מה מניב תוצאות טובות יותר לטיפול ב-ADHD תרופה אחת או שילוב שתי תרופות יחדיו

סקירה שיטתית על מחקרים על פוליפארמיה (ריבוי תרופות) בפסיכיאטריה לילד ולמתבגר: פוקוס בנושא הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

SYSTEMATIC REVIEW OF POLY-PHARMACY STUDIES IN CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY: FOCUS ON ADHD, Megan Baker, Robert J. Hilt, Psychiatry Behavioral Medicine. Annual Meeting American Acad of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago Oct 14-19, 2019

מטרת המחקר לערוך סקירה שיטתית של מחקרי שילוב של תרופות פסיכיאטריות לבני נוער עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ולבחון את העדויות התומכות בשימוש ביותר מתרופה אחת פסיכוטרופיות במקביל. החיפוש בספרות הוגבל לאוכלוסיות עם הפרעות קשב (ADHD), כולל הפרעות קשב בתוספת תסמינים נוספים או הפרעות נלוות נוספות (comorbidities).
בסך הכל זוהו 30 מחקרים. 17 מחקרים בדקו תרופות שילוב של אגוניסט α-2 יחד עם תרופה מסטימולנטים, אשר מתוכן 16 התמקדו בטיפול בהפרעות קשב; 7 מחקרים כללו הפרעות נלוות נוספות של מרדנות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (conduct disorder); ומחקר אחד כלל הפרעת טורט (Tourette’s disorder) בנוסף ל-ADHD; שבעה ממאמרים אלה היו אנליזות חלופיות של אותם שני (RCTs (Randomized controlled trial גדולים המשלבים גואנפצין (Guanfacine) ותרופת סטימולנט לטיפול ב ADHD.
בסך הכל, השילוב בין תרופת אגוניסט α-2 לבין סטימולנט הניב תוצאות טיפוליות טובות יותר בהשוואה לתגובות חלקיות מטיפול בסטימולנטים, למרות עלייה בתופעות לוואי ושיעור הפסקות טיפול גבוה בסקירת הטיפולים בקהילה.
זוהו 5 מאמרים בנושא שילוב של תרופת סטימולנט ואטומוקסטין – 2 מהם היו פרוספקטיביים, מחקר אחד היה המשכיות ו-2 היו סקירות רטרוספקטיביות.
משמע, שילוב שתי תרופות קשור ליותר תופעות לוואי, המחקרים דיווחו במקרה הטוב על תועלת נוספת; במחקר אחד, תגובה חלקית לטיפול התחלתי באטומוקסטין במשך יותר מארבעה שבועות.
8 מאמרים בדקו טיפול עם סטימולנטים וכל תרופה אחרת מלבד אגוניסט α-2 או אטומוקסטין. מתוכם, 5 מחקרים הוסיפו תרופה אנטי-פסיכוטית לסטימולנט, 2 מחקרי ניסוי קטנים הוסיפו (SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor במחקר אחד הוסיפו מייצב מצב רוח, ומחקר אחד אחר הוסיפו מייצב מצב רוח או תרופה אנטי-פסיכוטית, באוכלוסייה עם ADHD והפרעת התנהגות  (behavior disorder) או תוקפנות (aggression).
כקבוצה, מחקרים אלה הטרוגניים בשיטותיהם, במדדי תוצאות ובתוצאות, ומובילים ליכולת מוגבלת להסיק מסקנות עיקריות לגבי היעילות.

מסקנות מחקר זה הראה כי השילוב הטוב ביותר שנחקר על שילוב תרופתי להפרעות קשב (ADHD) היה תרופת סטימולנט יחד עם אלפא-2 אגוניסט, כאשר יתרונות מונותרפיה (טיפול בתרופה אחת) דווחו לעיתים קרובות עבור סטימולנטים בתגובות חלקיות. מאמרים אחרים בנושא שילובי תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, עם או ללא מצבים רפואיים נלווים, הראו יתרונות פחות עקביים של מונותרפיה, ושיטות מחקר יותר הטרוגניות מגבילות להסיק מסקנות מוצקות. שילובי תרופות להפרעות קשב וריכוז גרמו לעתים קרובות ליותר תופעות לוואי, וכך הותירו ניסויים במונותרפיה כמועדפים לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) אם ניתן להשיג תגובה מספקת לטיפול.
הערותיי:
טוב שנעשתה סריקת מאמרים זו שמסקנתה העיקרית הייתה כי השילוב הטוב ביותר שנחקר בנושא שילוב תרופתי להפרעות קשב  (ADHD), היה סטימולנט יחד עם אלפא-2 אגוניסט.
אולם אני סבור שבטיפול תרופתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) אין צורך בשילוב של שתי תרופות יחדיו.
מניסיוני הקליני, גם אם ל-ADHD נלווית הפרעה נוספת כמו מרדנות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (conduct disorder), אין צורך בטיפול בשתי תרופות יחדיו, אלא לנסות תחילה טיפול עם מגוון הסטימולנטים בשלוב טיפול התנהגותי-פסיכולוגי, ורק במקרים שזה לא משפר את הסימפטומים (מה שקורה רק במקרים נדירים) בלית ברירה מטפלים במקרים כאלה עם תרופה כדוגמת ריספרדון. במקרים של ADHD הנלווית לה הפרעה נפשית כמו חרדה, דיכאון. אני נוהג  להמליץ לטפל תחילה בהפרעה שהיא הבעיה העיקרית של הילד אשר גורמת לו לקשיי תפקוד הקשים ביותר, אם זו הפרעת קשב או חרדה. לדוגמא, אם זו חרדה ממליץ על טיפול ספציפי המתאים לה תחילה (אפשר לנסות לפני כן טיפול עם סטרטרה העוזרת לחרדה ודיכאון), בשילוב טיפול קוגנטיבי פסיכולוגי-CBT, ולאחר שמתגברים על החרדה אפשר להפסיק ולעבור לטיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב.
פרקטיקה כזו בעבודה קלינית מצליחה היטב וחוסכת מילדים צעירים טיפול בו בעת בשתי תרופות.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s