ממצאים חדשים מטיפול רב-ערכי של הפרעות קשב וריכוז (MTA) – מחקר מעקב אחר הנלמד

NEW FINDINGS FROM THE MULTIMODAL TREATMENT OF ADHD (MTA) STUDY FOLLOW-UP

טיפול כוללני לניהול הפרעות קשב וריכוז: פסיכוסטימולנטים לבד לא מצליחים מאד

COMPREHENSIVE CARE FOR THE MANAGEMENT OF ADHD: PSYCHO STIMULANTS ALONE DON’T CUT IT
,James G. Waxmonsky MD and Timothy Wilens MD, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

מטרות המפגש 1) להציג את בסיס הראיות ואת האסטרטגיות הנוכחיות לטיפול פרמקולוגי, לא-פרמקולוגי, ומשולב בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD); 2) לתאר התערבויות התנהגותיות יעילות עבור הפרעות קשב וריכוז, ודיון בתוכנית קיץ מקיפה מבוססת ראיות; 3) להבהיר את שיטות העבודה המומלצות להתערבות מבוססת בית ספר; 4) להבהיר את תפקידם של בדיקות נוירו-פסיכולוגיות בהערכה וניהול של הפרעות קשב וריכוז; 5) לפרט אילו שיטות אמפיריות עשויות להקל על ליקויים תפקודיים ביצועיים בקרב ילדים הסובלים מ- ADHD.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה שכיחה שיש לה השלכות מזיקות מרחיקות לכת לאורך החיים. מונותרפיה תרופתית היא גישת הטיפול הנפוצה ביותר ולעתים קרובות אינה מספיקה בכדי להקל על הפרעה זו, ועל השפעתה השלילית לטווח הארוך; בספרות, מוצגות יתרונות התערבויות הפרמקולוגיות והלא-פרמקולוגיות והשילוב שלהן; מתוארות התערבויות התנהגותיות ממוקדות שנועדו לשפר את התפקודים הביצועיים, כולל תכנית קיץ מקיפה, והתערבויות מבוססות בבית ספר; הדרכה לשיפור תפקוד ביצועי; ותפקיד הבדיקה הנוירו-פסיכולוגית.
טיפול לטווח הקצר בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) יעיל כתוצאה מטיפול בתרופות, התערבות פסיכולוגית התנהגותית, ושילוב טיפול תרופתי ופסיכולוגי יחדיו. למרות שהפרעת קשב וריכוז היא הפרעה מחלישה ומתישה עם השפעה מתמשכת לאורך החיים עד לבוגרים, עדויות הטיפול לטווח הארוך אינם מראים יעילות ברורה. מחקרים רומזים אך לא פסקנים כי טיפול מקיף ומשולב הוא יעיל. ניסיון קליני מצביע על כך שגישה כזו חיונית. התערבויות שונות, יחד עם טיפול בתרופות נתמכות ע"י מחקרים, כולל תכניות קיץ מקיפות והתערבויות מבוססת בית ספר, ויש הוכחות מתפתחות לטיפול ממוקד בליקוי בתפקוד הביצועי. יש גם תפקיד לבדיקות נוירופסיכולוגיות בייעול התפקוד ב- ADHD.
בהתחשב בליקוי הכרוני והבולט הפוטנציאלי הקשור בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) הדבר מחייב גישה כוללנית. אמנם הנתונים האמפיריים מוגבלים, אך הם מרמזים. יש בסיס הוכחות לטיפול תרופתי, לטיפולים התנהגותיים והתערבות מבוססת בית ספר. צצות גם טכניקות לחיזוק ליקויים בתפקוד הביצועי. גם לבדיקות נוירו-פסיכולוגיות ופסיכו-דידקטיות יש תפקיד.

בסיס הוכחות וניהול תרופתי: טיפול רב-ערכי להפרעות קשב (MTA) ומעבר לזה

 EVIDENCE BASE AND MEDICATION MANAGEMENT: THE MULTIMODAL TREATMENT OF ADHD (MTA) STUDY AND BEYOND, Rahil Jummani, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

מטרות המצגת לסקירת תרופות והצגת בסיס הראיות הנוכחי לניהול הפרמקולוגי של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), תוך הדגשת המחקר הרב-מודאלי לטיפול בהפרעות קשב וריכוזMTA  ; לתאר את מגבלות מונותרפיה עם תרופות לטיפול ב- ADHD; ולהדגיש את ההוכחות לאסטרטגיות שילוב המתייחסות בצורה מקיפה יותר לסימפטומים ולמגבלות התפקודיות הנובעות מהפרעות קשב .
נבדקו האסטרטגיות הפרמקולוגיות הנוכחיות לטיפול בהפרעות קשב , כמו גם את ספרות המחקר העוסקת בטיפול בתרופות אלה: סטימולנטים (ממריצים), אטומוקסטין, אלפה-אגוניסטים, ושילוב תרופת סטימולנט עם לא סטימולנט. מודגש הרציונל לשילוב טיפול תרופתי עם גישות טיפוליות פסיכולוגיות, ובסיס הראיות למתודולוגיות טיפול מקיפות יותר לניהול הפרעות קשב וריכוז.
קיימת ספרות ענפה על הצלחת הטיפול הפרמקולוגי לטווח הקצר בתסמיני ADHD. אולם ישנם פחות מחקרים ארוכי טווח המדגימים את היעילות של טיפול תרופתי בלבד. מאידך, ניסיון קליני ובסיס נתונים מחקרי מוגבל רומזים כי גישות מקיפות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז הן חיוניות.
מחקרים לטווח קצר הראו כי ניהול פרמקולוגי של הפרעות קשב וריכוז מפחית משמעותית את התסמינים. ניסוי MTA קבע באופן ספציפי כי טיפול משולב, תרופתי ופסיכולוגי התנהגותי, משפר את התפקוד יותר מתרופות בלבד ומאפשר להשתמש במינונים נמוכים יותר של תרופות, מה שמצביע על כך שיש יתרונות מתמשכים לשילוב טיפולים תרופתיים והתנהגותיים יחדיו. הטבע המתיש של הפרעות קשב וריכוז עד לגיל מבוגר, עם השפעה שלילית עמוקה במספר תחומים, מחייבת אסטרטגיית טיפול מקיפה. השפעות הטיפול לטווח הארוך אינן ברורות. נראה כי ההשפעה לטווח הקצר של תרופות על תסמיני הפרעות קשב וריכוז אינה מתבטאות באופן אמין לתועלות ממושכות.
חשוב להבין את המסלול האופייני של ADHD ואת המטופלים שחווים אותו. ההיצמדות לתרופות הולכת ודועכת במהלך גיל התבגרות, אם כי ההשלכות של הפרעות קשב וריכוז נמשכות עד למבוגר. יש צורך בגישות לא-פרמקולוגיות המשפרות היצמדות לטיפול ואת תחומי היעד לבעיות תפקוד משמעותיות  שנובעות מ-ADHD, כולל ליקויים אקדמיים, תעסוקתיים, ביצועיים ומיומנויות חברתיות.

התמודדות בטיפול בתסמיני ADHD ו-ODD, הכנסה משפחתית נמוכה, והישגים אקדמיים נמוכים הם גורמים חשובים לשיפור תוצאות תפקודיות במבוגרים
Addressing ongoing ADHD and ODD symptoms, low family income, and low academic
achievement is important to improve adult functional outcomes,  Hechtman Lily, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago Oct 14-19, 2019

סימפוזיון שמציג ממצאים חדשים ממחקר מולטי-מודאלי לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות   (MTA) , במעקב פרוספקטיבי בן 16 שנים. תחילה ה- MTA היה מחקר של 14 חודשים שנערך על 579 ילדים גילאי 7-10 שנים עם ADHD עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מטופלות באופן אקראי לתרופות בלבד, לטיפול התנהגותי, ושילוב שניהם, או טיפול קהילתי שגרתי. הערכות מעקב אחר הטיפול הרגיל בקהילה של הקבוצה עם ADHD וקבוצת ביקורת נורמלית מקומית  תואמת גיל ומין (N = 258). המעקב התרחש בילדות (בגיל שנתיים ושלוש שנים), בגיל התבגרות (6, 8 ו -10 שנים) ובבגרות (12, 14 ו- 16 שנים) לאחר קו הבסיס.
נבדקו דפוסים וחיזוי של שימוש בתרופות ממריצות מגיל ילדות לבגרות בבדיקה ארוכת טווח של מחקר רב-מודאלי לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (MTA); ילדים לאמהות נוירוטיות גבוהה ועם מצפוניות נמוכה נהנו יותר מטיפולים התנהגותיים יחסית לאלה שקיבלו טיפול תרופתי בלבד; עם הגיל פחת השימוש בסטימולנטים לטיפול ב- ADHD המשך הטיפול לא הושפע מגורמי סיכון ראשוניים לתוצאה שלילית או המשכיות של הפרעות קשב; נבדק חיזוי במתבגרים על תוצאת הפרעות קשב וריכוז במבוגרים, לפי המחקר הרב-מודאלי לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (MTA); באופן כללי, מנבאים אצל מתבגרים על תוצאות מבוגרים היו דומים הן לקבוצת ADHD והן לקבוצת הביקורת ללא ADHD; מנבאים חשובים אצל מתבגרים כללו: עלייה בתסמיני ADHD ו-ODD, הכנסה נמוכה של משק בית, והישגים אקדמיים נמוכים במיוחד במתמטיקה; שילובים שונים של גורמים אלה השפיעו על פגיעה תפקודית אצל מבוגרים בתחומים: רגש, חינוך, תעסוקה, ומין.
הערותיי: אלה הדגשי הממצאים בשלושת מחקרים הנ"ל המתבססים על מחקר מולטי-מודאלי לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות  (MTA) , במעקב פרוספקטיבי בן 16 שנים, שהנם באופן כללי תואמים לכך כפי שאני נוכח בעבודתי הקלינית, אולם יכולים להיות שונים לגמרי במטופלים פרטניים:
1) הערכת האישיות של האם יכולה לסייע בבחירת הטיפול בילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב.
2) ישנה ירידה ניכרת בשימוש בתרופות מילדות לבגרות, אשר יש צורך להסביר את הסיבות לכך. 3) ניסוי MTA קבע באופן ספציפי כי טיפול משולב, תרופתי ופסיכולוגי התנהגותי, משפר את התפקוד יותר מתרופות בלבד ומאפשר להשתמש במינונים נמוכים יותר של תרופות.
4) ההשפעה לטווח הקצר של תרופות על תסמיני הפרעות קשב וריכוז אינה מתבטאות באופן אמין לתועלות ממושכות, כך שהשפעות הטיפול לטווח הארוך אינן ברורות.
5) התערבויות שונות, יחד עם טיפול בתרופות נתמכות ע"י מחקרים, כולל תכניות קיץ מקיפות והתערבויות מבוססת בית ספר, ויש הוכחות מתפתחות לטיפול ממוקד בליקוי בתפקוד הביצועי.
6) גורמים משפיעים להתמודדות בטיפול בתסמיני ADHD ו-ODD, הכנסה משפחתית נמוכה והישגים אקדמיים נמוכים – הם גורמים חשובים לשיפור תוצאות תפקודיות במבוגרים.

2 מחשבות על “ממצאים חדשים מטיפול רב-ערכי של הפרעות קשב וריכוז (MTA) – מחקר מעקב אחר הנלמד

  1. Hanna Verleger via listserv.tau.ac.il
    Thu, Nov 28, 7:47 PM
    תודה רבה לך ד"ר שלומי ענתבי. אכן תופעה נדירה. לא נתקלתי בדבר כזה אף פעם. אותה נערה הייתה שנים על סטימולנטים שונים ללא תופעות אלרגיות ומעל שנתיים מאוזנת יפה על ויונס עד שחזרה מהחופש הגדול ואז התחילה תופעת הפריחה והגרד. כמוכן טופלה עד לפני חצי שנה בריספונד, שהופסק מפני שהסתדרה בלעדיו.
    כמוכן מקבלת מזה 9 חודשים זריקות גנוטרופין. אולי יש קשר? (לאחר גנוטרופין לבד אין תופעות אלרגיות).
    הייתה תמיד בעיקר היפראקטיבית ברמות על. אין לי בדיקת משכל אבל מכירה אותה עשר שנים ונראית לי קוגניטיבית בגדר הנורמה, נמוך מהממוצע. אינה דכאונית או חרדה.
    אז גם אנסה לארגן לה טיפולי דהסנסיטציה לסטימולנטים וננסה קלונידין.
    Dr. Hanna Verleger

    On 28 Nov 2019, at 16:01, shlomi antebi wrote:
    שלום לד"ר חנה וורלגר ולכולן/ם,
    מספר תובנות באשר לשאלתך על אלרגיה בטיפול עם סטימולנטים אצל נערה עם הפרעה בספקטרום אוטיזם:
    1. אלרגיה לסטימולנטים כפי שאת מתארת, אצל נערה עם הפרעה בספקטרום אוטיזם + הפרעת קשב, כמעט ולא קיימת. ידועה ושכיחה רק אלרגיה מקומית בטיפול עם מדבקת ריטלין.
    2. אם אכן קרתה אלרגיה כפי שאת מתארת אזי היא נדירה מאד. מניסיוני הקליני, באלפי ילדים שטיפלתי וממשיך לטפל, לא נתקלתי בתופעה כזו. ייתכן והגורם לזה שהקפדתי על טיפול מדורג, התחלה במינון נמוך מאד (מינון של 0.15 מג'/ק"ג עד 0.2 מג'/ק"ג), ועולה בהדרגה לאחר תקופה ארוכה למינון נמוך-ממוצע (0.3 מ"ג/ק"ג עד מקסימום 0.4 מ"ג/ק"ג), דבר המסייע להסתגלות איטית לתרופה ולמניעת תופעות אלרגיות.
    3. תרופת סטראטרה רשומה אמנם להפרעת קשב אולם היא עוזרת ביחוד במקרים של חרדה/דיכאון, ומנסיוני פחות משפיעה על הפרעות קשב.
    4. במידה ואכן יש לנערה אלרגיה לסטימולנטים, כדי לדעת לכוונן את הטיפול התרופתי הלא-סטימולנטי המתאים לה שישפר את תפקודה צריך לדעת מספר נתונים הכרחיים:
    א) מה הסימפטומים הקשים הבולטים בנערה, האם זו היפראקטיביות, אימפולסיביות ואגרסיביות קשים במיוחד; ב) או שמא לנערה עם אוטיזם והפרעת קשב יש הפרעה נלוות כמו חרדה ודיכאון, או OCD; ג) או שבעייתה העיקרית היא בעיית התנהגות קשה; ד) מה הן בעיות התפקוד העיקריות מהן סובלת הנערה כיום; ה) מה הן היכולות האינטלקטואליות של הנערה, מנת המשכל שלה מהי? (נעה בנורמל בין 90 ל- 120).
    5. לאחר שנברר ונדע נתונים הנ"ל יש אפשרות להמליץ על תכנית טיפולית תרופתית לא-סטימולנט לפי אלגוריתם זה: בופרופריאון, Tricyclic antidepressants -TCA; אלפא-אגוניסט, כדוגמת גואנפצין וקלונידין; כאשר נלוות הפרעת התנהגות – לתת תרופה אנטיפסיכוטית כדוגמת ריספרידון.
    לחנה, מקווה שסייעתי לך לקבלת החלטה מתאימה,
    בברכה, לקראת סוף שבוע נעים ושקט, ובשורות טובות לאיחוד הקרע המעמיק בעם,
    ד"ר שלומי ענתבי.

    [מאתר ד"ר שלומי ענתבי בנושא: תרופות אלפה-2 אגוניסט: קלונידין (קלוריניט) וגואנפצין יעילות ובטוחות לטיפול ADHD
    Alpha-2 Agonists for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Youth: A Systematic Review and Meta-Analysis of Monotherapy and Add-On Trials to Stimulant Therapy
    Tomoya Hirota, MD Shimon Schwartz, U. Correll, MD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,Volume 53, Feb 2014
    במחקר מתה-אנליזה שפורסם החודש בירחון JAACAP מפברואר 2014 נמצא כי טיפול עם תרופות אלפה 2 אגוניסט הוא יעיל ובטוח לסימפטומים של היפראקטיביות ואי-קשב ומפחית כל הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז בילדים. בארץ ישנן בשימוש שתי תרופות מקבוצה זו קלונידין (קלוריניט) וגואנפצין.
    התרופות מעודדות גירוי פוסט-סינפטי של רצפטורים אלפה-2,וכן מפעילות את המערכת הנוירו-אדרנרגית. התרופות משפיעות על קליפת האזור המצחי במוח prefrontal cortex, כלומר משפרות קשב וריכוז בילדים, התנהגות (ODD), אימפולסיביות, קוגניציה (בתחומי אי קשב, וזיכרון עבודה). ומשפיעות גם על טיקים (טורט) והפרעות שינה.
    הערותיי: מטפל בהפרעת קשב וריכוז ראוי שיכיר גם את תרופות אלפה-2 אגוניסט, שהינן תרופות קו שישי (אחרון) לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. כך שהשימוש בהן יהיה נדיר, לאחר שכל חמשת תרופות הבחירה לא צלחו. מכוונות בעיקר ל- ODD, טורט, והפרעות שינה. ]

    ‫בתאריך יום ד׳, 27 בנוב׳ 2019 ב-10:22 מאת ‪Hanna Verleger‬‏ :‬
    שלום רב, זקוקה לעצה מהפורום הנכבד.
    מטופלת שלי מזה שנים רבות, נערה בספקטרום האוטיסטי מלווה הפרעת קשב ניכרת. הייתה כשנתיים על ויונס. בחודשים האחרונים פתחה אלרגיה מוזרה שמתבטאת בגרד רב וכתמים אדומים בפנים בלבד לאחר נטילת הכדור. ניסינו לעבור לכל הסטימולנטים האפשריים – מטילפנידאטים ואמפטאמינים – אבל כעת לאחר כולם – אותה תגובה אלרגית. ניסיתי סטראטרה במינונים עולים, כעת על 60 מג (נערה רזה וקטנה). אמנם כעת אין תגובה אלרגית, אך הסטראטרה לא משפיע עליה ומאד, מאד זקוקה לטיפול בהפרעת הקשב. מה לעשות???!?
    תודה מראש, חנה

  2. Shanny er
    בתאריך יום ו׳, 29 בנוב׳ 2019
    הי דר ענתבי !
    בהמשך למייל שלך באיפרונט רציתי לשאול משהו.
    שמי שני ראובן ואני מומחית (די צעירה) ברפואת ילדים.. אני עושה כרגע את הקורס של אבחון וטיפול בהפרעות קשב של משרד הבריאות והייתי שמחה להצטרף אליך לשלב ההכשרה למפגש או שניים בעקבות צורת החשיבה שלך אשמח להכיר את דרך עבודתך והדרך בה אתה מאבחן.
    אשמח אם תוכל לחזור אלי בהזדמנות (מדובר על החל מעוד כחודש), אם אפשרי וכו'.
    בברכה, ד"ר שני עידן ראובן

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s