ילדים שמתחילים כיתה א' בגיל צעיר צפויים להיות יותר מאובחנים ויותר מטופלים עם ADHD

הקשר בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) וחודש ההרשמה לבית הספר

Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Month of School Enrollment, Timothy J. Layton,  Harvard Medical School, New England Journal of Medicine, Nov. 28, 2018

ילדים הנכנסים לכיתה א' בבית ספר יסודי בגיל צעיר יותר מאשר עמיתיהם נוטים להיות מאובחנים יותר עם ADHD. ילדים בארה"ב שנולדו בחודש אוגוסט, כאשר התאריך הקובע לכניסה ללימודים לבית הספר הוא ראשון בספטמבר, יש סיכון גבוה יותר ב-30% שיאובחנו עם ADHD מאשר חבריהם שנרשמו לאותה כיתה ושנולדו בחודש ספטמבר, עובדה העשויה לשקף אבחון ADHD יתר על המידה. האם יום הלידה של הילדים עלול להעמיד אותם בסיכון לאבחנה לא נכונה של ADHD? נראה כי התשובה היא כן, לפחות בקרב ילדים שנולדו באוגוסט, אשר מתחילים את בית הספר בארה"ב כאשר תאריך הרשמה הקובע לכיתה א' בבי"ס הוא 1 בספטמבר.
כך עולה ממחקר חדש שנערך ע"י חוקרים מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד, שפורסם בכתב העת NEJM- New England Journal of Medicine  (28.11.2018). מחברי המחקר כוללים חוקרים מהמחלקה למדיניות בריאות, הרווארד בית ספר לרפואה, הלשכה הלאומית למחקר כלכלי והמחלקה למדיניות בריאות וניהול, הרווארד בית הספר לבריאות הציבור.
שיעור אבחנות ADHD בקרב ילדים עלה באופן דרמטי במהלך 20 השנים האחרונות. בשנת 2016 בלבד, יותר מ-5% מילדי ארה"ב טופלו באופן פעיל בתרופות לטיפול ב- ADHD. מומחים מאמינים כי העלייה מתבטאת בשילוב של גורמים, כולל הכרה גדולה יותר בהפרעה, עלייה אמיתית בשכיחות המחלה, ובמקרים מסוימים גם אבחנה לא נכונה.
תוצאות המחקר החדש מדגישות את המחשבה שלפחות בתת-קבוצה של תלמידי בתי-ספר יסודיים, האבחנה עשויה להיות גורם של רישום מוקדם יותר של בתי-הספר. 
ממצאי המחקר מצביעים על האפשרות שמספר גדול של ילדים מאובחנים יתר על המידה ומטופלים יתר על המידה ל- ADHD, מכיוון שהם אינם בשלים יחסית לחבריהם לכיתה הבוגרים, בשנים הראשונות של בית הספר היסודי.
ברוב המדינות יש תאריכי לידה שרירותי הקובעים לאיזה כיתה הילד ימוקם ומתי הם יכולים להתחיל ללמוד בבית הספר. במצבים של כניסה לכיתה א' החל מראשון ל- ספטמבר, ילד שנולד ב-31 באוגוסט יהיה צעיר כמעט בשנה מאשר חבר לכיתה שנולד ב-1 בספטמבר. בגיל זה, הילד הצעיר אולי יתקשה יותר לשבת בשקט ולהתרכז במשך תקופות זמן ארוכות בכיתה. האי שקט וקוצר הרוח שלו עלול להוביל להפניה רפואית, ולאחר מכן לאבחון וטיפול ב-ADHD. מה שעשוי להיראות התנהגות נורמלית אצל ילד בן 6 קולני, יכול להיראות לא נורמלי יחסית להתנהגות של ילדים המבוגרים יותר באותה כיתה. דינאמיקה זו עשויה להיות נכונה במיוחד בקרב ילדים צעירים, שכן הפרש בגיל של 11 או 12 חודשים עשוי לגרום להבדלים משמעותיים בהתנהגות. לא נמצאו הבדלים כאלה בין ילדים שנולדו בחודשים אוגוסט וספטמבר במדינות עם תאריכי חתך הרשמה אחר מאשר ה-1 בספטמבר להרשמה לתחילת לימודים בבית הספר. ככל שהילדים גדלים, הבדלים קטנים בגיל משתווים ומתפוגגים עם הזמן, אבל מבחינה התנהגותית, ההבדל בין ילד בן 6 לבין ילד בן 7 יכול להיות בולט למדי, התנהגות נורמלית עשויה להיראות חריגה יחסית לקבוצת הגיל של הילד.
באמצעות רישומים של מאגר מידע גדול, החוקרים השוו את ההבדל באבחנה של ADHD בחודש לידה אוגוסט לעומת חודש ספטמבר, בקרב למעלה מ-407,000 ילדים בבתי ספר יסודיים שנולדו בין השנים 2007 עד 2009 , ושהיו במעקב אחר כך עד סוף שנת 2015.
85 תלמידי כיתה א' מתוך 100,000 תלמידים שנולדו בחודש אוגוסט אובחנו עם ADHD או טופלו בה, לעומת 64 תלמידים ל-100,000  ילידי ספטמבר. כאשר החוקרים בחנו את הטיפול ב-ADHD בלבד, ההבדל היה גדול גם כן, 53 מתוך 100,000 תלמידים שנולדו בחודש אוגוסט קיבלו תרופות ADHD, בהשוואה ל-40 מתוך 100,000 תלמידים שנולדו בחודש ספטמבר.
תופעה מעניינת דומה המתוארת בספרו שלMalcolm Gladwell . שחקני הוקי מקצועיים קנדים נוטים יותר להיוולד בתחילת השנה, כך עולה ממחקר שפורסם בספר של גלדוול. בליגה הקנדית לנוער משתמשים במועד הקובע של 1 בינואר כתאריך החתך עבור קבוצות הגיל. בשנים המוקדמות של הוקי נוער, שחקנים שנולדו בחודשים הראשונים של השנה היו מבוגרים יותר ובוגרים יותר, ולכן סביר יותר שיעלו לליגות עילית, מאומנים טוב יותר והתאמנו יותר זמן על הקרח ואת המחזור מוכשר יותר של חברי הצוות. עם השנים יתרון מצטבר זה נותן יתרון יחסי לשחקנים הבוגרים  במהלך השנים, יתרון מצטבר זה מעניק להם  יחסית יתרון על פני המתחרים הצעירים.
באופן דומה, פורסם נייר עבודה משנת 2017 של הלשכה הלאומית למחקר כלכלי עולה כי ילדים שנולדו סמוך לתאריך הכניסה לתחילת הלימודים, נוטים להיות עם ביצועים אקדמיים טובים יותר לטווח ארוך בהשוואה לעמיתיהם הצעירים יחסית שנולדו בהמשך השנה. בכל התרחישים האלה, העיתוי והגיל נראים משפיעים רבי עוצמה על התוצאה.
מחקרים הראו וריאציות רבות לאבחון וטיפול ב- ADHD, ברחבי אזורים שונים בארצות הברית. אבחון ADHD ושיעורי הטיפול עלו גם הם דרמטית במהלך 20 השנים האחרונות. בשנת 2016 בלבד, יותר מ-5% מכל הילדים בארצות הברית נטלו תרופות ל- ADHD. כל הנתונים הללו גרמו לחששות לגבי אבחון יתר וטיפול יתר של Over-diagnosis of ADHD) ADHD ,י Over-treatment).
הסיבות לעלייה בשכיחות ADHD הן מורכבות ורב-תחומיות, תאריכים חד-משמעיים עשויים להיות רק אחד מהמשתנים הרבים המניעים לאבחון ADHD. בשנים האחרונות, מדינות רבות בארה"ב אימצו אמצעים המטילים על בתי ספר את האחריות לזיהוי ADHD ונותנים תמריצים למחנכים המפנים להערכה רפואית כל ילד עם סימפטומים שמרמזים על ADHD.
האבחנה של ADHD אינה קשורה רק לסימפטומים, זה קשור לקונטקסט, לגיל היחסי של הילדים בכיתה, חוקים ותקנות, ונסיבות אחרות, וכולם ביחד. לפיכך, חשוב לבדוק את כל הגורמים הללו לפני קביעת אבחנת ADHD והחלטה על טיפול בתרופות. יש להביא בחשבון את גיל הילד ביחס לבני הגיל באותה כיתה, ויש לבדוק בקפידה את הסיבות להפניה.
תגובתי:   
מחקר חשוב מאד, שראוי לנהוג על פי המלצותיו. משמע, חשוב לבדוק את כל הגורמים המשפיעים לפני קביעת אבחנת ADHD וקבלת החלטה על טיפול בתרופות. לצערנו, לא כולם נוהגים כך וודאי לא אלה שאוטומטית, לפני שבודקים, שולחים לבדיקה ממוחשבת.
מחקר דומה לפני כשנה (Kapil Sayal, Lancet Psychiatry,Oct 2017 ) שציטטתי באתרי בדק את "השפעת 'גיל יחסי' בשנת לימודים בבי"ס גורמת להטיה באבחון ADHD, כניסה למאמר לקישור  . מחקר דומה נוסף צטטתי באתרי כהמשך למחקר קודם פורסם לפני שנתיים (Mu-Hong Chen, J. of Pediatrics 10, 2016)ונושאו: ADHD או פשוט לא בוגר? להלן תגובתי הברורה שכתבתי בהקשר:
הערותיי:  תוצאות מחקרים חשובים אלה, הגיוניות ופרקטיות שאני פוגש בקליניקה. אולם ראוי לציין כי במחקרים לא נלקחו בחשבון גורמים מכריעים העשויים לשנות את התמונה הכוללת ולהשפיע על אבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים שגילם היחסי צעיר בכיתה.
אכן ישנם גורמים נוספים לסיכון מוגבר לאבחון ADHD בילדים, פרט לגורם הגיל הצעיר:
1)   האם לילד יש או אין לקויות למידה? קלות או קשות. ילדים הצעירים בגיל, שיש להם לקויות למידה, מאובחנים יותר עם הפרעת קשב, כפי שאני נוכח יום יום במרפאתי.
2)  מהי מנת המשכל של הילד? נמוכה, בגבול תחתון של הנורמה, בנורמה, בגבול עליון של הנורמה, או גבוהה יותר מהנורמה. ילדים צעירים בגיל עם מנת משכל נמוכה- יאובחנו יותר ב-ADHD. בעוד ילדים צעירים בגיל, עם מנת משכל גבוהה – יאובחנו פחות עם ADHD.
3)  בני נוער ממעמד סוציואקונומי גבוה, נוטים יותר להתאבחן ADHD לקבלת התאמות לימודים.
כך גדל יותר הפער בחינוך השכלה ותעסוקה בין שכבות האוכלוסיה החזקות לבין השכבות החלשות הגרות לרוב בפריפריה ומגיעות יותר ממגזרי ציבור עם פחות מודעות והבנה לטיפול.

4)   צעירים בגיל עם לקויות למידה + מנת משכל נמוכה-סיכון גבוה מאד לקבלת אבחנת ADHD.
לסיכום, שני המחקרים ייחודיים אלה חשובים מאד להתנהלות מעשית בקליניקה:
(א)  על מערכת החינוך, הורים, מורים ורופאים, לתשומת ליבם לגלות ילדים הצעירים בגיל, גמישות נבונה ומתאימה לכל ילד למועד מעברו לכיתה א'. ואני מוסיף, גם לאור הערכת מנת המשכל שלו, ולאור כישוריו או לקויות הלמידה שלו.
(ב)  כדי לקבל החלטה מושכלת ומתאימה לילד, הדיון אמור להיעשות בגן חובה (מועד שאני מזמינם אלי) שאז אפשר לקבל מידע והערכה על הנתונים הנ"ל. לדוגמא:
1. מגיעים אלי ילדים רבים, כמו ילד צעיר לגילו (יליד נובמבר-דצמבר) שנטען כי "אינו בשל רגשית" לעליה לכיתה א', אולם אני מעריך שאם הוא מוכן לימודית לכיתה א' עם יכולות טובות (מנת משכל טובה) ואין לו לקויות למידה – אני ממליץ להעלותו לכיתה א', והבעיה הרגשית ניתן לטפל בה.
2.  יש גם מקרים הפוכים, כאלה הגיעו אלי השבוע, לאבחון הפרעת קשב, שלושה ילדים צעירים בגיל, ילידי נובמבר-דצמבר, (מ-3 משפחות נפרדות ומ-3 ערים גדולות רמת-גן, ראשל"צ, ורחובות) שלומדים בכיתה ב'. מצאתי בשלושתם לקויות למידה קשות בקריאה, כתיבה, הבנה, וחשבון, והערכתי שמנת משכל שלהם נמוכה, ותוך דיון הובהר מיד שהם מצויים ברמה לימודית של תחילת כיתה א'… למרות זאת, הם מקבלים עזרה מינימלית בלבד בלימודים. הסתבר לי ששלושתם, כל אחד בנפרד, ביקשו להשאיר ילדם בגן חובה שנה נוספת, אולם הגננות סרבו(?) ולא הסכימו להפנותם לוועדת השמה! זו קריסת מערכת חינוך, חלם בהתגלמותו- אין תואר הולם למחדל כזה.
(ג)  מסר חשוב לרופאי ילדים בקהילה אף שאין להם "הרשאה" לטפל בהפרעות קשב (הכשרה בסדנאות לימוד כפי שקיימתי כאלה, יחד עם לימוד עצמי של רופא המתעניין בתחום, השואף ורוצה לעסוק בו, עדיפה אין מונים על "מיני-קורס" דל להחריד שהעניק תעודת "הרשאה" כביכול, ללא לימוד עצמי מתמשך), תוכלו ללא כל חשש ובבטחון להיות שותפים בתהליך קבלת החלטות לעליה לכיתה א', בילדים צעירים בגיל. הורים צמאים לקבל ייעוץ גם בתחום זה מכם כרופאי ילדים המכירים את ילדיהם. בלימוד עצמי וברכישת ניסיון, והתנהלות על פי הנחיות ודוגמאות הנ"ל, הדרך להצלחה סלולה בפניכם. הורים וילדיהם זקוקים גם להמלצותיכם כרופאים שלהם.

 

 

 

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s