תרופות אנטיפסיכוטיות לצעירים עם ADHD לפני מתן סטימולנטים ניתנות ללא צורך והצדקה קליני

מחצית מהצעירים הסובלים מהפרעות קשב ריכוז היפראקטיביות (ADHD) מקבלים טיפול אנטי-פסיכוטי ללא אינדיקציה מתאימה

Half of young people with ADHD receive anti psychotics without proper indication, Sultan RS, et al, Prof Dep of Psychiatry, Columbia University, New York, State Psychiatric Institute, NY, Jamanetworkopen July 30, 2019

בעשור האחרון חלה עלייה במרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ומתבגרים. בין 1999 ל- 2014, מספר מרשמים אנטי-פסיכוטיים לצעירים בארצות הברית עלה ב- 50%. חלק מהעלייה בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בקרב בני נועד להתוויות קליניות שאושרו ע"י מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA), כולל סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית, אי שקט עצבנות רגזנות הקשורה בהפרעה אוטיסטית והפרעת טורט. עם זאת, חלק גדול מהעלייה הייתה קשורה להתוויות שאינן ברישוי המצוין ע"י FDA, הרישום השכיח ביותר לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לתרופות אנטי-פסיכוטיות יכולות להיות השפעות שליליות משמעותיות בקרב בני נוער. בחשיפה ממושכת, תרופות אלה גורמות לעיתים קרובות לתופעות מטבוליות שליליות, כולל עלייה במשקל, היפרליפידמיה וסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2. עדויות אחרונות מראות כי טיפול אנטי פסיכוטי בקרב נערים קשור לסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי.
הדאגה הציבורית והמקצועית לגבי בטיחות השימוש באנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים הובילה למדיניות שמטרתה לצמצם את השימוש בתרופות אלה. התערבויות כמדיניות המכוונות להפחתה מוחלטת בתרופות אנטי-פסיכוטיות אשר נרשמות תוך התחשבות מועטה במאפיינים הקליניים הנדרשים לטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות. נכון לשנת 2014, מרבית המדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות אצל ילדים בתוכניות Medicaid שלהם, עם מגבלות גיל שונות. מדיניות זו הפחיתה את השימוש האנטי-פסיכוטי בקרב ילדים צעירים, אם כי מעט מאוד ידוע על מאפיינים קליניים של צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות במרפאות קהילתיות.
כמעט מחצית מכל השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות שאינן באינדיקציות של FDA בקרב צעירים מיועד לאלה המאובחנים עם ADHD, עם או בלי אבחנות נלוות אחרות בתחום בריאות הנפש. עם זאת, הפרעות קשב וריכוז בלבד אינן אינדיקציה הנתמכת בראיות למתן תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתרה מזאת, מעט מאוד ידוע איזה צעירים עם הפרעות קשב וריכוז מטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות.
תחלואה נפשית נלוות הוא גורם פוטנציאלי אחד הקשור לטיפול אנטי פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בקרב מבוטחי מדיקאיד, צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות מאובחנים לעיתים קרובות עם דיכאון, הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). אף על פי שדיכאון אינו מהווה אינדיקציה הנתמכת בראיות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, יש מספר הוכחות שתומכות ביעילותו של ריספרידון לטיפול ב- ODD או CD בקרב צעירים העמידים לתרופות ממריצות של ADHD. השכיחות של שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בקרב צעירים שאובחנו לראשונה עם ADHD אינה ידועה. נשאלות גם שאלות לגבי מידת ההפרעות הנפשיות הנלוות הקשורות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בנוסף, לא ידועה התדירות בה צעירים עם ADHD מקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות לפני ניסיון טיפול עם ממריצים. סגירת פערי הידע הללו תסייע במיקוד מאמצים לאיכות טיפול המכוונים לטיפול אנטי-פסיכוטי בטוח ושקול.
מנתוני המחקר החדש עולה כי כמחצית מבני נוער שקיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה הראשונה לאחר אבחנת ADHD, היו באינדיקציה לתרופות אנטי-פסיכוטיות, ואילו פחות ממחצית הצעירים קיבלו ממריצים (סטימולנטים) כטיפול הקו הראשון המומלץ ל- ADHD. במחקר הנוכחי, התעניינו במבט חדש ומעמיק יותר על השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז. מחקרים קודמים הראו כי השימוש הגובר בתרופות אנטי-פסיכוטיות בטיפול בילדים עם הפרעות נפשיות, כאשר ADHD הייתה האבחנה הנפוצה ביותר.
במחקר השתמשו בנתונים של צעירים מבוטחים פרטיים, שנלקחו ממאגרי מידע  מביטוח פרטי של Market Scan  משנת 2010 עד 2015, ומתוך 187,563 צעירים גילאי 3 עד 24 שנים נרשמו תרופות אנטי-פסיכוטית ללא תנאי האינדיקציה שנקבעו ע"י ה- FDA שיצדיקו טיפול אנטי-פסיכוטי בשנה הראשונה שאחרי קבלת אבחון ADHD חדש.
נמצא גם אחוז מרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמו לצעירים שאובחנו כסובלים מהפרעת התנהגות (CD), הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעה עם אינדיקציה רלוונטית לטיפול אנטי-פסיכוטי, כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית והפרעת טורט, כמו כן גם  אחוז הצעירים שקיבלו מרשם לאנטי-פסיכוטי לפני טיפול עם ממריצים.
לפי המחקר, במהלך השנה לאחר שקיבלו אבחנה חדשה של הפרעת קשב, 4,869 צעירים (2.6%) טופלו בתרופה אנטי-פסיכוטית. תרופות אנטי-פסיכוטיות נרשמו ל-2.6% מבני נוער מבוטחים פרטיים במהלך השנה הראשונה שקיבלו אבחנה קלינית חדשה של ADHD, ללא  שקיבלו לאחרונה אבחנה עם התוויה מתאימה לאינדיקציות של FDA לטיפול אנטי-פסיכוטי. 
במחקר התגלה שצעירים עם ADHD שקיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי היו יותר מאשר אלה שלא קיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי, במצבים רפואיים אלה: פגיעה עצמית ו/או מחשבה אובדנית אחרונה; הפרעה מתנגדת-מתריסה; הפרעת בשימוש בחומרים ממכרים; קיבלו טיפול באשפוז.
תוצאות המחקר הראו כי 47.9% מהמשתתפים אשר קיבלו לראשונה תרופות אנטי-פסיכוטיות לא קיבלו תרופות ממריצות בין אבחון ADHD שלהם לבין התחלת אנטי-פסיכוטית. 52.7% מהמשתתפים שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה שאובחנו לראשונה עם ADHD אובחנו גם באבחנה המצויה באינדיקציות לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות.
נמצא שבאותה עת אבחנתם עם ADHD, בני נוער שטופלו עם תרופות אנטי-פסיכוטיות היו כאלה עם היסטוריה של מצבי בריאות נפש אחרים, כמו אשפוזים שהיו לאחרונה בבריאות הנפש, אובדניות ושימוש בסמים. אלה מהווים סמנים פוטנציאליים לחומרת הפרעות קשב וריכוז. בנוסף, החוקרים מצאו כי מרשמים אנטי-פסיכוטיים היו קשורים להפרעות נוירו- התפתחותיות, ולאלה שקיבלו לאחרונה טיפול באשפוז בבריאות הנפש.
הגורמים לטיפול אנטי-פסיכוטי כללו מגוון רחב של אבחנות פסיכיאטריות נלוות ל-ADHD. הפרעת התנהגות (CD) ו-ODD היו גורמים הקשורים לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, רק כמחצית מהמטופלים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו אבחנות (באינדיקציה של FDA , CD או ODD) עם עדויות ליתרונות קליניים לתרופות אנטי פסיכוטיות בעת אבחון ADHD, לפני או לאחר האבחון.
נתונים חושפים עד כמה מרשם תרופות אנטי-פסיכוטיות לצעירים הסובלים מ-ADHD מעוררים חששות בנוגע לשימוש אנטי-פסיכוטי שאינו מבוסס-ראיות, ולעומת אי-שימוש בתרופות ממריצות. 
בקרב קבוצות אבחנות אצל צעירים, הפרעת קשב וריכוז עשויה להוות את החלק הגדול ביותר של טיפול אנטי-פסיכוטי. תוצאות המחקר מצביעות על קשרים בין אבחנות פסיכיאטריות מורכבות לבין שימוש בטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בעוד שחלק מצעירים אלה אובחנו עם מצבים שלתרופות אנטי-פסיכוטיות יש עדות מסוימת ליעילות קלינית, רבים אחרים לא היו כאלה. לאור הסיכונים הבטיחותיים החמורים הנובעים מטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, מדגישים את החשיבות להיות ערניים וזהירים בנוגע לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמות כדפוסי טיפול קהילתי ל- ADHD.
המסר לקלינאים:בהיבט הלאומי אחוז קטן אך משמעותי של צעירים עם ADHD מטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ללא הצדקה קלינית ברורה. קלינאים המטפלים ב- ADHD צריכים תמיד למצות קודם כול טיפולים בטוחים יותר של ADHD, כמו תרופות ממריצות (סטימולנטים), ולשקול התערבויות טיפול מבוססות התנהגות (CBT) לפני מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות.

הערותיי :  מחקר נוסף חשוב מאד בתחום זה.
למרפאתי מגיעים ילדים ובני נוער רבים כשהם מטופלים עם ריספרדל לאחר שאובחנו עם הפרעות התנהגותיות (BD), בעוד ברה-אבחון קליני שאני מבצע, אני מאבחן אותם עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בלבד, או לעיתים יש מרדנות מתריסה (ODD) וקשיי התנהגות שהם חלק אינטגראלי בסיסי במהותה של ADHD. נראה שלעיתים האצבע קלה מידי על ההדק בשימוש בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם ADHD, שלא בהכרח רפואי. יש תחושה שכדי לפתור את הבעיה באופן "חד מהר ובקלות", יש רופאים שמתחילים בטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי כדוגמת ריספרדל במקום להתחיל בטיפול ל-ADHD עם סטימולנטים. לאור ניסיוני,מרבית המקרים ניתן לטפל בהצלחה לא מבוטלת במגוון תרופות ADHD בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
מחקר זה ודומיו (קישור רצ"ב) מדליק בפנינו נורות אזהרה, ולכן ממליץ לנקוט באמצעי זהירות אלה:
1)  להגביל שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ובני נוער רק באינדיקציות הכרחיות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
2) בהפרעת קשב (ADHD) קשה עם ODD, CD והפרעות נלוות אחרות, ממליץ להמתין עם  טיפול  תרופתי אנטיפסיכוטי אלא רק לאחר ניסוי נאות של סטימולנטים למיניהן, שלא צלח.
3) מתחת לגיל 6 רצוי לטפל תחילה ללא תרופות בהתערבויות פסיכו-סוציאלית וקוגניטיבית התנהגותית.
4)  להגביל את מינון התרופה לנמוך ביותר, ולמשך תקופת זמן הקצרה ביותר האפשרית.
5)  
לבצע הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור במשך הטיפול. 

להקפיד על שימוש זהיר בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים
Association of Anti-psychotic Treatment with Risk of Unexpected Death among Children and  Youths, Wayne A. Ray, JAMA Psychiatry December 2018

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s