ADHD בפעוטות בגיל הרך – כיצד לאבחן, לבחור טיפול, ולהשיג הצלחה

 

האם יש הצלחה בטיפול בפעוטות עם ADHD? האם טיפול הבחירה הראשון פועל? 

פורסם בתאריך 25 באוגוסט 2018.
מחקר חדש: יצירת הוכחות לטיפול בפעוטות בגיל הרך עם ADHD במציאות החיים.

Building the Evidence to Treat Preschoolers with ADHD in Real-Life Settings, Guilherme V. Polanczyk, J. Am Ac Child & Adolescent Psychiatry 01-08-2018

שפע ראיות מצביעות על כך שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שורשיה בשלבים מוקדמים של ההתפתחות. לסיכון הגנטי יש השפעה גדולה הקשורה בהדדיות עם מגוון חשיפות סביבתיות בדרכים דינאמיות מורכבות, מה שמוביל לתהליכים נוירוביולוגיים הטרוגניים שבסופו של דבר מופיעים באופן קליני. הטרוגניות המנגנונים האטיולוגיים, משתקפת במערך קליני הטרוגני של סימפטומים והפרעות נלוות. מסלול התפתחות האחיד של ADHD הוא הופעת ההפרעה במהלך גיל הגן, עם יציבות להמשכיות ההפרעה בכ 90% מהמקרים לגיל בי"ס, לפי מדגמים קליניים.
תיאורטית, להתערבויות המיושמות מיד עם הופעת ADHD יש יתרונות גדולים יותר מאשר כאשר הן מיושמות מאוחר יותר, והם עם פוטנציאל למנוע את מפל התסמינים השליליים בעקבות הפרעת ADHD. עם זאת, ללא קשר להשפעות פוטנציאליות ארוכות טווח של הטיפול, ADHD בגיל הרך הוא מצב קליני הקשור למגוון של תוצאות שליליות בו זמנית המחייבות התערבות. תרופות סטימולנטים (ממריצים) יעילים לגיל הגן אך סביר להניח שיניבו פחות תועלת ועם תופעות לוואי שליליות יותר מאשר אצל ילדים ובני נוער בוגרים יותר.
ישנם גם חששות וחוסר ראיות באשר להשפעות ארוכות הטווח שלהן. נראה כי תוכניות הורה-התנהגות (BPT) לא היו יעילות בהפחתת הסימפטומים הבסיסיים של ADHD, כאשר נמדדו על ידי אנשים בלתי תלויים סמויים למצבי הטיפול, אך היו להם השפעות חיוביות מדיווחי ההורים, ויש גם השפעות על הפחתת סימפטומים התנהגותיים, שיפור התפקוד החברתי, הלימודי, והגברת הורות חיובית והפחתת הורות שלילית. אולם עד כה, אין כל עדות לכך שההשפעות של תכניות טיפול הורה-התנהגות (BPT) עדיפות בילדי-גן כשיש ירידה בסיכונים ארוכי טווח הקשורים ל- ADHD. הנחיות הטיפול הנוכחיות מציעות שתוכניות BPT צריכות להיות טיפול קו ראשון לפעוטות בגיל-גן עם ADHD. אם יש סימפטומים מתמשכים ופגיעה שגורמת נזק, הפעוטות צריכים להיות מופנים לרופאים מומחים, לשקול טיפול תרופתי בממריצים.
בנוסף לבחינת נתוני היעילות והאפקטיביות, אשר ניתן להסיק מהם על הטיפול המומלץ, חשוב גם לבחון את כדאיות יישום הטיפול השוטף ובזמינות השירותים. קיימים חסמים ליישום תכניות BPT כתהליך טיפול שגרתי, כגון קבלה של תוכניות על ידי בעלי העניין המעורבים, הצורך בהסתגלות תרבותית, קריטריוני זכאות שמגבילים, זמינות, הדרכה והכשרה של תרפיסטים (מטפלים), דבקות המטפלים בפרוטוקולים, דבקות משפחתית בטיפול, ועלויות. מחסומים אלה עלולים למנוע מקליטת תוכניות הטיפול כשגרה ולהעמידן לרשות המשפחות, בנוסף, יעילותן כפי שמראים ניסויים אקראיים מבוקרים אחנה ניכרת במצבי החיים האמיתיים.
למרות הרלוונטיות של ADHD, ההשפעה המונעת האפשרית של טיפול בילדים עם ADHD בגיל הגן, והמלצות הטיפול הנוכחי, מעט מאוד ידוע על יישום של תוכניות BPT וכיצד הן פועלות בשלוב מערכות הבריאות. במובן זה, המחקר של Lange ועמיתיו 10 הוא תרומה מבורכת לתחום, שכן הוא מקדם את הבנתנו כיצד פועלת תכנית BPT מבוססת ראיות בחיים האמיתיים.
החוקרים העריכו את יעילות תכנית ההורות החדשה (NFPP – New Forest Parenting Program) בהשוואה לטיפול רגיל (TAU- treatment as usual) לפעוטות בגיל הרך עם ADHD בשלוש מרפאות מומחים שגרתיות בדנמרק. פרוטוקול NFPP המקורי מורכב משמונה מפגשים מועברים אישית להורים בביתו של הילד, כאשר הילד משתתף בשלושה מפגשים. כדי לשפר את קבלת והיתכנות של NFPP למרפאות דנית, הפרוטוקול שונה ל-6 מפגשים במרפאה ושני מפגשים בבית. תוכנית טיפול רגיל (TAU- treatment as usual) כללה חבילה סטנדרטית של פסיכו-חינוך, שנמסרה באופן פרטני או קבוצתי.
במחקר נכללו 164 ילדים עם ADHD בגילאי 3 עד 7 שנים; 57% היו בני 5 שנים או פחות; 73% היו בנים. ההפרעות הנלוות הנפוצות ביותר היו הפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות (28%) והפרעה מתנגדת מתריסה (7%). בסך הכל, 88 ילדים והוריהם חולקו באופן אקראי לטיפול עם NFPP ו -83 ילדים סיימו את כל 8 המפגשים, עם מספר שעות ממוצע למשפחה של כ-12. סה"כ 76 ילדים והוריהם חולקו באקראי לטיפול TAU, ו-20 לא קיבלו טיפול.מבין המשפחות, 46 השתתפו בקבוצות הורים ו-32 משפחות השתתפו במפגשים פרטניים או נוסף לפגישות קבוצתיות, בממוצע 9 שעות למשפחה.
יתרון של NFPP על TAU זוהה ביחס לשיפור סימפטומים של ADHD שדווחו ע"י הורים (התוצאה העיקרית). ההבדל בשיפור סימפטומים של ADHD לטובת NFPP מתחילת המחקר ועד 12 שבועות היה -2.84 (95% CI = -4.96, -0.73, p = .009) ומ- baseline ל- 48 שבועות היה -2.35 (95% CI = -4.48, -0.21; p = .031), דבר המייצג את גודל האפקט (ES) של 0.3 ו -0.25, בהתאמה. באשר לתוצאות המשניות, ל-NFPP הייתה השפעה חיובית על רמות הסטרס בהקשר של אורח החיים עם ילד ADHD ועל תחושת ההורות של יעילות סמכותית. על פי דווח המורים לא נמצאו השפעות לשיפור הסימפטומים של ADHD , ועל שיפור התנהגויות לפי הורים ומורים., לתחושת הורות של שביעות רצון, והתבוננות ישירה באינטראקציה בין הורים לילד, ותצפית ישירה על תשומת הלב והמעורבות של הילד.
בדיקת ניתוחי אנליזה, שכללו מין של ילד, משפחה חד-הורית, סימפטומים של ADHD אצל הורים והפרעות התנהגות של הילד, לא היו משמעותיים. המחקר כלל אלמנטים של ניסויים פרגמטיים, כגון גיוס משתתפים אשר ייצגו את אוכלוסיית הילדים בגיל הגן שאובחנו עם ADHD, וגיוס מטפלים בקרב אנשי מקצוע העובדים במרפאות. אלמנטים הקשורים להתערבות ולמסירתה במהלך הניסוי (למשל, ניטור קפדני, פיקוח שבועי עם החוקר הראשי) דומות לניסויי הסברה. דביקות בטיפול היתה גבוהה, וזה מדד חשוב לקבלת הטיפול על ידי המשפחות.
ההשפעה החיובית על תסמיני הפרעות קשב וריכוז (ADHD) על פי דיווחים של ההורים, והיעדר השפעות של הטיפולים, כפי שנמדד על ידי משקיפים סמויים ומורים, עולים בקנה אחד עם הספרות הקיימת. החוקרים הציעו מספר היפותזות אפשריות לממצאים לא הולמים אלו, שהם מדריך מועיל למחקרים עתידיים. עלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה תואמת גם את הספרות, דבר המצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים כנראה יותר משיפור הסימפטומים אצל ילדים. באופן מפתיע, לא היתה השפעה על בעיות התנהגות בילדים, אשר סותר את הספרות.
הנחיות הטיפול נעשות בהקשר לראיות הזמינות, וצריך להיות מעודכן ככל שהתחום מתפתח. למרות ההמלצות הנוכחיות, יש כיום אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות על ידי מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על כדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, צפוי כי לרוב הילדים מרחבי העולם בגיל הגן עם ADHD לא תהיה גישה להתערבות כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. במחקר של Lange ועמיתיו עולה כי בנסיבות המציאות של מערכת הבריאות הדנית, תוכניות BPT עבור ילדים בגיל הגן עם ADHD יעילות השפעתן עשויה להיות דומה לאלו המדווחות בניסויי המחקרים. יש לבדוק במחקרים עתידיים שיתמקדו ביעילות היישום, וכן בניסויים פרגמטיים שיבחנו את יעילות הטיפול בהקשר של מערכות בריאות מקומיות, ע"י שיתוף פעולה ותמיכה של רופאים, ארגוני בריאות, ממשלות וסוכנויות סיוע, מסביב לעולם. רק עם מאמצים משותפים מסוג זה ועם חידושים שיתגלו ויביאו שלכך שכל ילד הזקוק לטיפול ייהנה מטיפולים מבוססי ראיות.
הערותיי: דנתי רבות באתרי בסוגיה חשובה וקשה זו של אבחון וטיפול ב- ADHD בפעוטות וילדי גן (גילאי 3-6 שנים). ציטטתי מחקרים רבים שהוכיחו תועלת רבה בתכניות טיפול להדרכה הורית וטיפול פרטני פסיכולוגי. ואילו מאמר רציני חדש שפורסם בימים אלה באוגוסט 2018 בכתב עת נחשב JAACAP שמסכם את המחקרים העיקריים שפורסמו עד כה מגיע למסקנה שונה בהחלט מהידוע לנו עד כה, וטוען: בטיפול בחירה ראשון המקובל לפעוטות עם ADHD של תכניות טיפול הורה-התנהגויות (BPT) אין השפעה חיובית על תסמיני הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) המצופה, אלא רק לפי דיווח הורים, והעדר השפעות של הטיפולים כפי שנמדדו ע"י משקיפים סמויים ומורים.
העלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה, מצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים יותר מאשר משפרת את הסימפטומים אצל הילדים. לתכניות טיפוליות אין השפעה על בעיות התנהגותיות בילדים (בניגוד לספרות המוכרת עד כה). כיום, קיים אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות ע"י מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על הכדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, צפוי כי לרוב הילדים מרחבי העולם בגיל הגן עם ADHD לא תהיה גישה להתערבות כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. מאכזב מאד. ובעית ADHD בפעוטות נותרה ללא פתרון הולם וטוב.
לאור נסיבות אלה ועד שתהיינה הנחיות קליניות עם הוכחות מבוססות ואלגוריתם טיפולי מקובל, וכדי להעריך את הצורך בטיפול בפעוטות וילדי גן עם ADHD, לאור ניסיוני אני נוקט בצעדים אלה:
א) בכל קבוצות הגיל, קו בחירה ראשון לטיפול, מגוון טיפולים רגשיים התנהגותיים; הדרכת הורים; טיפולים רב מקצועיים במכונים להתפתחות הילד ; מסגרת גן מתאימה כמו גן שפתי או תקשורתי, גן טיפולי, גן משולב, ושילוב יחידני לסייעת בגן.
ב) בגיל 2-3 יש לדאוג שהפעוט יקבל את הטיפולים הניתנים במסגרת מכונים להתפתחות הילד.
ג) בגיל 3-4 בגן טרום טרום חובה, ניתן לאבחן ADHD, ואף אם היא מלווה בבעית התנהגות אין צורך בטיפול תרופתי, פרט למקרים קיצוניים ונדירים של הפרעת התנהגות חמורה (CD).
ד) בגיל 4-5 בגן טרום חובה, באבחון הפרעה קשה ODD + ADHD עם בעית התנהגות חמורה, יש לשקול טיפול תרופתי, לאחר טיפול פסיכולוגי לא עזר. ממליץ תחילה מתילפנידאט ולא ריספרדל.
ה) בגיל 5-6 בגן חובה, עם ADHD בדרגת חמורה ופגיעה תפקודית כללית, בהתנהגות, בחברה ובלימודים (אי מוכנות לעליה לכיתה א') – לשקול תחילה טיפול עם סטימולנטים ולא ריספרדל תחילה.
ו) קוים מנחים לטיפול תרופתי עם מתילפנידאט בילדי גן עם הפרעת ADHD קשה:
1. מתילפנדאט במינון נמוך מאד, כדי להפחית הסיכון לתופעות לוואי השכיחות יותר בילדי גן.
2. להסתפק בטיפול להשפעה עד 8 שע' אלא אם יש בעיית התנהגות קשה אחה"צ וערב בבית.
3. נדרש מעקב רפואי זמין ותדיר על תוצאות הטיפול, תופעות לוואי, זמינות רופא לשאלות הורים.
4. לאור ניסיוני הרב, תוצאות טיפול כנ"ל במרבית ילדי הגן טובות מאד וחל שיפור ניכר בתפקודם.

 

האם יש אבחון יתר של ADHD בגיל הרך
בארה"ב שליש מילדים עם הפרעת קשב וריכוז מאובחנים לפני גיל 6 שנים

פורסם באתרי לראשונה ב- 1 בדצמבר 2015

  One-Third of Kids with ADHD Diagnosed Before Age 6
Joel Nigg, director, division of psychology, professor, psychiatry, pediatrics and behavioral neuroscience, Oregon Health & Science University, Portland ; Danelle Fisher, vice chair, pediatrics, Saint John's Health Center, Santa Monica, Calif; National Health Statistics Report

"דו"ח חדש של הממשל הפדרלי האמריקאי מראה ששליש מהילדים בארה"ב הסובלים מהפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) אובחנו לפני גיל 6 שנים, למרות שאין הרבה בדיקות תקפות לתמיכה באבחון ילדים בגיל הרך. קשה לקבוע אם התוצאות מראות אבחון יתר של ADHD או לא, למרות שהנחיות לאבחון ילדים בגיל רך, הנן חלשות, מצב התפתחותי זה צפוי להתקיים בגן, כך שרוב האבחנות בגיל הרך עשויות להיות תקפות." טוען ג'ואל ניג ממחברי המחקר, פרופ' לפסיכיאטריה, באוניברסיטת אורגון, פורטלנד.
תסמינים של הפרעת ADHD הנפוצה כוללים חוסר קשב, היפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית, שיכול להשפיע על היכולת של ילד ללמוד. המחקר נעשה על ידי סוזנה ויסר, חוקרת במרכז הלאומי האמריקאי למומים מולדים ונכויות התפתחותיות, ופורסם בדו"ח המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן. החוקרים ראיינו 3,000 הורים לילדים שאי פעם אובחנו עם ADHD ו- 115 הורים לילדים שאובחנו עם תסמונת טורט.
מחצית הילדים (50%) עם ADHD אובחנו לפני גיל 7 שנים, שליש (31%) אובחנו לפני גיל 6. החוקרים מצאו, ששלושה מכל ארבעה הילדים שאובחנו לפני גיל 6, היה זה הורה, בן משפחה או חבר הראשון שהודאג מאי תשומת הלב של הילד ומהתנהגותו. קצת יותר ממחצית הילדים (50%) עם ADHD קיבלו את האבחנה שלהם מרופא ילדים כללי או מרופא משפחה (general pediatrician or family doctor). רק רבע מהילדים (25%) שאובחנו לפני גיל 6 אובחנו ע"י פסיכיאטר. יתר על כן, ילדים ככל שהתבגרו היו אפילו פחות צפויים לקבל את אבחנת ADHD שלהם מפסיכיאטר.
אחד הדברים הבולטים ביותר הוא שרוב ספקי שרותי הרפואה, למעשה, עקבו אחר ההנחיות והשתמשו בסולמות דירוג, לקבלת מידע ממקורות מידע שונים, כמו מורים, בנוסף להורים. אולם החוקרים מוסיפים כי לא קיימות בדיקות תקפות כדי לתמוך באבחנה בילדים בגיל הרך.
רופאים המשתמשים במידע גם ממורים לביצוע האבחנה, ז"א שהרופאים לא מקבלים החלטות מהירות ב- 15 או 30 דקות, רק על סמך תיאור של הורה על התנהגות ילדם. היבט מרכזי של אבחון ADHD, הוא שהסימפטומים מתרחשים במספר מקומות, כמו בבית ובבית ספר. הורים צריכים להיות מודעים שילדם לא יאובחן עם הפרעת קשב וריכוז שנעשית רק על סמך תצפית של תסמינים ממקום אחד.
"עם זאת, קרוב לוודאי שקיים אבחון יתר של ADHD בגיל הרך, בהתבסס על הדו"ח", אמר ד"ר Danelle פישר, ממחברי המחקר. "אבחון יתר מציג מספר בעיות, כולל אבחון לא נכון של הפרעות קשב וריכוז היכול להוביל לקבלת תרופות מיותרות בילדים כאלה".
החוקרים טוענים שזה לא חכם למהר ולקבוע אבחנת ADHD בילדים בגיל רך, כשילד נראה תזזיתי, קולני או מתקשה להתנהל במיוחד. ילדים מתפתחים במהירות בגיל זה, וילדים רבים בגיל 4 שנים נראים היפראקטיביים בצורה מוגזמת, נוטים להתייצב בהתנהלותם במהלך התפתחותם מגיל 4 עד 6 שנים. אולם יש לשים לב, כי המצב יכול להיות חמור מדי לפעמים אם ממתינים. במקרים שבהם ילד אינו מסוגל ללמוד, לא מסוגל להשתתף בפעילות בקבוצה או בפעילויות של הגיל רך, או שמתפתחות מערכת יחסים שליליות בין ההורה לילד, אז הערכה והתערבויות מקצועיות סבירות.
מספר אפשרויות עשויות להיות זמינות להורים, ראשית, הורים צריכים לקבל הדרכה בשיעורי הורות כדי לעזור להם לדעת לנהל התנהגות קשה או פרועה של הילד. שנית, אם יש היסטוריה של הפרעות קשב או הפרעות התנהגות בילדות במשפחה הקרובה, בדיקות נוירו-פסיכולוגיות צריכות להתבצע ע"י איש מקצוע מוסמך, כולל פסיכולוג, פסיכיאטר או נוירולוג."
הערותיי: מחקר נוסף עדכני בתחום חשוב של אבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות והטיפול בילדי גן. במחקר נמצא שבארה"ב רופאי הילדים והמשפחה, שחלקם ייתכן שלא קיבלו הכשרה מתאימה ואינם עוסקים בתחום זה בעבודה היום יומית ולכן אינם מיומנם דיים, הם אלה שמאבחנים מחצית (50%) מילדי הגן (רק 25% מאובחנים ע"י פסיכיאטרים). כנראה זו אחת הסיבות לאבחון וטיפול יתר בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדי גן בארה"ב.
החוקרים טוענים ש "אבחון ADHD בילדי גן צריך להתבצע ע"י איש מקצוע מוסמך כולל פסיכולוג, פסיכיאטר או נוירולוג." לדעתי לא מספיק להיות נוירולוג כדי לאבחן ADHD בילדים, אלא רופא צריך לעסוק בזה בהתמדה וברצינות ולהקדיש לכך די זמן מעבודתו הקלינית ולא כנושא שולי וכדרך אגב. יש רופאים כנוירולוגים ואחרים, שלא נוהגים כך ולכן לא פלא שהם נאלצים להסתמך על בדיקה ממוחשבת שתקבע אם לילד יש ADHD אשר מטעה אותם, ומכאן נובעות תוצאות של אבחון וטיפול יתר.
למרות מחקרים רבים שנעשו על אבחון ADHD בילדי גן, עדיין לא התקבלו החלטות ברורות וחותכות עם הנחיות קליניות חד-משמעותיות. באתרי ציטטתי את מרבית המחקרים החשובים בנושא זה. להלן הקישור  –>    אבחון וטיפול ילדי גן 3-5 שנים
כל מחקרי ADHD בילדי גן, ובנוסף לניסיון הקליני שנצבר, מלמדים ומכוונים אותנו לפעול בזהירות מרבית, תוך הקפדה על הנחיות AAP, AACAP לאבחון ADHD בגיל 3-5 שנים. בו בעת, יש לבדוק אם לילד יש הפרעה נלוות, כמו: CD ,ODD, חרדה, דיכאון, ועוד.
לקביעת טיפול לפעוטות וילדי גן, ממליץ לאור ניסיוני לנהוג בצעדים אלה:
א. כקו בחירה טיפולי ראשון, ממליץ על מגוון טיפולים רגשיים התנהגותיים, והדרכת הורים.
ב. בגיל 2-3 אין הצדקה רפואית לטפל בתרופות. הטיפולים ניתנים בהתפתחות הילד.
ג. בגיל 3-4 ניתן לקבוע אבחנת הפרעת קשב, אולם בד"כ אין צורך בטיפול תרופתי.
ד. בגיל 4-6 באבחון הפרעה קשה של ODD + ADHD, יש לשקול טיפול תרופתי.
ה. בגיל 5-6 בגן חובה, עם ADHD ופגיעה תפקודית קשה, ניתן לשקול טיפול תרופתי.
ו. לטפל עם מתילפנדאט, ריטלין במינון נמוך מפחית תופעות לוואי השכיחות יותר בילדי גן.
ז. להסתפק בטיפול לטווח השפעה עד 8 שעות אלא אם יש בעיית התנהגות קשה בערב בבית.
ח. נדרש מעקב רפואי תדיר על תוצאות הטיפול ותופעות לוואי, וגם זמינות הרופא לשאלות הורים.
ט. תוצאות הטיפול במרבית הפעוטות טובות מאד וחל שינוי ניכר בתפקודם (לעיתים דרמטי).
י. מאז בריאות הנפש עברה לקופות חולים, יש רופאים פסיכיאטרים מחוזיים בקופו"ח שמפקחים ובודקים את הטיפול בילדים עם ADHD ביחוד בפעוטות וילדי גן. יצא לי לשוחח עם שני רופאים מחוזיים של שתי קופו"ח על טיפול ספציפי בילדי גן. קשר כזה בונה ומפרה לכל הצדדים ותורם למתן טיפול איכותי בילדי גן. אני מברך מאד על כך.