה סיסטמתית ומטה-אנליזה

Comparative efficacy and tolerability of medications for ADHD in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis, Samuele Cortese ,Andrea Cipriani, The Lancet Psychiatry, August 7 2018

במחקר חדש שפורסם ב- 07.08.2018 בכתב העת Lancet Psychiatry. נכללו 133 ניסויים מבוקרים אקראיים כפולים עם נתונים של יותר מ-14,000 ילדים ומתבגרים ו- 10,000 מבוגרים. נמצא שבין התרופות הקיימות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD), היעילה והבטוחה ביותר לתקופה קצרה היא מתילפנידאט לילדים, ואמפטמינים למבוגרים, על פי ראיות מקיפות ביותר שמקורן במטה-אנליזה וסקירה סיסטמתית המשווה את היעילות והבטיחות של 7 תרופות ADHD לעומת פלסבו. המחקר בדק את האפקטיביות ואת תופעות לוואי של כל שבע תרופות שנכללו :  Methylphenidate, Lisdexamfetamine, Atomoxetine, Bupropion, Clonidine, Guanfacine,  Modafinil והשווה אותן זה עם זה, או עם פלסבו במשך 12 שבועות של טיפול (תקופה קצרה יחסית). לפיכך, נדרש מחקר נוסף בדחיפות כדי לאשר את ההשפעות לתקופה ארוכה של תרופות ADHD.
"התרופות משפרות את התפקוד אצל ילדים עם ADHD, למרות שבהנחיות קליניות, היעילות והבטיחות של תרופות ADHD נותרו שנויות במחלוקת", טוען החוקר הראשי סמואל קורטז MD, מרכז לחדשנות בריאות הנפש, אוניברסיטת סאות'המפטון,אנגליה, ואגף פסיכיאטריה ופסיכולוגיה שמושית, בבי"ס לרפואה אוני נוטינגהם,כתב ב-Lancet פסיכיאטריה. "ניתוחי מטה-אנליזה קודמים על ADHD התמקדו בילדים ומתבגרים או מבוגרים בלבד, בד"כ השוו רק כמה תרופות, או התייחסו רק לבטיחות הטיפולים"
המחקר לא כלל תרופות אנטי פסיכוטיות או תרופות נוגדות דיכאון למרות שהן נרשמות עבור מטופלים עם ADHD, כי הם לא ספציפיים לסימפטומי הליבה הבסיסיים של ADHD. המחקר גם לא כלל טיפולים פסיכולוגיים המשמשים להפרעות קשב וריכוז, אך לדברי החוקרים, יש לדון בהם באופן קבוע ומתמיד עם אנשים הלוקים ב- ADHD ובני משפחותיהם או מטופליהם, וייתכן שיוצעו לפני מתן תרופות ADHD, במידת הצורך, במיוחד עבור ילדים ומתבגרים.
תרופות ADHD הן כלי טיפולי חשוב עבור אנשים עם ADHD, והמחקר ממחיש כי לתקופת טיפול קצרה, הן יכולות להיות אפשרויות טיפול יעילות ובטוחות לילדים, מתבגרים ומבוגרים  (Andrea Cipriani מאוניברסיטת אוקספורד, בריטניה). חשוב לציין שהנתונים הזמינים אפשרו להשוות את היעילות רק למשך 12 שבועות, כאשר ידוע כי ילדים ומבוגרים כאחד יכולים להיות מטופלים בתרופות אלו למשך זמן ארוך יותר. לפיכך יש צורך במחקר נוסף על ההשפעות ארוכות הטווח של תרופות אלה. התאמות סביבתיות כגון שינויים שנעשו כדי למזער את ההשפעה של ADHD על חיי היום יום – וגם טיפולים שאינם תרופתיים צריכים להיחשב כטיפול ראשוני ב- ADHD.
אולם עבור אנשים הזקוקים לטיפול תרופתי, המחקר מצא כי Methylphenidate צריכה להיות התרופה הראשונה המוצעת לילדים ומתבגרים, ואמפטמיניםLisdexamfetamine  Vyvanse צריכים להיות התרופה הראשונה המוצעת למבוגרים.
הפרעת קשב וריכוז-ADHD משפיעה על 5% מהילדים בגיל בית ספר ו-2.5% מהמבוגרים בעולם. ההפרעה מאופיינת ברמות בלתי הולמות של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, ואימפולסיביות. העלויות השנתיות הקשורות ב- ADHD הן משמעותיות במדינות רבות, כולל 143 עד 266 מיליארד דולר בארה"ב. תרופות ADHD אינן מרפאות לתמיד את ADHD, אך הן עשויות לעזור לחולים להתרכז טוב יותר, להיות פחות אימפולסיביים, להרגיש רגועים יותר, ללמוד ולתרגל מיומנויות חדשות. לעיתים מומלץ להפסיק טיפול תרופתי כדי להעריך האם התרופה עדיין נחוצה, אם כי הטיפול בהפרעות קשב יכול להימשך לתקופה של יותר מ- 12 שבועות. בעשורים האחרונים, מספר מרשמים לתרופות לטיפול ב-ADHD גדל בארה"ב ובמדינות אחרות, אך הנחיות הטיפול אינן עקביות מאחר ויש מספר מועט של השוואות זה מול זה בין תרופות לטיפול ב- ADHD.
המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בבריטניה (NICE) ממליץ על אלגוריתם טיפולי כזה: Methylphenidate כטיפול תרופתי קו ראשון לילדים ומתבגרים, כאשר אפשרות השנייה,  Lisdexamfetamine-Vyvanse  ו- Atomoxetine או Guanfacine מומלצים כתרופות קו שלישי; ולמבוגרים, ממליצים על Methylphenidate ו- Lisdexamfetamine כתרופות בחירה לקו ראשון. הנחיות אחרות באירופה ממליצות על טיפול עם פסיכוסטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמינים) כטיפול קו ראשון ללא כל הבחנה בין מתילפנידאט לאמפטמינים. 
המחקר השווה את התרופות הזמינות לטיפול ב-ADHD בהתבסס על יעילותם בהפחתת תסמיני ADHD ושיפור התפקוד הכללי במשך 12 שבועות של טיפול, ונלמדו גם תופעות הלוואי של התרופות (כולל לחץ דם, וירידה במשקל), וכן הוערכה הסבילות (הקבילות – acceptability) לפי מספר האנשים שנשרו מהניסויים מכל סיבה שהיא.
מתוך 133 ניסויים הקליניים האקראיים שנכללו במתה-אנליזה, 81 היו ילדים ומתבגרים, 51 היו במבוגרים,ניסוי אחד היה בשניהם. יעילות התרופות נבדקה ב-10,068 ילדים ומתבגרים, ו-8,131 מבוגרים, בעוד שתופעות הלוואי הוערכו ב-11,018 ילדים ומתבגרים ו-5,362 מבוגרים. דירוג הסימפטומים אצל ילדים ניתנו ע"י מורים ורופאי ילדים, ולמבוגרים ניתנו על ידי רופאי משפחה.
תרופות לילדים ומתבגרים בהתבסס על דירוגי הרופאים, כל התרופות היו יעילות יותר מפלסבו בשליטה על סימפטומים של ADHD. המורים דירגו רק את תרופות מתילפנידאט ו- Modafinil שנמצאו כאפקטיביים יותר מפלצבו (לא היו נתונים לדירוג מורה על אמפטמינים וקלונידין).
תרופות למבוגרים לא היו נתונים עבור Guanfacine ו Clonidine. רופאים דירגו את כל התרופות האחרות, למעט Modafinil, שנמצאו יעילות יותר מאשר פלצבו לשליטה בסימפטומים של ADHD. 
השוואת שבע התרופות: יעילות – אמפטמינים היו יעילים יותר מאשר Modafinil, Atomoxetine ו Methylphenidate אצל ילדים, מתבגרים, ומבוגרים. באופן כללי, תרופות ADHD היו פחות יעילות ופחות נסבלות למבוגרים מאשר לילדים ומתבגרים, והסיבה לכך אינה ידועה. תופעות לוואי –
Amphetamines, Methylphenidate, Atomoxetine ו-Modafinil גרמו לירידה במשקל בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים. אמפטמינים ואטומוקסטין הגבירו את לחץ הדם בקרב ילדים ובני נוער, ואילו Methylphenidate עשו זאת אצל מבוגרים. אצל ילדים ומתבגרים, Methylphenidate היתה התרופה היחידה עם התקבלות ונסבלות (acceptability) טובה יותר מפלצבו; ובמבוגרים, רק לאמפטמינים היתה יכולת התקבלות ונסבלות טובה יותר מאשר פלצבו.
אם לוקחים בחשבון את כל התוצאות, המחברים מסיקים כי Methylphenidate צריכה להיות תרופת הבחירה הראשונה לילדים ובני נוער עם ADHD. ואילו אצל מבוגרים, המסקנה ש- Lisdexamfetamine צריכה להיות תרופת הבחירה הראשונה שתוצע להם.
עם זאת, לא היו מספיק ראיות כדי לאשר אם Lisdexamfetamine המומלץ כיום ע"י המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בבריטניה (NICE) עבור מבוגרים עם ADHD – היה יעיל יותר ונסבל עבור מבוגרים עם ADHD מאשר אמפטמינים אחרים הזמינים. בנוסף, למרות ש- NICE ממליצה על אטומוקסטין וגואנפצין כתרופות קו-שלישי בילדים, המחקר מצא שתרופות אלה נסבלות כמו או פחות מפלסבו. 
ממצאי המחקר יעזרו למטופלים עם ADHD בארה"ב למצוא את הטיפול הטוב ביותר עבורם ע"י הבהרת איזה תרופות צריכות להיות כטיפול קו ראשון,  שני ושלישי. כאשר מספר גדל והולך של אנשים מאובחנים עם ADHD ומקבלים מרשמים לתרופות בארה"ב, המחקר מספק נקודת התחלה להערכת טיפול בתרופות, בתקווה שחולים יוכלו למצוא מהר יותר תרופה שטובה עבורם. 
מחברי המחקר מציינים כמה מגבלות, למרות המאמצים לכלול במחקר את כל הניסויים הזמינים ונתונים מניסויים שטרם פורסמו, הם לא יכולים לשלול שיש מחקרים חסרים; החוקרים תכננו גם ללמוד את התרופות בטווח הארוך (26 ו 52 שבועות), אך לא יכלו לעשות זאת, שכן לא היו נתונים זמינים; היעדר ניסויים אקראיים מבוקרים עם תוצאות מעבר ל-12 שבועות מדגיש את הצורך במימון מחקר כדי להעריך את ההשפעות ארוכות הטווח של תרופות אלו, אך הראיות שיש לגבי Methylphenidate ואמפטמינים מהמחקר הן חזקות, ואמורות לסייע בקבלת החלטות קליניות. 
במאמר שפרסם מארק שטיין, מבית החולים לילדים בסיאטל, ארה"ב, נכתב כי "ככל ששיעורי אבחון של הפרעת קשב (ADHD) גדלים בעולם, השאלות הנפוצות ביותר הנשאלות ע"י המטופלים הן האם להתחיל תרופה, ולמשך כמה זמן. ממחקרים שפורסמו עד אפריל 2017, ומידע שלא פורסם קודם, במחקר של Prof of Psychology University of Southampton UK ) Samuele Cortese ) ועמיתיו מבהירים חוסר עקביות בסקירות קודמות ובמטא-אנליזות, חלקן יצרו מחלוקת רבה.
באשר לשאלות הנפוצות הנשאלות, הספרות הקיימת עד כה והמטה-אנליזה במחקר זה יכולים לספק רק תשובות חלקיות, כולל תמיכה כללית בשימוש בתרופות לטווח קצר, הנחיות בסיסיות לגבי תרופות קו ראשון מבוססות על גיל, ומעט נתונים או ללא נתונים על משך זמן הטיפול. התוצאות הללו, ובמיוחד המגבלות של הנתונים המתקבלים-  קוראות למחקר עתידי שיתורגם ישירות לפרקטיקה הקלינית.
הערותיי: מחקר חשוב של חוקרים מובילים מבריטניה שפורסם בכתב עת רפואי נכבד, מסכם 133 ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים, כלל יותר מ-14,000 ילדים ומתבגרים ו-10,000 מבוגרים, שבדק את האפקטיביות ואת תופעות הלוואי של כול התרופות לטיפול ב-ADHD. ומסקנותיו הסופיות היו כאשר לוקחים בחשבון את כל התוצאות, מסיקים כי Methylphenidate צריכה להיות תרופת הבחירה הראשונה לילדים ובני נוער עם ADHD. ואילו אצל מבוגרים, המסקנה שליסדאמפטמינים צריכים להיות תרופת הבחירה הראשונה שתוצע להם. במחקר ציינו תופעות לוואי של התרופות השונות בילדים ומבוגרים, וזה ראוי לעיון בקפידה רבה. מאידך, החוקרים הדגישו את חוסר העקביות בסקירות קודמות ובמטא-אנליזות, שחלקן יצרו מחלוקת רבה.
לסיכום, מחקר מצויין משקף היטב את המציאות עכשיוית הקלינית ואת השנוי במחלוקת בטיפול ב-ADHD. להערכתי, מסקנות המחקר תואמות ומאשרות את מה שאני נוכח מניסיון עבודתי בקליניקה. ואכן, לטיפול תרופתי ב-ADHD אני משתמש בהצלחה מרובה ב"אלגוריתם לטיפול תרופתי בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)" שפרסמתי באתרי כבר לפני שש וחצי שנים 19.02.2012. לכניסה בהקלקה על הקישור הנ"ל ->
אלגוריתם לטיפול תרופתי בהפרעות קשב  (19.02.2012)

כיצד פועלים סטימולנטים לטיפול ב-ADHD?

כיצד פועלות תרופות סטימולנטים עבור ADHD? עדות להתערבות ע"י שיפור הקוגניציה 

How do stimulant treatments for ADHD work? Evidence for mediation by improved cognition. Larry W. Hawk, Chicago Uni at Buffalo J. of Child Psychology and Psychiatry, 28 July 2018

תרופות ממריצות הן טיפול יעיל להפרעת קשב וריכוז (ADHD). בכיתה, הורים ומורים אומרים שתרופות כמו Methylphenidate (MPH) יכולות להפחית את הסימפטומים ולשפר את ההתנהגות. למרות שסטימולנטים נמצאים בשימוש מזה עשורי שנים לטיפול ב- ADHD בילדים בגיל בי"ס, לא ברור כיצד הם פועלים. אך תוצאות מחקר חדש שפורסם ב- J. of Child Psychology and Psychiatry בהובלת לארי הוק, פרופ' במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת שיקגו – ממלא פערים קריטיים באשר לתפקידם לשיפור תפקודים קוגניטיביים.והממצאים יכולים לסייע בשיפור הטיפול ולהקטנת תופעות לוואי.זה מחקר ראשון שהוכיח כי שיפור זיכרון העבודה לטווח קצר והיכולת לרסן דחפים הם לפחות חלק מהדרך שבה הממריצים פועלים ומשפרים את התוצאות של ADHD בכיתה. לדעת כיצד פועל טיפול כמו MPH יכול לעזור לפתח טיפולים טובים יותר, פרמקולוגי והתנהגותי, כדי למקד מנגנונים ותהליכים מסוימים, ולתרום לפיתוח תרופות יעילות באותה מידה, עם פחות תופעות לוואי מאשר אלה הנמצאות כיום בשימוש.
החוקרים מעריכים כי נדרשים בין 15 עד 20 שנה לעבור ממחקר בבעלי חיים לתרופות מאושרות, בעלות של כ-500 מיליון דולר עד 2 מיליארד דולר. לדעת כיצד טיפול אחד פועל, נותן לנו רמזים על מה להתמקד בפיתוח טיפולים חדשים, זה יכול לחסוך הרבה זמן, אנרגיה וכסף. החוקרים טוענים כי לעיתים קרובות יש היפותזה טובה להסביר את היעילות של תרופות מסוימות, אך עבור טיפולים רבים, פעולתם נותרה בגדר תעלומה.
במקרה של טיפול בתרופה ממריצה של ADHD, שיפור התנהגות בכיתה והשלמת עבודות  אלה יתרונות קליניים מתועדים היטב. יש גם עדויות מעבדה לכך שממריצים משפרים מגוון רחב של תהליכים קוגניטיביים, כולל זיכרון עבודה (החזקה והפעלה של מידע במוח), היכולת לעכב דחפים (כגון לזכור להרים את היד במקום לצעוק תשובה), להתמיד במשימה במשך תקופות זמן ארוכות- אלה בעיות מפתח עבור ילדים רבים בגילאי בית ספר עם ADHD. ראיות ממדע קליני ומעבדה עולה כי MPH עובד באמצעות אותם תהליכים קוגניטיביים בסיסיים. אבל האמת שזה לא הוכח אלא רק דפוס של אסוציאציה.
כדי לספק מבחן סופי יותר לרעיון, החוקרים שילבו את העולמות הקליניים והמעבדה לבדיקת קוגניציה בסיסית ותוצאות קליניות אצל אותם ילדים בעת ובעונה אחת. בקבוצות קטנות בתקופה של שלושה קיצים, 82 ילדים בגילאי 9-12 סיימו תכנית קיץ של שבוע. הילדים השלימו מגוון של פעילויות, כולל ספורט ומשחקים, אומנויות ומלאכות, 3 שיעורים במתמטיקה, והערכות ממוחשבות ליכולותיהם הקוגניטיביות. בכל יום, כל ילד קיבל פלצבו או מינון נמוך או מתון של תרופות ממריצות. החוקרים בדקו את התגובה של הילדים לתרופות על מטלות קוגניטיביות, ועד כמה התרופה שיפרה את התנהגותם בכיתה, ומספר הבעיות במתמטיקה שפתרו.
התוצאות מספקות עדויות חזקות עד כה, שממריצים כמו Methylphenidate משפרים התנהגות בכיתה וביצועים על ידי שיפור תהליכים קוגניטיביים ספציפיים, ובמיוחד התרופות עוזרות לילדים לשמור במידע בזיכרון העבודה ולטפל בו (כמו היכולת לזכור דברים בסדר הפוך) ככל שהדבר מסייע לילדים לעכב תגובות נמהרות, כך גדלה התועלת שלהם בכיתה. נתונים אלה חזקים ביותר, אך עדיין טוענים כי מדובר במנגנונים שבהם התרופה פועלת.
כאשר דנים כיצד הממצאים עשויים לתרום טיפולים חדשים, הוק מציין כי עבודה זו יכולה להנחות את החיפוש אחר תרופות חדשניות. הוא מציין כי חלק מהדרכים הטובות ביותר לשיפור תהליכים קוגניטיביים בסיסיים אינם כרוכים בתרופות. טיפול התנהגותי והכשרת הורים עשוי לחזק את התהליכים הקוגניטיביים האלה בעקיפין. שניהם יכולים לשמש כדי לשפר תפקוד התנהלות וההתנהגות, בשיטתיות ובהדרגה לחיזוק שליטה עצמית גדולה יותר ויותר. אם זה כך נותר לראות אם טיפולים אלה עובדים, או אם הם היו עובדים אפילו טוב יותר אם הם מכוונים ישירות לזיכרון עבודה ועכבות תגובות. הוק רוצה להאריך קו עבודה זה לקביעת כיתת העולם האמתי, או אפילו מחוץ לבית ספר, עם השלמת שיעורי הבית והאינטראקציות עם עמיתים. "זהו אחד משני מחקרים שאני מרגיש הכי גאה בקריירה שלי", אומר הוק. זה לוקח הרבה כדי להתקדם בעולם הקליני והמדעי הבסיסי. אבל כאשר שמים אותם יחדיו כפי שעשה צוות המחקר כאן, יכולים באמת לעמוד על קרקע מוצקה חדשה. ואנחנו ואחרים יכולים עכשיו לקחת אלה והפיכת הממצאים החדשים לתוצאות מעשיות יותר למשפחות.

רופאים ואנשי מקצועות רפואה ממאה ועשר (110 !) מדינות מרחבי העולם נכנסו לאתרי "הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)"

 

להלן רשימת מאה ועשר (110 !) מדינות מרחבי כול קצוות העולם, שמהן רופאים ואנשי מקצועות רפואה מגלים עיניין ונכנסו לאתרי שכתובתו "adhdisrael.wordpress.com"  הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה כמו אוטיזם, התנהגויות, חרדה, דיכאון, ולקויות למידה – ד"ר שלומי ענתבי.  

 

ישראל	246,645
ארצות הברית	6,542
האיחוד האירופי	503
ממלכה המאוחדת	434
צרפת	331
קנדה	286
גרמניה	253
שווייץ	253
איטליה	180
ברזיל	163
הולנד	156
אוסטרליה	101
אירלנד	90
אוקראינה	78
רוסיה	76
רומניה	67
בלגיה	64
הונגריה	57
תאילנד	56
הונג קונג – מחוז מנהלי מיוחד של סין	53
נורבגיה	51
ספרד	49
יוון	44
דנמרק	43
סינגפור	42
בולגריה	40
הודו	34
צ׳כיה	33
ניו זילנד	29
אוסטריה	29
השטחים הפלסטיניים	29
שוודיה	29
קרואטיה	26
דרום אפריקה	23
טורקיה	21
פולין	20
יפן	19
מקסיקו	18
קפריסין	18
ארגנטינה	17
סלובקיה	15
פיליפינים	15
פנמה	15
קולומביה	14
ירדן	13
ליטא	10
אינדונזיה	10
מולדובה	10
קוריאה הדרומית	9
פינלנד	9
מלזיה	8
אקוודור	7
טייוואן	7
קוסטה ריקה	7
פורטוגל	7
בלארוס	7
כווית	6
איחוד האמירויות הערביות	6
איסלנד	5
קמבודיה	5
מצרים	5
איי בהאמה	5
גואטמלה	4
ניגריה	4
פרו	4
לטביה	4
קוראסאו	4
סנגל	4
צ׳ילה	4
בנגלדש	4
סין	3
אסטוניה	3
נפאל	2
ונצואלה	2
אזרבייג׳ן	2
אורוגוואי	2
נמיביה	2
גאורגיה	2
לוקסמבורג	2
גאבון	2
אתיופיה	2
וייטנאם	2
איי קיימן	2
פיג׳י	2
גאנה	2
פקיסטן	2
מיאנמר (בורמה)‎	2
סלובניה	2
האיטי	1
פרגוואי	1
הונדורס	1
ערב הסעודית	1
קניה	1
טוגו	1
הרפובליקה הדומיניקנית	1
זימבבואה	1
מלטה	1
סרי לנקה	1
איי סיישל	1
מדגסקר	1
סרביה	1
ג׳מייקה	1
מונקו	1
ארמניה	1
מרוקו	1
תוניסיה	1
אלג׳יריה	1
אפגניסטן	1
לאוס	1

 

 

שאלות ותגובות רופאים

        האם טיפול בריטלין גורם לנשירת שיער?                                                      

                         

                                                                                         On Sun, Mar 3, 2019, 17:39
שאלת ד"ר משה בנדט: שלום רב,
מטופלת שלי בת 10 החלה טיפול בריטלין . כעבור כשבועיים החלה נשירת שיער, לאחר עוד
שבועיים הפסקנו את הריטלין ולדבריה הנשירה חלפה .
להבנתי תופעת לואי של נשירת שיער רשומה בתופעות לואי אולם מה השכיחות שלה ?
לי זאת פעם ראשונה שנתקלתי בה.
ד"ר משה בנדט

:On 4 Mar 2019, at 10:38, shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote

שלום משה, תודה לך על שאלתך החשובה.
לאור ניסיוני, שכיחות נשירת שיער מריטלין (מתילפנידאט) כתופעת לוואי קיימת אולם היא נדירה מאד. מתוך מספר אלפי מטופלים, נתקלתי רק במקרה אחד של ילדה עם נשירת שיער, כמובן שהפסקתי את הטיפול ועברתי לתרופה אחרת.
מאידך, מתוך מאות בודדות של מטופלים עם סטראטרה שאינה שייכת לסטימולנטים (מתילפנידאט ואמפתמינים), היו שתי נערות אחת לפני 5 שנים ואחת לפני מספר חודשים ששיער נשר להן. בשתיהן לאחר הפסקת הטיפול פסקה הנשירה. הנערות היו עם הפרעת קשב שמלווה בחרדה לדיכאון ולכן טיפלתי בהן עם סטראטרה שבמקורה יועדה לחרדה ודיכאון. כך שייתכן ונשירת שיער נגרמת יותר בגלל מצבם הנפשי של חרדה ודיכאון, מאשר בגלל הצופה.
מקווה שהשבתי על שאלתך המסקרנת. תודה, ד"ר שלומי ענתבי.

Mar 4, 2019, 1:15 PM

תודה רבה ויום טוב.
ד"ר משה בנדט.

 

מדוע הורה שוכח פעוט ברכב ומדוע ילדים לוקחים סיכונים ונפגעים

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: כתבתי בהרחבה על נושא זה באתרי כבר לפני חמש שנים (יולי 2015), ומאז לא השתנו דברים מהותיים.
המתעניינים יוכלים לקרוא על כך בהקלקה על הקישור להלן:
מדוע שוכחים תינוק ברכב  (או בבריכת שחיה).
בברכה, שלומי ענתבי.
רופא ילדים: השנה אנו נמצאים בעליה משמעותית במספר המקרים של ילדים שטובעים כולל גם אשפוזים במחלקתנו של ילדים שנצלו מטביעה ולא פחות חמור יש גם עליה משמעותית במספר הילדים שנשכחים במכוניות. שתי התופעות הן בעליה משמעותית בשכיחות וביחוד השנה מביאות בעקבותיהן למקרי תמותה רבים של ילדים בריאים!! כתוספת מדאיגה הייתה לנו בנתניה לאחרונה ילדה בת 5 שנים נפלה מקומה 9 כשטיפסה על ערימת כביסה בזמן שהורים היו בבית. הנושא מדיר שינה מעיני.
האם מדובר בהפרעת קשב וריכוז של עם שלם.?! נראה לי שאנו רופאי הילדים שבודאי מוטרדים מאד מהתופעה, צריכים לחפש כל דרך אפשרית למנוע ולהפחית את התופעה המדאיגה הזו שמביאה למוות של כל כך הרבה ילדים. אשמח לשמוע מהפורום דעות והצעות לשיפור המצב שלחתי גם עותק מהמייל לארגון בטרם שעושה רבות בנושא ובלעדיו יתכן שהתופעה הייתה גדלה עוד יותר.

האם טיפול ממושך בריטלין יכול להשפיע על פוריות הגבר ?

:On Sun, Jul 29, 2018 at 12:01 PM <YECHIELAR@clalit.org.il> wrote

ד"ר שלומי ענתבי, שבוע טוב,
האם טיפול ממושך בריטלין יכול להשפיע על פוריות הגבר ?
יש מאמרים לכאן ולכאן – הניסיון שלך יכול לעזור לי.
תודה מראש, סוף שבוע מקסים ובריא,
ד"ר יחיאל ארקין.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב ד"ר ארקין היקר,
אין מחקרים רציניים בנושא"השפעת ריטלין על פוריות גבר" שמהם ניתן להסיק מסקנות ברורות. אין מחקרים המוכיחים שריטלין פוגע באיכות הזרע, ואילו דווחו רק מקרים בודדים על כך שריטלין גורם לזקפה ממושכת מלווה בכאבים. לפיכך, נכון למידע הקיים כיום אין הוכחה שריטלין פוגע בפוריות הגבר. בקליניקה שלי לא דווח לי עד כה על גברים הלוקחים סטימולנטים שבעטיים נגרמה להם פגיעה בפוריות או בצאצא.
אולם כל מקרה לגופו שצריך להיבדק, יכול להיות שגבר נוטל סטימולנט בגלל הפרעה חמורה שנלוות לה הפרעה נפשית, התמכרות לעישון, שתיה, וסמים – שהם בעצמם עלולים לגרום לפגיעה בפוריות הגבר. במקרים כאלה יש לשקול בכובד ראש את המלצתנו לגבר.
לסיכום,אני אישית נוהג לנקוט במשנה זהירות, ובמידה שגבר וודאי גם אשה שנוטלים סטימולנטים ומתכננים היריון, אני ממליץ להפסיק לקחת סטימולנט בתקופה זו, במידה והפרעתם אינה חמורה ואני מעריך שלא תחול פגיעה תפקודית רצינית בחיי היום יום, ללא לקיחת התרופה.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

כרגיל – תשובה ברורה לחלוטין.
תודה רבה, סוף שבוע מקסים ובריא.
ד"ר יחיאל ארקין.

 

 תפקיד רופא ילדים/משפחה בטיפול בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר שרה, שוב את קולעת בול למטרה. אנוכי פניתי מזמן, בענין הכללת תחום "הפרעות קשב ונלוותיו" בתוכנית ההתמחות ברפואת ילדים ומשפחה, לגורמים המחליטים במועצה המדעית של הר"י, אולם עד כה ללא תוצאות… 
לאור מצב זה, רופאים הנמצאים כיום במסגרת התמחותם יכולים ביוזמותם לשלב בתכנית הבחירה תחום זה באחת מהאפשרויות הקיימות בבי"ח או במרפאות. מאידך, רופאים שסיימו התמחותם לפני שנים ולא נחשפו לנושא ואשר עובדים כעת במרפאות, כי אז הכשרתם במסגרת סדנאות לימוד היא נכונה וראויה בשלוב תקופת סטאג', וכמובן תוך לימוד עצמי (אוטודידקט), והקדשת זמן מספיק לזה בעבודתם הקלינית במרפאות ובכך ירכשו ידע נוסף וניסיון.
שבת שלום ומבורכת, שלומי ענתבי.

Thank you shlomi for your response. Why not take it a step further though and incorporate the training into the pediatric residency programs in Israel? This would completely solve the problem for the coming generations. Sarah Cohen. 

תגובת ד"ר שלומי ענתבי:
On Thu, Aug 9, 2018, 15:48 shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote:כל הכבוד לך ד"ר שרה כהן, את דורשת מעצמך ופועלת באופן יוצא מן הכלל, שונה מהמקובל במחוזותנו. כן יירבו כמותך, כך ייטב.
תהיותייך ושאלותייך משקפות היטב את המצב העגום השורר כיום במעקב אחר ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, (וגם באבחון וטיפול בהם).
המעקב אינו טוב ולעיתים אף לא קיים, ביחוד לאחר שרופא פרטי איבחן אותם והמליץ על טיפול תרופתי, ובזה הוא סיים את חלקו.
ואילו הרבה מרופאי הילדים ורופאי המשפחה שאליהם פונים הילדים עם הפרעות קשב, אינם מוכנים להתערב בטיפול ומעקב וגם חוששים לשנות מינון תרופתי וכדומה.
רק ילדים מועטים פונים למעקב רפואי לרופא הפרטי שאיבחן אותם, מכיוון שאינם מסוגלים לעמוד בעלות הכספית הנדרשת מהם. (אגב, אני נוהג במרפאתי הפרטית כשאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב, אני מודיע להורים שהתשלום הוא חד-פעמי לאבחון הילד אשר כולל מעקב רפואי לכול שאלה לייעוץ למינון תרופה או שינוי התרופה, למשך חצי שנה עד שנה). בפועל, אין מעקב אמיתי וראוי אחר ילדים אלה. והכדור מתגלגל לרופאי ילדים ומשפחה שבחלקם חסרי ידע הכשרה וזמן לעשות זאת וכך נותרים הילדים ללא מעקב רפואי.
לפיכך, רופאות כמוך שעושות זאת תבורכנה וראויות לכול שבח. היות ואת בטוחה ביכולתך, אל תהססי לעשות זאת ולשנות מינון תרופה ואף להחליף תרופה במידה ואת סבורה שזה הדבר הנכון לעשותו, כך תרכשי ותעשירי את ניסיונך בתחום זה, והמשפחות תודנה לך מאד.
מה הפתרון? כבר לפני מעל ל-12 שנה התרעתי על מצב זה, הרצאתי בפרוט את משנתי בכינוס חיפ"א ביום 07.06.2012 בנושא: "רצוי שרופאי ילדים בקהילה יטפלו גם בילדים עם הפרעות קשב וריכוז" (הרצאתי זו זיכתה אותי בפרס ההרצאה הנבחרת, ואיתו פרס כספי נכבד).
כיצד לעשות זאת? אני פעלתי על ידי מתן סדנאות והכשרה לרופאי ילדים ומשפחה המעוניינים לטפל בעצמם בילדים אלה, וליווי רופאים אלה בתחילת דרכם בהכוונה וייעוץ כולל רכישת ניסיון קליני במרפאתי. עשיתי מספר סדנאות כאלה, והרופאים שהשתתפו בסדנה עוקבים ומטפלים אחר ילדי ADHD וחלקם אף מאבחנים בהצלחה בעוד אני מעניק להם גיבוי רפואי לפעולתם.
אגב, סדנא הבאה שאני מקיים בחודש אוקטובר השנה, במסגרת השתלמות רופאי משפחה בקהילה. כדי להמשיך ולתרום את חלקי בתחום זה, אני מוכן לקיים סדנא בת יום לרופאי ילדים ומשפחה כדי להכשירם לטפל בילדי ADHD. אני מציע לעשות זאת בנובמבר השנה. רופאים המעוניינים יכולים לפנות למייל האישי שלי ולהירשם. על פי מספר הנרשמים ייקבע המקום והמועד. אני רואה בזאת צעד חשוב לשיפור המצב.  בהצלחה , ד"ר שלומי ענתבי.
רצ"ב קישורים מאתרי בנושא זה:
התנהלות רופא ראשוני בטיפול בילדי ADHD.
האם רופא ילדים רשאי לטפל בילדי ADHD
מי מורשה לאבחן ולטפל בהפרעות קשב?
כיצד לשפר טיפול ב-ADHD בארץ?

On Wed, Aug 8, 2018 at 7:05 PM Sarah Cohen שאלת רופאת ילדים:
שלום לקבוצה, אני רופאת ילדים בקהילה. כבר 7 שנים עובדת במרפאות בארץ ולפני זה בארצות הברית במרפאה פרטית 6 שנים.
אני שואלת לגבי מצב שקורה כל הזמן, שמאוד מפריע לי. הורה נכנס אלי עם מרשם מרופא פרטי, בבקשה להפוך את המרשם למרשם של הקופה. אני בטוחה שזה מצב שקורה לכולנו.
זה הכי קורה למטפולי קשב וריכוז, שמביאים לי את מרשמים לסטימולנטים. עכשיו אני מוציאה מרשם, בשם שלי, בחתימה שלי. אני לוקחת אחריות על הטיפול. (ואני מנוסה בטיפול לadhd כי ככה כל רופאי ילדים מארצות הברית). אני לא יודעת שהנוירולוג בודק מדדי גדילה, או איכות השינה, או כל תופעה אחרת, אולי שכן אולי שלא. זה ברור שהרבה ילדים באים בלי מדדי גדילה קבועים. או עם ירידת משקל משמעותי והם מצפים שאני פשוט אתן להם מרשם.
יש הנחיות על ניהול נכון למצב זה? למה שמותר להם לבקש ממני מרשם בכלל? למה שאני צריכה לחתום על מרשם שאני לא רשמתי ולקחת אחריות על טיפול שאני לא המלצתי? מצד רפואי זה בכלל לא הגיוני, ומצד משפטי, זה לא חושפת אותי להתדיינות פוטנציאלית? אפילו אם אני רושמת באופן ברור מי זה הרופא המקורי?
אשמח על תגובותיכם. תודה רבה, דר' שרה כהן.

שאלת רופא: על מסירת "מידע רפואי הנדרש לצורך קבלת בני נוער לפנימיה"

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
למסירת "מידע רפואי הנדרש לצורך קבלת בני נוער לפנימיה" וודאי ש"בסיכום המידע הרפואי" יש לכלול את המידע אם יש הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), אולם רק אלה עם הפרעת ADHD אמיתית שמלווה בדרך כלל עם הפרעות נוספות כמו מרדנות (ODD), התנהגות (BD), חרדה, דיכאון ועוד. לציין כי במצב זה ההפרעה עלולה להחמיר עם השלכות התנהגותיות לא פשוטות, ולכן הנהלת הפנימיה אמורה וודאי לדעת מילדים אלה.
הפרעת ADHD האמיתית לפי הקלסיפיקציה שלי ל-ADHD אלה המסווגים בדרגת חומרה מ"בינונית" ומעלה, שהם מהווים רק 26% מתוך מאה אחוז המאובחנים בארץ עם ADHD . (בעבודתי 676 ילדים עד גיל 18 שנים מתוך סה"כ 2600 ילדים).
משמע, אם בארץ מאובחנים בממוצע 15% מהילדים, אזי רק ל- 26% מתוכם יש הפרעת קשב אמיתית שעליהם יש לדווח, כלומר 3.9% שכיחות מכלל הילדים בארץ ולא 15%! כפי שקורה במציאות בארץ.
לסיכום, יש שונות תהומית במאפייני הפרעת קשב, לפיכך צריך להעריך את דרגת חומרת הילד עם ADHD ולפי זה לדווח. אגב, גם במחקרים על הפרעות קשב בילדים שאין סיווג לפי דרגות חומרה – המחקרים אינם אמינים.
רצ"ב קישור לכניסה לקלסיפיקציה שלי להפרעות קשב והיפראקטיביות (שפרסמתי אותה לראשונה לפני 6 שנים ביום 28.08.2012).  Antebi's ADHD Classification

On Aug 2018 at 9:34 AM ‫אסף צביון דר'‬‎ wrote:‬
תוהה האם ADHD ונטילת ריטלין חייבים בדיווח. מחד, לא מחלה מדבקת, ולא מחלה כרונית, אלא מצב רפואי. מאידך, תרופה קבועה, טיפול קבוע, שהחסרתו יכולה להשפיע על התנהגות הילד. אשמח לשמוע דעתכם.