להקפיד על שימוש זהיר בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים, כמו ריספרדל לילדי ADHD

קשר בין טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי לסיכון במוות בלתי צפוי בקרב ילדים ונוער

Association of Anti-psychotic Treatment with Risk of Unexpected Death among Children and Youths, Wayne A. Ray, JAMA Psychiatry December 2018

מחקר חדש בדק, האם מתן תרופות אנטי פסיכוטיות לילדים ובני נוער ללא אבחנת פסיכוזה, קשור לסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי, שלא מפציעות או התאבדויות וללא אשפוז ממושך. לשם כך, השוו את הסיכון למוות בלתי צפוי בקרב ילדים המתחילים בטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות לעומת קבוצת הביקורת שקיבלה תרופות אחרות.
הרקע למחקר, נראה כי ילדים ובני נוער רבים  שנרשמים להם תרופות אנטי פסיכוטיות, יש מספר רב של אירועים שליליים פוטנציאלית פטליים במערכת הקרדיו-וסקולרית, המטבולית ואירועים שליליים אחרים, אך האם תרופות אלו קשורות או לא לסיכון מוגבר למוות, הדבר אינו ידוע.
מחקר רטרוספקטיבי זה, נערך בין השנים 1999-2014 שכלל נרשמים גילאי 5 עד 24 שנים בקרב 247,858 ילדים ובני נוער ממדיקאיד (Medicaid ) בטנסי ארה"ב, שלא היתה להם מחלה סומטית חמורה, ושלא אובחנו עם סכיזופרניה או קשורה לפסיכוזה, או טורט סינדרום, או הפרעת טיקים כרונית. ניתוח הנתונים בוצע מ- 1.1.2017 עד 15.8.2018. משתתפי המחקר היו משתמשים חדשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות, וקבוצה ביקורת שקיבלה תרופות אחרות (כמו תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות [ADHD] או תרופות נוגדות דיכאון, או מייצבים מצבי רוח).
תוצאות המחקר הוכיחו שהקבוצה שקיבלה את המינון הגבוה של תרופות אנטי-פסיכוטיות היו בסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי בהשוואה לקבוצת הביקורת. המשמעות היא כי טיפול אנטי פסיכוטי עלול להיות קשור לתמותה מוגברת בקרב ילדים ונוער, ונראה שזה מדגיש המלצות לשימוש זהיר בתרופות אלה וניטור בילדים ונוער.
המחקר כלל 189,361 ילדים ובני נוער בקבוצת הביקורת (גיל ממוצע, 12.0 [5.1] שנים, 43.4% נקבות); 28,377 בקבוצת המינון הנמוך (גיל ממוצע 11.7 [4.4] 32% נקבות); 30,120 בקבוצת המינון הגבוה יותר (גיל ממוצע 14.5 שנים [4.8], 39.2% נקבות). שיעור ההיארעות הבלתי מתוקן בקבוצת המינון הגבוה ביותר היה 40 מקרי מוות ל- 27,354 אנשים, שהיה גבוה משמעותית מזה שבקבוצת הביקורת 54.5 לכל 100,000 אנשים. ההבדל נובע בעיקרו מהשיעור המוגבר של מקרי מוות לא צפויים בקבוצת המינון הגבוה יותר,21 מקרי מוות, 76.8 לכל 100,000 תושבים, בהשוואה לקבוצת ביקורת שהיו 22 מקרי מוות, 17.9 לכל 100,000 תושבים. שיעור ההיארעות של התמותה במינון נמוך יותר, לא מתוקן או מתואם, לא היה שונה משמעותית מזה שבקבוצת הביקורת.
הממצאים מצביעים על כך ששימוש בתרופות אנטי-פסיכוטי קשור לסיכון מוגבר למוות לא צפוי, והוא מחזק את ההמלצות לניסוח וטיפול קפדני באנטי-פסיכוטים בילדים ונוער, ומדגיש את הצורך במחקר בטיחות גדול יותר לתרופות אנטי-פסיכוטיות  באוכלוסייה זו.
בקרב ילדים ובני נוער במחקר ללא מחלה גופנית או פסיכוזה מסכנת חיים שהחלו טיפול אנטי פסיכוטי, אלו שקיבלו מינונים גבוהים במהלך המעקב היו בסיכון מוגבר של 80% למוות, שניתן לייחס לסיכון מוגבר פי 3.5 של מקרי מוות בלתי צפויים. לעומת זאת, הסיכון למוות מפציעות או התאבדויות לא גדל. הסיכון המוגבר למוות בלתי צפוי התמיד לא בגלל מנת יתר, עם סיכון מוגבר פי 4.3 למוות מסיבות קרדיווסקולריות או מטבוליות. לא נמצאה עלייה משמעותית בסיכון למינונים נמוכים של תרופות אנטי-פסיכוטיות, אם כי היו מספר מקרי מוות בקבוצה זו.
מוות בלתי צפוי היה נקודת סיום מחקרית חשובה, שכן, בהיעדר תופעות לוואי שליליות, מקרי מוות כאלה צריכים להתרחש רק לעתים נדירות באוכלוסייה צעירה ללא מחלה סומטית רצינית. למרות שההגדרות הקודמות של מוות בלתי צפוי בילדים ובנוער לא כללו מינון יתר של תרופות לא מכוונות, נכללו מקרי המוות הללו, משום שהנסיבות הקליניות לעיתים קרובות דומות לאלה של מקרי מוות כתוצאה מגורמים קרדיווסקולאריים (למשל, מוות בלתי מוסבר במהלך השינה), וזה יכול להיות קשה כדי להבחין בין המנגנונים לאחר המוות. יתר על כן, תרופות אנטי-פסיכוטיות הן בעלות השפעה בדיכוי מערכת העצבים המרכזית, שעלולת לפגוע בנשימה ובכך מעלות את הסיכון הקטלני של התרופות.
ממצאי המחקר מחזקים הנחיות קיימות לשיפור תוצאות טיפול באנטי-פסיכוטי בילדים.  ההנחיות כוללות:הגבלה לאינדיקציות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות; ניסוי נאות של חלופות; כולל התערבויות פסיכו-סוציאליות; הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור לאחר הטיפול; הגבלת הטיפול למינון הנמוך ביותר ולמשך זמן הקצר ביותר האפשרי.
הערותיי: מחקר חשוב מאד. מגיעים אלי ילדים ובני נוער רבים כשהם מטופלים עם ריספרדל לאחר שאובחנו עם הפרעות התנהגותיות (BD), בעוד ברה-אבחון קליני שאני מבצע, אני מאבחן אותם עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בלבד או לעיתים יש מרדנות מתריסה (ODD) וקשיי התנהגות שהם חלק אינטגראלי בסיסי של ADHD במהותה. נראה שלעיתים האצבע קלה מידי על ההדק בשימוש בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם ADHD, שלא בהכרח רפואי. יש תחושה שכדי לפתור את הבעיה באופן חד "מהר ובקלות",מתחילים בטיפול כדוגמת ריספרדל, בעוד לאור ניסיוני ברוב מכריע של המקרים ניתן לטפל בהצלחה לא מבוטלת במגוון שלוב תרופות ADHD וטיפול פסיכולוגי התנהגותי.
מחקר זה מדליק בפנינו נורות אזהרה וממליץ לנקוט באמצעי זהירות: להגביל שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ובני נוער רק לאינדיקציות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות; רק לאחר ניסוי נאות של חלופות; כולל התערבויות פסיכו-סוציאליות; לבצע הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור לאחר הטיפול; להגביל את הטיפול למינון הנמוך ביותר ולמשך זמן הקצר ביותר האפשרי.

 

"רפואה דיגיטלית" כאפשרות טיפול חדשה לילדים עם ADHD + ASD ?

האם משחק וידאו המבוסס על "רפואה דיגיטלית" יכול לסייע לילדים הלוקים בהפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) יחד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)?

Can a video game-based 'digital medicine' help children with autism and co-occurring ADHD, Benjamin E. Yerys, Children's Hospital of Philadelphia Journal of Autism and Developmental Disorders, January 3, 2019

מחקר שנערך ע"י בית החולים לילדים של פילדלפיה (CHOP), העריכו החוקרים כלי לרפואה דיגיטלית שתוכנן כטיפול מחקרי עבור ילדים עם הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) יחד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תוצאות המחקר, שפורסמו בכתב העת Journal of Autism and Developmental Disorder אישרו את הקבילות (acceptability), הכדאיות והבטיחות של פרויקט EVO, המספק גירויים חושיים ותנועתיים באמצעות חוויית משחק וידאו, שתוכננה ע"י Akili Interactive, חברת תרופות למרשם דיגיטלי.
כ-50% מהילדים עם ASD יש להם גם סימפטומים של ADHD, כאשר כ-30% קיבלו אבחנה משנית של ADHD. עם זאת, מאחר ותרופות לטיפול ב- ADHD יעילות פחות אצל ילדים עם שתי ההפרעות (ASD+ADHD) בהשוואה לאלו עם ADHD בלבד, החוקרים מחפשים טיפולים חלופיים. ילדים עם תסמיני ASD ו- ADHD נמצאים בסיכון גבוה לליקוי תפקוד קוגניטיבי, כולל יכולת המוח לשמור על תשומת הלב ולהתמקד במטרות תוך התעלמות מהסחות דעת. כאשר ילדים מגיעים לגיל בית ספר ומעבר לו, ליקויים קוגניטיביים אלה מקשים עליהם להציב מטרות ולהשיג אותן, וכמו כן לנווט בהצלחה את הדרישות של חיי היומיום בקהילה.
מחקר היתכנות נערך ע"י צוות חוקרים ממרכז מחקר לאוטיזם בשיתוף פעולה עם Akili. המחקר כלל 19 ילדים בגיל 13-9 שנים שאובחנו עם ASD ותסמיני ADHD. המשתתפים קיבלו את הטיפול בפרויקט EVO, שניתן באמצעות פעילות בניסיון משחק וידאו, או פעילות חינוכית הכרוכה בהכרת תבניות. המדד העיקרי ליעילות היה מדד תוצאה המשני העיקרי לפי דיווחים על סימפטומים של ADHD ויכולתו של הילד לתכנן ולהשלים משימות, כמו כן גם בדיקה קוגניטיבית המעריכה זיכרון עבודה.
המחקר מצא כי ילדים שדבקו בפרוטוקול הטיפול ע"י טיפול עם 95% או יותר מהטיפולים המומלצים. הן ההורים והן הילדים דיווחו כי הטיפול היה בעל ערך לשיפור יכולתו של הילד לשים לב, ושימש כגישה ראויה לטיפול. המחקר מצא גם כי לאחר שימוש בפרויקט EVO , ילדים הראו מגמה לשיפור תשומת הלב, ושיפור כללי בסימפטומים של ADHD על סמך דיווחי הורים.
למרות גודל המדגם של המחקר שהיה קטן, המחקר הראה כי פרויקט EVO הינו קביל וריאלי עם פוטנציאל להשפעות טיפוליות. בהתבסס על תוצאות המחקר המבטיחות, צוות המחקר מתכנן מחקר מעקב גדול יותר, והחוקרים מצפים להמשיך ולהעריך את הפוטנציאל של פרויקט EVO כאפשרות טיפול חדשה לילדים עם ASD ו- ADHD.
הערותיי: הבאתי המחקר לאתרי,אם כי אני לא מצפה שבעתיד קרוב ולא הרחוק, ניווכח שמשחק וידאו המבוסס על "רפואה דיגיטלית" יהווה אפשרות טיפול חדשה לילדים הלוקים בהפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), זאת לאור ההיסטוריה הארוכה של טיפולים דיגיטליים למיניהם וטיפולי ביופידבק, שלא צלחו ולא סייעו לילדים.
המחקר לוקה במגרעת רצינית בכך שלא הגדיר על איזה דרגות חומרה של אוטיזם והפרעת קשב הוא מתכוון. אם כוונתו כפי שצויין במחקר, לחסרים בקשב, ריכוז, ובתשומת לב, וכן סימפטומים קלים אחרים של שתי הפרעות אלה (ASD+ADHD), אזי טיפול בתרופות של ADHD (לאור ניסיוני הרב בטיפול בילדים אלה) יכול כן לשפר סימפטומים בילדים עם ASD ו-ADHD. זאת בניגוד מוחלט לנטען ע"י החוקרים במחקר: "מאחר ותרופות לטיפול ב- ADHD יעילות פחות אצל ילדים עם שתי ההפרעות (ASD+ADHD) בהשוואה לאלו עם ADHD בלבד, החוקרים מחפשים טיפולים חלופיים".
לאור ניסיוני הקליני רב שנים, התרופות המיועדות להפרעות קשב כן מועילות  לטיפול בילדים הלוקים באוטיזם יחד עם הפרעת קשב וריכוז. מדובר על 80% מהילדים שאובחנו תחילה ASD, אולם בהמשך הסימפטומים שלהם זהים לחלוטין לאלה  של הפרעת קשב ולכן הגדרתם יותר ADHD. איני מדבר על 20% מקרי אוטיזם הקשים הלוקים בהפרעה  חמורה בדיבור, בתקשורת ועם מנת משכל (IQ) נמוכה, הנזקקים לטיפול ספציפי.

סיכון גנטי להפרעות פסיכיאטריות קשור לתכונות מתונות יותר המצויות באוכלוסייה

קשר בין גורמי סיכון גנטיים להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות לבין תכונות תת-קליניות של הפרעות אלו באוכלוסייה השוודית

Association of Genetic Risk Factors for Psychiatric Dis. and Traits of These Disorders Swedish Population Twin Sample, Mark J. Taylor JAMA Psychiatry. Dec 19, 2018

הפרעות פסיכיאטריות הפוגעות בתפקודים קשורות לגורמים גנטיים. למרות שהפרקטיקה הקלינית ומרבית המחקרים הגנטיים בתפיסתם עוקבים אחר מקרי בקרה של הפרעות אלו, תכונות תת-קליניות של הפרעות אלה שכיחים בקרב אנשים שלא מאובחנים עם ההפרעה , והם גנטיים כמו הפרעות עצמן במחקרי תאומים. אחת התיאוריות הנפוצות היא שהסיכונים הגנטיים להפרעות פסיכיאטריות קשורים לתכונות מתונות יותר, וכי הפרעות פסיכיאטריות מתעוררות לאחר חשיפה חזקה במיוחד לאותם סיכונים גנטיים הקשורים לתכונות אלה. תמיכה ראשונית לתיאוריה זו באה ממחקרים מולקולריים גנטיים של תאומים. מחקרי תאומים מצביעים בקביעות על תכונות ברמות שונות של חומרה להפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD), ולהפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) ולקשיי למידה (LD).
מחקר מבוסס תאומים חדש יותר שנערך בבריטניה, אשר השתמש בגישה אנליטית עכשווית דווח על מתאם גנטי של 0.70 בין ASD, לבין תכונות אוטיסטיות. למיטב הידיעה, גישה זו לא יושמה על פנוטיפים פסיכיאטריים אחרים. מידת המתאם הגנטי בין רוב ההפרעות הפסיכיאטריות והקשר לתכונות תת-קליניות טרם נחקר בשימוש שיטת תאומים. מעט מחקרי תאומים התמקדו בקשרים בין חרדה להפרעה דיכאונית מג'ורית (MDD) עם התכונות התת-קליניות של הפרעות אלו למרות היותן שתי האבחנות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר. למרות כמה ראיות ראשוניות התומכת בסיכונים גנטיים משותפים להפרעות ולתכונות תת-קליניות עבור פנוטיפים פסיכיאטריים מסוימים, הראיות היו חלשות, מעורבות או חסרות לחלוטין עבור פנוטיפים רבים. מטרת המחקר הייתה להעריך את מידת הסיכונים הגנטיים המשותפים בין ההפרעות לתכונות תת-קליניות, במחלות פסיכיאטריות רבות. מינוף נתונים ממדגם תאומים ייחודי, עם אבחנה קלינית מקיפה, מדידת תכונות, ונתונים גנטיים, אפשרו לבצע מודלים תאומים ושיטות גנטיות מולקולריות באותו מדגם. השתמשו בשיטות חדשות כדי להעריך את המתאם הגנטי בין אבחנות פסיכיאטריות לבין תכונות מתמשכות מתונות יותר של הפרעות אלו.
מטרת המחקר הנוכחי להעריך האם גורמי הסיכון הגנטיים הקשורים בהפרעות פסיכיאטריות קשורים גם עם וריאציה מתמשכת של תכונות מתונות יותר באוכלוסייה. נקודות מפתח בשאלה האם הסיכונים הגנטיים להפרעות פסיכיאטריות קשורים לתכונות תת-קליניות של הפרעות אלו באוכלוסייה הכללית. במחקר נמצא כי גורמי סיכון גנטיים של הפרעות פסיכיאטריות היו קשורים לגורמי סיכון של תכונות תת-קליניות. ציוני סיכון פוליגני להפרעות פסיכיאטריות היו קשורים באופן משמעותי עם תכונות תת קליניות. משמעות הממצאים מראים כי הפרעות פסיכיאטריות קשורות לסיכונים גנטיים מתמשכים אצל כלל האוכלוסייה. החשיבות, שתכונות פסיכיאטריות קשורות באופן מוחלט להפרעות פסיכיאטריות מוגדרות, הן תורשתיות שנמצאות בדרגות שונות באוכלוסייה הכללית. מקובל להניח כי אבחנות מייצגות את הקצה הקיצוני של תכונות מבוזרות המצויות באוכלוסייה הכללית, אך הנחה זו טרם נבחנה באופן מיטבי עבור פנוטיפים פסיכיאטריים רבים.
נתונים פנוטיפ היו זמינים אצל 13,923 זוגות תאומים בגיל 9 שנים, 5,165 זוגות בגיל 15 שנים, ו-4,273 זוגות בגיל 18 שנים, ונתונים גנטיים היו זמינים עבור 13,412 יחידים. הנתונים פנוטיפים והגנטיים היו זמינים ממחקרי תאומים ילד ומתבגר בשוודיה. נתוני מאושפזים היו לתקופה מ-1 ינואר 1987 עד 31 דצמבר 2014, ונתונים אמבולטוריים מ-1 ינואר 2001 עד 31 בדצמבר 2013. היום האחרון של המעקב היה 31 דצמבר 2014. ניתוח נתונים בוצע מ-1 ינואר 2017 עד 30 ספטמבר 2017.
מסקנות  המחקר הצביעו על כך שגורמים גנטיים הקשורים בהפרעות פסיכיאטריות קשורים גם בשוני קל מאד לתכונות אופייניות לכלל האוכלוסייה עבור פנוטיפים פסיכיאטריים רבים. מחקר זה מצביע לזה שהפרעות פסיכיאטריות רבות צפויות להיות פנוטיפים מתמשכים, ולא את הישויות הקטגוריות המוגדרות כיום בספרי אבחון, שיש להן השלכות חזקות על המחקר הגנטי בפרט.
שיטות גנטיות מולקולריות מאפשרות גם להעריך את המתאמים הגנטיים בין הפרעות פסיכיאטריות לבין תכונות תת-קליניות של הפרעות אלו, המבוססות על גרסאות נפוצות בגנום הרחב. מחקרים אלה מדווחים על קורלציות גנטיות חזקות בין ההפרעות לתכונות של ADHD ו-MDD, עם הערכה מתונה ל-ASD. גישה זו דורשת קבוצות גדולות של נתונים על גנום, אשר חסרות תכונות פסיכיאטריות מעבר לסימפטומים של ADHD, MDD ו-ASD. גישה חלופית היא לחשב ציוני הסיכונים הפוליגנים (PRS) שנגרם ע"י גנים רבים, המבוססים על גילוי של מחקרים על גנום (GWASs) של הפרעות פסיכיאטריות; סקירה של מחקרים ראשוניים דיווחה כי PRS של הפרעות פסיכיאטריות קשורות לתכונות אוכלוסייה מקבילות של ASD, ADHD, הפרעה אובססיבית- קומפולסיבית (OCD) ו-MDD, עם ממצאים מלאים או מעורבים לסכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית (BD).
למרות כמה ראיות ראשוניות התומכת בסיכונים גנטיים משותפים להפרעות ולתכונות תת-קליניות עבור פנוטיפים פסיכיאטריים מסוימים, הראיות היו חלשות, מעורבות או חסרות לחלוטין עבור פנוטיפים רבים. מטרת המחקר הייתה להעריך את מידת הסיכונים הגנטיים המשותפים בין ההפרעות לתכונות תת-קליניות, במחלות פסיכיאטריות רבות. מינוף נתונים ממדגם תאומים ייחודי, עם אבחנה קלינית מקיפה, מדידת תכונות, ונתונים גנטיים, אפשרו לבצע מודלים תאומים ושיטות גנטיות מולקולריות באותו מדגם. השתמשו בשיטות חדשות כדי להעריך את המתאם הגנטי בין אבחנות פסיכיאטריות לבין תכונות מתמשכות מתונות יותר של הפרעות אלו.
בעזרת מדגם תאום ייחודי גדול, נבדק הקשר הגנטי בין אבחנות פסיכיאטריות קליניות לבין התכונות הקשורות. ההפרעות שנותחו באמצעות מודלים תאומים חדשים (ASD, ADHD, TDs, ID, ADs ו- MDD) הראו מתאם גנטי חזק עם קשר לתכונות. הממצאים מצביעים על כך שלפחות חלק קטן מהגורמים הגנטיים הקשורים בהפרעות פסיכיאטריות קליניות קשור להבדלים מתמשכים בתכונות מתונות יותר של הפרעות אלו. ממצא זה שכפל את התוצאות של מחקר קודם על ASD והאריך את השיטה להפרעות רבות אחרות. ניתוחי PRS משותפים תמכו בתוצאות אלו, וחשפו קשר של סיכונים משותפים בין ASD, ADHD, TDs, OCD, ADS, MDD וסכיזופרניה, לתכונות הנלוות. תוצאות אלו התכנסו באמצעות שתי שיטות עכשוויות שגילו כי הפרעות פסיכיאטריות רבות יכולות לחלוק סיכונים גנטיים משותפים עם תכונות וסימפטומים מתמשכים באוכלוסייה.
הקשר בין גורמים סביבתיים הקשורים להפרעות פסיכיאטריות לבין התכונות היה נמוך יותר מאשר המתאמים הגנטיים, דבר המצביע על כך שגורמים סביבתיים הקשורים בהפרעות פסיכיאטריות, ייחודיים יותר להפרעות פסיכיאטריות מאשר לגורמים גנטיים. עבודה עתידית המזהה גורמי סיכון שאינם משותפים בין תכונות תת-קליניות פסיכיאטריות לבין הפרעות פסיכיאטריות, עשויה לסייע לברר מדוע חלק מאינדיבידואלים מתמודדים עם תכונות קלות, בעוד שאחרים מצויים בבעיות קליניות חמורות.
למרות שהתוצאות אינן פוסלות את האפשרות שחלק מהגורמים הגנטיים אינם משותפים בין הפרעות פסיכיאטריות לבין תכונות מתונות יותר של הפרעות אלו, מוצע כי חלק מהסיכונים הגנטיים הקשורים בהפרעות פסיכיאטריות קשורים גם לתכונות מתונות יותר של הפרעות אלו. יש צורך במחקרים עתידיים כדי לשכפל את הממצאים אצל אנשים בוגרים יותר ולבדוק אם צורות חמורות יותר של הפרעות פסיכיאטריות גם חולקות סיכונים גנטיים עם תכונות מתונות יותר.
הערותיי: מחקר חשוב פורץ דרך המבהיר את המשתמע מהפוליגנטיקה (הרבה גנים משפיעים) של הפרעות נפשיות. להערכתי שאני מבטא מזה שנים רבות, כי כנראה במשפחות מסוימות יש מצבור של גנים המשפיעים על התפתחות הפרעות נפשיות, כאשר בבן משפחה אחד יכול להתבטא בדיכאון וחרדה, בבן משפחה אחר ADHD, או אחר עם ASD, או עם OCD, או הפרעות התנהגותיות (BD/CD), והפרעות אחרות.

המלצות לרופאים במרפאה ראשונית לזהות, להעריך ולנהל מתבגרים עם דכאון

הנחיות לזיהוי, הערכה וניהול ראשוני של דיכאון בבני נוער במרפאה ראשונית

Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care: Identification, Assessment, and Initial Management, Rachel A. Zuckerbrot, Child Psychiatry Columbia Uni, NY; Dep Psychiatry, Uni Toronto Canada; Albert Einstein College of Medicine NY; Mount Sinai School of Medicine, NY

הדיכאון המג'ורי אצל מתבגרים מוכר כמחלה פסיכיאטרית רצינית עם תחלואה ותמותה נרחבת, חריפה וכרונית. מחקרים מראים כי רק 50% מהמתבגרים עם דיכאון מאובחנים לפני שהם מגיעים לבגרות . במרפאה ראשונית (PC) שניים מתוך שלושה בני נוער עם דיכאון מג'ורי אינם מזוהים ע"י רופאי משפחה, ולא מקבלים כל סוג של תשומת לב והשגחה, גם אם אובחנו ע"י רופאי משפחה שלהם. רק מחצית של חולים אלה מטופלים כראוי. יתר על כן, שיעור הפניות  למרפאות מומחיות בבריאות הנפש, של בני נוער עם הפרעה רגשית מוכרת מן ההגדרות הרפואיות הכללית הינם נמוכים למדי לנוכח המחסור ברופאים לבריאות הנפש לילדים, וחסמים לנגישות לבריאות הנפש. לפיכך, יש צורך לתיעוד טוב של רופאים ראשונים (PC) כדי ללמוד כיצד לנהל מצב כזה; להגביר בסיס ראיות זמין להדרכה קלינית בפועל; להגביר שיעור השימוש בתרופות סרוטונין רויפטק; גישה להתייעצות עם רופאים לבריאות הנפש; אלה עשויים לשפר ניהול דיכאון במרפאה ראשונית.
הנחיות עשויות להיות צעד ראשון הכרחי  לזיהוי וניהול דיכאון בקרב מתבגרים במסגרת המרפאה הראשונית. למרבה הצער, אין הנחיות לניהול דיכאון במרפאה ראשונית, ולא פותחו קווים מנחים לשימוש במרפאות ראשוניות בארצות הברית או בקנדה. לפיכך, המטרה לפתח הנחיות קליניות כדי לסייע לרופאים הראשונים לניהול דיכאון בגיל התבגרות. החלק הראשון של ההנחיות מכוונות לזיהוי, הערכה, וניהול ראשוני של דיכאון בגיל התבגרות, אצל רופא ראשוני;  באמצעות שילוב של מתודולוגיות המבוססות על ראיות וקונצנזוס, פותחו הנחיות ע"י ועדת היגוי של מומחים בחמישה שלבים אלה: הוכחות מדעיות עדכניות (שפורסמו ולא פורסמו), סדרה של קבוצות מיקוד, סקר פורמלי,  סדנת קונצנזוס מומחים, טיוטת תיקון וחזרה בין חברי ועדת ההיגוי.
ההנחיות פותחו עבור בני נוער בגיל 10 עד 21 שנים שמתאימות לשלבים ראשוניים של ניהול דיכאון בגיל התבגרות במרפאה ראשונית, הכוללות זיהוי בני נוער בסיכון, הערכה ואבחון, וניהול ראשוני. חוזקה של כל המלצה ובסיס הראיות שלה תומצת כך (1) זיהוי, הערכה וניהול ראשוני של ההנחיות כולל המלצות לזיהוי דיכאון בבני נוער בסיכון גבוה. (2) נהלי הערכה שיטתית באמצעות שאלון דיכאון אמין לחולה ולראיון מטפל, ומדריך אבחון סטטיסטי של הפרעות נפשיות. (3) הדרכה נפשית לחולה ומשפחה. (4) בנית מסגרת קישורים רלוונטית בקהילה. (5) כינון תכנית בטיחות.
חלק זה של ההנחיות נועד לסייע לרופאים מטפלים ראשוניים בזיהוי וניהול ראשוני של מתבגרים עם דכאון בעידן של צורך קליני גדל בשל מחסור במומחים בתחום בריאות הנפש, אבל לא יכול להחליף שיקול דעת קליני. בד בבד יש להגביר המודעות לבעיות בתחום בריאות הנפש והדרכה מתאימה לצוותי בתי-ספר, הכללת תחום בריאות הנפש בקורסים לחינוך לבריאות, לחברה ואישי. הנחיות אלה לא נועדו להיות המקור היחיד להדרכה לניהול דיכאון בגיל התבגרות. נדרש מחקר נוסף שיטפל בזיהוי וניהול ראשוני של בני נוער עם דכאון בטיפול הראשוני, לרבות בדיקה אמפירית של הנחיות אלו.
איגודים רפואיים אלה אימצו את ההנחיות: החברה הפדיאטרית הקנדית, האגודה לרפואת מתבגרים, האגודה הקנדית לבריאות המתבגרים, האיגוד הארצי של מתרגלי אחיות לרפואת ילדים, החברה לרפואה התפתחותית והתנהגותית, האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, האקדמיה הקנדית לפסיכיאטריה לילדים, האגודה הפסיכיאטרית הקנדית, חברה לרפואת משפחה של קנדה, איגוד בריאות הנפש של ניו יורק, האגודה הלאומית לבריאות הנפש ("בריאות הנפש האמריקאית"), הדיכאון וברית תמיכה דו קוטבית, והאיגוד של משפחות ילדים לבריאות הנפש.
הערותיי: הנחיות איגודים רפואיים רבים בארה"ב ובקנדה, נועדו לסייע לרופאי ילדים ומשפחה  בקהילה בזיהוי, הערכה וניהול ראשוני של מתבגרים עם דכאון, בשל צורך קליני בגלל מחסור במומחים בתחום בריאות הנפש. זה נכון וראוי מהיבט רפואי, אולם ההמלצה גם לטפל בילדים צעירים בתרופות כדי  "להגביר שיעור השימוש בתרופות serotonin reuptake inhibitors" זה לא נכון ולא ראוי רפואי. לפיכך, איני ממליץ לרופאי ילדים לרשום תרופות אלה לילדים צעירים. מאידך, הרופאים בארץ המאבחנים ומטפלים בהפרעות קשב והיפראטקטיביות (ADHD), אמורים לרכוש יידע וניסיון כדי לדעת לאבחן ילדים עם הפרעת דכאון מג'ורי והפרעות נפשיות אחרות, מכיוון שבשני שליש מהמקרים של ADHD נלוות הפרעות נפשיות ובראשן דכאון וחרדה. המלצתי על כך (במפגשים ובאתרי), פעמים רבות מאד מזה מעל עשור שנים, בפני רופאים המטפלים בהפרעות קשב. 

5 מחקרים חדשים על אוטיזם (ASD): שכיחות, חוסר אחידות, אבחון ראשון בגיל בי"ס, שונות במסלול סימפטומים, 4 תת-קבוצות. כיצד זה קשור לרופאים מטפלים בהפרעת קשב (ADHD).

 רופאי ילדים ומשפחה המטפלים בהפרעת קשב והיפראטיביות (ADHD), אמורים להפיק תובנות ממחקרי הפרעת אוטיזם (ASD) בקשר להפרעת קשב (ADHD) 

רופאי ילדים ומשפחה המטפלים בהפרעות קשב (ADHD) אמורים לדעת לאבחן ולטפל באוטיזם בגלל קרבתה וחפיפתה ל-ADHD. מאידך, לאור השכיחות הגבוהה של שתי הפרעות אלה קשב ואוטיזם, חיוני (ואפשרי!) שרופאי ילדים בקהילה, יתעניינו ויעמיקו בסוגיות רפואיות וטיפוליות של שתי ההפרעות.
עדכנתי אתרי ב-5 מחקרים חשובים לרופאי ילדים המטפלים ב-ADHD, שפורסמו החודש (דצמבר 2018) על הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), ששכיחותה בארה"ב נסקה ל- 2.79%  בשנת 2016. 
מחקר ראשון, מראה מגמת עלייה ניכרת בשכיחות אוטיזם בילדי ארה"ב, גילאי 3-17 שנ' – 2.79% לשנת 2016, עם שוני גדול בין מדינות (1.54% בטקסס; 4.88% בפלורידה). כ-70% מהילדים עם אוטיזם טופלו, 43.3% קיבלו טיפול התנהגותי בלבד; 6.9% קיבלו טיפול תרופתי בלבד; 20.3% קיבלו טיפול משולב התנהגותי ותרופתי; יתר 29.5% ילדים עם אוטיזם לא קיבלו כלל טיפול. נתוני סקר הבריאות הלאומי של ארה"ב משנת 2018 הצביעו על מגמת העליה בשכיחות אוטיזם (ASD) בילדים: 0.67% בשנת 2000; 1.46%- 2012; 2.24%- 2014; 2.41%- 2015; 2.66%- 2016.
המחקר השני, מוכיח כי אוטיזם אינו מושג (קונצפט) אחד, ואין מסלול אחיד לילדים המאבחונים בילדות המוקדמת, ולאלה המאבחונים מאוחר יותר בגיל בית ספר.
המחקר השלישי, מראה שונות במסלול הסימפטומים של הפרעה בספקטרום אוטיזם בפעוטות,  דבר המאפשר סיווג אוטיזם (ASDׂׂ) לארבע תת-קבוצות. 5 תת-קבוצות לאוטיזם של וייסר
עוד בעבר הבחנתי בהיבט הקליני הרחב בשונות הסימפטומים של ילדים עם ASD, אלה שאובחנו בהפרעה קשה בספקטרום אוטיזם (ADHD) עם מאפיינים חמורים בשפה,בדיבור, בתקשורת ובמנת משכל נמוכה, זו האבחנה  המהותית של ASD, שמהווים כ-20% מכלל המאובחנים. יתר המאובחנים עם אוטיזם מציגים סימפטומים יחסית קלים, חולפים עם טיפול נכון (עושים זאת היטב בגן טיפולי). יש מצבים שאבחון שגוי. לכן , חשיבות רבה לסיווג ASD לתת-קבוצות, גם במחקרים כדי שיוסקו מהם מסקנות נכונות. אותו הכלל באשר לסיווג ADHD כפי שפרסמתי בשעתו  Antebi's Classification 
המחקר הרביעי, מראה כי ילדים בגיל בי"ס מאובחנים לראשונה עם ASD, ומסביר מדוע זה קורה.
המחקר החמישי, מוכיח שאין קשר בין הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) לבין חשיפה טרום לידה לתרופות המשפיעות על מערכות הנוירוטרנסמיטר.
כיצד זה קשור לרופאי ילדים ומשפחה המטפלים בהפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD)?
זה קשור ועוד איך. יש קשר וחפיפה גדולים בין הפרעת ASD להפרעת ADHD. ילדים עם ASD בקבוצה בדרגה חמורה ויציבה (19.5% במדגם Janne C. Visser פורסם ב-JAACAP ביוני 2017),ללא שיפור בשפה, עם יכולת מילולת נמוכה, בעיות תקשורת, ומנת משכל (IQ) נמוכה – הם נותרים עם אבחנת ASD יציבה לאורך שנים, ואילו יתר 80% מילדי ASD נשארים עם קשיים בתשומת לב, היפראקטיביות אימפולסיביות וקשיי התנהגות, סימפטומים בחפיפה מלאה להפרעת קשב (ADHD) ולכן במרבית המקרים הטיפול בשתי ההפרעות זהה. נוכחתי בתמונה קלינית זו כבר לפני כעשור ועוד אז הבעתי דעתי והערכתי בכיוון זה ופרסמתי באתרי, למרות שנשללה לחלוטין ע"י קולגות נוירולוגים בארץ ופסיכיאטרים בארה"ב, ואילו כעת בשנים האחרונות המחקרים מוכיחים זאת.
בנוסף לזה, הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית המהותית היא הטרוגנית ומורכבת, ובשני שליש מהמקרים נלוות לה לקויות למידה, הפרעות שינה, הפרעות טיקים, הפרעות אכילה, הפרעת התנהגות, חרדה ודיכאון, ורופא המטפל ב-ADHD אמור להתעמק בתחומים אלה ולדעת לאבחן ולטפל בהם או במקרים מסוימים להפנותם למומחים. רופאים שלא עושים או לא יעשו כן, עלולים לטעות באבחון ובטיפול.
מקרים רבים מאד מגיעים אלי, שיש לדעת להבחין בהם, בין קשיים בקשב וריכוז הנגרמים בגלל ADHD או בגלל בעיה אחרת כמו לקויות למידה, דיכאון ועוד. יש דוגמאות רבות לכך, כמו בנות ובנים הנשלחים ב"חשד מבוסס" לאבחנת הפרעת קשב (ADHD) בגלל סימפטומים של אי קשב,חוסר בריכוז,חולמנות,אי שקט, שהם אלה הגורמים לדעת המפנים לקשיי למידה ופער לימודים ניכר של שנה עד שנה וחצי, ולכן מצפים שיקבלו טיפול תרופתי. ואכן בד"כ מאובחנים הילדים עם ADHD וממליצים להם טיפול תרופתי. בעוד באבחוני אני נוכח כי הם  סובלים מלקויות למידה שהן הגורמות לקשיי למידה, ולא ADHD גרם לקשיי למידה, ובהתאם לכך אני ממליץ על מתן עזרה בלימודים לפי צורכי הילד (עד להמלצה למסגרת לימודית של כיתה קטנה), וגם התאמות לימודיות של הארכת זמן מבחנים והקראת שאלות מבחנים, בהתאם לצורכי הילד. יש רופאים הסבורים שזה לא אמור לעניין את הרופאים  ואנו לא אמורים לעסוק בזה, כי זאת בעית משרד החינוך. אני תוהה האם זו טובת הילדים שאנו אמונים עליה? ושואל האם קל יותר ועדיף לתת טיפול תרופתי בעוד עזרה/התאמה בלימודים יכולים לסייע לו? אני ממליץ לרופאים לדעת לאבחן לקות למידה, שזה לא קשה כלל.
דוגמאות נוספות, בנות שבעתיין העיקרית הדומיננטית היא דיכאון שהיא זו הגורמת לקשיי קשב וריכוז, וצריך לאבחן ולטפל תחילה בדיכאון, ולא בהפרעת קשב. כך עלול לקרות עם מצבים רפואיים והפרעות אחרות שיגרמו לקשיי קשב וריכוז וזה לא ADHD הגורם. רופאים אמורים להיות מודעים למצבים הרפואיים השונים ולדעת להבדיל ולהבחין ביניהם.

 

שכיחות ASD עלתה בילדי ארה"ב ל- 2.79% לשנת 2016 עם שוני גדול בין מדינות

מחקר מקורי חדש גילה שכיחות  גבוהה של הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD), וחקר את דפוסי הטיפול בה, בארצות הברית נכון ל- 2016
Prevalence and Treatment Patterns of ASD in the US, 2016, Guifeng Xu, Wei Bao, MD,  Dep. Epidemiology Public Health University of Iowa, JAMA pediatrics, Dec. 3, 2018

שאלת המפתח מה היא השכיחות הנוכחית ודפוסי הטיפול של הפרעת הספקטרום האוטיזם (ASD) בקרב ילדים בארה"ב? על פי ממצאי נתוני סקר הבריאות הלאומי לילדים בשנת 2016, בקרב 43,032 ילדים בארה"ב בגיל 3 עד 17 שנים, 2.79% אובחנו בזמן כלשהו עם ASD. בקרב 1,115 ילדים עם ASD הנוכחי, 43.3% מהם טופלו בטיפול התנהגותי בלבד, 6.9% קיבלו טיפול תרופתי בלבד, 20.3% קיבלו טיפול משולב של טיפול התנהגותי עם טיפול תרופתי, ואילו  29.5% ילדים לא קיבלו שום טיפול. המשמעות, שכיחות הפרעת הספקטרום האוטיזם (ASD) היא גבוהה יחסית בארצות הברית, ומהיבט הטיפולי כשליש מהילדים בארה"ב עם ASD לא קיבלו טיפול התנהגותי או תרופתי.
הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית מורכבת. סקרים קודמים דיווחו על עלייה מתמדת בשכיחות ASD בקרב ילדים בארה"ב במהלך העשורים האחרונים. מספר טיפולים התנהגותיים ותרופות, פותחו לטיפול בסימפטומים של ASD; עם זאת, מעט ידוע על המצב הנוכחי של שימוש בטיפול בילדים המאובחנים עם ASD.מטרת המחקר להעריך את השכיחות ואת דפוסי הטיפול של ASD בקרב ילדים בארה"ב באמצעות נתונים מייצגים ארציים. במחקר זה נעשה שימוש בנתונים מסקר "from the 2016 National Survey of Children’s Health, a nationwide, population-based, cross-sectional survey". נכללו 43,032 ילדים גילאי 3-17 שנים. הנתונים נאספו באמצעות שאלונים שהושלמו על ידי הורה או אפוטרופוס. הנתונים נותחו מפברואר 2018 עד מרץ 2018. תוצאות עיקריות ותוצאות מדדים משתנים, כללו ילדים עם ASD שאובחנו ע"י רופא או איש מקצוע בריאות, ושימוש בטיפול התנהגותי או טיפול תרופתי בקרב ילדים עם ASD.
תוצאות של 43,032 משתתפים, כללו 22,072 (51.3%) היו בנים, וגיל הממוצע (SD) היה 10.7 (4.4) שנים. השכיחות המשוקללת של ASD מאובחנת ו-ASD הנוכחי הייתה 2.79% ו-2.50% בהתאמה. השכיחות ברמת המדינה של ASD בילדים שאובחנו אי פעם נע בין 1.54% בטקסס ל- 4.88% בפלורידה. ארצית, כ-70% מהילדים עם ASD הנוכחי, טופלו; 43.3% קיבלו טיפול התנהגותי בלבד, 6.9% קיבלו טיפול תרופתי בלבד, ו-20.3% קיבלו טיפולים התנהגותיים ותרופות. שאר 29.5% הילדים עם ASD הנוכחי לא קיבלו טיפול התנהגותי ולא תרופתי. מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הראה כי שכיחות ASD בארצות הברית הייתה גבוהה יחסית, והיא משתנה במידה ניכרת במדינות שונות ארצות הברית. כמעט 30% מהילדים בארה"ב עם ASD לא קיבלו טיפול התנהגותי או תרופתי, הדורש צורך קריטי להבין ולטפל במחסומים של אותם ילדים לקבלת טיפולים מתאימים.
הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית מורכבת המאופיינת על ידי התנהגויות חוזרות ונשנות והתעניינות מצומצמת, בעיות חברתיות וקשיים בתקשורת. האתיולוגיה של ASD נותרה בלתי מובנת, אך סביר שהיא קשורה להשפעה הדדית בין גורמים גנטיים וסביבתיים. עד כה, אין ריפוי ל-ASD, וילדים עם ASD זקוקים לטיפול מתמשך וארוך טווח. הפרעת ספקטרום האוטיזם לא רק גורמת לנטל משמעותי של הטיפול עבור יחידים, משפחות וחברה, אלא גם גורמת לעלויות כלכליות משמעותיות. בארצות הברית. ההערכות לגבי העלויות ליחיד לאורך חייו הקשורות ל- ASD היו בממוצע 1.4 מיליון דולר בקרב אנשים עם ASD ללא נכות אינטלקטואלית, ו-2.4  מיליון דולר בקרב אנשים עם ASD ומוגבלות שכלית.
מגמת העלייה בשכיחות ASD בילדים דווחה במדינות מפותחות ומתפתחות רבות ברחבי העולם, כולל ארצות הברית. לדוגמה, רשת לניטור אוטיזם ונכויות ההתפתחותיות (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network ADDM) דיווחה על עלייה בשכיחות ASD מ 0.67%- בשנת 2000 ל-1.46% בשנת 2012. במחקר שנערך בשנת 2018, שנעשה בו שימוש בנתוני סקר הבריאות הלאומי, נמצא כי שכיחות ASD בקרב ילדים בארה"ב בגילאי 3 עד 17 שנים עמדה על 2.24% בשנת 2014 ; 2.41% בשנת 2015 ; 2.66%  בשנת 2016.
בעוד טיפולים המכוונים לסימפטומים של ASD מצויים בשפע, טיפולים התנהגותיים ותרופות היו כפופים למחקרים קפדניים על יעילות. מודלים טיפוליים מקיפים וממוקדים המבוססים על עקרונות ניתוח התנהגות יישומי, נועדו לחזק התנהגויות מקובלות מבחינה חברתית ולהקטין או לבטל התנהגויות בלתי רצויות, והם מזוהים באופן קבוע כטיפולים מבוססים עבור ASD. להתערבות התנהגותית אינטנסיבית מוקדמת לילדים עם ASD יש פוטנציאל להשפיע טוב על תוצאות התפתחותיות, במיוחד באשר להתנהגות, התאמה והסתגלויות מיומנויות, ולתקשורת. בעוד טיפולים המכוונים לסימפטומים של ASD מצויים בשפע, בגלל רמות התפתחותיות וסימפטומים נבדלים באופן משמעותי אצל ילדים עם ASD, אין עד כה שיטת טיפול אוניברסלית אחת יעילה עבור כל הילדים עם ASD. בנוסף להתערבויות התנהגותיות, תרופות פסיכוטרופיות משמשות לעיתים קרובות אצל ילדים עם ASD לטיפול בתסמינים התנהגותיים, כולל היפראקטיביות, חוסר תשומת לב, אימפולסיביות, תוקפנות, התפרצויות, פגיעה עצמית, התנהגות אובססיבית-כפייתית, קשיחות, התנהגויות חוזרות, חרדה, דיכאון והפרעות שינה. מחקרים קודמים מצביעים על כך ש 46%-56% מהילדים עם ASD לקחו לפחות תרופה פסיכוטרופית אחת בשנה האחרונה. כעת, מעט ידוע על המעמד והמצב של דפוסי הטיפול ההתנהגותי והפרמקולוגי של ASD בקרב ילדים בארה"ב.
במחקר זה, ניתחו החוקרים נתונים מייצגים ארצית מהסקר הלאומי לבריאות ילדים (NSCH), על מנת להעריך את השכיחות העדכנית ביותר של ASD בקרב ילדים בארה"ב ברמה הארצית וברמת המדינות בארה"ב לשנת 2016. כמו כן, העריכו את שיעור השימוש של טיפולים התנהגותיים ותרופתיים בקרב אלו שאובחנו עם ASD.
מחקר גדול זה, ארצי מבוסס אוכלוסייה, מצא כי שכיחות ASD בקרב ילדים בארה"ב שאובחנו הייתה 2.79% בשנת 2016. זהו המחקר הראשון המדווח על שונות בשכיחות ASD ברמת המדינות של ארצות הברית. נמצא כי המדינה עם השכיחות הגבוהה ביותר של 4.88% בפלורידה, שהיא גבוהה פי שלוש מהמדינה עם השכיחות הנמוכה ביותר 1.54% בטקסס.
השכיחות הכללית בארה"ב דומה לשכיחות בדיווחים משנת 2016 (2.76%), תוך שימוש בנתונים ארציים של סקר בריאות לאומי אחר (the National Health Interview Survey) . השכיחות הייתה גבוהה מאומדנים בשנים קודמות עד 2012 לפי ADDM, אם כי אומדני ADDM אינם זמינים להיום. מחקרים קודמים דיווחו על שונות בשכיחות גיאוגרפית באזורי המפקד (כמו בצפון-מזרח, במערב-תיכון, בדרום ובמערב). עם מדגם גדול ותכנית מחקר ייחודית, המחקר הנוכחי הצליח להראות כי שכיחות ASD שונה במידה ניכרת במדינות אפילו מאותו אזור (למשל, טקסס ופלורידה, שתיהן באזור הדרום). נדרשים מחקרים נוספים כדי להבין את הסיבות לשינויים הגיאוגרפיים בשכיחות ASD בארה"ב.
מחקרים קודמים מצביעים על כך שהתערבויות המבוססות על ראיות, במיוחד אם הן יופעלו מוקדם, יכולות להקל על התנהגויות בעייתיות ולקדם שיפור בתסמיני הליבה המשותפים לילדים עם ASD. למרות שעד כה אין ריפוי ל-ASD, הסימפטומים יכולים לרדת עם הזמן בטיפול מתאים ובמיעוט קטן מהמקרים הם מצטמצמים עד כדי כך שהם מאבדים את האבחנה של ASD. הקמתן של אסטרטגיות טיפול מתאימות בשנים הראשונות עשויה לצמצם או אפילו למנוע מבעיות התנהגותיות שלאחר מכן. במחקר הנוכחי, נמצא כי כמעט 30% מהילדים עם ASD הנוכחי לא קיבלו טיפול התנהגותי או תרופתי. שיעור אי הטיפול בילדים עם ASD לא השתנה באופן משמעותי לפי גיל, מין, גזע/מוצא אתני או רמת הכנסה משפחתית. מחקרים עתידיים נדרשים לזהות את הסיבות הבסיסיות לכך שחלק מהילדים עם ASD אינם מקבלים טיפול.
עיקר כוחו של המחקר הנוכחי הוא שימוש בנתונים ארציים מייצגים מסקר בריאות לאומי מוביל, מה שהופך את הממצאים של המחקר כמייצגים את ילדי ארה"ב. בנוסף גודל המדגם ומגוון האוכלוסייה הרב-גונית אפשרו לחקור את השוני בשכיחות ASD באוכלוסייה הכללית ואת השונות ברמת המדינה.
המחקר כולל מספר מגבלות. ראשית, מידע על אבחון רופא של ASD התקבל מדווח עצמי של הורים או אפוטרופוסים, אשר עשויים לדווח שלא כהלכה כזיהוי שגוי והטיה. עם זאת, יש לציין כי שכיחות ASD במחקר זה היתה דומה לאומדנים בסקר ארצי נוסף באותה שנה. שנית, למרות ש- ASD מאובחן על פי ההנחיות הקליניות הסטנדרטיות, עדיין יכול להיות אבחון-יתר over-diagnosed או תת-אבחון under-diagnosed  של ASD, ע"י אנשי מקצוע ומוסדות רפואיים שונים. על כן נדרשת בדיקה נוספת כדי לזהות את ההשפעה של over-diagnosis ודפוסי under-diagnosis על אומדנים לאומיים ושונות בין מדינות בשכיחות ASD. שלישית, לא ידוע אילו טיפולים התנהגותיים ספציפיים או תרופות שימשו לטיפול ולא ידוע העיתוי והמינון של טיפולים התנהגותיים ותרופתיים. בנוסף, לא נאסף מידע על טיפולים נלווים נוספים לטיפול ב-ASD, כגון טיפולי דיבור ושפה, ריפוי בעיסוק וטיפולים משלימים ואלטרנטיביים. למרות העדר ראיות איכותיות, מחקרים קודמים הראו כי מספר טיפולים משלימים ואלטרנטיביים, כגון תוספי ויטמינים, דיאטות לתזונות מיוחדות וטיפולים מבוססי גוף (כגון טיפול בעיסוי וכירופרקטיקה) שעושים בהם שימוש שכיח משפחות של ילדים עם ASD.
המחקר הוכיח שכיחות גבוהה יחסית של ASD בקרב ילדים בארה"ב, והראו הבדל משמעותי על פני מדינות ארצות הברית. יתר על כן, כמעט 30% מהילדים בארה"ב עם ASD לא קיבלו טיפול התנהגותי או תרופתי. המשך ניטור רציף לשכיחות וטיפול ב-ASD הוא מוצדק. מחקרים עתידיים ומאמצים לקביעת מדיניות נדרשים בצורה קריטית כדי להבין ולהתמודד עם המחסומים של ילדים עם ASD כדי לקבל טיפולים מתאימים להם.

האם אוטיזם אינו קונצפט אחיד? האם אין מסלול אחיד בילדות מוקדמת ובגיל מאוחר יותר?

לטוב או לרע? אבחון מאוחר יותר של הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) אצל כמה אחים צעירים של ילדים שאובחנו כבר

For Better or for Worse? Later Diagnoses of ASD in Some Younger Siblings of Already Diagnosed Children, Catherine Lord, Prof School of Medicine UCLA, Research Scientist Semel Inst. Neuroscience and Human Behavior. JAACAP, Dec 2018

אבחון מאוחר יותר של הפרעה בספקטרום אוטיזם (Autism Spectrum Disorder – ASD) מייצג אתגר תיאורטי לחוקרים, אשר הגו את ASD כהפרעה התפתחותית מוקדמת מאוד, המשפיעה על למידה והתנהגות מינקות ואילך. אבחנות כאלה הן גם מדאיגות בגלל הבדלים בנגישות להתערבות מוקדמת המוכרים הקשורים למעמד מיעוט אתני וללא חינוך הורי. אם מאמינים כי התערבות מוקדמת עושה את ההבדל, ולאחר מכן לאתר ילדים עם ASD שלא ניתן לזהותם עד גיל מוקדם בבית ספר מוקדם – זה בעייתי.
במחקר Ozonoff et al נמצא מספר קטן יחסית, אך לא מבוטל, של ילדים שלא אובחנו עד גיל 6 שנים. המחקר שכלל קבוצת נתונים פרוספקטיבית ייחודית של אחים צעירים לילדים עם אוטיזם כדי לתאר 14 ילדים שלא זוהו כבעלי ASD בגיל 3 שנים, למרות הערכות מוקדמות מפורטות ע"י צוות מחקר מיומן, מתוך 113 ילדים שקיבלו אבחנות ASD בילדות ביניים (middle childhood). י 7 מתוך 14 הילדים הללו, למרבית הכוונות והמטרות, נראה שעמדו (או כמעט עמדו) בקריטריונים של ASD בהערכה שנעשתה בגיל 3 שנים, אך מסיבות שונות, שכנראה לא ניתן לקבוע באופן רטרוספקטיבי, לא קיבלו אבחנה של ASD. בדומה ל-99 ילדים שקיבלו אבחנת ASD בגיל 3 שנים, 7 ילדים אלה סווגו כבעלי סימפטומים אוטיסטיים יותר על ידי הוריהם, מאשר על ידי הרופאים המשתמשים ב Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS, עם מידה שווה של אי התאמה כמו אלה שקיבלו אבחנת ASD. בילדות האמצעית, אותם 7 ילדים המשיכו להראות עדויות מתונות לסימפטומים שנצפו על-ידי הקלינאים, ולסימפטומים שסיפקו הורים, אשר בשלב זה הביאו לאבחנות חדשות של ASD.
לרוב כקבוצה, היו ל -7 ילדים אלו הממוצע המילולי והביצועי היה מעל טווח הציונים הממוצע. לא ידוע המעמד האתני, החברתי של הוריהם. ניתוח מעמיק של המחברים מצביע על כך שילדים אלו לא אובחנו עם הפרעות אחרות ולא היו להם דפוסים שונים של תסמינים אוטיסטיים מאשר 99 ילדים שקיבלו אבחנה יציבה של ASD בגיל 3 שנים ואילך. עם זאת, קל יחסית לחשוב על תרחישים שבהם, אם ילד הוא סימפטומטי קל, במיוחד אם לאחיו הבוגר יותר, פגיעתו התפקודית קשה יותר, והורים שכבר מודעים אך אינם מחפשים אבחנה של ASD, אזי הקלינאים עשויים לא לבצע אבחון ASD בגיל 3 שנים, במיוחד אצל ילד בעל יכולות קוגניטיביות חזקות, שנדמה כי הוא מתפתח היטב בתפקוד ההסתגלות היומיומי, ללא כל קשיי תפקוד או נזק או צורך בעזר מומחה. בגיל הילדות האמצעית, ייתכן שהפרספקטיבות של ההורים השתנו, ועם הבדלים מהותיים יותר מהתפתחות טיפוסית, האבחנה עשויה להיראות חשובה יותר במונחים של קבלת שירותים. זוהי אחת הסיבות מדוע מחפשים אמצעים אובייקטיביים יותר כגון סמנים ביולוגיים. לעומת זאת, הורים יודעים לעיתים קרובות, את הצרכים של ילדיהם ואת ההזדמנויות הזמינות, טוב יותר מאשר אנשי מקצוע הקליניים, ולכן העובדה כי הרופאים לוקחים בחשבון את הפרספקטיבות של ההורים אינה בהכרח אפשרות רעה.
השאלה שנותרה ללא מענה היא האם היעדר אבחון ASD במהלך שנות הגן גרם לשינוי אצל ילדים אלו. האם הם נהנו מהציפיות הגבוהות ומהיעדר הסטיגמה או שמא לא קיבלו שירותים מיוחדים? ייתכן שבגלל היכרות הוריהם עם ASD והגישות אליה, הילדים לא האטו או נפגעו בהתפתחותם מחוסר אבחונם. יש לעקוב אחר פרופילים מאוחרים יותר במאמרים עתידיים על מערך נתונים ייחודי פרוספקטיבי. 14 הילדים הם קבוצה מגוונת, הם עמדו בקריטריונים לאוטיזם אולם לא אובחנו כאוטיסטים מסיבות שונות.
ממצא זה מתאים לראיות רבות אחרות שאוטיזם אינו מושג (קונצפט) אחד וכי אין לו מסלול אחד בילדות המוקדמת או מאוחר יותר. על הקלינאים להיות מודעים לכך שילדים, לפחות אחים קטנים יותר של ילדים עם ASD, עם קשיים מתונים מוקדמים בממדים סטנדרטיים, כשהם מלווה בדאגות הורים, צריכים להיות מנוטרים בקפידה. יש לקחת בחשבון ולהתייחס לחששות של הוריהם, עם או בלי אבחנה. בנוסף, המודעות שקיימת אפשרות לאבחון מאוחר יותר, והופעה מאוחרת יותר של סימפטומים, מדגישה בפנינו שיש הרבה דברים שעדיין אינם יודעים. היסטוריה מוקדמת מאוד של התפתחות טיפוסית לא צריכה לשלול התבוננות של סימפטומים ברורים של ASD מאוחר יותר, במיוחד אצל בנות ובילדים עם אינטליגנציה ממוצעת או גבוהה.

שונות בסימפטומים של ASD בפעוטות מאפשר סיווג אוטיזם לארבע תת-קבוצות

התגלתה השתנות במסלול הסימפטומים של הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) ע"י תצפיות חוזרות בגילאים מ 14 עד 36 חודשים

Variability in Autism Symptom Trajectories Using Repeated Observations from 14 to 36 Months of Age, So Hyun Kim PhD, Catherine Lord PhD, JAACAP Dec 2018

מחקר זה בחן את השונות בסימפטומים של הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) אצל פעוטות שהופנו בחשד ל- ASD, שהיו בתצפיות תכופות מגיל 14 חודשים עד גיל 36 חודשים. סך הכל נערכו 912 תצפיות לפי מפרט לוח זמנים למעקב לאבחון אוטיזם (Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS) אשר התקבלו מ-149 ילדים (103 ASD) שהיו במעקב מגיל 14 עד 36 חודשים.
תוצאות ניתוח של כל חומרת הסימפטומים הכללית, זיהו ארבע קבוצות: לא בספקטרום אוטיזם– 25%; חלה החמרה בסימפטומים– 27%; חל שיפור מתון– 25% ; בהחמרה מתמדת – 23%; שונות משמעותית במסלולי הסימפטומים נצפתה בקרב פעוטות שהופנו בחשד אפשרי ל-ASD. ממצאים אלה מדגישים את החשיבות של ניטור סימפטומים אינדיבידואליים בתוך תחומים סימפטומים רחבים יותר, כאשר מבצעים הערכות חוזרות ונשנות לילדים צעירים החשודים ב- ASD
השתנות משמעותית במסלולים של חומרת סימפטומים של ASD נצפתה במדגם הנוכחי של 149 תינוקות ופעוטות שהופנו בחשד ל-ASD אפשרי. בהתבסס על תצפיות תכופות של חומרת הסימפטומים ASD, זוהו ארבע קבוצות/מסלולים של ילדים שהראו דפוסים שונים של מסלולי סימפטומים בגיל 1 שנה עד 3 שנים:
קבוצה אחת: 23% מהמדגם סווגו כמציגים יציבות יחסית של רמת סימפטומים חמורה. קבוצה שניה: 25% הציגו רמות סימפטום מתונות שהראו שיפור מתון במהלך שנות הגן המוקדמות. תסמיני ASD כוללניים בילדים בשתי קבוצות אלה הופיעו מוקדם יותר, לפני יום ההולדת השני שלהם, בדומה לילדים שאופיינו כמראים דפוסים של "התחלה מוקדמת" של אוטיזם במחקרים בעבר.
קבוצה שלישית: לעומת זאת, קבוצה אחרת כללה ילדים שציוניהם נותרו בעקביות מתחת לסף ADOS, עבור סיווג ASD .זאת קבוצת Non-spectrum 25% מהמדגם. כצפוי, רוב הילדים הללו מעולם לא קיבלו אבחון ASD, אך במקום זאת אובחנו עם עיכובים בשפה או עיכובים התפתחותיים כוללניים (47%) או ללא אבחנה קלינית (53%).
קבוצה רביעית: שחלה בהן החמרה (27% מהמדגם) הראו רמות סימפטומים מתונות בנקודת ההתחלה שהחריפו במשך הזמן. רמות הסימפטומים של קבוצה רביעית זו נותרו נמוכות יותר מהקבוצה הראשונה המציגה יציבות יחסית ברמת הסימפטומים החמורה המתמשכת בגיל 3.
ארבע הקבוצות נבדלות באופן משמעותי ביכולות המילוליות והקוגניטיביות בהערכות הבסיסיות הראשוניות ובהערכות הסופיות. מדגם המחקר כלל ילדים שהופנו על ידי הורים ואנשי מקצוע שחששו להתפתחות הילדים. לפיכך, הממצאים מעידים על צורך בהכשרת רופאים לבצע הערכות מוקדמות מקיפות כדי לפקח על התפתחותם של ילדים בסיכון או ילדים עם ASD, בעיקר ילדים בעלי יכולת גבוהה יותר שאינם עומדים בקריטריונים מלאים עבור ASD בביקור הראשוני, על מנת למקסם ניטור מתמשך המאמצים לקדם אבחון מוקדם יותר, מדויק יותר.
מעודד, כאשר מסלולים של תסמינים נבדקו, נמצא כי רוב הילדים הראו שיפורים בולטים במספר התנהגויות ספציפיות לאורך זמן. שינויים אלו שיקפו שיפורים במיומנויות תקשורת כגון רמת השפה הכוללת, רמת ההבעה. על שיפור במיומנויות התפתחותיות דווח גם במחקרים שבחנו מסלולים ארוכי טווח אצל ילדים עם ASD, כולל אלו שהראו הרעה בסימפטומים מילדות מוקדמת ועד גיל התבגרות. ממצאי המחקר מצביעים על כך שמיומנויות התפתחותיות כלליות, במיוחד בתחום התקשורת הלא מילולית והמילולית, ממשיכות להשתפר אצל מרבית הילדים עם ASD, ללא הבדל בין המסלולים המחמירים או היציבים של תסמיני האוטיזם הבסיסי. מבט מקרוב על קבוצת "שיפור מתון" מדגיש שלושה ממצאים חשובים. ראשית, השפעה החברתית של קבוצה זו השתפרה עם הזמן, בעוד שהתנהגותם החוזרת ונשנית נותרה יציבה יחסית, והדגימה שתת-תחומים אלה מפגינים מסלולים שונים. שנית, בעוד שהילדים הציגו שיפורים בהופעה, תגובה לשמם, כמות הידברויות חברתיות, ייזום של תשומת לב משותפת ועריכת גישות במהלך משימות התעלמות, לעומת זאת תכונות הליבה האחרות של ASD היו יציבות למדי לאורך זמן כמו, הנאה משותפת ירודה , קשר עין, ושילוב של מבט עם מצבי תקשורת אחרים. זה מדגיש כי תחומים של מגוון סימפטומים רחב של מיומנויות והתנהגויות שעלולות להגיב אחרת להתערבות טיפוליות ו/או התבגרות כללית. לבסוף, דפוסי השיפור והיציבות שנצפו בקבוצת "שיפור מתון" לא נצפו תמיד בקבוצות האחרות של הילדים. שלושת האשכולות תומכים בנוכחות תת-קבוצות של ASD, המראים דפוסים שונים של מסלולים לאורך זמן.
לתוצאות אלו יש השלכות חשובות על רופאים וחוקרים המנסים למדוד שינויים התנהגותיים ב-ASD, במיוחד להערכת יעילות הטיפול. תוכניות התערבות רבות מיועדות לכישורים ספציפיים, חשוב לציין כי ציונים בתחום מוגדר היטב עשויים שלא לשקף רווחים הקשורים לטיפול, שכן שיפורים בכישורים האישיים עשויים להיות מוסווים ע"י החמרת תסמינים אחרים. מצד שני, שיפורים במיומנויות ספציפיות עשויים לשקף רווחים התפתחותיים כלליים, שלאו דווקא במקביל תחול ירידה בתסמיני ASD. אפילו בתוך אשכולות מסלולים, נצפתה השתנות אינדיווידואלית גדולה בחומרת הסימפטומים, דבר המצביע על צורך בשימוש בשיטות סטטיסטיות כדי לקחת בחשבון את ההטרוגניות הפנים-אישית ביחס לזמן.
המחקר הנוכחי השתמש בתצפיות תכופות ממספר גדול יחסית של ילדים עם ASD, החל מגיל 1 עד 3 שנים, כדי לזהות מסלולי סימפטומים שונים במהלך תקופה התפתחותית המסומנת בשינוי מהיר. אולם, התצפיות מוגבלות לשלוש שנות החיים הראשונות. בנוסף, מכיוון שילדים הופנו בגילאים שונים ונבדקו במרווחי זמן שונים, זמינות הנתונים השתנתה לכל נקודת זמן נתונה.נדרש שכפול בדגימות האורך שלאחר גיל הגן או בגיל בית הספר. למרות שעדיין נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין קבוצות ASD השונות על כל הפריטים המשוחזרים, הפרשנות של השוואות ברמת פריטים על פני מודולים שונים צריכה לקחת בחשבון את ההשפעה הפוטנציאלית שההקשר ורמת הדרישות למשימות. שונות משמעותית במסלולי סימפטום נצפתה בקרב פעוטות שהופנו בחשד ל- ASD אפשרי. למרות שרמות הסימפטומים של רוב הילדים עם ASD י(55%)  היו יציבים יחסית בגיל שנה אחת עד 3 שנים, תת-קבוצה (20%) הראתה תסמינים קלים שהחריפו עם הזמן, בעוד מיעוט משמעותי אחר (25%) הראה שיפור במצב החברתי וכישורי תקשורת.
בעוד שתסמיני ASD רבים היו יציבים יחסית לאורך זמן, מיומנויות התפתחותיות או תקשורתיות רבות הראו לעיתים שיפורים בולטים אצל פעוטות רבים. תוצאות אלו מדגישות את החשיבות של המשך הניטור והערכה תקנית של פעוטות בסיכון ואלה המופנים לטיפול ב- ASD, תוך שימת דגש על מסלולי סימפטומים אינדיבידואלים בעת הערכת התגובה לטיפול או להתבגרות כללית. בהתחשב בשונות במסלולי סימפטומים שנצפו במהלך תקופה הידועה בשינוי התפתחותי מהיר, ילדים המקבלים אבחנה של ASD או הנמצאים בסיכון או מופנים ל- ASD אפשרי, אך מציגים דפוסי סימפטומים "לא ברורים" או "תת-סף" יש להעריך מחדש בתוך 3 עד 6 חודשים כדי להעריך את ההתפתחות המתמשכת והאתגרים המתעוררים שעלולים להיות בעלי השלכות לאבחון ולטיפול.

האם אפשרי שילדים בגיל בית ספר יאובחנו לראשונה עם ASD, ואם כן מדוע זה קורה?

האם נכון לאבחן הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) בילדים לאחר גיל 5 ?

Diagnosis  of Autism Spectrum Disorder after Age 5 in Children" S. Ozonoff Uni California Davis; J. Brian Uni Toronto Ontario, Canada; Tony Charman  Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King’s College London, UK JAACAP, Nov. 2018

אבחנת הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) נמצאה יציבה להפליא, אך מעט מחקרים עוקבים אחר ילדים שלא אובחנו לראשונה עם ASD מעבר לגיל 3, כדי לבדוק אבחנות מאוחרות או מתעכבות.
במחקר פרוספקטיבי הנוכחי נעשה שימוש בתכנון סיכון משפחתי לזיהוי ילדים שעברו הערכות מקיפות מרובות בגני ילדים ונחשבו כשליליים לעמידה בקריטריונים של ASD כאשר נבדקו בילדות.
במחקר זה  למדו שלושה צוותי מחקר, על אחים שנולדו מאוחר יותר לאחים עם ASD. ארבעה עשר ילדים עמדו בקריטריונים להכללה בקבוצה המאובחנת ASD והושוו עם מדגם גדול של אחים בסיכון גבוה ובסיכון נמוך מאותם מקומות עם ASD או התפתחות טיפוסית (TD) בגיל 3 שנים. קבוצת הילדים שאובחנו מאוחר, דורגו בין קבוצת ה-TD וקבוצת ASD במרבית המדדים שנבדקו בגיל 3 שנים, היו שונים באופן משמעותי מקבוצת ה-ASD. עם זאת, היתה הטרוגניות מרובה באופן משמעותי בין המקרים המאובחנים מאוחר. שבעה הראו מעט מאוד ראיות ל-ASD בגני ילדים, בעוד 7 הראו סימפטומטולוגיה עדינה שאינה מספיקה לתת מענה. אם כך, ילדים מסוימים עם ASD עשויים להופיע עם פנוטיפ חלש/עדין בשלב מוקדם בחיים, או להראות במסלול זמן ממושך התפתחות  של סימפטומים. זה מדגיש את הצורך למיין ולעקוב בדייקנות בלוחות זמנים שנמשכים  עד ל-36 החודשים האחרונים, והמשך הערכה של כל ילד המציג התפתחות לא רגילה (אטיפיות) מוקדמת ו/או במצב של סיכון גבוה. ממצאי המחקר שופכים אור על הסיבות מדוע הגיל הממוצע של אבחון ASD נשאר מעל 4 שנים.
הגיל הממוצע של אבחון הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) בארצות הברית הוא כעת 4.3 שנים ולא השתנה במידה ניכרת בעשורים האחרונים. זה מצביע על כך שאבחון לאחר שנות הגן אינו נדיר. בחלק גדול מהמקרים הדבר נובע מעיכוב הפניות להערכת אבחון. מחקרים רבים נעשו על מנת לזהות גורמים הקשורים לגיל אבחון ASD, ונמצא קשר לגזע/מוצא אתני, למצב סוציו-אקונומי נמוך, לרמת השכלה נמוכה של הורים, למגורים מחוץ לאזור עירוני, והמעטה בחשיבות האבחון הם תורמים משמעותיים להפניה מאוחרת. מעניינים במיוחד הם ילדים שעברו הערכות התפתחותיות מוקדמות, אך עדיין יש עיכוב בהכרה ב-ASD.
מחקרים רבים בחנו את היציבות של אבחנה של ASD, אך ילדים שלא אובחנו מלכתחילה היו לעיתים רחוקות במעקב הרפואי; כלומר, "יציבות" משויכת בדרך כלל לערך החיזוי החיובי של האבחנה הראשונית. מחקרים מעטים העריכו מחדש ילדים שלא נחשבו מלכתחילה עם ASD כדי לספק תובנה לגבי תופעת אבחנת ASD מאוחרת או החמצתה. מחקר אחד בחן 692 פניות רצופות למרכז הערכה נוירו-התפתחותי, זיהה את כל הילדים (n = 18) עם אבחנה בגיל הרך של עיכוב חמור בשפה, והעריך אותם מחדש בגיל ממוצע של 8 שנים. כל 18 הילדים היו עם קריטריונים מתאימים לקביעת ASD בהערכה המאוחרת יותר. מחקר אחר דיווח על 23 ילדים מגני ילדים, שהוערכו תחילה בגיל הרך במרפאת אבחון אוטיסטית, שעברו הערכה מחדש בגיל ממוצע של אחד עשרה שנה. 5 מתוך 9 הילדים שלא קיבלו אבחנה של ASD בגן, קיבלו זאת בגיל בית הספר. בשני המחקרים, הילדים שאובחנו לאחר מכן עם ASD זוהו עם עיכובים מוקדמים בשפה או בתפקוד הקוגניטיבי, אשר היו עלולים להאפיל על קיום ליקויים חברתיים או לגרום לכך שליקויים אלה ייראו משניים.
מחקרים פרוספקטיביים של תינוקות בסיכון גבוה מציעים אסטרטגיית מחקר שיכולה להיות אינפורמטיבית להבנה מדוע ילדים מסוימים מאובחנים שנים לאחר הערכה ראשונית שלילית ל- ASD . במחקרים כאלה, תינוקות הנמצאים בסיכון ל- ASD בשל היסטוריה משפחתית נרשמו בשנה הראשונה לחייהם ונבדקו ל- ASD מספר פעמים בילדותם כתינוקות ובגני ילדים, ללא התחשבות בנוכחות או בחומרת הסימפטומים. אין צורך בהפניה קלינית, במיוחד עבור ילדים עם ליקויי תפקוד פחות חמורים, אשר לעתים קרובות לא יתבלטו עד הכניסה לבית הספר.
בריאן וחב'  לאחר מעקב אחר ילדים בגיל ממוצע של 9 שנים  (N = 67) מצא 6 ילדים שלא נחשבו כבעלי ASD בגיל 3 שנים אך לאחר מכן עמדו בקריטריונים לאבחנה של ASD. שפרד וחב' זיהו באופן דומה 5 ילדים, מתוך מדגם של 42 אחים בסיכון גבוה, שלא קיבלו אבחנה של ASD בגיל 3 שנים, אך אובחנו בגיל 7 שנים.
החקירה הגדולה ביותר בוצעה על ידי דוידוביץ וחבר' שבדקו רשומות רפואיות מבוססות אוכלוסייה, של 221 ילדים שאובחנו עם ASD לאחר גיל 6 שנבדקו לצורך הערכה התפתחותית לפני גיל 6 שנים ונמצאו שהם שליליים ל-ASD. האבחנה הראשונית שלהם בגיל גן כללה שפה, עיכובים מוטוריים וקוגניטיביים. כמחצית הילדים היו עם תכונות מרמזות ל-ASD ברשומות הרפואיות של הגן.
דוידוביץ וחבריו הציעו ארבעה הסברים אפשריים לזיהוי ואבחון מושהה של ASD: א) האבחנה הואפלה ע"י מצבים רפואיים אחרים בהערכה הראשונית. ב) הסימפטומים  התגברו לאורך הזמן.  ג) הערכת סימפטומים שהוחמצו בגיל הרך. ד) אבחון לא מדויק לאחר גיל 6 שנים.
המחקר הנוכחי שילב את המקרים שאובחנו מאוחר יותר משתי הדגימות שפורסמו בעבר, עם אלו ממקום שלישי החוקר אחים פעוטות בסיכון גבוה, כדי להבדיל בין הסברים אפשריים לאבחון מאוחר. בנוסף לכוח הניתן על ידי מדגם גדול יותר, כוחו של המחקר הנוכחי הוא תכנון המחקר הפרוספקטיבי, המספק בקרות טבעיות לגורמים שיכולים להגביל את הגישה להערכות אבחון, ולעקוב אחר ילדים, בין אם קיימים דאגות קליניות ובין אם לאו. גיל ממוצע של הילדים לאבחנת ASD של 4.3 שנים נובע ברובו מילדים שלא קיבלו הפניה מוקדמת, ולא מילדים שהופנו מוקדם להערכה ולא אובחנו עם ASD. לכן,התמקדות במדגם שהוערך עבור ASD בנקודות זמן מרובות, ללא הפניה קלינית ראשונית, עשויה להיות אינפורמטיבית במיוחד לשאלה הקשה של מדוע ילדים מסוימים אינם מאובחנים עד לגיל בי"ס.

קשר בין ASD לחשיפה לתרופות טרום לידה?

האם יש קשר בין הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) לבין חשיפה טרום לידה לתרופות המשפיעות על מערכות הנוירוטרנסמיטר?

Association of Autism Spectrum Disorder with Prenatal Exposure to Medication Affecting Neurotransmitter Systems, Magdalena Janecka, Dep Psychiatry, School of Medicine at Mount Sinai; Kodesh A, Depof Community Mental Health, Uni Haifa, Haifa, Israel. Meuhedet Health Services, Tel Aviv, Israel. JAMA Psychiatry December 2018

נקודות מפתח, האם חשיפות טרום לידה לתרופות המשפיעות על מערכות נוירוטרנסמיטר מגבירות את הסיכון להפרעות בספקטרום האוטיזם? ממצאי מחקר זה, המבוסס על אוכלוסייה של 95,978 אנשים מאוכלוסיית קופת חולים מאוחדת בישראל, העריכו את השפעת החשיפה הטרום-לידתית לתרופות הקשורות למערכות נוירוטרנסמיטריות מרכזיות. נמצא שהערכות גבוהות יותר של הסיכון להפרעות ספקטרום האוטיזם בקרב צאצאיהן של אימהות הנוטלות תרופות מסוימות במהלך ההריון הן ככל הנראה לא בגלל השפעות פרמקולוגיות של תרופות אלו.
חשיבות החשיפה הטרום לידתית לתרופות מסוימות הועלתה על מנת להעריך את הסיכון להפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD). עם זאת, ההשפעות הבסיסיות על מערכות נוירוטרנסמיטר לא הוערכו באופן מקיף.מטרת המחקר היתה לבדוק את הקשר בין הפרעות מוקדמות עם מערכות נוירוטרנסמיטר שונות על ידי חשיפה לתרופות טרום לידה על הסיכון של ASD בצאצאים. במחקר נכללו ילדים שנולדו מ-1 בינואר 1997 עד 31 בדצמבר 2007, ועקבו אחר ASD עד לתאריך 26 בינואר 2015, במסגרת קופת חולים מאוחדת בישראל. באמצעות נתונים זמינים לציבור, זוהו 55 קבוצות של תרופות המשפיעות על מערכות נוירוטרנסמיטר ושנרשמו לנשים בהריון במדגם זו. הושוו ילדים שנחשפו בטרום לידה לתרופות,עם ילדים שלא נחשפו. הנתונים נותחו החל מ-1 במרץ 2017, עד 20 ביוני 2018. תוצאת הסיכון ל-ASD הקשור בחשיפה לקבוצות תרופות באמצעות רגרסיית הסיכון היחסי של Cox, הותאמו למשתנים רלוונטיים כמו, שנת לידה, גיל האם, היסטוריה אימהית של הפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות, וכל אבחונים הרפואיים שנה לפני ההריון. תוצאות המדגם האנליטי כלל 96,249 אנשים (1,405 מקרי ASD עם 94,844 בקרות). מתוך 34 קבוצות של תרופות, 5 הראו קשר סטטיסטי מובהק עם ASD במודלים מותאמים באופן מלא.
נמצאו עדויות להשפעות מעורבות של מספר אבחונים אימהיים על הקשר בין חשיפה של צאצאים לתרופות לבין ASD. עם זאת, רוב התרופות המשפיעות על מערכות נוירוטרנסמיטר במדגם זה לא היו קשורות לאומדני הסיכון ב-ASD. נדרש אימות באמצעות טכניקות ניסיוניות. 
אם כך, נתוני המחקר מצביעים על זה שבמדגם הנוכחי, רוב התרופות הידועות המשפיעות על הנוירוטרנסמיטרים ומשמשות נשים במהלך ההריון, אינן עלולות להשפיע על אומדני הסיכון של צאצא ל-ASD ע"י השפעות של היעדים הפרמקולוגיים הידועים שלהם. עם זאת, מספר אבחנות באימהות יכולות לבלבל בין חשיפות טרום לידתי לבין ASD ולזה יש להתייחס במחקרים עתידיים. תוצאות אלה תלויות ועומדות לבדיקה במערכי נתונים עצמאיים וגם באמצעות תכנונים חלופיים.

ילדים שמתחילים כיתה א' בגיל צעיר צפויים להיות יותר מאובחנים ויותר מטופלים עם ADHD

הקשר בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) וחודש ההרשמה לבית הספר

Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Month of School Enrollment, Timothy J. Layton,  Harvard Medical School, New England Journal of Medicine, Nov. 28, 2018

ילדים הנכנסים לכיתה א' בבית ספר יסודי בגיל צעיר יותר מאשר עמיתיהם נוטים להיות מאובחנים יותר עם ADHD. ילדים בארה"ב שנולדו בחודש אוגוסט, כאשר התאריך הקובע לכניסה ללימודים לבית הספר הוא ראשון בספטמבר, יש סיכון גבוה יותר ב-30% שיאובחנו עם ADHD מאשר חבריהם שנרשמו לאותה כיתה ושנולדו בחודש ספטמבר, עובדה העשויה לשקף אבחון ADHD יתר על המידה. האם יום הלידה של הילדים עלול להעמיד אותם בסיכון לאבחנה לא נכונה של ADHD? נראה כי התשובה היא כן, לפחות בקרב ילדים שנולדו באוגוסט, אשר מתחילים את בית הספר בארה"ב כאשר תאריך הרשמה הקובע לכיתה א' בבי"ס הוא 1 בספטמבר.
כך עולה ממחקר חדש שנערך ע"י חוקרים מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד, שפורסם בכתב העת NEJM- New England Journal of Medicine  (28.11.2018). מחברי המחקר כוללים חוקרים מהמחלקה למדיניות בריאות, הרווארד בית ספר לרפואה, הלשכה הלאומית למחקר כלכלי והמחלקה למדיניות בריאות וניהול, הרווארד בית הספר לבריאות הציבור.
שיעור אבחנות ADHD בקרב ילדים עלה באופן דרמטי במהלך 20 השנים האחרונות. בשנת 2016 בלבד, יותר מ-5% מילדי ארה"ב טופלו באופן פעיל בתרופות לטיפול ב- ADHD. מומחים מאמינים כי העלייה מתבטאת בשילוב של גורמים, כולל הכרה גדולה יותר בהפרעה, עלייה אמיתית בשכיחות המחלה, ובמקרים מסוימים גם אבחנה לא נכונה.
תוצאות המחקר החדש מדגישות את המחשבה שלפחות בתת-קבוצה של תלמידי בתי-ספר יסודיים, האבחנה עשויה להיות גורם של רישום מוקדם יותר של בתי-הספר. ממצאי המחקר מצביעים על האפשרות שמספר גדול של ילדים מאובחנים יתר על המידה ומטופלים יתר על המידה ל- ADHD, מכיוון שהם אינם בשלים יחסית לחבריהם לכיתה הבוגרים, בשנים הראשונות של בית הספר היסודי.
ברוב המדינות יש תאריכי לידה שרירותי הקובעים לאיזה כיתה הילד ימוקם ומתי הם יכולים להתחיל ללמוד בבית הספר. במצבים של כניסה לכיתה א' החל מראשון ל- ספטמבר, ילד שנולד ב-31 באוגוסט יהיה צעיר כמעט בשנה מאשר חבר לכיתה שנולד ב-1 בספטמבר. בגיל זה, הילד הצעיר אולי יתקשה יותר לשבת בשקט ולהתרכז במשך תקופות זמן ארוכות בכיתה. האי שקט וקוצר הרוח שלו עלול להוביל להפניה רפואית, ולאחר מכן לאבחון וטיפול ב-ADHD. מה שעשוי להיראות התנהגות נורמלית אצל ילד בן 6 קולני, יכול להיראות לא נורמלי יחסית להתנהגות של ילדים המבוגרים יותר באותה כיתה. דינאמיקה זו עשויה להיות נכונה במיוחד בקרב ילדים צעירים, שכן הפרש בגיל של 11 או 12 חודשים עשוי לגרום להבדלים משמעותיים בהתנהגות. לא נמצאו הבדלים כאלה בין ילדים שנולדו בחודשים אוגוסט וספטמבר במדינות עם תאריכי חתך הרשמה אחר מאשר ה-1 בספטמבר להרשמה לתחילת לימודים בבית הספר. ככל שהילדים גדלים, הבדלים קטנים בגיל משתווים ומתפוגגים עם הזמן, אבל מבחינה התנהגותית, ההבדל בין ילד בן 6 לבין ילד בן 7 יכול להיות בולט למדי, התנהגות נורמלית עשויה להיראות חריגה יחסית לקבוצת הגיל של הילד.
באמצעות רישומים של מאגר מידע גדול, החוקרים השוו את ההבדל באבחנה של ADHD בחודש לידה אוגוסט לעומת חודש ספטמבר, בקרב למעלה מ-407,000 ילדים בבתי ספר יסודיים שנולדו בין השנים 2007 עד 2009 , ושהיו במעקב אחר כך עד סוף שנת 2015.
85 תלמידי כיתה א' מתוך 100,000 תלמידים שנולדו בחודש אוגוסט אובחנו עם ADHD או טופלו בה, לעומת 64 תלמידים ל-100,000  ילידי ספטמבר. כאשר החוקרים בחנו את הטיפול ב-ADHD בלבד, ההבדל היה גדול גם כן, 53 מתוך 100,000 תלמידים שנולדו בחודש אוגוסט קיבלו תרופות ADHD, בהשוואה ל-40 מתוך 100,000 תלמידים שנולדו בחודש ספטמבר.
תופעה מעניינת דומה המתוארת בספרו שלMalcolm Gladwell . שחקני הוקי מקצועיים קנדים נוטים יותר להיוולד בתחילת השנה, כך עולה ממחקר שפורסם בספר של גלדוול. בליגה הקנדית לנוער משתמשים במועד הקובע של 1 בינואר כתאריך החתך עבור קבוצות הגיל. בשנים המוקדמות של הוקי נוער, שחקנים שנולדו בחודשים הראשונים של השנה היו מבוגרים יותר ובוגרים יותר, ולכן סביר יותר שיעלו לליגות עילית, מאומנים טוב יותר והתאמנו יותר זמן על הקרח ואת המחזור מוכשר יותר של חברי הצוות. עם השנים יתרון מצטבר זה נותן יתרון יחסי לשחקנים הבוגרים  במהלך השנים, יתרון מצטבר זה מעניק להם  יחסית יתרון על פני המתחרים הצעירים.
באופן דומה, פורסם נייר עבודה משנת 2017 של הלשכה הלאומית למחקר כלכלי עולה כי ילדים שנולדו סמוך לתאריך הכניסה לתחילת הלימודים, נוטים להיות עם ביצועים אקדמיים טובים יותר לטווח ארוך בהשוואה לעמיתיהם הצעירים יחסית שנולדו בהמשך השנה. בכל התרחישים האלה, העיתוי והגיל נראים משפיעים רבי עוצמה על התוצאה.
מחקרים הראו וריאציות רבות לאבחון וטיפול ב- ADHD, ברחבי אזורים שונים בארצות הברית. אבחון ADHD ושיעורי הטיפול עלו גם הם דרמטית במהלך 20 השנים האחרונות. בשנת 2016 בלבד, יותר מ-5% מכל הילדים בארצות הברית נטלו תרופות ל- ADHD. כל הנתונים הללו גרמו לחששות לגבי אבחון יתר וטיפול יתר של Over-diagnosis of ADHD) ADHD ,י Over-treatment).
הסיבות לעלייה בשכיחות ADHD הן מורכבות ורב-תחומיות, תאריכים חד-משמעיים עשויים להיות רק אחד מהמשתנים הרבים המניעים לאבחון ADHD. בשנים האחרונות, מדינות רבות בארה"ב אימצו אמצעים המטילים על בתי ספר את האחריות לזיהוי ADHD ונותנים תמריצים למחנכים המפנים להערכה רפואית כל ילד עם סימפטומים שמרמזים על ADHD.
האבחנה של ADHD אינה קשורה רק לסימפטומים, זה קשור לקונטקסט, לגיל היחסי של הילדים בכיתה, חוקים ותקנות, ונסיבות אחרות, וכולם ביחד. לפיכך, חשוב לבדוק את כל הגורמים הללו לפני קביעת אבחנת ADHD והחלטה על טיפול בתרופות. יש להביא בחשבון את גיל הילד ביחס לבני הגיל באותה כיתה, ויש לבדוק בקפידה את הסיבות להפניה.
תגובתי:   מחקר חשוב מאד, שראוי לנהוג על פי המלצותיו. משמע, חשוב לבדוק את כל הגורמים המשפיעים לפני קביעת אבחנת ADHD וקבלת החלטה על טיפול בתרופות. לצערנו, לא כולם נוהגים כך וודאי לא אלה שאוטומטית, לפני שבודקים, שולחים לבדיקה ממוחשבת.
מחקר דומה לפני כשנה (Kapil Sayal, Lancet Psychiatry,Oct 2017 ) שציטטתי באתרי בדק את "השפעת 'גיל יחסי' בשנת לימודים בבי"ס גורמת להטיה באבחון ADHD, כניסה למאמר לקישור  . מחקר דומה נוסף צטטתי באתרי כהמשך למחקר קודם פורסם לפני שנתיים (Mu-Hong Chen, J. of Pediatrics 10, 2016)ונושאו: ADHD או פשוט לא בוגר? להלן תגובתי הברורה שכתבתי בהקשר:
הערותיי:  תוצאות מחקרים חשובים אלה, הגיוניות ופרקטיות שאני פוגש בקליניקה. אולם ראוי לציין כי במחקרים לא נלקחו בחשבון גורמים מכריעים העשויים לשנות את התמונה הכוללת ולהשפיע על אבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים שגילם היחסי צעיר בכיתה.
אכן ישנם גורמים נוספים לסיכון מוגבר לאבחון ADHD בילדים, פרט לגורם הגיל הצעיר:
1)   האם לילד יש או אין לקויות למידה? קלות או קשות. ילדים הצעירים בגיל, שיש להם לקויות למידה, מאובחנים יותר עם הפרעת קשב, כפי שאני נוכח יום יום במרפאתי.
2)  מהי מנת המשכל של הילד? נמוכה, בגבול תחתון של הנורמה, בנורמה, בגבול עליון של הנורמה, או גבוהה יותר מהנורמה. ילדים צעירים בגיל עם מנת משכל נמוכה- יאובחנו יותר ב-ADHD. בעוד ילדים צעירים בגיל, עם מנת משכל גבוהה – יאובחנו פחות עם ADHD.
3)  בני נוער ממעמד סוציואקונומי גבוה, נוטים יותר להתאבחן ADHD לקבלת התאמות לימודים.
כך גדל יותר הפער בחינוך השכלה ותעסוקה בין שכבות האוכלוסיה החזקות לבין השכבות החלשות הגרות לרוב בפריפריה ומגיעות יותר ממגזרי ציבור עם פחות מודעות והבנה לטיפול.
4)   צעירים בגיל עם לקויות למידה + מנת משכל נמוכה-סיכון גבוה מאד לקבלת אבחנת ADHD.
לסיכום, שני המחקרים ייחודיים אלה חשובים מאד להתנהלות מעשית בקליניקה:
(א)  על מערכת החינוך, הורים, מורים ורופאים, לתשומת ליבם לגלות ילדים הצעירים בגיל, גמישות נבונה ומתאימה לכל ילד למועד מעברו לכיתה א'. ואני מוסיף, גם לאור הערכת מנת המשכל שלו, ולאור כישוריו או לקויות הלמידה שלו.
(ב)  כדי לקבל החלטה מושכלת ומתאימה לילד, הדיון אמור להיעשות בגן חובה (מועד שאני מזמינם אלי) שאז אפשר לקבל מידע והערכה על הנתונים הנ"ל. לדוגמא:
1. מגיעים אלי ילדים רבים, כמו ילד צעיר לגילו (יליד נובמבר-דצמבר) שנטען כי "אינו בשל רגשית" לעליה לכיתה א', אולם אני מעריך שאם הוא מוכן לימודית לכיתה א' עם יכולות טובות (מנת משכל טובה) ואין לו לקויות למידה – אני ממליץ להעלותו לכיתה א', והבעיה הרגשית ניתן לטפל בה.
2.  יש גם מקרים הפוכים, כאלה הגיעו אלי השבוע, לאבחון הפרעת קשב, שלושה ילדים צעירים בגיל, ילידי נובמבר-דצמבר, (מ-3 משפחות נפרדות ומ-3 ערים גדולות רמת-גן, ראשל"צ, ורחובות) שלומדים בכיתה ב'. מצאתי בשלושתם לקויות למידה קשות בקריאה, כתיבה, הבנה, וחשבון, והערכתי שמנת משכל שלהם נמוכה, ותוך דיון הובהר מיד שהם מצויים ברמה לימודית של תחילת כיתה א'… למרות זאת, הם מקבלים עזרה מינימלית בלבד בלימודים. הסתבר לי ששלושתם, כל אחד בנפרד, ביקשו להשאיר ילדם בגן חובה שנה נוספת, אולם הגננות סרבו(?) ולא הסכימו להפנותם לוועדת השמה! זו קריסת מערכת חינוך, חלם בהתגלמותו- אין תואר הולם למחדל כזה.
(ג)  מסר חשוב לרופאי ילדים בקהילה אף שאין להם "הרשאה" לטפל בהפרעות קשב (הכשרה בסדנאות לימוד כפי שקיימתי כאלה, יחד עם לימוד עצמי של רופא המתעניין בתחום, השואף ורוצה לעסוק בו, עדיפה אין מונים על "מיני-קורס" דל להחריד שהעניק תעודת "הרשאה" כביכול, ללא לימוד עצמי מתמשך), תוכלו ללא כל חשש ובבטחון להיות שותפים בתהליך קבלת החלטות לעליה לכיתה א', בילדים צעירים בגיל. הורים צמאים לקבל ייעוץ גם בתחום זה מכם כרופאי ילדים המכירים את ילדיהם. בלימוד עצמי וברכישת ניסיון, והתנהלות על פי הנחיות ודוגמאות הנ"ל, הדרך להצלחה סלולה בפניכם. הורים וילדיהם זקוקים גם להמלצותיכם כרופאים שלהם.