ADHD-גורם סיכון למוות מוקדם; ועם הפרעות נפשיות נלוות הסיכון לתמותה גבוה יותר

הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורות לעלייה בסיכון לתמותה בטרם עת

ADHD associated with increased risk for premature death Sun S, et al. Karolinska Institute in Stockholm, JAMA Psychiatry. August 7, 2019

נתונים אורכיים העלו כי אנשים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון גבוה יותר למוות מוקדם מכל הסיבות, הסיכון מתגבר בהתאם למספר הפרעות נפשיות הנלוות ל- ADHD. כידוע ל- ADHD המהותית נלוות הפרעה/ות נפשיות מתחילתה, וכמו כן מתבגרים רבים עם ADHD סובלים מהפרעות נפשיות בעת המעבר לבגרות.
שיפור הבנת התרומה הפוטנציאלית של הפרעות פסיכיאטריות הנלוות, ולקשר בין הפרעות קשב וריכוז למוות בטרם עת, יכול להקל באופן משמעותי על המאמצים להשגחה, התערבות ומניעה.
באמצעות רישומים לאומיים של שבדיה, החוקרים ערכו מחקר קוהורט פרוספקטיבי של יותר מ- 2.6 מיליון שוודים, מתוכם 86,670 (3.33%) אובחנו כסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במהלך המעקב. נבדקו סיכוני תמותה מוקדמת מגורמים כלליים וספציפיים ב- ADHD, כמו גם התפקיד הפוטנציאלי של הפרעות נפשיות הנלוות ל- ADHD.
הפרעות נפשיות פסיכיאטריות סווגו לשתי קבוצות: אחת, הפרעות שתחילתן מוקדמות – הכוללות הפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD), לקות שכלית והפרעות התנהגות. וקבוצה שניה, הפרעות שהתחילו מאוחר יותר- כוללות הפרעות אכילה, התמכרויות,  דיכאון, הפרעות דו-קוטביות,  חרדה, הפרעות בספקטרום סכיזופרניה, והפרעות אישיות.
במהלך מעקב ממוצע של 11.1 שנים, 424 אנשים עם ADHD ו- 6,231  ללא ADHD מתו. והתוצאה היא שיעורי תמותה של 11.57 ו- 2.16 לכל 10,000 שנות אדם, בהתאמה.
החוקרים דיווחו בתוצאותיהם כי אלה עם ADHD היו קשורות לסיכון מוגבר לתמותה מוקדמת בבגרות (HR = 4.64; 95% CI, 4.11-5.25). סיכון זה לתמותה מוקדמת גדל ככל שיותר הפרעות פסיכיאטריות נלוות נמצאו, HR לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז בלבד = 1.41 , לעומת HR לאנשים עם 4 הפרעות נפשיות נלוות ומעלה = 25.22 .
לאחר התאמה להופעה מוקדמת של הפרעות פסיכיאטריות נלוות, הקשר בין ADHD לסיכון למוות כתוצאה מסיבות טבעיות כבר לא היה מובהק סטטיסטית בבגרותם. עם זאת, לאחר התאמה להפרעות פסיכיאטריות שהתחילו מאוחר יותר, הקשר נותר מובהק סטטיסטית למוות שנגרם כתוצאה מפגיעה שלא במזיד (HR = 2.14; 95% CI, 1.71-2.68) או מסיבות חיצוניות אחרות (HR = 1.75; 95% CI, 1.23- 2.48). החוקרים מצאו כי בניתוח של הפרעות נפשיות נלוות ספציפיות שהחלו מאוחר יותר בקרב אנשים עם ADHD, ההפרעות של התמכרויות הציגו את הקשר החזק ביותר למוות כתוצאה מסיבות טבעיות (HR מותאם = 3.23; 95% CI, 1.72-6.07), התאבדות (HR מותאם = 6.61; 95% CI, 4.13-10.57) ופציעה לא מכוונת (HR מותאם = 10.02; 95% CI, 6.49-15.49).
תוצאות המחקר מצביעות על כך שיש להעריך קלינית את מצבי הבריאות והסיכון של הפרעות פסיכיאטריות הנלוות כדי לזהות קבוצות בסיכון גבוה בקרב אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). הערכת הסיכון והתערבויות טיפוליות המתמקדת להפרעות הפסיכיאטריות הנלוות עשויה לסייע לא רק בשיפור איכות החיים הכללית של אנשים עם ADHD, אלא גם במניעת מקרי תמותה בטרם עת כתוצאה מסיבות שונות.
הערותיי: מחקר נוסף בנושא שפרסמתי כבר באתרי. המחקר מציג תוצאות שנראות תואמות  לעבודה הקלינית במרפאה, וכמו כן להיגיון הרפואי. הרי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם הפרעות נפשיות שנלוות לה הינה ADHD המורכבת בדרגת חומרה קשה (לפי קלסיפיקציה שלי ל-ADHD)  וטבעי שהתמותה בה תהיה גבוהה יותר.
חשיבות המחקר היא בהדגשה מיוחדת למאבחנים הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) להעריך ולאבחן גם את ההפרעות הנפשיות שנלוות למרבית מקרי ADHD. דבר שלצערי בארץ לא נעשה ע"י מאבחנים רבים, מה שגורם לאבחון שגוי ולמתן טיפול תרופתי לא מתאים ועלול לגרום לנזק לחולה.

גיל מבוגר של הורים אינו משפיע על צאצאיהם לבעיות הפנמה או החצנה

ילדים שנולדו להורים מבוגרים יותר בגיל סובלים פחות מבעיות התנהגות

Kids born to older parents less likely to have behavior problems, Zondervan-Zwijnenburg MAJ, researcher methodology statistics Utrecht University, Dorret Boomsma, prof of biological psychology and behavior genetics Vrije Uni, Amsterdam,  Child Dev. August 13, 2019

ילדים שנולדו להורים מבוגרים בגיל, נוטים פחות לסבול מבעיות התנהגות, על פי מחקר קבוצתי מבוסס אוכלוסייה שכלל יותר מ 32,000 ילדים הולנדים. החוקרים מצאו כי גיל ההורים אינו משפיע על  internalizing problems (בעיות ההפנמה של ילד, מכונס, עצבות, בודדות, לא מדבר, חרדה, דיכאון).
מתקרים מצביעים על קשר בין גיל האבות, להפרעות בספקטרום האוטיזם וסכיזופרניה, ולכן החוקרים בקשו לדעת אם יש קשר באוכלוסייה הכללית בין גיל ההורים לבין בעיות התנהגות נפוצות בילדים מעבר לאבחנות הקליניות. ביחס לבעיות התנהגות נפוצות, לא נמצאו סיבות להורים לעתיד לדאוג להשפעה מזיקה של לידת ילד בגיל בוגר. 
החוקרים ניתחו את התנהגויות הפנמה והחצנה (אגרסיביות ותוקפנות פיזית) שדווחו בקרב למעלה מ- 32,000 ילדים בגילאי 10 עד 12 שנים בארבע קבוצות הולנדיות. הגילאים הצעירים והמבוגרים ביותר של אימהות בקבוצות היו 16 שנים ו 48 שנים, וגיל האבהות נע בין 17 שנים ל 68 שנים. אמהות, אבות, מורים וילדים דיווחו על כל התנהגויות מופנמות ומוחצנות (internalizing and externalizing behaviors ) בעיות בהפנמה כללו הסתגרות, התנהגות חרדתית ודיכאונית, בעיות החצנה כללו התנהגויות אגרסיביות שוברות כללים.
על פי החוקרים, גיל ההורים הבוגר קשור לשיעור נמוך יותר של בעיות החצנה שדווחו על ידי הורים. ובהתבסס על דיווחי מורים, המצב החברתי-כלכלי של הורים עשוי להסביר קשר זה. למרות שדווח על קשר בין גיל ההורים לבין פחות התנהגויות החצנה המדווחות, החוקרים לא הבחינו בהבדל בהתנהגויות המופנמות בין ילדים שנולדו להורים צעירים יותר, לילדים שנולדו להורים בוגרים יותר.
יתכן שחלק מהסיבות לכך שלהורים מבוגרים יש ילדים עם פחות בעיות כמו תוקפנות היא שלהורים מבוגרים יש יותר משאבים ורמת השכלה גבוהה יותר, אך חשוב לציין כי רמת השכלה גבוהה יותר של הורים מבוגרים אינה מסבירה לחלוטין את הירידה ברמות בעיות החצנה אצל ילדיהם.
הערותיי: מחקר מעניין מתווסף למחקרים דומים שפורסמו, מעודד זוגות בגיל מבוגר שצאצאיהם לא ייפגעו לפחות מבעיות הפנמה והחצנה. גם משהו…
אולם, עם כל הכבוד למחקר, אני מדגיש שוב שכל ההפרעות הנפשיות לסוגיהם השונים ואבחנות השונות, הן עוברות מהורים (אם ואב) לילדיהם ע"י גנטיקה משפחתית. השפעות סביבתיות כלשהן אינן גורמות להתפתחות הפרעות נפשיות, אלא רק עשויות לשפר סימפטומים או עלולות להחמירן.

מומלץ לאבחן אוטיזם בגיל שנה עד שנתיים כדי להקדים הדרכת הורים והתערבות טיפולית

כיצד קלינאים יכולים לדבר על אוטיזם עם הורים מודאגים?

How clinicians can talk to worried parents about autism? Estes A. Uni Washington Center  Human Development & Disabilities, JAMA Psychiatry August 9, 2019

אבחון ילדים צעירים זמן קצר לאחר הופעת הסימפטומים מזרז את תחילת התערבויות טיפוליות בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), ויכול לעזור בהכנת ילדים והוריהם, על פי מחקר חדש שהתפרסם ב- JAMA Psychiatry. החוקרים מציינים כי למרות הגברת המודעות הציבורית, רק 43% מהילדים הסובלים מ- ASD מקבלים הערכה התפתחותית מקיפה עד גיל 3 שנים. איתור וגילוי במועד מאפשר גישה להתערבות התפתחותית והתנהגותית מתאימה, שכאשר היא מתחילה זמן קצר לאחר הופעת הסימפטומים, יכולה לשפר משמעותית את התוצאות ולהפחית את הלחץ של ההורים.
האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) ממליצה לבצע בדיקת סינון ילדים צעירים בגיל 18 חודשים עד 24 חודשים. הורים עשויים לצפות בכמה אינדיקציות מוקדמות אפשריות לבעיות, כמו : מעט מאד מלמול, לא הרבה קשר עין, לא מגלה תחומי עניין, מעט חיוכים או ללא חיוכים חברתיים, מעורבות מופחתת או שאינם מגיבים לקריאה בשמם. סימנים התפתחותיים מוקדמים מאוד של ASD עלולים להופיע בשנה הראשונה לחיים אצל אחים עם סיכון גבוה להפרעה. הבדלים מוטוריים חושיים עדינים אפשריים יכולים להופיע בששת החודשים הראשונים, ליקויים בתקשורת חברתית עשויים להתחיל להתגלות בהמשך השנה הראשונה, והתנהגות חוזרת עלולה להתעורר בתחילת השנה שנייה לחיים.
ההבדלים האישיים נצפים בזמן העיתוי של הופעת סימפטומים של ASD, ועד 24 חודשים ניתן לאבחן קלינית את רוב הילדים עם אוטיזם. מספר קטן של אחים שנמצאים בסיכון גבוה מראים הופעת תסמינים איטית יותר, מה שמצדיק את הצורך בסינון ומיון אחרי אוכלוסיות בסיכון.
החוקרים סבורים כי ילדים צריכים לקבל הפניה להערכה נוספת והמלצות לטיפול אם הסינון חיובי להפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) או אם הורים או רופאים מאמינים שהם נמצאים בסיכון לאוטיזם. החוקרים דיווחו כי מפרט תצפיות לאבחון אוטיזם ((The Autism Diagnostic Observation Schedule, וכלי הערכה מאומתים אחרים, ושיקול דעת קליני של מומחה יכולים לאבחן ילד עם אוטיזם ולשמש כמדריך עזר להמלצות להתערבויות טיפוליות. עם זאת, כלי הערכה סטנדרטיים אינם יכולים לשמש תחליף לשיקול הדעת של הקלינאי.
הערכת אבחון מקיפה צריכה לכלול: בחינה ישירה של תקשורת חברתית (כמו שימוש במחוות ואיכות יוזמות חברתיות), נוכחות של התנהגויות שחוזרות על עצמן, ועניין בחושיים חריגים; הערכה סטנדרטית של יכולת אינטלקטואלית, כישורי דיבור ושפה ותפקוד אדפטיבי; ודווח הורים על ההיסטוריה ההתפתחותית של ילדם.
הערותיי: מחקר על דברים ידועים וברורים, כמו מחקרים רבים אחרים, המצדיקים סינון פעוטות בגיל צעיר מאד (שנה עד שנתיים)  המצויים באוכלוסיות סיכון, זאת כדי להדריך מוקדם הורים מודאגים, ולהקדים התערבויות טיפוליות שימקסמו את תוצאות הטיפול.

האם יש 'ספינים' במחקרים בפסיכיאטריה המשפיעים על קבלת החלטות קליניות?

יותר מ- 50% מהתקצירים של ניסויים בכתבי עת מובילים בפסיכיאטריה מכילים 'ספין'

           More than 50% of trial abstracts in top psychiatry journals contain ‘spin' Jellison S,    Oklahoma Uni Center for Health Sciences, BMJ Evidence-Based Med August 2019

יותר ממחצית מהניסויים המבוקרים האקראיים שפורסמו בשישה כתבי-עת פסיכיאטריים ופסיכולוגיים מובילים במשך חמש שנים, הכילו 'ספין', בעיקר בקטעי התוצאות והסיכום של התקציר, לפי סקר שפורסם ב- BMJ Evidence Medicine. בתקציר המחקרים, המחברים עשויים לכלול רק תוצאות שהם רוצים להבליט או מסקנות שהם רוצים להדגיש. עם זאת, יתכן כי תוצאות ומסקנות אלה אינן מסכמות במדויק את ממצאי המחקר. כאשר קורה מצג שווא כזה של תוצאות מחקר, ניתן לומר שזה 'ספין'.
החוקרים בסקירת החתכים שלהם, בדקו את התדירות והביטוי של 'ספין' בתקצירים של מחקרים מבוקרים אקראיים (RCT) עם נקודות קצה עיקריות לא משמעותיות שפורסמו בכתבי עת לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה משנת 2012 עד 2017 וכן בדקו את הקשר בין ספין למימון ע"י תעשייה רפואית. כתבי העת המובילים כללו את: British Journal of Psychiatry; Psychological Medicine; כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ומתבגרים-JAMA Psychiatry ;AACAP;  כתב העת לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה של ילדים; ו- American Journal of Psychiatry. בסך הכל, נכללו 116 מאמרים עם תוצאות לא משמעותיות סטטיסטית לנקודות הקצה העיקריות.
החוקרים זיהו כי ספין היה ב- 65 (56%) מחקרים מניסויים מבוקרים אקראיים   בעיקר בקטעי התוצאות המופשטות (n = 24; 21%) ובקטעי המסקנה המופשטת (n = 57; 49%). במקביל הם מצאו עדויות לספין  הן בתוצאות והן במסקנות ב -17 מחקרים (15%).
הביטוי השכיח ביותר של ספין בתוצאות מופשטות היה דגש על נקודת קצה משנית סטטיסטית תוך השמטת נקודת קצה עיקרית יותר לא משמעותית סטטיסטית (25%), ואילו הביטוי השכיח ביותר במסקנות מופשטות היה טענת תועלת בגלל נקודת קצה ראשונית משמעותית סטטיסטית ותוך התעלמות מנקודות קצה עיקריות לא משמעותיות סטטיסטית (32%). בנוסף, זיהו החוקרים ספין לעתים קרובות יותר במחקרים שהשתמשו בפלסבו או בטיפול הרגיל לשם השוואה. החוקרים לא מצאו קשר בין מימון ע"י התעשייה לבין סיכון מוגבר לספין.
לדעת החוקרים, יש צורך במחקר נוסף כדי לבחון את השפעות הספין על קבלת ההחלטות הקליניות ועל מימון מחקרים עתידיים. הם מציעים מחקרים עתידיים כדי להעריך את תדירות הספין בכתבי עת ספציפיים אחרים, תכנון שונה של מחקרים והשפעתם על האנשים שקובעים, מחברים, עורכי כתבי-עת ובודקי מחקרים, להמשיך להיות ערניים לספינים כדי להפחית הסיכון לדיווח מוטה על תוצאות הניסוי.
הערותיי: מחקר חשוב ומפתיע, אם כי במחשבה שניה זה לא אמור להפתיע, מכיוון שתחום הפסיכיאטריה רחוק מלהיות מדע מדויק. עובדה מדאיגה שיש 'ספינים' במחקרים פסיכיטריים, אשר עלולים להכשיל קלינאים בהמלצותיהם למתן טיפול תרופתי. כדי לנטרל מצבים כאלה, עדיף שבמקרים פסיכיאטרים קשים שהאבחון והטיפול התרופתי 'אגרסיבי' (מספר תרופות יחדיו) יישקלו ע"י מספר רופאים מומחים ולא רופא בודד. כפי שפרסמתי לאחרונה באתרי. רצ"ב קישור->
דיוק אבחנות ע"י אינטליגנציה קולקטיבית

כשל באבחון וטיפול בני נוער עם הפרעת התנהגות (CD) גורם לסיכונים חמורים בבגרותם

החברה משלמת מחיר כבד על כשל באבחון וטיפול בהפרעת התנהגות (CD)
Society pays heavy price for failure to diagnose and treat conduct disorder, Graeme Fairchild,   Psychology prof. Louisiana State Uni, Nature Reviews June 28, 2019

מחקר חדש, סקר ראיות ממחקרים שנערכו ברחבי העולם והעריך את שכיחות הפרעת ההתנהגות (CD) כ-3% בילדים בגיל בית ספר, וכגורם מוביל להפניה לשירותי בריאות הנפש לילד ומתבגר. הפרעת התנהגות (CD) היא הפרעה פסיכיאטרית שכיחה וקשה מאוד, שבד"כ מתגלה בילדות או בגיל ההתבגרות ומאופיינת בהתנהגות אנטי-חברתית ואגרסיבית חמורה, כולל תוקפנות פיזית, גניבה, נזקי רכוש והפרת זכויות של אחרים.
יש צורך במודעות רבה יותר, באבחון משופר ובטיפול משופר, על מנת לצמצם את הנטל על החברה מהמצב ההתנהגותי החמור של הפרעת התנהגות, על פי מחקר חדש מאוניברסיטת לואיזנייה. עם זאת, באופן פרדוקסלי, כאחת מההפרעות הפסיכיאטריות המוכרות ביותר והנחקרות ביותר – מימון המחקר שלה מפגר בהרבה מאחורי הפרעות רבות אחרות בילדות.
יש צורך במאמץ מתמשך לשיפור האבחון והטיפול בילדים ובני נוער עם הפרעת התנהגות ע"י השקעה בהכשרה בטיפולים מבוססי ראיות למצב זה, ולהבטיח כי המשפחות יהיו בנגישות וזמינות לשירותי בריאות הנפש לילדים ולמתבגרים. באוניברסיטת לואיזנייה ((LSU מספקים שירותי אבחון לקהילה עבור ילדים ובני נוער עם בעיות התנהגות רציניות בגילאי 6-17 שנים באמצעות מרכז השירותים הפסיכולוגיים, המנוהל ע"י המחלקה LSU לפסיכולוגיה.
מה שמוכיחות הראיות הוא שהפרעת התנהגות (CD) קשורה לנטל ומעמסה אישיים חברתיים וכלכליים כבדים. העומס הבריאותי והאישי גדול פי שבעה מזה של הפרעת קשב וריכוז /היפראקטיביות (ADHD), שזו הפרעה הרבה יותר מוכרת. אמנם סביר להניח כי ילדים מאובחנים עם ADHD עשויים גם להראות סימנים של הפרעת התנהגות, אולם מעט מאוד יאובחנו או יקבלו טיפול עבורה. הפרעת התנהגות קשורה גם עם נטל בריאות גדול יותר מאשר אוטיזם (ASD).
למרות שהפרעת ההתנהגות קשורה לנטל אישי, משפחתי וחברתי כבד מאד, היא פחות ידועה, ולעתים קרובות אינה מאובחנת ולא מטופלת, ולמרבה הצער, ככל שמצב זה נמשך, כך קשה יותר לטפל בה. מדגימה באמת את האמרה הישנה "an ounce of prevention is worth a pound of cure"(אונקיה של מניעה שווה פאונד של תרופה). כמו כן, טיפולים רבים המשתמשים בקהילה לא הוכיחו את יעילותן.
כישלון זה להתמודד עם הפרעת התנהגות אצל ילדים ובני נוער הוביל את החוקרים לכתוב את המאמר החדש ב- Nature Review, הדורש מודעות גבוהה יותר למצב, והוספת מימון כדי לשפר את ההבנה והיכולת לטפל בהפרעה. המאמר – סקירה מקיפה על כל ההיבטים של הפרעת התנהגות, אבחנה, ניהול קליני והשפעה ארוכת טווח – מדגיש את ההשלכות השליליות ואת התוצאות לבוגרים שעלולות לקרות אם לא אובחנו או טופלו כראוי.
בייחוד נחשף הנטל הבריאותי גופני ונפשי הקשה על החולים ובני משפחותיהם. אצל ילדים, הפרעת התנהגות קשורה בסיכון גבוה לפתח דיכאון, חרדה, אלכוהול ושימוש בסמים. עד 50% מיחידים עם הפרעת התנהגות מפתחים הפרעת אישיות אנטי-חברתית או גבולית בבגרות, יחד עם התנהגות פלילית חמורה יותר ומעורבות בכנופיה. המחקר מצא גם שלצעירים עם הפרעות התנהגותיות יש סיכוי גבוה יותר שיעשו ילדים מוקדם יותר, עם הריונות לא מתוכננים, יהפכו להיות תלויים בהטבות, לחסרי בית או אפילו לניסיונות התאבדות. להתנהגויות כאלה יש השפעה מזיקה אדירה על הפרט, משפחותיהם והחברה. בנוסף, אלו עם הפרעת התנהגות מציגים בעיות הורות, שלעתים קרובות פרושו שילדיהם נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעת התנהגות, וכך מתחיל מחזור בין דורי.
עם זאת, החוקרים מציעים כי עם האבחנה הנכונה, ניהול המצב אפשרי בתמיכה של שירותי בריאות הנפש הילד והמתבגר. המחקר מדגיש את הערך של אימון שני ההורים לתמיכה טובה יותר לילדים עם הפרעת התנהגות והכשרת מיומנויות לילדים ובני נוער למצב כדי לעזור להם לשפר את כישוריהם החברתיים לפתרון בעיות ויכולת לווסת את רגשותיהם. החוקרים מרמזים שלגישות אלה יש השפעות עמוקות על רווחתו של המטופל ועל איכות חייו.
Graeme Fairchild החוקר הראשי מקווה שהמחקר יביא לתשומת לב רבה לאבחון ולטיפול בילדים עם הפרעת התנהגות. רוב האנשים רואים ילדים עם הפרעת התנהגות כאילו הם רק "ילדים רעים" ולעתים קרובות אינם מזהים את הצורך בטיפול בבריאות הנפש. ומדגיש את ההשפעה החברתית על המצב, המחייב מימון נוסף למחקרים על הטיפול ממקורות ממשלתיים ופרטיים כאחד.

בעיות התנהגויות בגילאי גן קשורות להכנסה עתידית
 Childhood behaviors linked to future salary, Vergunst F. Research Unit on Children’s Psychosocial Maladjustment, University de Montréal, JAMA Psychiatry, June 19, 2019

קשיי התנהגויות מוקדמות ניתנות לשינוי, יותר מאשר גורמים מסורתיים הקשורים להכנסות כמו מנת משכל (IQ ) ומצב סוציו-אקונומי, מה שהופך אותם ליעדים מרכזיים להתערבות מוקדמת.
החוקרים בחנו נתונים ממחקרי אורך בקוויבק של ילדי גן כדי לקבוע האם קשיי התנהגויות בילדות בגיל 6 שנים משפיעות על הכנסות מתעסוקה בבגרות בגיל 33 עד 35 שנים, בקרב אלה שנולדו ב-1980 או ב-1981 בקוויבק, קנדה, ועקבו אחריהם מ-1985 עד 2015. המחקר כלל 2,850 משתתפים (51.6% בנים ו -2,740 משתתפים לבנים).
הנתונים כללו חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, אגרסיביות, מרדנות, חרדה כאשר הילדים היו בני 5 או 6 שנים (כפי שדורגו ע"י גננות) והכנסות שנתיות ב- 2013 עד 2015, כאשר אותם משתתפים היו בני 33 עד 35 שנים. הניתוח הותאם למנת המשכל (IQ) של המשתתפים ולמצב סוציו-כלכלי של המשפחה.
מהניתוח עולה כי עלייה של יחידה אחת בציון חוסר תשומת הלב בגיל 6 שנים היתה קשורה לירידה של 1,271.49 דולר למשתתפים גברים ו-924.25 דולר לנשים מהכנסתם השנתית. בנוסף, תוקפנות-מרדנות היתה קשורה לירידה ברווחים של 699.83 דולר. Vergunst ועמיתיו גילו גם כי באופן תיאורטי, ציון מופחת של סטיית תקן אחת בחוסר קשב הביא לעלייה של 3,077 $ בהכנסה שנתית אצל משתתפים גברים, ו- 1,915 $ בשנה לנשים.
הניפוי/מיון והתערבויות מונעות בשנים הראשונות, שמטרתן לשפר את המצב הכלכלי, צריכים להתמקד בחוסר תשומת לב בנוסף לתוקפנות-מרדנות, כתבו החוקרים. תוכניות תמיכה ומניעה שמטרתן חוסר תשומת לב בקרב ילדים בגילאי בית ספר יסודי יכולות לשפר את האינטגרציה החברתית וההשכלה החינוכית, ובכך לסייע בהקטנת הפער בהישגים.
הערותיי : מחקרים חשובים נוספים המדגישים את הצורך באבחון וטיפול מוקדמים של הפרעות התנהגותיות, אשר יכולות להיות נלוות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולהפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD), שגורמות להחמרה אין מונין של ASD, ADHD כך שמדורגות בדרגת חומרה קשה severe/extreme (ראה סיווג ענתבי להפרעת קשב).
לפיכך, חשיבות עליונה לניפוי/מיון, לאבחון, לחינוך והדרכה, ולטיפול מוקדם בילדים ומתבגרים עם הפרעות התנהגותיות, שגם נלוות להפרעות קשב ולאוטיזם קשות, אחרת בבגרותם עלולים להיות אלימים, להיגרר לעבריינות, לתאונות דרכים קטלניות, להתמכרויות לאלכוהול וסמים, להשתוללות מינית, ואף להרג המוני סתמי (דוגמאות מארה"ב). כנראה שניתן היה למנוע ארועים כאלה לפחות בחלקן, לו ילדים ומתבגרים אלה היו ממוינים ומאובחנים, מקבלים חינוך הולם, התערבויות להדרכה התנהגותית, ובמידת הצורך טיפול תרופתי.
לאור השלכות מחקר זה כדוגמת מחקרים קודמים, ראויה תשומת לב מיוחדת ודקדקנית לקשיי התנהגות בילדים, ע"י רופאים נוירולוגים, משפחה וילדים, המאבחנים ומטפלים בהפרעות קשב ואוטיזם.

האם טיפולים לא תרופתיים ל-ADHD עוזרים?

המחקרים אינם תומכים במרבית טיפולי ADHD שאינם פרמקולוגיים

Data do not support most non-pharmacologic ADHD treatments Goode AP, et al. Duke University Clinical Research Institute Pediatrics May 30, 2018

שיטות טיפול לא-פרמקולוגיות המשמשות להפחתת תסמיני הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב ילדים ונערים עד גיל 17, כולל התאמה ואדפטציה התנהגותית; תרופות משלימות; ותוספי צמחים כמו ginkgo biloba; (תכשיר צמחי עשוי מתמצית העלים של עץ הגינקו), אינן נתמכות על ידי נתונים ממחקרים קליניים, כך עולה מסקירה שפורסמה ב- Pediatrics.
ישנן אפשרויות רבות שמטפלים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מעבר לתרופות פסיכו- סטימולנטיות הנפוצות. האם גישות לא פרמקולוגיות לבדן או בשילוב עם פסיכוסטימולנטים עשויות לשפר את תסמיני הפרעות קשב וריכוז ולהפחית את הסיכון הקשור לפסיכוסטימולנטים, ע"י הקטנת השימוש בהן. כדי להשוות את היעילות של שיטות טיפול ב- ADHD שאינן כוללות שימוש בתרופות לבני 17 שנה ומטה, החוקרים ערכו סקירה שיטתית שכללה מחקרים שנכתבו באנגלית ופורסמו בין 1 בינואר 2009 ל-7 בנובמבר 2016. מחקרים אלה העריכו כל שיטת טיפול שלא השתמשה בתרופות בהשוואה לפלסבו, שיטה פרמקולוגית או שיטה לא פרמקולוגית אחרת.
לדברי החוקרים, טיפולים לא-פרמקולוגיים ל-ADHD עשויים לכלול נוירופידבק, אימונים קוגניטיביים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הדרכת ילדים או הורים, תוסף תזונה של חומצות שומן אומגה, ותוספות תזונתיות אחרות כמו תוספי צמחים.
החוקרים בדקו את מאפייני החולים הכלולים במחקרים אלה, כמו גם את תכנון המחקרים, גישות התערבויות, תזמון המעקב ותוצאות המחקר. מטה-אנליזה של השפעות אקראיות נערכה כדי ליצור הערכות משותפות להשוואה בין לפחות שלושה מחקרים עם תוצאות דומות.
מבין 54 המחקרים שזוהו שבדקו שימוש בטיפולים לא-פרמקולוגיים, החקרים לא מצאו הנחיות עדכניות לגבי יעילותן של שיטות טיפול אלה בהשוואה לטיפולים פרמקולוגיים. בנוסף, במחקרים שנבדקו ע"י החוקרים נקבע כי יש ראיות באיכות נמוכה שתומכות בממצאיהם.
כאשר הוערכה יעילותן של חומצות שומן אומגה לטיפול בתסמיני ADHD מתוצאות משותפות, החוקרים נכחו כי ההורים לא דווחו על שינויים משמעותיים בתסמינים הכוללים. גם המורים של ילדים אלו לא ראו שינויים נוספים בתסמינים.
נתונים ממחקר אחד שבדק אימונים קוגניטיביים לעומת שיטות טיפול אחרות שאינן פרמקולוגיות, לא הראו הבדלים משמעותיים כאשר ילדים נבדקו באמצעות גרסת ניטור ההתקדמות של "מבחן הישגים ארוך טווח רחב". לא נמצאו מחקרים שהשוו את היעילות של טיפול זה לעומת טיפול פרמקולוגי.
החוקרים ציינו שילדים שנכללו במחקר אחד שהעריך את השפעות טיפול CBT על תסמיני ADHD, חוו פחות חרדה ודיכאון בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול לא פרמקולוגי לאחר 3 חודשים. הטבה זו נשמרה במעקב של 12 חודשים. אף מחקרים לא השוו את היעילות CBT עם טיפולים פרמקולוגיים.
למרות שהממצאים היו עקביים ברוב שיטות הטיפול הלא-פרמקולוגיות, החוקרים הבחינו כי הדרכת ילדים או הורים הדגימו תוצאות מעורבות. שלושה מחקרים שנכללו בניתוח השוו שיטה זו עם טיפולים אחרים שאינם פרמקולוגיים. נתונים ממחקר אחד הדגימו שיפור בסולם הדירוג של הפרעות קשב וריכוז לאחר 3 חודשים בהשוואה לפסיכו-הדרכה וייעוץ קליני. שינוי נפרד נצפה במחקר אחר הנוגע לחיי הילד וכישורי הקשב לאחר 13 שבועות ו-7 חודשים. יתרה מזאת, שינוי משמעותי בתסמינים נצפה במחקר שלישי כאשר השתמשו בטבלת שינוי התנהגות הילד (Child Behavior Checklist Change) בסולם בעיות קשב לאחר 6 חודשים.
המחקרים שנכללו כוללים יכולת הכללה מוגבלת מכיוון שהם אינם משקפים חולים שנראו במסגרת הטיפול הראשוני, שם מתרחש רוב הטיפול בהפרעות קשב וריכוז, ויש להם משך מעקב קצר. כדי לקבוע טוב יותר את יעילות הטיפול ולהתייחס להכללה בטיפול ראשוני, יש צורך במחקרים אקראיים פרגמטיים אשר באופן אידיאלי מנהלים מעקב במשך שנים.
הערותיי : לצערי, גם לאור ניסיוני הקליני העשיר בחמש עשרה השנים האחרונות בתחום הפרעות קשב ונלוותיה, נוכחתי לדעת על פי דיווח של מאות רבות של הורים לילדי ADHD שניסו לתת לילדיהם טיפולים חלופיים למיניהם (כמו נוירופידבק,  תוספי תזונה שונים כמו של חומצות שומן אומגה, ותוספות תזונתיות אחרות כמו תוספי צמחים) לא עזרו להפחתת הסימפטומים של ADHD ולא הביאו לשיפור במצבם של הילדים. במקרים מועטים ייתכן שנצפתה הטבה מסויימת (פסיכולוגית?) לזמן קצר, שלא החזיקה מעמד לטווח ארוך יותר.
לצערי הרב, גם התערבויות טיפוליות של – אימונים קוגניטיביים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הדרכת ילדים והורים – לא הביאו לתוצאות מספקות במקרים קשים/חמורים של ADHD ׁ(על פי  דרוג הקלסיפיקציה שלי ל-ADHD) אם ניתנו לבד ללא שילוב של טיפול תרופתי המתאים לילד.

טיפול בסטימולנט מתילפנידאט ב-ADHD אינו מעלה את הסיכון לארועים פסיכוטיים

טיפול במתילפנידאט להפרעת קשב והיפראקטיביות יכול לא להעלות סיכון לארועים פסיכוטיים

Methylphenidate treatment may not increase risk for psychotic events Hechtman L. Lancet, Hollis C, et al. Lancet Psychiatry, June 25, 2019

תוצאות ממחקר קבוצות גדול מבוסס אוכלוסייה בשוודיה לא הראו שום עדות לכך שהתחלת הטיפול במתילפנידאט הגדילה את הסיכון לאירועים פסיכוטיים בקרב בני נוער וצעירים, כולל בקרב אלה עם היסטוריה של פסיכוזה.
עדויות קודמות הראו כי תרופות ממריצות (סטימולנטים) מרכזיות לטיפול ב- ADHD יכולות לגרום לאירועים פסיכוטיים בעקבות הטיפול, מה שמוביל לדאגה כי מתילפנידאט ושאר תרופות פסיכוסטימולנטים עשויות לעורר פסיכוזה, על פי כריס הוליס ועמיתיו, מהמכון לבריאות הנפש, בית-ספר לרפואה של אוניברסיטת נוטינגהאם, בריטניה.
האתגר הקליני של ניהול הסיכון הפוטנציאלי לפסיכוזה בעקבות טיפול בתרופות ממריצות בקרב חולים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובמיוחד אצל חולים עם היסטוריה של פסיכוזה, הפך להיות דחוף יותר לאור המודעות הגוברת, לאבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז במתבגרים, צעירים ובוגרים. הקלינאים מתמודדים עם דילמה טיפולית ללא הוכחות ברורות המנחות אותם כאשר משווים את הסיכון האפשרי לאירועים פסיכוטיים מול היתרונות של ממריצים שהם טיפול קו ראשון בהפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים, מתבגרים וצעירים.
כדי להבין טוב יותר את האסוציאציות הללו, החוקרים בדקו את הסיכון לאירועים פסיכוטיים מיד לאחר שמתבגרים וצעירים עם וללא הפרעה פסיכוטית שאובחנה בעבר החלו לקבל טיפול עם מתילפנידאט. הם גם העריכו את הסיכון לפסיכוזה שנה לאחר תחילת הטיפול במתילפנידאט. בעזרת נתוני רשומים משבדיה, החוקרים זיהו בני נוער וצעירים המקבלים מתילפנידאט בגילאי 12 שנה עד 30 שנה בתחילת הטיפול. המחקר כלל 23,898 משתתפים, כאשר גיל חציוני בתחילת מתילפנידאט היה 17 שנים. מבין קבוצות המחקר 479 משתתפים היו עם היסטוריה של פסיכוזה.
הוליס ועמיתיו לא מצאו הבדל בסיכון מיידי לאירועים פסיכוטיים לאחר התחלת הטיפול עם מתילפנידאט בקרב בני נוער ובוגרים צעירים עם היסטוריה של פסיכוזה וגם לא בקרב אלה ללא פסיכוזה. בהשוואה לתקופה מיידית לפני תחילת מתילפנידאט, הסיכון לאירועים פסיכוטיים שנה לאחר מכן היה נמוך ב- 36% בקרב אלה עם היסטוריה של פסיכוזה, ונמוך ב- 18% בקרב אנשים ללא היסטוריה של פסיכוזה.
החוקרים ציינו כי חשוב לאשר את הממצאים בדבר הסיכון המיידי לאירועים פסיכוטיים לאחר התחלת טיפול במתילפנידאט במדגמים אחרים ובתכנון אחר של אחרים. עם זאת, במאמר מערכת בנושא, לילי הכטמן, מהמחלקה לפסיכיאטריה בילדים, בבית חולים לילדים במונטריאול, אוניברסיטת McGill, הצביעה על כך שמגבלות המחקר – אם מטופלים בתרופות נגד הסימפטומים הפסיכוטיים שלהם – הופכות את הממצאים פחות ברורים.
חולים עם היסטוריה של תסמינים פסיכוטיים והפרעות קשב וריכוז נדרשים טיטרציה זהירה ואיטית של תרופות ממריצות, רצוי עם מתילפנידאט ולא אמפטמינים, ובמידת הצורך טיפול בו בעת בתרופות אנטי-פסיכוטיות. יידוע חולים על תופעת לוואי אפשרית זו והסכנות הכרוכות בפתאומיות בהעלאת המינון של התרופות הממריצות יכול להיות מועיל.
הערותיי : בספרות הרפואית,יש מחקרים סותרים בעניין זה שפרסמתי באתרי, כאלה שמראים שסטימולנטים כן גורמים לארועים פסיכוטיים, וכאלה שלא מראים זאת.
להלן קישורים למחקר שמראה שסטימולנטים מגבירים את הסיכון לפסיכוזה:
קשר בין סטימולנטים ל-ADHD ופסיכוזה
סטימולנטים מגבירים את הסיכון לפסיכוזה
בכל מקרה, יש צורך להקפיד בטיפול תרופתי עם סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) רק במקרים הנדרשים/הכרחיים רפואית.

 

 

כיצד לבחון מוכנות ילדי גן למעבר לכיתה א'

המוכנות לבית ספר לקויה בילדי גן עם סימפטומים של הפרעות קשב (ADHD)

School readiness impaired in preschoolers with ADHD symptoms, Irene Loe, Hannah Perrin, Stanford University School of Medicine, developmental and behavioral pediatrics, July 22, 2019

מחקר חדש מבית ספר לרפואה באוניברסיטת סטנפורד שפורסם בפדיאטריקס, מצא כי ילדי גן עם תסמינים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) הם עם הרבה פחות סיכויים שיהיו מוכנים לבית הספר, מאשר ילדים בגילם ללא ADHD.
מחקר זה בין הראשונים שבחנו באופן מקיף את המוכנות לבית הספר בקרב ילדי גן עם ADHD. מספר מחקרים קודמים התייחסו לקשיים בלימודיים בקרב ילדים בגיל בית ספר עם ADHD, אך מעט מחקרים בדקו האם ילדים אלו התחילו ללמוד בבי"ס עם פער מבני גילם.
החוקרים הופתעו למדי משיעור הילדים בקבוצת הפרעות קשב וריכוז שלא היו מוכנים לבית הספר. במחקר נמצא כי 79% מהילדים עם ADHD היו עם מוכנות לקויה לבית ספר בהשוואה ל- 13% מהילדים בקבוצת ביקורת. זה מספר גבוה באמת.
הסימפטומים העיקריים של הפרעות קשב והיפראקטיביות הם: חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות שיכולים להיות נורמליים אצל פעוטות. התנהגויות אלה בגן טרום חובה וחובה, נמשכות לעיתים גם אצל ילדים אשר בסופו של דבר לא יעמדו בקריטריונים האבחוניים ל-ADHD. עובדה זו מקשה על האבחנה אצל ילדי הגן. הרבה מילדים אלה אינם מזוהים עד שבאמת מתגלים קשיים ומתקשים להסתדר בבית הספר.
המחקר כלל 93 ילדים, כולם בני 4 או 5 שנים. כמעט כולם למדו בגן או שנרשמו כרגע לגן. קבוצת ADHD כללה 45 ילדים שאובחנו בעבר עם ההפרעה או שזוהו ע"י הוריהם כבעלי רמות משמעותיות של תסמיני ADHD. קבוצת ההשוואה כללה 48 ילדים ללא ADHD. החוקרים בדקו את כל הילדים כדי לבחון את רמות הסימפטומים שלהם ל- ADHD.
החוקרים ערכו בדיקות וניהלו שאלוני הורים למדידת חמישה תחומים בתפקודם של הילדים: התפתחות מוטורית ופיזית; התפתחות חברתית ורגשית; גישות ללמידה; פיתוח השפה; וקוגניציה וידע כללי. "גישות למידה" כללו מדדים לתפקוד ביצועי, שזו יכולתו של אדם לתעדף פעולות ומשימות ולהפעיל שליטה עצמית לווסת התנהגות ולעמידה ביעדים ארוכי טווח.
ילדים נחשבו לקויים בתחום התפקוד אם ציוני ההערכה שלהם בתחום הייתה גרועה יותר מסטיית תקן אחת מהציון הממוצע לגילם. הם נחשבו לא מוכנים לבית ספר אם הייתה להם לקות בשניים או יותר מחמשת תחומי התפקוד שנמדדו במחקר.
המחקר מצא כי ילדים הסובלים מ- ADHD לא היו בסבירות גבוהה יותר מאשר בני גילם לפגיעה בתחום הקוגניציה והידע הכללי. תחום זה כולל מנת משכל, וחשוב מכך, מוכנות בגן  קשורה באופן מסורתי ליכולת לזהות אותיות, מספרים, צורות, וצבעים. אולם ילדים עם ADHD היו בעלי סיכוי הרבה יותר מאשר בני גילם להיאבק בכל ארבעת התחומים האחרים שנמדדו. הם היו בסיכון גבוה פי 73 מילדים ללא ADHD בגישה ללמידה; יותר מפי שבע סובלים מפגיעה בהתפתחות חברתית ורגשית; ופי שישה יותר יש פגיעה בהתפתחות השפה; ופי שלוש פעמים יש פגיעה במצב הגופני והתפתחות מוטורית.
ההערכה הייתה רחבה יותר מאשר מדדיי מוכנות לבית ספר שחוקרים אחרים השתמשו בהם בעבר. נבדקו היבטים רבים של הילד בצורה יותר מקיפה, וגישות למידה או תפקוד ניהולי כמרכיב במוכנות לבית ספר נחקרו במיוחד.|
הממצאים מראים כי זיהוי ועזרה לגיל הרך עם רמות משמעותיות של תסמיני הפרעות קשב וריכוז עשוי להפחית את ההתמודדות הקשה בבית ספר היסודי. על כן, צריכים לעזור לרופאי ילדים ככלל להבין כיצד הם יכולים לסמן ילדים שעלולים לחוות כישלון בבית ספר. משפחות זקוקות גם להשגה ולזמינות טובה יותר לטיפול התנהגותי בקרב ילדי גן עם ADHD, שלא תמיד זמינה או מכוסה בביטוח, למרות שהיא מומלצת כטיפול קו ראשון בהפרעות קשב וריכוז בקבוצת גיל זו. חשוב מאוד שתהיה יכולת לספק התערבויות טיפוליות לילדי גן עם ADHD או שהם בסיכון גבוה להיות מאובחנים עם ADHD.
המחקר מומן ע"י: המשרד לבריאות האם והילד, שהיא חלק מהמחלקה לבריאות ושירותי אנוש בארה"ב; פרס מלגה מהפקולטה; פרס מהמכון לבריאות הילד של סטנפורד רפואה כפרס לקריירה מוקדמת; ומענקים מהמכונים הלאומיים לבריאות.
הערותיי : מחקר חשוב, דנתי בסוגיה זו לא פעם באתרי.
תמצית מסקנותיי, שיש לדאוג להכנה סדורה אכותית וטובה של ילדי הגן בלימודים לעלייה לכיתה א', זה באחריות מערכת החינוך בישראל. ילדים שאין להם מוכנות לימודית מתאימה לעליה לכיתה א' הן בגלל לקויות למידה; ו/או הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה; ו/או מנת משכל נמוכה (IQ נמוך); ו/או גיל צעיר של הילד (ילידי אוקטובר- דצמבר); אזי יש לשקול כל מקרה לגופו אם יש מקום להותירו שנה נוספת בגן כדי לשפר מוכנותו הלימודית לעלייה לכיתה א'.
יש מקרים אחרים של ילדים עם לקויות למידה קשות ומנת משכל נמוכה מאד, ואז יש לשקול המלצה להסבתם במסגרת לימודית המתאימה להם, כמו כיתה קטנה.

תרופות אנטיפסיכוטיות לצעירים עם ADHD לפני מתן סטימולנטים ניתנות ללא צורך והצדקה קליני

מחצית מהצעירים הסובלים מהפרעות קשב ריכוז היפראקטיביות (ADHD) מקבלים טיפול אנטי-פסיכוטי ללא אינדיקציה מתאימה

Half of young people with ADHD receive anti psychotics without proper indication, Sultan RS, et al, Prof Dep of Psychiatry, Columbia University, New York, State Psychiatric Institute, NY, Jamanetworkopen July 30, 2019

בעשור האחרון חלה עלייה במרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ומתבגרים. בין 1999 ל- 2014, מספר מרשמים אנטי-פסיכוטיים לצעירים בארצות הברית עלה ב- 50%. חלק מהעלייה בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בקרב בני נועד להתוויות קליניות שאושרו ע"י מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA), כולל סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית, אי שקט עצבנות רגזנות הקשורה בהפרעה אוטיסטית והפרעת טורט. עם זאת, חלק גדול מהעלייה הייתה קשורה להתוויות שאינן ברישוי המצוין ע"י FDA, הרישום השכיח ביותר לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לתרופות אנטי-פסיכוטיות יכולות להיות השפעות שליליות משמעותיות בקרב בני נוער. בחשיפה ממושכת, תרופות אלה גורמות לעיתים קרובות לתופעות מטבוליות שליליות, כולל עלייה במשקל, היפרליפידמיה וסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2. עדויות אחרונות מראות כי טיפול אנטי פסיכוטי בקרב נערים קשור לסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי.
הדאגה הציבורית והמקצועית לגבי בטיחות השימוש באנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים הובילה למדיניות שמטרתה לצמצם את השימוש בתרופות אלה. התערבויות כמדיניות המכוונות להפחתה מוחלטת בתרופות אנטי-פסיכוטיות אשר נרשמות תוך התחשבות מועטה במאפיינים הקליניים הנדרשים לטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות. נכון לשנת 2014, מרבית המדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות אצל ילדים בתוכניות Medicaid שלהם, עם מגבלות גיל שונות. מדיניות זו הפחיתה את השימוש האנטי-פסיכוטי בקרב ילדים צעירים, אם כי מעט מאוד ידוע על מאפיינים קליניים של צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות במרפאות קהילתיות.
כמעט מחצית מכל השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות שאינן באינדיקציות של FDA בקרב צעירים מיועד לאלה המאובחנים עם ADHD, עם או בלי אבחנות נלוות אחרות בתחום בריאות הנפש. עם זאת, הפרעות קשב וריכוז בלבד אינן אינדיקציה הנתמכת בראיות למתן תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתרה מזאת, מעט מאוד ידוע איזה צעירים עם הפרעות קשב וריכוז מטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות.
תחלואה נפשית נלוות הוא גורם פוטנציאלי אחד הקשור לטיפול אנטי פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בקרב מבוטחי מדיקאיד, צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות מאובחנים לעיתים קרובות עם דיכאון, הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). אף על פי שדיכאון אינו מהווה אינדיקציה הנתמכת בראיות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, יש מספר הוכחות שתומכות ביעילותו של ריספרידון לטיפול ב- ODD או CD בקרב צעירים העמידים לתרופות ממריצות של ADHD. השכיחות של שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בקרב צעירים שאובחנו לראשונה עם ADHD אינה ידועה. נשאלות גם שאלות לגבי מידת ההפרעות הנפשיות הנלוות הקשורות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בנוסף, לא ידועה התדירות בה צעירים עם ADHD מקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות לפני ניסיון טיפול עם ממריצים. סגירת פערי הידע הללו תסייע במיקוד מאמצים לאיכות טיפול המכוונים לטיפול אנטי-פסיכוטי בטוח ושקול.
מנתוני המחקר החדש עולה כי כמחצית מבני נוער שקיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה הראשונה לאחר אבחנת ADHD, היו באינדיקציה לתרופות אנטי-פסיכוטיות, ואילו פחות ממחצית הצעירים קיבלו ממריצים (סטימולנטים) כטיפול הקו הראשון המומלץ ל- ADHD. במחקר הנוכחי, התעניינו במבט חדש ומעמיק יותר על השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז. מחקרים קודמים הראו כי השימוש הגובר בתרופות אנטי-פסיכוטיות בטיפול בילדים עם הפרעות נפשיות, כאשר ADHD הייתה האבחנה הנפוצה ביותר.
במחקר השתמשו בנתונים של צעירים מבוטחים פרטיים, שנלקחו ממאגרי מידע  מביטוח פרטי של Market Scan  משנת 2010 עד 2015, ומתוך 187,563 צעירים גילאי 3 עד 24 שנים נרשמו תרופות אנטי-פסיכוטית ללא תנאי האינדיקציה שנקבעו ע"י ה- FDA שיצדיקו טיפול אנטי-פסיכוטי בשנה הראשונה שאחרי קבלת אבחון ADHD חדש.
נמצא גם אחוז מרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמו לצעירים שאובחנו כסובלים מהפרעת התנהגות (CD), הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעה עם אינדיקציה רלוונטית לטיפול אנטי-פסיכוטי, כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית והפרעת טורט, כמו כן גם  אחוז הצעירים שקיבלו מרשם לאנטי-פסיכוטי לפני טיפול עם ממריצים.
לפי המחקר, במהלך השנה לאחר שקיבלו אבחנה חדשה של הפרעת קשב, 4,869 צעירים (2.6%) טופלו בתרופה אנטי-פסיכוטית. תרופות אנטי-פסיכוטיות נרשמו ל-2.6% מבני נוער מבוטחים פרטיים במהלך השנה הראשונה שקיבלו אבחנה קלינית חדשה של ADHD, ללא  שקיבלו לאחרונה אבחנה עם התוויה מתאימה לאינדיקציות של FDA לטיפול אנטי-פסיכוטי. 
במחקר התגלה שצעירים עם ADHD שקיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי היו יותר מאשר אלה שלא קיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי, במצבים רפואיים אלה: פגיעה עצמית ו/או מחשבה אובדנית אחרונה; הפרעה מתנגדת-מתריסה; הפרעת בשימוש בחומרים ממכרים; קיבלו טיפול באשפוז.
תוצאות המחקר הראו כי 47.9% מהמשתתפים אשר קיבלו לראשונה תרופות אנטי-פסיכוטיות לא קיבלו תרופות ממריצות בין אבחון ADHD שלהם לבין התחלת אנטי-פסיכוטית. 52.7% מהמשתתפים שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה שאובחנו לראשונה עם ADHD אובחנו גם באבחנה המצויה באינדיקציות לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות.
נמצא שבאותה עת אבחנתם עם ADHD, בני נוער שטופלו עם תרופות אנטי-פסיכוטיות היו כאלה עם היסטוריה של מצבי בריאות נפש אחרים, כמו אשפוזים שהיו לאחרונה בבריאות הנפש, אובדניות ושימוש בסמים. אלה מהווים סמנים פוטנציאליים לחומרת הפרעות קשב וריכוז. בנוסף, החוקרים מצאו כי מרשמים אנטי-פסיכוטיים היו קשורים להפרעות נוירו- התפתחותיות, ולאלה שקיבלו לאחרונה טיפול באשפוז בבריאות הנפש.
הגורמים לטיפול אנטי-פסיכוטי כללו מגוון רחב של אבחנות פסיכיאטריות נלוות ל-ADHD. הפרעת התנהגות (CD) ו-ODD היו גורמים הקשורים לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, רק כמחצית מהמטופלים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו אבחנות (באינדיקציה של FDA , CD או ODD) עם עדויות ליתרונות קליניים לתרופות אנטי פסיכוטיות בעת אבחון ADHD, לפני או לאחר האבחון.
נתונים חושפים עד כמה מרשם תרופות אנטי-פסיכוטיות לצעירים הסובלים מ-ADHD מעוררים חששות בנוגע לשימוש אנטי-פסיכוטי שאינו מבוסס-ראיות, ולעומת אי-שימוש בתרופות ממריצות. בקרב קבוצות אבחנות אצל צעירים, הפרעת קשב וריכוז עשויה להוות את החלק הגדול ביותר של טיפול אנטי-פסיכוטי. תוצאות המחקר מצביעות על קשרים בין אבחנות פסיכיאטריות מורכבות לבין שימוש בטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בעוד שחלק מצעירים אלה אובחנו עם מצבים שלתרופות אנטי-פסיכוטיות יש עדות מסוימת ליעילות קלינית, רבים אחרים לא היו כאלה. לאור הסיכונים הבטיחותיים החמורים הנובעים מטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, מדגישים את החשיבות להיות ערניים וזהירים בנוגע לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמות כדפוסי טיפול קהילתי ל- ADHD.
המסר לקלינאים:בהיבט הלאומי אחוז קטן אך משמעותי של צעירים עם ADHD מטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ללא הצדקה קלינית ברורה. קלינאים המטפלים ב- ADHD צריכים תמיד למצות קודם כול טיפולים בטוחים יותר של ADHD, כמו תרופות ממריצות (סטימולנטים), ולשקול התערבויות טיפול מבוססות התנהגות (CBT) לפני מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות.

הערותיי :  מחקר נוסף חשוב מאד בתחום זה.
למרפאתי מגיעים ילדים ובני נוער רבים כשהם מטופלים עם ריספרדל לאחר שאובחנו עם הפרעות התנהגותיות (BD), בעוד ברה-אבחון קליני שאני מבצע, אני מאבחן אותם עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בלבד, או לעיתים יש מרדנות מתריסה (ODD) וקשיי התנהגות שהם חלק אינטגראלי בסיסי במהותה של ADHD. נראה שלעיתים האצבע קלה מידי על ההדק בשימוש בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם ADHD, שלא בהכרח רפואי. יש תחושה שכדי לפתור את הבעיה באופן "חד מהר ובקלות", יש רופאים שמתחילים בטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי כדוגמת ריספרדל במקום להתחיל בטיפול ל-ADHD עם סטימולנטים. לאור ניסיוני,מרבית המקרים ניתן לטפל בהצלחה לא מבוטלת במגוון תרופות ADHD בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
מחקר זה ודומיו (קישור רצ"ב) מדליק בפנינו נורות אזהרה, ולכן ממליץ לנקוט באמצעי זהירות אלה:
1)  להגביל שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ובני נוער רק באינדיקציות הכרחיות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
2) בהפרעת קשב (ADHD) קשה עם ODD, CD והפרעות נלוות אחרות, ממליץ להמתין עם  טיפול  תרופתי אנטיפסיכוטי אלא רק לאחר ניסוי נאות של סטימולנטים למיניהן, שלא צלח.
3) מתחת לגיל 6 רצוי לטפל תחילה ללא תרופות בהתערבויות פסיכו-סוציאלית וקוגניטיבית התנהגותית.
4)  להגביל את מינון התרופה לנמוך ביותר, ולמשך תקופת זמן הקצרה ביותר האפשרית.
5)  לבצע הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור במשך הטיפול. 

להקפיד על שימוש זהיר בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים
Association of Anti-psychotic Treatment with Risk of Unexpected Death among Children and  Youths, Wayne A. Ray, JAMA Psychiatry December 2018

הבדלים דרמטיים במבדקים המעריכים את כישורי השפה בגיל הרך בגן

הבעת שפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו טרם עת: תוצאות ניתוח מדגמי שפה והערכה תקנית

Expressive Language in Preschoolers Born Preterm: Results of Language Sample Analysis and Standardized Assessment. Caitlin M. Imgrund et al, Florida Atlantic University Journal of Speech, Language, and Hearing Research, July 2, 2019

במחקר נבדקו תוצאות ניתוח דגמי השפה של ילדים שנולדו מוקדם טרם זמנם ואלה שנולדו בזמן באמצעות בדיקות שונות, ונמצאו הבדלים דרמטיים במבדקים המעריכים את כישורי השפה בגיל הרך בגן (Dramatic differences in tests assessing preschoolers' language skills).
בבדיקת החוקרים על השפעה של לידה מוקדמת על תוצאות השפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו בטרם עת ואלה שנולדו בזמן, תוך שימוש הן בהערכה סטנדרטית והן בניתוח מדגם שפה. הם בדקו גם כישורים סמנטיים למשמעות המילים, יכולת דקדוקית, וכישורי התפתחות לא-שפתית של אינטליגנציה, קשב ותשומת לב, והיפראקטיביות. התוצאות מראות שקשיי שפה ברמת השיח עשויים להתקיים גם כאשר ילדים שנולדו מוקדם בטרם עת, נראה שהם מתפתחים כרגיל כאשר הם מוערכים ע"י הערכות סטנדרטיות של יכולת שפה גלובלית, קוגניציה, ותשומת לב.
אחד מכל 10 תינוקות בארצות הברית נולד בטרם עת. ילדים אלו נמצאים בסיכון מוגבר להצגת דפיציט על פני מגוון רחב של תחומים בספקטרום הנוירו-התפתחותי, כולל כישורי שפה. הם נמצאים גם בסיכון מוגבר להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמו גם לבעיות התנהגותיות אחרות.
גן ילדים הוא זמן מכריע להתפתחות השפה. ילדים שנולדו טרם זמנם שמציגים ליקויים בכישורי השפה הם לא צפויים להדביק את בני גילם שנולדו בזמן. לכן חובה להעריך במדויק את כישורי השפה שלהם כדי לקבוע אם הם זקוקים להתערבויות טיפול מוקדמות.
אחת השיטות הנפוצות להערכת מיומנויות שפה היא ע"י הערכות סטנדרטיות או מבחנים. דרך נוספת לנתח כישורי שפה היא באמצעות ניתוח מדגמי שפה, המספק מידע רב על יכולות השפה של הילד וכישורי השיחה הכוללניים. למרות השימוש באבחונים דיאגנוסטיים , מעט מאוד מחקרים בדקו ניתוחי מדגמי שפה יחד עם תוצאות הערכה סטנדרטיות בקרב ילדים שנולדו לפני הזמן.
כדי לגשר על הפער הזה, במחקר זה נבדקה ההשפעה של לידה מוקדמת על תוצאות בשפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו טרם הזמן ובזמן, תוך שימוש באבחון סטנדרטי וגם באנליזת מדגמי שפה.
בנוסף למדדי שפה שכללו מיומנויות סמנטיות כמו גם יכולת דקדוקית, החוקרים בדקו מיומנויות התפתחות לא-לשונית של אינטליגנציה לא מילולית, תשומת לב והיפראקטיביות.
תוצאות המחקר, שפורסמו בכתב העת Journal of Speech, Language and Hearing Research, מראים כי באופן כללי, הילדים שנולדו לפני הזמן היו להם ביצועיים גרועים יותר כשמדדו מיומנות שפה באמצעות ניתוח מדגם שפה, מאשר בהערכה סטנדרטית. היו הבדלים קבוצתיים מובהקים סטטיסטית בכל מדדי מיומנויות השפה שהתקבלו מניתוח מדגם השפה. אם כי החוקרים מצאו הבדלים במדד אחד של כישורי שפה בין שתי קבוצות הילדים שהתקבלו מההערכות הסטנדרטיות.
החוקרים לא מצאו הבדלים בשתי קבוצות הילדים ביחס לפקטורים לא מילוליים כמו הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ואינטליגנציה לא מילולית באף אחת מההערכות הסטנדרטיות או בניתוח מדגם השפה. למעשה, אף אחד מהמיומנויות הלא-לשוניות היווה מידה משמעותית מההבדלים הקבוצתיים שנצפו במשתני מדגם השפה.
על המדדים הדקדוקיים של ניתוח מדגם השפה, החוקרים מצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות. ילדים פגים גילו קשיים דקדוקיים משמעותיים. ילדים אלה הראו ליקויים בשפה במיומנויות סמנטיות ודקדוקיות ברמת השיח שלא ניכר מההערכה הסטנדרטית, אותה לא ציפו החוקרים למצוא.
קשיים בשפה ברמת השיח עשויים להתקיים אפילו כאשר ילדים שנולדו מוקדם מתפתחים רגיל כאשר הם מוערכים ע"י הערכות סטנדרטיות של יכולת שפה גלובלית, קוגניציה ותשומת לב. גם לא ניתן היה לייחס את ההבדלים הקבוצתיים הללו לגורמים לא-לשוניים כמו חוסר תשומת לב, היפראקטיביות או אינטליגנציה לא מילולית.
ליקויים בכישורי שיחה עשויים להיות קשים להערכה באמצעות שימוש מסורתי בהערכות סטנדרטיות, מה שמדגיש את החשיבות של שימוש הן בניתוח מדגימה בשפה והן בהערכה סטנדרטית למדידת כישורי הבעת השפה של הילדים.
לממצא המחקר יש השלכות קליניות חשובות למטפלים העובדים עם ילדים שנולדו פגים. לרופאי ילדים, לשים לב לקשיי שפה ודיבור שיכולים להוות סימן מקדים ל- ADHD, ASD ועוד.