ASD עם ADHD פוגע בהתנהגות עצמאית, במיומנות תקשורתית, בתשומת לב, ובכישורים חברתיים

סימפטומים של ADHD בילדים עם אוטיזם קשורים בפחות מיומנות להתנהגות אדפטיבית
Benjamin E. Yerys. ADHD Symptoms Are Associated with lower Adaptive Behavior Skills in Children with Autism. JAACAP , 2019

ילדים עם אוטיזם וסימפטומים של ADHD – פיגור במדד מרכזי של אי תלות ועצמאות
Children with autism, co-occurring ADHD symptoms lag in key measures of independence. B. Yerys, Child and Adolescent Psychiatry and Behavioral Sciences, R. Schultz, Center for Autism Research, Children's Hospital Philadelphia. 19 Feb 2019

שני מחקרים חדשים סיפקו תובנה חדשה בקשר לאתגרים העומדים בפני ילדים הנמצאים על ספקטרום האוטיזם, שגם מציגים סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). על פי ממצאי החוקרים מבית החולים לילדים של פילדלפיה (CHOP), לילדים אלה יש קשיים בהתאמה והסתגלות התנהגותית, שזה מדד מרכזי לעצמאות. בנוסף, החוקרים זיהו חיבורים תפקודיים חלשים יותר בשתי רשתות מוח גדולות אצל ילדים על הספקטרום האוטיסטי, אשר יש להם גם סימפטומים של ADHD.
מחקר ראשון, שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקנית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP), ניתח את ההסתגלות ההתנהגותית, המהווה מדד מרכזי לאופן שבו אדם מסוגל לתפקד באופן עצמאי בבית, בבית-ספר ובקהילה. מיומנויות תקשורת, מיומנויות של תשומת לב עצמית וכישורים חברתיים הן דוגמאות להתנהגות הסתגלותית (אדפטיבית). רבים משטחי מיומנות הללו נפגעים לעיתים קרובות בילדים על הספקטרום האוטיסטי, והפער בין ילדים אוטיסטים לבין ילדים  עם התפתחות רגילה, בדרך כלל מתרחב במהלך ההתבגרות. הבנת הגורמים התורמים לליקויים בהתנהגות אדפטיבית עשויה לחשוף נקודות קריטיות להתערבות טיפולית.
מחקרים קודמים הראו שלילדים אוטיסטיים יחד עם אבחנת ADHD, מציגים קשיי התנהגות קשה יותר בהשוואה לילדי ASD ללא ADHD. עם זאת, ישנם ילדים רבים על הספקטרום האוטיזם שאינם מאובחנים גם עם ADHD, אבל יש להם גם כמה סימפטומים התנהגותיים של ADHD. לפיכך, חשדו החוקרים באפשרות שנוכחות התנהגויות אלו עלולה להשפיע על תפקוד הילד הן בבית ובבי"ס. 
החוקרים בדקו באמצעות מחקר בקרת מקרים, בקשו לדעת האם סימפטומים של ADHD קשורים להתנהגות אדפטיבית, ללא קשר לשאלה האם ילדים על הספקטרום האוטיסטי יש או אין להם אבחנת ADHD. בנוסף, זה מחקר ראשון שחקר האם הקשר בין סימפטומים של ADHD והתנהגות אדפטיבית נוכח גם בסביבה של בית הספר. ולהיווכח אם קשר זה ביותר מסביבה אחת הוא קריטי להוכחת ההשפעות מרחיקות הלכת של תסמיני ADHD על תפקוד הילד .
החוקרים מצאו שסימפטומים של ADHD יכולים לנבות תוצאות התנהגות מותאמת בקרב ילדים על הספקטרום האוטיסטי, גם לאחר התחשבות בגורמים חשובים אחרים כגון גיל, מין, IQ, ותסמינים של אוטיזם. המחקר הראה כי הקשר הזה היה קיים בבית ובבית-ספר. בנוסף המחקר מצא כי הקשר בין סימפטומים של ADHD והתנהגות אדפטיבית קיים, גם אם הילד אובחן על הספקטרום, אך לא קיבל אבחנה של ADHD. החוקרים מציינים כי זהו ממצא חשוב כי תסמינים של ADHD עשויים להיות בעדיפות נמוכה כמטרה טיפולית בילדים על ספקטרום האוטיזם, אם הם אינם עומדים בקריטריונים קליניים לאבחנה של ADHD. מחקר זה מראה כי ילדים בספקטרום האוטיסטי שתסמיני הפרעות קשב וריכוז שלהם אינם עומדים בקריטריונים מלאים לאבחון מסורתי של ADHD עשויים עדיין להפיק תועלת מטיפולים של ADHD.
במחקר נפרד שפורסם בפסיכיאטריה הביולוגית: מדעי המוח והדמיה העצבית הקוגניטיביים, מצאו יריס ועמיתיו ראיות חדשות לכך שקשרים חלשים יותר בשתי רשתות מוחיות קריטיות לחשיבה ולנימוקים ברמה גבוהה יותר, מצויות ברשתות הקדמיות והפרונטו-פריטאליות, קשורות לסימפטומים של ADHD בילדים אוטיסטים. זה המחקר הראשון שקשר סימפטומים של ADHD ברשתות מוח של ילדים עם אבחנה של אוטיזם, ומבוסס על מחקרים קודמים על רשתות עצביות אצל ילדים עם סימפטומים של אוטיזם ושל ADHD.
כדי לקדם את המחקר, צריך להגדיר פרופילים מוחיים והתנהגותיים הקשורים לשליטה קוגניטיבית ולתהליכים מרכזיים אחרים במוח המונחים ביסוד הסימפטומים של ADHD בהקשר עם אוטיזם. על ידי כך יכולים ליצור טיפולים או חבילות טיפול שונות לפרופילים שונים של ADHD באוכלוסיית האוטיזם. התקוות בתחום זה שגישה מותאמת אישית לטיפול תגדיל את הפוטנציאל של תוצאות טובות יותר לטווח ארוך ולאיכות החיים, עם חבילות טיפול פוטנציאל כולל תרופות וטיפולים התנהגותיים.
הערותיי: דנתי רבות באתר בסוגית הקשר בין אוטיזם להפרעת קשב והיפרארקטיביות. תוכלי לקרוא על כך בפתיחת הקישור הזה   האם זה ADHD או ASD
וקישורים המצויים בתחתית מאמר זה. שני קטעים קצרים רצ"ב להלן:
רב המשותף מהמפריד בין ADHD ל-ASD (הפרעות בספקטרום האוטיזם). אכן ב-DSM5 שינו את 'אספרגר' ובמקומו סיווגו ASD לפי דרגות חומרה, כאשר אספרגר זה מצב אוטיזם קל. כ-20% מהילדים המאובחנים ASD יש הפרעה קשה, אצל חלקם ביטויה: בעיות דיבור קשות, קשיי תקשורת חמורים, מנת משכל כללית נמוכה, בעיות התנהגות קשות. ואילו ב-80% המאובחנים עם ASD קשיי דיבור ותקשורת משתפרים מאד (בעזרת גן טיפולי תקשורתי) ונותרים עם סימפטומים אופיינים ל-ADHD הפרעות קשב והיפראקטיביות שעיקרם: היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, אי שליטה על רגשות, חוסר קשב וריכוז, וקשיים חברתיים – כלומר רוב מקרי ASD (פרט למקרים הקשים והחמורים) חופפים ל-ADHD וטיפול בשתיהן דומה/זהה מכוון בעיקרו להתנהגות. במרבית המקרים נותרים שרידים זניחים מאד של מאפייני אוטיזם. לפיכך, דווקא אני נתקל בהרבה ילדים שמאובחנים "ביד קלה על ההדק" עם ASD כדי לקבל הטבות המיועדות לזה, וחבל שכך.
מניסיוני הקליני, מאפיניי הפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD) בילדים, אינן מתבטאות בהפרעות התנהגותיות של אלימות, אלא אם נלוות ל-ASD הפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD) קשה, ו/או הפרעת התנהגות (CD).
לאחרונה "התבשרנו" מנתוני משרד הרווחה ש"בישראל ב-4 שנים אחרונות חלה עלייה ביותר מ-50% במספר ישראלים המאובחנים אוטיסטים, ועלייה של 11% במספר אוטיסטים בשנת 2017." מסבירים העלייה באוטיזם ב"יכולות אבחון גבוהות יותר". להערכתי בשנים אחרונות, האצבע קלה מאד על ההדק באבחון אוטיזם. רבים מאד הילדים המאובחנים אוטיסטים, בעוד יש להם תסמינים קלים מאד של אוטיזם כמו בקשר עיין, תקשורת וחזרתיות, כאשר בגן טיפולי בעזרת טיפולים מתאימים סימפטומים אלה נעלמים ולכן לא נכון עוד לאבחנם כאוטיסטים, אלא מופיעים סימפטומים שמתאימים יותר לאבחנת ADHD, אולם ממשיכים לשאת איתם אבחנת אוטיזם בלתי נכונה. 
מחקר לוקה במגרעת רצינית בכך שלא הגדיר לאיזה דרגות חומרה של אוטיזם והפרעת קשב הוא מתכוון. אם כוונתו כפי שצויין במחקר, לחסרים בקשב, ריכוז, ובתשומת לב, וכן סימפטומים קלים אחרים של שתי הפרעות אלה (ASD+ADHD), אזי טיפול בתרופות של ADHD (לאור ניסיוני הרב בטיפול בילדים אלה) יכול כן לשפר סימפטומים בילדים עם ASD ו-ADHD. זאת בניגוד מוחלט לנטען ע"י החוקרים במחקר: "מאחר ותרופות לטיפול ב- ADHD יעילות פחות אצל ילדים עם שתי ההפרעות (ASD+ADHD) בהשוואה לאלו עם ADHD בלבד, החוקרים מחפשים טיפולים חלופיים".
לאור ניסיוני הקליני רב שנים, התרופות המיועדות להפרעות קשב כן מועילות  לטיפול בילדים הלוקים באוטיזם יחד עם הפרעת קשב וריכוז. מדובר על 80% מהילדים שאובחנו תחילה ASD, אולם בהמשך הסימפטומים שלהם זהים לחלוטין לאלה  של הפרעת קשב ולכן הגדרתם יותר ADHD. בכך איני מתכוון ל-20% מקרי אוטיזם הקשים הלוקים בהפרעה  חמורה בדיבור, בתקשורת ועם מנת משכל (IQ) נמוכה, הנזקקים לטיפול ספציפי.  

מה הקשר בין ADHD בילדות לפשיעה בבגרות?

 הקשר בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים ומתבגרים לסיכון לפשיעה בבגרות הצעירה

ADHD in Childhood and Adolescence and the Risk of Crime in Young Adulthood in a Danish Nationwide Study, Christina Mohr-Jensen, JAACAP 2019

מחקר דני לאומי בדק האם: סיכון להרשעה פלילית וכליאה בבגרות קשור להפרעת קשב וריכוז בילדים, וזיהוי גורמי סיכון והגנה, והקשר עם טיפול בתרופות ל-ADHD. נמצא כי בנוסף ל-ADHD, מגוון רחב של גורמים אישיים, משפחתיים, וחברתיים מגדילים הסיכון להתפתחות התנהגויות אנטי-חברתיות.
תוצאות המחקר הראו כי אבחנת ADHD בילדות  קשורה באופן משמעותי עם הרשעה או כליאה בבגרות הצעירה, עם סיכון מוגבר לנקבות. קבלת תרופות ל-ADHD היו קשורות לירידה משמעותית בסיכון להרשעה וכליאה ועשויות לתרום למניעת פשיעה. אך לא חל שינוי בסיכון בקרב אלו שטופלו בתרופות SSRI. אבחנה נלווית של ASD הפחיתה את הסיכון להרשעה או כליאה. 
המשתתפים עם ADHD בגילאי 4-15 בשנים 1995-2005 תואמו לפי שנת לידה ומין למדגם אקראי של משתתפים ללא ADHD מהאוכלוסייה הדנית ברישומים הארציים. בשימוש במודלים הוערך הסיכון להרשעה וכליאה הקשור ב-ADHD בילדות, והוערכה השלכת טיפול תרופתי על התוצאות.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית עם תפקוד לקוי לאורך תוחלת החיים אצל אנשים רבים. במחקרי MTA נמצא כי לאחר 16 שנים של מעקב בגיל ממוצע של 24.7 שנים 50% של המדגם המשיכו עם סימפטומים של ADHD. במשך השנים נחקרו תוצאות ארוכות טווח של ילדים ומתבגרים עם ADHD לגבי מגוון רחב של תוצאות פסיכו-סוציאליות, כולל מחקרים בנושא אסוציאציות של תרופות, ופעילויות אנטי-חברתיות שונות ופשעים.
בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים שעקבו אחר ילדים ומתבגרים עם ADHD, החוקרים הגיעו למסקנה שהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדות, קשורה בסיכון מוגבר פי שניים עד שלושה למעצרים, הרשעות וכליאה בגיל התבגרות ובגרות. עדויות ממחקר שוודי מראות כי טיפול פעיל ב- ADHD עם תרופות עשוי לצמצם חלק מהסיכון הנוסף שנצפה.
עם זאת, למחקרים קודמים אלה יש כמה מגבלות קריטיות. רוב המחקרים כוללים רק מספר קטן של בנות, ולא נכללו משתתפים עם בעיות שכיחות משותפות, כגון מנת משכל נמוכה של IQ או הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD). כמו כן,מחקרים מעטים היו בגודל וביכולת הנדרשים לשליטה הולמת בגורמים מבלבלים פוטנציאליים חשובים. כמו גורמי סיכון שונים, לעתים קרובות מיוצגים יתר על המידה במדגמי ADHD, שידועים כמנבאים עצמאיים לעבריינות, כגון תחלואה נלוות של הפרעת התנהגות (CD) והפרעת התנגדות מתריסה (ODD), וגורמי סיכון הורית ומשפחתית (למשל מעורבות אנטי-חברתית או מעמד חברתי-כלכלי נמוך. ילדים ומתבגרים עם ADHD הם קבוצה הטרוגנית. כדי להוסיף את הידע הקיים, נדרשים נתונים גדולים על בסיס הערכות אורך כדי להתגבר על מגבלות המחקרים הקודמים. השימוש במערכי נתונים עשירים תרמו מידע רלוונטי מבחינה קלינית ע"י זיהוי קבוצות בסיכון והתרומה הספציפית של ADHD כגורם סיכון יחיד במטריצה המורכבת של כל גורמי הסיכון הפוטנציאליים. מערכי נתונים כאלה יכולים להיווצר באמצעות רישומים שונים, שהנם זמינים בדנמרק. בעזרת גורמי סיכון פוטנציאלים אלה, מטרת המחקר הייתה להעריך את השפעתם בילדים ובני נוער עם ADHD,  על הסיכון להרשעה ולכליאה בניתוחי רגרסיה גולמיים ומותאמים לזיהוי גורמי סיכון לתוצאות ארוכות טווח בבוגרים צעירים.
בדומה לאומדנים במתה-אנליזות אחרונות, המחקר הנוכחי המבוסס על מדגם ארצי מצא כי ADHD בילדות קשור לסיכון כפול להרשעות בטווח ארוך בהשוואה למשתתפים שאין להם ADHD. אולם לאחר ניפוי של גורמי סיכון  הידועים לפשיעה, הסיכון לפשעים הקשורים ל-ADHD פחת מפי שניים לסיכון של 60%. דבר המצביע על כך שממצאי המחקרים הקודמים התערבבו והתבלבלו במידה מסוימת ע"י גורמי סיכון אחרים.
בנוסף, נמצא כי בעוד שהסיכון המוחלט של גברים עם ADHD למעורבות אנטי-חברתית היה גבוה, הסיכון היחסי לנשים עם ADHD היה גדול אף יותר. ישנן עדויות במחקר, המראות כי נשים לא זכו לאבחון במרפאות הפסיכיאטריות הדניות במשך שנים. ייתכן מאוד שהסיכון הנוסף שנצפה על ההרשעה והכליאה במחקר הנוכחי נובע מהעובדה כי כדי לקבל אבחנה במערכת הבריאות הנפשית, הנקבות נדרשות להראות סימפטומים חמורים יותר של ADHD מאשר בגברים.
תוצאות המחקר ממחישות כי בעוד שילדים ובני נוער כקבוצה היו בסיכון גבוה יותר להרשעה ומעצר בהשוואה לאוכלוסיית הכללית, ההטרוגניות שבדגימות ADHD הייתה עצומה וצריכה להילקח בחשבון בעת ​​ביצוע הערכות הסיכון לחולים בודדים. בדומה לממצאים ממחקרים אחרים נמצא כי תחלואה נלווית של הפרעות, כמו: שימוש בחומרים ממכרים, ODD, והפרעת התנהגות, במהלך הילדות מהווים סיכון עצמאי למעורבות אנטי-חברתית. מצד שני, תחלואה נלוות עם ASD הוותה מגן מתוצאות אלה.
כאשר מנתחים את הקשר בין מאפייני ההורים והמשפחה עם התוצאות, המעורבות האנטי-חברתית של ההורים, ההכנסה המשפחתית הנמוכה, ואלה הבאים מבית שבור, היו כולם גורמי סיכון עצמאיים הקשורים עם התוצאות. גורמים אלה מבוססים היטב בספרות כסיכונים מבשרים להפרעות התנהגותיות ולפשיעה אצל בוגרים.
מאחר שתרופות כשלעצמן עשויות לרמוז על גורם מייצב בחיים, נבדק האם תרופות אחרות מאשר ל-ADHD יש גם קשר מגן שכזה לסיכוני פשיעה. נמצא כי טיפול בתרופות SSRI לא היה קשור באופן משמעותי לסיכוני הרשעה או כליאה, כך שהקשר המגן לא היה בתרופות SSRI, אלא יותר קשר ספציפי לתרופות ADHD. נראה סביר להניח כי במהלך תקופות של נטילת תרופות המטופלים מלבד ייצוב סימפטומים של ADHD חווים נסיבות חיים חיוביות יותר, ומהווים הגנה מפני מעורבויות אנטי חברתיות. גם ממצאי מחקר אחרונים המבוססים  על נתונים גדולים מציגים קשר דומה או לפחות לא מזיק של תרופות ADHD ספציפיות למעורבות בתאונות כלי רכב קשות.
בעוד שחלק מגורמי הסיכון הפסיכו-סוציאליים המזוהים עשויים להיות קשורים לסיכונים גנטיים, ממצאי המחקר מצביעים על כך שגורמי סיכון פוגעים אלה עשויים להיות ממוקדים בקלות רבה ומטופלים עם התערבויות מולטי מודליות, כאשר אנשים עם ADHD וצרכים מורכבים נמצאים בסיכון של פגיעה עתידית. אותם יש לכלול להתערבויות פסיכולוגיות של תוכניות חברתיות כולל הכשרת הורים, טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים, לכישורים חברתיים ותרגולי סמכות.
הצורך ליישם אסטרטגיות מניעה הוא מוצדק במיוחד, שכן 64.1% מהמשתתפים עם ADHD היו עם הרשעות מרובות ו-55.3% היו עם מאסרים רבים. ממצאים אלה מצביעים על כך שהעונש בצורה של בית כלא אינו יכול להיות יעיל במיוחד למניעת הישנות פשע.
המחקר הנוכחי הראה שטיפול תרופתי מהווה הגנה מובהקת להשלכות אנטי-חברתיות. בדומה למחקר שבדי, נמצא כי המשתתפים עם ADHD וטיפול תרופתי היו בעלי סיכון מופחת של 30-40% לסיכון להרשעה וכליאה בהשוואה לתקופות שבהן הם היו ללא תרופות. בעוד שהטיפול הראה קשר מגן משמעותי לגברים לסיכון לכליאה, הקשר הזה לא נצפה אצל נקבות. ממצא זה יכול להיגרם עקב הבדלים אמיתיים בין המינים או תוצאה אפשרית של מדגם קטן יחסית של נקבות. הקשר לסיכון מופחת עם תרופות נצפו גם להרשעות והן למאסר על העבירות הבאות: אלימות, עבירות רכוש, ונהיגה תחת השפעת אלכוהול וסמים.
הערותיי: זה מחקר עדכני מקיף ומלמד. במחקרים קודמים מצאו כי נוכחות אבחנת ADHD בילדות העלתה את הסיכון לפשיעה וכליאה מאוחרת, כמו כן תרופות לטיפול ב-ADHD עשויות להוות  עם השפעות הגנה. אולם כל אלה היו במדגמים קטנים מכדי שיוכלו להגדיר היטב מנבאים עצמאיים אחרים הגורמים לפשיעה, כמו מעורבות אנטי-חברתית הורית, מעמד חברתי-כלכלי נמוך, והפרעת התנהגות נלווית. מחקרים קודמים לא התייחסו לשאלה האם המין של ילד עשוי לשנות את הקשר לפשיעה מאוחרת, וגם לא העריכו את השפעת הסיכון של הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) הנלווית.
תוצאות המחקר הנוכחי, מראות כי אבחנת ADHD בילדות נותרה קשורה באופן משמעותי לסיכון מוגבר להרשעה או כליאה. הסיכון המוחלט של גברים עם ADHD למעורבות אנטי-חברתית היה גבוה, והסיכון היחסי לנשים עם ADHD היה גדול אף יותר. קבלת תרופות ל-ADHD הייתה קשורה לירידה משמעותית בסיכון לכליאה, אך לא חל שינוי בסיכון בקרב אלו שטופלו בתרופות SSRI. אבחנה נלווית של ASD הפחיתה את הסיכון להרשעה או כליאה. המחקר תורם להערכת גורמי הסיכון להפרעות פסיכיאטריות עתידיות.
אם כן, ילדים ובני נוער עם ADHD כקבוצה מצויים בסיכון גבוה יותר בגיל בוגר צעיר להרשעה ומעצר בהשוואה לאוכלוסיית הכללית. מאידך, ידועה ההטרוגניות הרבה בהפרעת ADHD לכן צריך לקחת בחשבון בעת ​​אבחון ADHD בילדים את ההערכות לסיכון כחולים בודדים. לפיכך, חובה רפואית וגם מדיקו-לגלית לבצע אבחון קליני כנדרש כדי לזהות תחלואה נלווית ל-ADHD עם הפרעות כמו CD ,ODD, הפרעות התנהגותיות ועוד, שהנם חלק אינטגרלי של ADHD המהותי הקלסי ואשר מהווים גורם סיכון  מוגבר  בעתיד למעורבויות אנטי-חברתיות, לפשיעה ומאסרים.
כמובן, שהפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD. לא ניתן לזהות בבדיקות ממוחשבות כמו טובה ומוקסו, על כן בדיקות ממוחשבות אלה לאבחון ADHD הן מיותרות מטעות ומכשילות. 

הגבלת שינה מחמירה סימפטומטולוגיה של ADHD

הערכת תפקיד השינה בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Time to Wake Up: Appreciating the Role of Sleep in ADHD, Martijn Arns Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2019

כשליש מהחיים שלנו אנו מעבירים בשינה, והפרעות רבות אשר רשומות בספר אבחנות הפסיכיאטרי (DSM-5) כלולות בהן בעיות שינה המפורטות כאחד ממאפייני האבחון, ולעתים קרובות נחשבות "תחלואה נלווית". עם זאת, מעט מאוד ידוע על תפקיד בעיות שינה באתיולוגיה של הפרעות פסיכיאטריות, כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
כדי להעריך את תפקידן, חשוב להבחין בין "מחסור בשינה"- לילה שלם ללא שינה, שבו יודעים בבירור כי הוא משפיע על התפקוד יומיומי, ואילו "צמצום שינה"- פחות שינה ממה שנחשב נורמלי עבור גיל נתון. כאשר השינה של מבוגרים בריאים היתה מוגבלת לשינה במשך שש שעות בלילה במשך שבועיים רצופים, תשומת הלב והריכוז שלהם ירדו בהדרגה. כשנשאלו על תפקודם לאחר תקופה זו, הם עצמם לא דיווחו על תלונות, אף על פי שהביצועים האובייקטיביים שלהם היו ברמה זהה לזו של מבוגרים בריאים שנמנעו משינה לחלוטין במשך שני לילות. מחקר נוסף הראה כי לאחר חמשה ימי שינה מוגבלת של ארבע שעות בלילה, גם שמונה שעות שינה במשך שבעה לילות, תשומת הלב עדיין לא התאוששה לחלוטין, דבר המעיד על ההשפעה העמוקה של הגבלת השינה. במילים אחרות, 'שינה בסופי שבוע' אינה מספיקה כדי להביא להתאוששות מלאה משינה מוגבלת במהלך השבוע.
מנקודת מבט זו ראוי לציין כי כיום במאה ה-21 ילדים ישנים בממוצע 75 דקות פחות ממה שהיה במאה הקודמת. מחקרים שנערכו באמצעות אלקטרו-אנצפלוגרפיה (EEG), הוכיחו את המגמה הזו ע"י כך שבמהלך העשור האחרון, סימני נמנום הולכים וגדלים  שנראים בפעילות המוחית אצל ילדים בריאים. אם כך, מתברר כי השינה אכן ממלאת תפקיד בסיסי בתפקוד היומיומי שלנו, וכי זה יכול לשחק תפקיד בהתפתחות תלונות שנצפו גם בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מאמר של בקר וחבריו, מתייחס לתפקיד של הגבלת שינה בסימפטומטולוגיה של ADHD. הם מאפיינים את הקשר בין הגבלת השינה לבין סימפטומטולוגיה של ADHD בצורה סיבתית יותר מאשר ניסיונות קודמים שנעשו באוכלוסייה זו. בקר ועמיתיו בדקו מתבגרים עם ADHD, תחילה בשלב של הגבלת שינה למשך שבוע אחד, שבו השינה הוגבלה ל-6.5 שעות ללילה, ובמשך שלשה שבועות השינה הוארכה ל-9.5 שעות בלילה. התוצאות הראו כי הגבלת השינה קשורה עם החמרת הסימפטומטולוגיה של ADHD כמו הגברת חוסר תשומת לב,  התנגדות מתריסה (ODD), וקצב קוגניטיבי איטי.
יש לציין,כי החמרה משמעותית בחוסר תשומת לב נמצאה רק בדווחי הורים, אבל לא בדיווח עצמי על חוסר תשומת לב או ביצוע קשב במשימת ביצוע רציפה. ממצאים אלה תואמים במידה רבה את התוצאות שסוכמו גם ע"י Van Dongen ועמיתיו, כאשר המשתתפים לא היו מודעים לליקויים קוגניטיביים של עצמם שנצפו לאחר שבועיים של הגבלת שינה. בנוסף, בידיעה שחולים עם ADHD הם כבר סובלים מבעיות שינה רבות יחסית לאוכלוסייה בריאה, הם עלולים להיות נתונים להשפעת-תקרה בקשר להשפעה השלילית של הגבלת שינה על תשומת הלב. בהתאם לכך, משך השינה הממוצע בשלב הייצוב אצל Becker היה 6.5 שעות, בעוד 9 שעות ייחשב משך שינה "נורמלי" עבור אוכלוסייה זאת.
ההשפעה של משך שינה מופחת (כלומר, הגבלת שינה) כפי שנחקר על ידי בקר ועמיתיו, ניתן לראות כחלק ממתווה גדול יותר שמראה רלוונטיות לסימפטומטולוגיה של ADHD. למרות שבקר ועמיתיו מדגימים קשר סיבתי בין משך שינה מופחת לבין חוסר תשומת לב המדורגת ע"י הורה מחקרים עתידיים צריכים לחקור את הקישורים האחרים של המתווה ביחס ל- ADHD. מחקרים שחקרו את ההחמרה בסימפטומים בקרב מתבגרים עם ADHD, עם בדיקת מתבגרים בריאים יכולה לעזור לקבוע באיזו מידה הגבלת השינה גורמת להגיע לקריטריונים הקליניים של ADHD.
יש להעריך את השינה בקרב מתבגרים עם ADHD, כי זה עשוי להיות חשוב להתמקד ישירות בטיפול בבעיות שינה בהתערבויות טיפוליות ל- ADHD. לפי DSM-5, בכל אבחנה שעושים יש לשלול הסברים אחרים לסימפטומים.לכן מוצע לרופאים לשלב באבחון הערכות על שעות השינה ובעיות בשינה, ובכך לשלול אותם כסיבה בלעדית לסימפטומים של ADHD. בתת-הקבוצות שבהן ניתן להסביר את הבעיות של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות ע"י בעיות שינה בסיסיות, ניתן להוסיף לקליניקה ולמחקר קטגוריה להצעת אבחון המכונה ADHD-SOM הנגזרת משינה. התחשבות בבעיות שינה בחולים עם ADHD יוביל אותנו קרוב יותר להציע טיפול לחולים, בהתאמה הדוקה לאתיולוגיה של הסימפטומים אצל כל פרט, ובכך אופטימיזציה בתוצאות.
תגובתי: דנתי רבות באתרי בסוגיה זאת  על כול היבטיה מרכיביה והשפעותיה במחקרים הבאים: מחקר של בקר וחבריו, "האם משך שינה קצר גורם להחמרת הסימפטומים של ADHD בבני נוער?" פול גרינגרס על "יעילות ובטיחות מלטונין בילדים עם ASD ו/או ADHD הסובלים מהפרעות שינה"; סנדרה קויג' בנושא "האם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עלולה להיגרם ע"י הפרעות שינה שנובעות מאי איזון בקצב השעון הביולוגי? לאור הגילויים של זוכי פרס נובל לרפואה 2017"; אליס גרגורי סקר "בעיות שינה בהפרעות פסיכיאטריות בילדות – מחקר סקירה"; מיכאל אנטל על "תרופות ADHD שעלולות להחמיר את נדודי השינה" ועוד. המבקשים להתעמק  בלמידה בסוגיה חשובה זו, יוכלו להיכנס לפרק הפרעות שינה ו-ADHD בהקלקה על קישור זה-> הפרעות שינה עם ADHD 

פגיעה בלימודים בתלמידי בית ספר ובסטודנטים עם ADHD – האם התרופות משפיעות?

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ביצועי בית ספר, והשפעת תרופות

ADHD, School Performance, and Effect of Medication, Andreas Jangmo, JAACAP, 2019

אנשים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נמצאים בסיכון מוגבר לביצועים לימודיים ירודים בבי"ס, וטיפול תרופתי ב-ADHD עשוי להיות עם השפעות מועילות על ביצועי הלימודים בבי"ס. מסקנות ממחקרים קודמים היו מוגבלים בגלל גודל מדגמים קטן, מדדי התוצאות ומעקב טיפולי. המחקר הנוכחי ניתח את הביצועים בבית ספר בקרב תלמידים עם ADHD בהשוואה לתלמידים ללא ADHD, והקשר בין טיפול תרופתי ב- ADHD וביצועי בית ספר.
כ-5% מכלל הילדים בגיל בי"ס בעולם מאובחנים עם הפרעת קשב (ADHD) והליקויים הקשורים ב-ADHD נמשכים במקרים רבים לבגרות. מחקרים הראו כי ADHD קשורה לביצועים לימודים ירודים בבי"ס, הן בילדות והן בשלב מאוחר בחיים.ילדים עם ADHD נמצאים בסיכון מוגבר: לציונים נמוכים יותר במבחני קריאה ובבדיקת הישגים בחשבון, בממוצע ציונים נמוך יותר (lower grade point average LGPA) בחזרה על מבחנים,ולימודים בכיתות מיוחדות קטנות, זאת בהשוואה לקבוצת בקורת. מתבגרים עם ADHD נכשלים יותר בציונים ומבצעים גרוע יותר מבחני הישגים אקדמיים סטנדרטיים בהשוואה לבקרות תואמות. למרות שהקשר בין ADHD לביצועים בבי"ס נחקר היטב, אף מחקר לא בחן את הקשר הזה באופן ארצי באמצעות שימוש במדדים אובייקטיביים.
מחקר קודם על ההשפעות קצרות הטווח של תרופות ADHD על מדדים שונים של ביצועי בי"ס מצא השפעות חיוביות במספר תחומים. עם מעקב של 1-7 שבועות, הראו השפעות חיוביות על: איכות לקיחת הערות, ציוני מבחנים, פרודוקטיביות העבודה בכיתה, והתנהגות משבשת, בעוד שהשפעות פחותות דווחו עבור ציוני מבחנים בקריאה ובמתמטיקה. מחקרי תצפית העוסקים בהשפעות קצרות טווח מצאו עדויות אלה, כמו מחקר שנערך לאחרונה באמצעות נתוני רישום שוודית מצא כי למרות השפעה קטנה, אנשים (גיל ממוצע 22.2 שנים) הצליחו טוב יותר בבחינות הכניסה ללימודים באוניברסיטה, בתקופות שנטלו תרופות מאשר בתקופות שלא נטלו תרופות. מחקר נוסף שנעשה בילדים באמצעות מדגם דומה נמצא כי ממוצע הלימודים היה גבוה יותר בתקופות לקיחת סטימולנט.
באופן אידיאלי, יש לבחון את הקשר ארוך הטווח בין תרופות ADHD לבין ביצועי בית ספר במדגמים גדולים, אך מאחר שהניסויים הללו הם בעייתיים (לדוגמה, מטופלים שהוקצו לקבוצה שלא מטופלים לטווח ארוך עשויים לחפש תרופות במקומות אחרים) וללא אתיקה (למשל הסתרת הטיפול עם התועלת הידועה), מחקר עתידי בתחום זה חייב להסתמך על ממצאים ממדגמים תצפיתיים. מחקרים תצפיתיים קיימים על קשר ארוך טווח בין תרופות ADHD לבין הביצועים בבית ספר הניבו תוצאות לא עקביות. למרות שדווח על שיפור בציוני בחינות במהלך בי"ס יסודי, הראיות בנוגע לממוצע הציונים (GPA ) מעורבות. מחקר מעקב במשך 9 שנים על ילדים עם ADHD הראה קשר בין תרופות ADHD לממוצע ציונים גבוה, ומעקב של 8 שנים Multimodal Treatment Study MTA, דיווח על חוסר השפעה של תרופות ADHD על ממוצע הציונים בלימודים. הערכה לא מושלמת (למשל, של הורה או דיווח עצמי) על שימוש ארוך טווח בתרופות, ודגימות קטנות ו/או קליניות לאלה שנכללו הן מגבלות רציניות של המחקרים הקיימים. מגבלה חשובה נוספת של מחקר התצפית הנ"ל היא כיצד מדדים שונים של ביצועי בי"ס משפיעים זה על זה. מבחנים סטנדרטיים ניתנים להמשגה כבדיקה לידע אקדמי, כאשר ציוני בי"ס, כוללים בנוסף היבטים רחבים יותר על התפקוד בבי"ס, כגון פרודוקטיביות והתנהגות בכיתה. מחקר סקירה אחד דיווח כי המתאם בין ציונים במבחנים נמוכים יותר בקרב תלמידים עם ADHD בהשוואה לתלמידים ללא ADHD, דבר המרמז על הערכת מורים שונה במצבים עם הפרעת ADHD. התפקיד הפוטנציאלי של תרופות ADHD במערכת יחסים זו אינו ידוע.
במחקר הנוכחי, כיסו מרשמים ארציים בשוודיה, שמכסים 657,720 סטודנטים החל מכיתה ט', לאחר שסיימו את לימודי החובה של בי"ס יסודי, סופקו מדדים על הביצועים בבי"ס, מרשמים שנרשמו לתרופות ADHD, וכן גורמי השפעה פוטנציאליים כמו מצב סוציו-אקונומי של הורים. המדדים העיקריים בביצועי בי"ס כללו את זכאות התלמיד לעלות לבי"ס תיכון וסיכום ציוני הלימודים.
תוצאות המחקר הראו כי ADHD קשור בביצועי לימודים בבי"ס נמוכים משמעותית, ללא תלות בגורמי רקע סוציו-אקונומיים. טיפול בתרופות ADHD במשך 3 חודשים היה קשור באופן חיובי עם כל התוצאות הראשוניות, כולל ירידה בסיכון לאי זכאות לבי"ס תיכון. משמע ל-ADHD יש השפעה שלילית משמעותית על ביצוע לימודים בבית ספר, בעוד שטיפול תרופתי ב-ADHD קשור לרמות גבוהות יותר במספר מדדים של הביצועים בבי"ס. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות של איתור וטיפול ב-ADHD בשלב מוקדם כדי להפחית את ההשפעה השלילית על ביצועי בי"ס.
ניסויים אקראיים מבוקרים (Randomized controlled trials – RCT), בהם מעורבים ילדים ובוגרים, הראו כי לתרופות לטיפול ב-ADHD יש השפעות מועילות לטווח קצר על תסמיני הליבה של ADHD והם קשורים לשיפורים במגוון רחב של תפקודים קוגניטיביים אצל ילדים עם ADHD, כולל זמן תגובה מורכב , זמן תגובה לזיכרון זיהוי מרחבי, עכבה, זיכרון עבודה וגיבוש אסטרטגיה.
המחקר הנוכחי כלל את כלל אוכלוסיית התלמידים המסיימים את בתי ספר חובה (יסודי ותיכון) בשבדיה בשנים 2008-2013, כלל מדגם גדול של תלמידים שאובחנו עם ADHD. המטרות היו כפולות: ראשית, חקרו את הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לביצועים בבי"ס. שנית, בדקו כיצד תרופות ADHD השפיעו על הקשר בין הפרעות קשב וריכוז לבין הביצועים בבי"ס בטווח הקצר והארוך יותר.
נמצא כי הפרעת קשב קשורה לביצועים נמוכים משמעותית בבי"ס. טיפול תרופתי ל-ADHD קשור עם ציונים גבוהים יותר, זכאות והשלמת לימודים אקדמיים. כוחם של אסוציאציות אלה מצביע על כך שהתערבויות ממוקדות לביצועי בי"ס צריכות להתחיל בשלב מוקדם, בשילוב עם תרופות, כשהן נראות מתאימות ע"י רופאים ובעלי עניין רלוונטיים, על מנת לסגור את פער התפקוד בבי"ס הקשור ל-ADHD.יש לשקול היטב השפעות חיוביות אפשריות של תרופה על ביצועי בי"ס  כנגד תופעות לוואי אפשריות של תרופות, כמו הפרעות שינה, אובדן תיאבון, ובעיות בשימוש לרעה.
הערותיי: המסר של המחקר הנוכחי שילדים ובוגרים עם הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD/ADD) נפגעים בלימודים בבית ספר ובאקדמיה, וטיפול תרופתי עם פסיכו-סטימולנטים, משפר לימודיהם בציונים, ואף ימנע את הלמידה במסגרת לימודים מיוחדת כמו כיתה קטנה (?). המחקר אינו מחדש דבר, אנו יודעים ונוכחים בקליניקה, על מה וכיצד סטימולנטים משפרים תפקודים אולם לבוא ולטעון בצורה גורפת המונית, מבלי לבחון ספציפית אישית תלמידים וסטודנטים, שמא הם לוקים בלקויות למידה, או שמא מנת משכל (IQ) שלהם נמוכה, ואז וודאי אין לרוץ בהתחלה עם תרופות  (בשלב המוקדם ביותר כפי שהחוקרים ממליצים).
באתרי דנתי הרבה בסוגיות אלה כמו דיוני למחקר על סטודנטים ותרופות ל-ADHD. בין היתר ציינתי לסיכום תגובתי למאמר:  אני עצמי נוהג על פי נסיוני וקובע פרטנית לכל סטודנט שפונה אלי את ההמלצה הנכונה והטובה והמתאימה לו תוך התחשבות והתייחסות לתנאיו ולמצבו: האם יש לו כיום לקות למידה או שהיתה לו רק בבי"ס יסודי; מהי מידת הצלחתו או אי הצלחתו בלימודיו בבי"ס תיכון; מה הם כישוריו ויכולותיו הלימודיים; מהי מנת המשכל שלו; האם קיימים אצלו סימפטומים של קשיי קשב וריכוז שלא ניתן לאבחנם כהפרעת קשב (ADD/ADHD); ועוד.

ADHD drugs do not improve cognition in healthy college students, Lisa Weyandt

הסיכון להפרעות נפשיות נלוות ל-ADHD, גדול יותר בבנות מאשר בבנים

שינויים מגדריים להפרעות פסיכיאטריות נלוות אצל בנות ובנים שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Sex Differences in Comorbidity Patterns of ADHD, Cæcilie Ottosen MD,  Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2019

מטרת המחקר, לבדוק הבדלים בין המינים בקשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין מגוון של הפרעות נפשיות נלוות.
הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורות בשכיחות גבוהה מאוד עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות. בסקירות קודמות נמצאה תחלואה ניכרת נלוות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), כמו הפרעה מרדנית מתריסה (ODD), הפרעות התנהגותיות (CD), הפרעות במצב הרוח, הפרעות חרדה והפרעות פסיכיאטריות אחרות. בסקירות רבות הממצאים הללו נחקקו בעקביות בספרות. אנשים עם הפרעות קשב וריכוז והפרעות נלוות נוספות, הראו תוצאות תפקודיות נמוכות יותר מאשר אנשים עם ADHD בלבד, למשל בביצועים אקדמיים ובמעשים פליליים.
אוכלוסיית המחקר כללה כל הילדים שנולדו בדנמרק בין השנים 1981 עד 2013 (N = 1,665,729). החוקרים לקחו נתונים מרשומות דניות וקיבלו מידע על מאפייני הלידה, מצב סוציו-אקונומי, היסטוריה של הפרעות פסיכיאטריות במשפחות, אבחנת ADHD אצל  ׁN= 32,308  והפרעות נפשיות נלוות. על מנת לאמוד סיכונים מוחלטים ויחסיים של הפרעות הנלוות, שיעורי שכיחות (IRs) ויחסי סיכון מתוקנים (HRs) חושבו עבור נקבות וזכרים. כמו כן, נבחן הקשר של הפרעות נלוות עם ADHD בשני המינים (נקבה וזכר), כפי שהוערכו ביחסי הסיכון (HRRs) אצל בנים ובנות.
תוצאות המחקר הראו כי ילדים שאובחנו עם ADHD הגדילו באופן משמעותי את הסיכון המוחלט והסיכון היחסי לכל ההפרעות הפסיכיאטריות הנלוות שנבדקו. עבור חלק מהפרעות נלוות, נמצא קשר עם ADHD-sex. בהשוואה לבנים, אצל בנות עם ADHD נראה קשר חזק יותר עם הפרעת ספקטרום האוטיזם, הפרעת התנגדות מתריסה (ODD), הפרעה התנהגותית Intellectual Disability, Personality Disorders, סכיזופרניה, הפרעת שימוש בסמים, והתנהגות אובדניות. ביתר ההפרעות הנפשיות עם ADHD לא נראו הבדלים משמעותיים בין המינים.
מסקנת המחקר כי הקשר בין ADHD לבין הפרעות נפשיות נלוות הוא חזק יותר אצל בנות מאשר בבנים. ממצאים חשובים אלה מוסיפים לספרות הרפואית על הבדל בין המינים ב- ADHD ומראים שבנות המאובחנות עם ADHD הן קבוצה פגיעה יותר מאשר בנים.
בגיל ילדות, יותר בנים מאשר בנות מאובחנות עם ADHD וכתוצאה מכך, מחקרים קליניים מעטים כוללים דגימות גדולות של בנות עם ADHD. זוהי מגבלה מכריעה ככל שמספר גדל והולך של מחקרים שמצביעים על כך שבנות עם ADHD מתמודדות עם תוצאות חמורות יותר,עיכוב בטיפול ותוצאות פחות מספקות מאשר אצל בנים עם ADHD.
תיאורטית, ישנם הסברים אפשריים רבים להבדלים בין המינים בתחלואה הנלוות ובתוצאות הטיפול ב-ADHD: היות וסף פניה לאבחון גבוה יותר בבנות, כתוצאה מכך בנות אולי יכולות להיות כבר עם פגיעה חמורה יותר כשהן מאובחנות; בנות יכולות להיות בעלות סיכון משפחתי גבוה יותר להפרעות פסיכיאטריות; מנגנונים נוירו-קוגניטיביים וביולוגיים המונחים ביסודם עשויים להיות גם קשורים. בנות עם ADHD נמצאו בסיכון גבוה יותר ללקות בהפרעות חרדה, דיכאון, והתמכרויות (SUDs) מאשר בנים עם ADHD, בעוד שבנים עם ADHD יש סיכון גבוה יותר לאוטיזם והפרעות התנהגויות.
למרות העדויות, עדיין אין מידע על הבדלי מין ב- ADHD. בין המחקרים המעטים הבודקים הבדלי מין בשכיחות של תחלואה פסיכיאטרית, מרביתם נעשו בדגימות ADHD קליניות; רק מספר קטן של מחקרים כלל קבוצות ביקורת. זוהי מגבלה חשובה כי שיעורי השכיחות של תחלואה נרכשת אצל בנים ובנות עם ADHD לא הושוו לאלה של האוכלוסייה הכללית. על פי הסקר העולמי לבריאות הנפש על פני 28 מדינות, בכל המדינות הנכללות, לנשים באוכלוסייה הכללית, היו שיעורי חרדה והפרעות מצב רוח גבוהות יותר, ולזכרים היו שיעורים גבוהים יותר של הפרעות התנהגותיות ושימוש בסמים. השכיחות של הפרעות פסיכיאטריות נע בין 18%-36% במדינות הכלולות.
שני מחקרים קודמים העריכו את התרומה בפועל של ADHD לסיכון להפרעות פסיכיאטריות נלוות אצל נקבות וזכרים, תוך התחשבות בהבדלי בין המינים בשכיחותן של הפרעות אלו באוכלוסייה הכללית. במחקר המוקדם כללו 140 בנות ו-140 בנים עם ADHD ו-244 ילדים ללא ADHD, ומצאו כי אצל בנים עם ADHD הייתה שכיחות גבוהה יותר של CD, ODD ודיכאון בהשוואה לנשים עם ADHD. שכיחות הפרעת הפאניקה היתה גבוהה יותר בקרב בנות. עם זאת, כאשר לוקחים בחשבון את ההבדלים בין המינים בקבוצת הביקורת ללא ADHD, ההבדל המשמעותי היחיד נמצא בהפרעת השימוש בסמים (SUD) שבה לבנות עם ADHD היה סיכון יחסי גבוה יותר מאשר בבנים עם ADHD. במחקר השני המאוחר יותר כללו אנשים לא-מזוהים, 25 בנות ו-73 גברים שעמדו בקריטריונים של ADHD לפי המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות, ולהשוואה, 235 נקבות ו-244 בנים שלא עמדו בקריטריונים של ADHD. לא נמצאו הבדלים בין המינים בסיכון היחסי להפרעות נלוות.
על מנת לבחון טוב יותר את הבדלי המין בקשר של אנשים עם ADHD לבין תחלואה פסיכיאטרית, יש צורך במחקרים עם דגימות גדולות יותר של אנשים עם ADHD; ובנוסף גם מדגמי השוואה מייצגים המשקפים באמת את שכיחות באוכלוסייה של הפרעות פסיכיאטריות אצל נקבות וזכרים. על מנת להבהיר את הנושאים הללו, השתמשו במחקר הנוכחי הרב-תחומי, פרוספקטיבי ארצי, על מנת לחקור הבדלים בין המינים בקשר בין ADHD לבין מגוון של הפרעות פסיכיאטריות נלוות, תוך שימוש בנתונים מבוססי-אוכלוסייה מרשומות רפואיות דניות נרחבות.
מחקר פרוספקטיבי גדול זה מראה כי אבחנה קלינית של ADHD קשורה לדפוסים חמורים יותר של מחלות תחלואה אצל נשים מאשר אצל גברים. ממצאים אלה מעידים על כך שלמרות שנשים עם ADHD נוטות להיחשב פחות פגיעות מאשר גברים עם ADHD הן נמצאות בסיכון גבוה יותר להפרעות נפשיות נלוות. מחקרים קודמים הראו הטיה אפשרית של הפניות לייעוץ בין בנות לבנים ל-ADHD. החוקרים הראו כי רופאים נוטים יותר לאבחן זכרים עם ADHD, ושהזכרים נוטים יותר לקבל אבחונים חיוביים מוטעים, ולכן ייתכן שבנים עם ADHD נפגעים פחות מנשים עם ADHD. בנוסף לעיכוב באבחנות של ADHD, התחלת הטיפול התרופתי שונה גם בין המינים, כאשר הנקבות נוטות פחות לקבל תרופות לטיפול ב-ADHD. לכן, נשים עלולות להתמודד עם סימפטומים של ADHD במשך תקופה ארוכה יותר. התחלה מאוחרת של הטיפול היא גורם סיכון למספר תוצאות שליליות, כולל התפתחות של התמכרויות, דיכאון והתנהגות אובדנית. בנוסף, נמצא כי הטיפול נמצא מועיל בקרב אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, הן עם והן ללא תחלואה נלוות. 
המחקר הנוכחי מציג שיעור נמוך יחסית של אבחנות ADHD בהשוואה למחקרים מארה"ב. באופן כללי, פחות ילדים מאובחנים ומטופלים בדנמרק מאשר בארה"ב; ואבחנות ADHD דניות נחשבות תקפות יותר ופחות מוטות מהאבחנות במדינות עם שיעור אבחנה גבוה יותר. אולם, ברשומות הדניות נכללות רק אבחנות שנעשו במחלקות בבתי החולים, והיקף ההפרעות הפסיכיאטריות אינו מוערך כראוי. זוהי מגבלה ידועה למחקרים המבוססים על רישום, שרק אנשים שמקבלים למעשה אבחנה נכללים. לפיכך, חלק מ-1.6 מיליון האנשים שנכללו ושלא התגלו עשויים להיות עם ADHD שלא אובחנו ולכן, חלק קטן עשוי להיות שלא מסווגים כהלכה. בנוסף, אנשים שנכללו באוכלוסיית המחקר עשויים להיות עם פסיכופתולוגיה חמורה יותר מאלה שאובחנו מחוץ למחלקות בבתי החולים. עם זאת, על פי הנהוג בפרקטיקה הדנית, מעט אבחנות ניתנות על ידי מומחים בפרקטיקות הפרטיות. יתר על כן, בשל הטיה אפשרית באיתור, שכיחות של הפרעות נלוות יכול להיות עם אומדן יתר בקרב אלו שאובחנו עם ADHD. בנות מאובחנות לעיתים קרובות עם ADHD בגיל מבוגר יותר מאשר בנים, מה שעלול להשפיע על הבדלים בין המינים בדפוסי התחלואה הנלווית כמו בנות שבתחילה מתאשפזים בבית חולים בגלל מחלות נפשיות ורק מאוחר יותר מאובחנים עם ADHD.
במחקר הנוכחי, לא הצליחו להסביר באופן מלא על אנשים שקיבלו אבחנה של הפרעות נפשיות לפני אבחון ADHD שלהם ולכן לא נכללו עם ADHD. לכן, מחקרים עתידיים צריכים לבחון הבדלים במינים בקשר דו-כיווני בין ADHD לבין דפוסי תחלואה נפשית הנלווים, ולבחון הבדלים בין המינים בסדר הזמן של אבחון עם הפרעות אלו. ברשומה דנית, אבחון ADHD מבוסס על ICD-8 ו- ICD-10 ולא נבדלים במאפיינים קליניים כפי שהוגדרו ע"י DSM-5. בחינה של הבדלים במאפיינים הקליניים היתה יכולה להוסיף מידע חשוב למחקר, שכן זה הוכח כקשור להבדלי מין בתחלואה נלווית.
מחקר זה, המבוסס על אוכלוסייה, מצא כי בנים ובנות שאובחנו עם ADHD הגדילו באופן משמעותי את הסיכונים המוחלטים והיחסיים של כל 12 האבחנות הפסיכיאטריות שנבדקו בהשוואה לאלו שאין להם ADHD מאותו המין. תוצאה זו תואמת את הממצאים של הספרות הקיימת. ממצאי המחקר מוסיפים לספרות הקיימת על ידי השוואת הבדל בין המינים בהפרעות פסיכיאטריות נלוות באנשים שאובחנו עם ADHD עם הבדלי המין באוכלוסייה הכללית. מניתוח זה עולה כי בנוסף להבדלים בין המינים בסיכון להפרעות פסיכיאטריות באוכלוסייה הכללית, ADHD מעלה את הסיכון אצל בנות במספר הפרעות פסיכיאטריות יותר מאשר בבנים.
לסיכום, נמצאו הבדלים בין המינים בסיכונים מוחלטים ויחסיים להפרעות נפשיות נלוות באנשים שאובחנו עם ADHD. הקשר בין ADHD ו-ASD, נכות אינטלקטואלית, ODD/CD, הפרעות אישיות, סכיזופרניה, SUD והתנהגות אובדנית, חזק יותר בבנות מאשר בבנים. זו תוספת חשובה לספרות הקיימת, המצביעה שבנות עם ADHD הן נפגעות יותר בהשוואה לבנים עם ADHD. כדי להמשיך ולבחון את ההבדלים בין נשים וגברים עם ADHD, נדרשים מחקרים עתידיים על ההבדלים בתהליכי האבחון, הגורמים הגנטיים והסביבתיים.
הערותיי: מחקר פרוספקטיבי גדול זה מראה כי אבחנה קלינית של ADHD קשורה לדפוסים חמורים יותר של תחלואה נפשית נלוות אצל בנות מאשר בבנים. המחקר מצא הבדל בין המינים בסיכון להפרעות נפשיות שנלוות ל ADHD. נראה כי הקשר בין ADHD להפרעות נפשיות נלוות חזק יותר בבנות מאשר בבנים. החוקרים נותנים הסברים אפשריים רבים להבדלים בין המינים בתחלואה הנפשית הנלוות ובתוצאות הטיפול ב-ADHD
השלכות מעשיות עבורנו,זו עוד הוכחה שלהפרעת קשב והיפראקטיביות יש בשני שליש מהמקרים הפרעות נפשיות נלוות. שוב מדגיש בפנינו הרופאים העוסקים בתחום שיש לדעת לאבחן ולהבחין בהפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD, אחרת האבחון אינו מלא ולא נכון דבר העלול לפגוע בטיפול.

בוגרים ברצף אוטיסטי (ASD) עם IQ שלם, יש ליקויים בארבעה תחומי קוגניציה מרכזיים: מחשבה, תפיסת רגש ועיבודו, מהירות עיבוד, למידה מילולית וזיכרון.

דפוסי תפקוד קוגניטיבי לא חברתי וחברתי בבוגרים עם ספקטרום אוטיזם סקירה שיטתית ומטה-אנליזה

Patterns of Nonsocial and Social Cognitive Functioning in Adults with Autism Spectrum Disorder, Tjasa Velikonja, JAMA Psychiatry, 2019

שאלת המפתח במחקר, מה הן דפוסי תפקוד קוגניטיבי לא חברתי וחברתי אצל בוגרים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם? סקירה כללית של תפקוד קוגניטיבי לא חברתי וחברתי בתחומים שונים אצל בוגרים עם ASD, איפשרה השוואת חומרת הליקויים בתחומים שונים.
הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) מאופיינת בחסרים (ליקויים) מתמשכים בתקשורת חברתית ובאינטראקציה חברתית, יחד עם דפוסים מוגבלים חזרתיים של התנהגות, התעניינות או פעילויות (לפי המדריך האבחוני והסטטיסטי של הפרעות נפשיות מהדורה החמישית DSM-5). בנוסף לגורמים גנטיים ונוירוביולוגיים, דפוסי התנהגות אלה מוצגים בראש ובראשונה על ידי ליקוי בקוגניציה לא-חברתית וחברתית, המהווים גם תרומה ישירה לתפקוד הסתגלות לקוי של הפרט. הפרעת ספקטרום האוטיזם משנה את תפקודה בתחומים רבים לאורך החיים של הפרט (למשל, אבטלה, יחסים חברתיים ואיכות חיים). עם זאת, למרות שיעורי שכיחות ASD דומים של 1% בקרב ילדים ומבוגרים ואתגרים ברורים הנמשכים עד בגרות, מאמצי המחקר והטיפול הוקדשו בעיקר לילדים. זיהוי מטרות הטיפול למבוגרים עם ASD ופיתוח אסטרטגיות טיפול מוצלחות לאוכלוסייה זו הוכרה כאזורי עדיפות למחקר של קבוצת עניין מיוחד במפגש הבינלאומי לחקר האוטיזם.
שאלה קריטית שנשארה במידה רבה ללא טיפול, עוסקת בזיהוי תחומים קוגניטיביים שנפגעו קשות אצל מבוגרים עם אבחנה של ASD. חוסר ידע זה מפתיע בהתחשב בחשיבותם של מיומנויות קוגניטיביות (למשל, תשומת לב) ביחס לאיתור מוקדם ולהכרה ב- ASD. מחקרים קיימים התמקדו בעיקר בליקויים בשני תחומים קוגניטיביים עיקריים: (1) חוסר היכולת לייחס מצבים נפשיים, אמונות, כוונות וכו' לעצמך ולאחרים להבין את מעשיהם, המכונה גם תיאורית השכל. (2) ליקויים בתפקודים הביצועיים (למשל, תכנון, גמישות קוגניטיבית, ואיפוק). עם זאת, נראה כי מגוון רחב יותר של תחומים קוגניטיביים משתנים, כולל זיכרון עבודה, מהירות עיבוד, תשומת לב, ולמידה מילולית.
ממצאים בסקירה שיטתית זו ובמטא-אנליזה של 75 מחקרים, שכללו 3,361 אנשים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם ו -5,444 אנשים נוירוטיפוסיים. אלו עם הפרעה בספקטרום האוטיזם הראו את הליקויים הגדולים ביותר בתפיסה של התודעה ועיבוד רגשות תחושתיים, ולאחר מכן עיבוד מהירות, למידה מילולית וזיכרון. חומרת הפגיעה בתחומים של קוגניציה חברתית ולא-חברתית במבוגרים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם מזוהה עם מטרות ההתערבות העיקריות והציעו השלכות משמעותיות לשימוש בתרגול הקליני. מחקרים רבים חקרו ליקויים בתחומים קוגניטיביים אצל מבוגרים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD). עם זאת, עד כה, חסרה סקירה כללית על דפוסי תפקוד קוגניטיבי.
למרות מאמצים רבים של מחקרים בודדים כדי להגדיל את ההבנה של הגירעונות הקוגניטיביים אצל בוגרים עם ASD, גודל המדגמים היה לרוב קטן , הניב ממצאים לא עקביים. יתר על כן, רוב המחקרים התמקדו בתחום קוגניטיבי אחד, ושיטות הערכה שהשתמשו  היו שונות על פני מחקרים.  לכן, מענה על שאלה קלינית חשובה זו דורש סקירה מקיפה של הספרות. על ידי צבירה של כל הספרות הקיימת, ניתן להשוות באופן ישיר את חומרת הליקויים היחסית בין תחומים קוגניטיביים שונים. הבנה טובה יותר של הביצועים הקוגניטיביים אצל מבוגרים עם ASD יכולה ליידע תיאוריות קוגניטיביות, ויכולה לספק תובנה לגבי התקדמות תסמיני ASD לבגרות. העדר מידע כזה מגביל את התפתחות הטיפול בתחום זה.
הסקירה השיטתית והמטא-אנליזה הנוכחית נועדו למפות באופן שיטתי את חומרת הליקויים על פני תחומים של תפקוד קוגניטיבי לא חברתי וחברתי אצל מבוגרים עם ASD בהשוואה לאוכלוסייה מבוגרת נוירוטיפיקלית. כדי לעזור להסביר את השונות בין מחקרים, נבדקו פוטנציאלית ליקויים שנצפו אצל אנשים אלה שהוערכו. הערכה מפורטת והשוואה בין החסרים הקוגניטיביים הלא חברתיים והחברתיים בקרב מבוגרים עם ASD תקדם ידע לגבי הביטוי של ASD בחיים מאוחרים יותר, ותוכל לסייע באיתור מטרות להתערבות קוגניטיבית לא חברתית וחברתית.
מקורות הנתונים מחיפוש בספרות שבוצע במסגרת הרפואה האקדמית נעשה באמצעות מסדי נתונים. החיפוש היה מוגבל למחקרים שפורסמו בין 1980 (הכללה ראשונה של אבחון אוטיזם ב- DSM-III) ויולי 2018. בחירת המחקרים שנכללו פורסמו כמאמר מחקר ראשוני באנגלית, שכלל אנשים עם ASD  במשך 16 שנים ומעלה, והעריכו לפחות תחום אחד של תפקוד נוירו-קוגניטיבי או קוגניציה חברתית באמצעות מדדים סטנדרטיים. הפקת נתונים וסינתזה של 9,892 מאמרים שזוהו, 75 עמדו בקריטריונים להכללה לבדיקה שיטתית ומטה-אנליזה.
רלוונטיות תוצאות הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה מעידות על כך שמבוגרים עם ASD מראים פגמים בתחומים חברתיים קוגניטיביים ובתחומים קוגניטיביים לא-חברתיים ספציפיים. ממצאים אלה תורמים להבנת דפוסי התפקוד הקוגניטיבי אצל מבוגרים עם ASD ועשויים לסייע בזיהוי מטרות להתערבויות קוגניטיביות.
לסיכום, סקירה שיטתית זו ומטה-אנליזה של תפקודים קוגניטיביים לא-חברתיים וקוגניציה חברתית בקרב מבוגרים עם ASD הראו שלמרות שיש להם IQ שלם (שלא השתנה), קיימים ליקויים בינוניים עד גדולים שנצפו בארבעה תחומים מרכזיים של קוגניציה לא-חברתית וחברתית: תיאוריית המחשבה, תפיסת רגש ועיבודו, מהירות העיבוד, למידה מילולית וזיכרון. בעוד ממצאי המחקר תומכים בתיאוריות הקוגניטיביות החברתיות העיקריות של ASD, הם גם מדגישים חסרים באזורים קוגניטיביים לא-חברתיים. תוצאות אלו מדגישות את החשיבות של גישה רחבה יותר למחקר הקוגניציה לשם הבנת המנגנונים הקוגניטיביים הפוטנציאליים שבבסיס הסימפטומים ותוצאות הטיפול.