טיפול במתילפנידאט מסייע לילדים עם התנהגות אנטי חברתית (ADHD; ODD; CD; DBD)

טיפול במתבגרים עם התנהגות אנטי חברתית: ניסוי אקראי מבוקר של fMRI

 Koen van Lith, University Medical Center Amsterdam Article in Press JAACAP, Learning in Antisocial Adolescents: A Randomized Controlled fMRI Trial

למרות שהיסודות העצביים של התנהגות אנטי-חברתית נחקרו בהרחבה, המחקר על התערבויות פרמקולוגיות מכוונות למנגנונים עצביים מסוימים נשאר דליל.בקרב מתבגרים אנטי-חברתיים דווח על תת-פעילות של האמיגדלה והקורטקס הפרהפרונטלי וונטרומדיאלי (vmPFC), אשר עשויים להסביר את הגירעונות בלמידת פחד (אמיגדלה) וליקויים בקבלת ההחלטות בהתאמה. מחקר קליני מוגבל מציע השפעות חיוביות של מתילפנידאט, אגוניסט דופמין, על התנהגות אנטי חברתית אצל מתבגרים. דופמין הוא נוירוטרנסמיטר מפתח המעורב בתפקוד האמיגדלה והקורטקס הפרהפרונטלי. מטרת המחקר הנוכחי היא לבדוק האם מתילפנידאט מכוון לשיפור  ליקוי התפקודבאזורים אלה במוח בקרב מתבגרים עם התנהגות אנטי-חברתית.
למרות שמאפיינים העצביים של התנהגות אנטי חברתית נחקרו בהרחבה במהלך העשורים האחרונים, מחקר על התערבויות פרמקולוגיות המכוונות למנגנונים עצביים ספציפיים נשאר דליל באוכלוסייה אנטי חברתית. בין 4% ל- 8% מהילדים מראים דפוסים מתמידים של התנהגות אנטי-חברתית, אשר מאובחנים כהפרעת התנגדות מתריסה (ODD), הפרעת התנהגות (CD) או שילוב של ODD ו- CD. קבוצה זו של ילדים מזוהה לעיתים קרובות כצעירים אנטי-חברתיים עם הפרעת התנהגות משבשת (DBD). אפשרויות הטיפול היעילות הקיימות עבור קבוצה זו מוגבלות, וכתוצאה מכך סיכון גבוה להתמדה והימשכות ההפרעה לגיל התבגרות ובגרות, וכתוצאה מכך נזק חמור ליחידים ולסביבתם. מחקרים החלו להבהיר את המנגנונים הנוירוביולוגיים שבבסיס התנהגות האנטי-חברתית ויצרו השערות לגבי אפשרויות טיפול פרמקולוגיות המכוונות למנגנונים אלה.
אחד המאפיינים הנוירוביולוגיים העיקריים שנצפו באוכלוסיות אנטי-חברתיות הוא תגובה פחותה (hypo reactivity)  של האמיגדלה, שדווחה לא רק במהלך עיבוד רמזים למצוקה, אלא גם בשלבים הראשונים של למידה לצפות לארוע חריג  (to predict adversive events) תהליך אשר נחשב כחיוני להתפתחות מוסרית, שכן ילדים עם ליקוי למידת פחד אינם צופים את ההשלכות השליליות של ההתנהגויות האנטי-חברתיות שלהם. ואכן, ירידה בלמידת הפחד בגיל 3 שנים נמצאה כחוזה התנהגות פלילית בגיל 23 שנה, והפחתה בלמידת הפחד/דאגה נצפתה הן בקרב מתבגרים ומבוגרים באוכלוסיות אנטי חברתית (אם כי יש הטרוגניות רבה). למרות שממצאים אלה מצביעים על תפקוד לקוי של האמיגדלה במהלך למידת הפחד, על מנת להיות יעד פוטנציאלי לטיפול תרופתי בקרב מתבגרים אנטי-חברתיים, מחקרים לאפשרות זו חסרים כיום.
אזור מוח נוסף שנמצא מעורב בהתפתחות אנטי-חברתית הוא קליפת המוח הפרה-פרונטאלית (vmPFC). אזור מוח זה מציג תגובות נמוכות באוכלוסיות אנטי-חברתיות לאותות חיזוק ובכך גורם ללקוי בקבלת החלטות. יש לציין כי לא כל אלה עם neural dysfunctions הם ספציפיים עבור DBD. לדוגמה, יש חפיפה מסוימת של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם התמכרות לסמים, יחד עם קורלציה של עצביים משותפים וייחודיים. חשוב לציין, ADHD היא הפרעה נלוות שכיחה מאוד ב DBD וזה מזוהה עם חריגה בתגובת ה-amygdala  ו- vmPFC.
דופמין הוא נוירוטרנסמיטר מרכזי באמיגדלה, כמו גם באזורים פרה-פרונטאליים. יתר על כן, תפקוד לקוי של dopaminergic משחק תפקיד חשוב ב-DBD. תרופה מבטיחה להעלאת רמות דופאמין (ונוראפינפרין) האקסטרה-צלולרי במוח היא מתילפנידאט. היא מספקת אפשרות טיפול יעילה ובטוחה ל- ADHD, והוצע גם לטיפול ב- DBD. מתבגרים עם ADHD, הפרעת התמכרות בסמים ו CD נראה מגיבים טוב יותר למתילפנידאט מאשר מתבגרים עם ADHD והתמכרות לסמים ללא הפרעת התנהגות (CD). אכן, טיפול במתילפנידאט מראה ירידה בתסמיני CD בילדים עם CD ללא קשר להימצאות סימפטומים של ADHD.
חסימת מובילי דופמין ע"י מתילפנידאט הביא לעלייה חולפת ברמות דופמין סינפטי של האמיגדלה ושיפר את תפקוד האמיגדלה, וכמו כן שיפר  את תפקוד הקורטקס הפרהפרונטלי, במונחים של תגובות חזקות יותר, בחולים עם ADHD  כנראה עקב עלייה בדופמין ו / או ברמות הנוראדרנלין. ממצאים אלה מראים כי מתילפנידאט הוא מועמד מבטיח כדי לשפר את האמיגדלה ואת הפונקציה vmPFC אצל מתבגרים עם DBD. יש אינדיקציות חזקות כי DBD קשורה עם ירידה בתפקוד האמיגדלה במהלך רכישת פחד ירידה בתפקוד vmPFC במהלך הלמידה, בעוד מתילפנידאט עשוי לשפר את התוצאות, מנגנון הפעולה שלו באוכלוסייה זו אינו ידוע ברובו. לכן, ביצעו מחקר אקראי כפול סמיות מבוקר פלצבו באמצעות פרדיגמה fMRI למיטב הידיעה זהו המחקר הראשון החוקר את ההשפעה של מתילפנידאט על היענות האמיגדלה וה- vmPFC.
במחקר השתתפו קבוצה של 42 מתבגרים (בגיל 14-17 שנים) עם הפרעת התנהגות משבשת (DBD). משתתפי DBD חולקו באקראי לשתי קבוצות: אחת (22=n) קיבלה מנה אחת של מתילפנידאט (0.3-0.4 מ"ג/ק"ג) או פלסבו (n = 20),והושוו לקבוצת בקרה (21) בריאים שלא קיבלו תרופה תוצאות המחקר מאנליזה של נתוני fMRI במהלך לימוד פחד: קבוצת הפלסבו הראתה היפו-ראקטיביות (תגובה פחותה) של האמיגדלה בהשוואה לקבוצת הבקרה הבריאה, אך תגובת האמיגדלה הייתה בנורמה בקבוצת מתילפנידאט. ממצאים אלו מצביעים על כך שמתילפנידאט מהווה התערבות פרמקולוגית מבטיחה להתנהגות אנטי-חברתית של בני נוער, אשר עשויה להחזיר לתפקוד את האמיגדלה.
הערותיי: מחקר חשוב. אכן אני נוהג כך, לאחר שאני מאבחן ילד או נער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הקלסית אשר מלווה בבעיות התנהגותיות כמו ODD ו- CD, אני מטפל בטיפול רפואי משולב: פסיכולוגי-התנהגותי, ותרופתי על פי אלגוריתם טיפולי של ADHD זה: מתילפנידאט -> אמפתמין (וייואנס) -> סטרטרה, ובמרבית המקרים זה מצליח לשפר גם את ההתנהגות האנטי-חברתית, ובדרך זו ניתן להימנע מטיפול עם ריספרדל.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s