טיפול תרופתי עשוי להפחית סיכון לפציעות לא-מכוונות בצעירים עם ADHD

קשר בין תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לפציעות ללא כוונה בילדים ומתבגרים
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication and Unintentional Injuries in Children and Adolescents, Laura Ghirardi, Dr. Chang, Swedish Research Council; Dr. Larsson and Dr. D’Onofrio, National Inst of Mental Health; Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Articles in Press, 01/05/2020

מטרת  המחקר  לקבוע האם תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה לירידה בסיכון לפציעות בלתי מכוונות (בשוגג) בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב, לפי מינים, קבוצות גיל וסוגי פציעות.
במחקר השתמשו בנתוני רישום מרשמים שאושרו באשפוז ובאמבולטוריה ממאגרי מחקרי בריאות. המשתתפים היו במעקב החל מיום 1 בינואר 2005, תאריך האבחנה הראשון של הפרעות קשב (ADHD), או קבלת מרשם לתרופות, או גיל 6 שנים, מה שקרה אחרון, עד 31 בדצמבר 2014, השנה הראשונה בה נרשם גילם 19 שנה. אדם נחשב כמטופל בתרופות להפרעות קשב וריכוז במהלך חודש נתון אם קיבל מרשם באותו חודש. התוצאה הוגדרה כביקור במחלקה לרפואה דחופה בגין פציעות, כולל פגיעות מוח טראומטיות, שנגרמו מסיבות לא-מכוונות(בשוגג). התוצאה התקבלה מהשוואה בין חודשים שקיבלו תרופות לבין חודשים ללא תרופות.
תוצאות המחקר הראו כי בקרב 1,968,146 המשתתפים שאובחנו עם הפרעות קשב או שקיבלו תרופות להפרעות קשב, ל- 87,154 היה אירוע פציעה אחד לפחות. באוכלוסייה הכללית, שימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) היה קשור לסיכון נמוך יותר לפציעות, הן אצל בנים ובנות. תוצאות דומות התקבלו מניתוח פנים-פרטני בקרב הילדים בנים ובנות, ובקרב מתבגרים זכרים ונקבות. תוצאות דומות נמצאו עבור פגיעות מוחיות טראומטיות. מכאן המסקנה כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתה של סוגים שונים של פציעות לא-מכוונות אצל ילדים ומתבגרים משני המינים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית שכיחה הפוגעת בכ -3% עד 5% מהילדים ברחבי העולם. הפרעות קשב קשורות למספר תוצאות שליליות המתייחסות לבריאות ורווחה, כולל פציעות גופניות. פגיעות לא מכוונות, כמו נפילות ופציעות בכבישים, הן הגורם המוביל לתחלואה ותמותה בקרב ילדים בארצות הברית. תוצאות מטא-אנליטיות מראות כי הפרעות קשב קשורות לעלייה של 40-50% בסיכון לפציעות אצל ילדים ומתבגרים. טיפול תרופתי להפרעות קשב דווח כיעיל לשיפור בתסמיני ליבה  ותסמיני חסר (דפיציט) קוגניטיבי  הקשורים להפרעות קשב (ADHD). מכאן ניתן לשער כי ע"י הפחתת הסחת הדעת, הפחתת האימפולסיביות ופעילות יתר, התרופות להפרעות קשב עשויות למנוע פגיעות בלתי מכוונות (בשוגג).
למרות שמחקרים מבוקרים אקראיים (RCT) מייצגים את גישת תקן הזהב להערכת יעילות ההתערבות, מחקרים תצפיתיים המבוססים על מסדי נתונים מנהליים גדולים ומייצגים, בשילוב עיצובים וטכניקות אנליטיות שמטרתן להפחית את הבלבול, עשויים גם לתרום לבסיס הידע סביב בטיחות ויעילות תרופות. זה נכון במיוחד למחקר של תוצאות נדירות אך חמורות. גישה אחת שימושית יותר ויותר במחקרי תצפית המעריכים השפעות מקבילות של שימוש תרופתי היא המדגם האינדבידואלי, המסיר את הבלבול הקבוע בזמן, על ידי השוואה בין הסיכון לתוצאה אצל אותו פרט בתנאי טיפול שונים.
מחקרי תצפית אחרונים השתמשו בתכניות פרטניות, כדי לחקור האם טיפול בתרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) עשויות להשפיע על הפחתת הסיכון לפציעות בילדים ומתבגרים. שתי מטה-אנליזות אחרונות של מחקרי תצפית מצאו שלתרופות ADHD אפקט הגנה מפציעות. כאשר התמקדו במחקרים שנעשו בהשוואה אינדיבידואלית, גודל האפקט המלא הצביע על הפחתה בשיעור הפציעות בשיעור של 12% עד 14% בתקופות של נטילת תרופות בהשוואה לתקופות ללא תרופות.
נקודה אחת שנותרה לא ברורה היא האם הקשר בין תרופות ל- ADHD לפציעות עשויה להיות קשורה בגיל. מחקר אחד דיווח על הערכות דומות מאוד בכל קבוצות הגיל, בעוד מחקרים אחרים דיווחו על אסוציאציות שונות בקבוצות גיל שונות. להבנת ההשלכות של הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים ובני נוער יש השלכות חשובות על הפרקטיקה הקלינית, מכיוון שמטופלים רבים מפסיקים להשתמש בתרופות שלהם במהלך  גיל ההתבגרות. גורם חשוב נוסף הוא סוג הפציעה. לדוגמה, מחקר אחד מצא קשר ספציפי בין שימוש תרופתי לפגיעות מוחיות טראומטיות (TBI) והערכות הצביעו על הפחתת סיכונים. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב וריכוז. בנוסף, לא ברור אם התוצאות ממחקרים קודמים במדינות אירופה ואסיה, בהן הערכות שכיחות התרופות נגד הפרעות קשב וריכוז הן בסביבות 2%,  ניתן להכליל ולהסיק למסגרות אחרות, כמו ארצות הברית, שם שכיחותן של הפרעות קשב מאובחנות והשימוש בתרופות ל- ADHD גבוה יותר.
במחקר החדש הנוכחי הוערך הקשר המותאם בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז ופגיעות לא מכוונות (כלומר, למעט פגיעה עצמית מכוונת) במדגם של ילדים ובני נוער המבוטחים בביטוחי בריאות בארצות הברית. בנוסף, תוך ניצול זמינות הנתונים ממסד נתונים גדול בתחום הבריאות, נבדק אם הקשר עקבי בכל הקשור למין וגיל ועבור פגיעות מוחיות טראומטיות (TBI), בהתחשב בכך שהעדויות הזמינות בהבטים אלה עדיין אינן חד-משמעיות. למיטב הידיעה, זהו המחקר הראשון שחקר את הקשר המקביל בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז והסיכון לביקורים במחלקת טראומה (ED) בגין פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. גודל המדגם הגדול אפשר להשיג אומדנים נפרדים בין המינים, קבוצות הגיל וסוגים שונים של פגיעות. יתר על כן, הצליחו להתמקד ספציפית בפגיעות לא מכוונות (כלומר, לא כולל פגיעה עצמית מכוונת).
המחקר הנוכחי מצא כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתת הסיכון לביקור במחלקת טראומה בגלל פגיעה לא מכוונת, הן באוכלוסייה כללית והן ברמה האינדיבידואלית. האסוציאציות השליליות היו קיימות אצל בוגרים ובוגרות, ובילדים ומתבגרים, כמו גם בפגיעות מוחיות טראומטיות- TBIs. ההערכות היו חזקות גם להגדרות שונות של מדגם המחקר, על המעקב, החשיפה, והתוצאה.מחקר זה מחזק ממצאים קודמים ממחקרים רבים שנערכו באירופה  ובהונג קונג, והראה כי הפחתת הסיכון לפציעות קשורה בהתאמה בשימוש בתרופות נגד הפרעות קשב וריכוז, שהינה  עקבית בין המינים, קבוצות הגיל, סוג הפציעה והיבשות בעולם (אירופה, אסיה ארה"ב ואח'). יתר על כן, למרות שמחקרים אלה לא הבדילו בין פגיעות  עם כוונה וללא כוונה, במחקר הנוכחי התמקדו בפגיעות לא מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה.
בהתחשב בנטל הפגיעות בילדים ובמתבגרים, למחקר זה יש חשיבות ברורה לבריאות הציבור. בפרט, פגיעות מוחיות טראומטיות-TBI נקשרו לתוצאות לוואי בתחומים חינוכיים ומקצועיים, ולעלייה בסיכון לאשפוז ותמותה מוקדמת. מנקודת מבט קלינית, העדויות הגוברות לכך שנראה כי תרופות של הפרעות קשב וריכוז קשורות להפחתה של ההשלכות הקשות, כולל פציעות, אך גם מעשי פשע, הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים, ותאונות ברכבים, עשויות להיות גורם נוסף שיש לקחת בחשבון כאשר שוקלים את התועלות לעומת הסיכונים של התרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD).
לסיכום, שימוש בתרופות להפרעות קשב קשור להפחתה של פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. המחקר הנוכחי התמקד בפגיעות בלתי-מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה. נראה היה שזה נכון אצל בנים ובנות בגילאים שונים ולפציעות בדרגת חומרה שונה. תוצאות אלה מדגישות כיצד השימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) קשור לא רק תופעות מניעה מועילות החורגות מהפחתת תסמיני הליבה של הפרעות קשב וריכוז אלא הן גם משפיעות למניעת פציעות גופניות, כולל פגיעות מוחיות טראומטיות. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות.

האם טיפול תרופתי במתיל-פנידאט להפרעות קשב משפר תפקודים קוגנטיביים?

קשיי למידה נובעים מלקוי בקישוריות, ולא מליקוי באזורי מוח ספציפיים

Learning difficulties due to poor connectivity, not specific brain regions Roma Siugzdaite, University of Cambridge, Transdiagnostic Brain Mapping in Developmental Disorders. Current Biology, February 27, 2020

קשיי למידה שונים אינם קשורים לאזורים ספציפיים במוח, כפי שחשבו בעבר, טוענים החוקרים מאוניברסיטת קיימברידג'. אלא הסיבה לקשיי למידה היא קישוריות לקויה בין 'רכזות' (מרכזי פעילות) במוח התואמת יותר חזק לקשיים של ילדים.
בין 14%-30% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם סובלים מקשיי למידה חמורים מספיק כדי לדרוש תמיכה נוספת. קשיים אלה קשורים לרוב לבעיות קוגניטיביות ו/או התנהגותיות. בחלק מהמקרים ילדים המתמודדים בלימודים בבית ספר מקבלים אבחנה פורמלית של: קושי למידה או לקות למידה ספציפית, כגון דיסלקציה, דיסקלקוליה או הפרעה שפתית התפתחותית; או של הפרעה התפתחותית כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), דיספרסיה, או הפרעה בספקטרום האוטיזם. מדענים התקשו לזהות אזורים ספציפיים במוח שעלולים לגרום לקשיים אלה, במחקרים שנעשו על אזורי מוח רבים המשפיעים. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למשל, נקשרה לקליפת המוח הקדמית, גרעין הקאודה, פלידום, סטריאטום, המוח הקטן, קליפת המוח הפרה-מוטורית ורוב חלקי האונה הפריטלית.
הסבר פוטנציאלי אחד הוא שכל אבחנה שונה כל כך בין אינדיבידואל אחד למשנהו, עד שכל אבחנה אחת מערבת שילובים שונים של אזורים במוח. עם זאת, הצעת צוות מדענים ביחידה לקוגניציה ומדעי המוח של MRC, אוניברסיטת קיימברידג ', הסבר מאתגר יותר: למעשה, אין אזורי מוח ספציפיים הגורמים לקשיים אלה.
כדי לבחון את ההשערה שלהם, החוקרים השתמשו במכונות לימוד כדי למפות את ההבדלים במוח בקרב קבוצה של 479 ילדים, מתוכם 337 הופנו עם בעיות קוגניטיביות הקשורות ללמידה ו- 142 קבוצת מדגם השוואה. האלגוריתם פירש נתונים שנלקחו מתוך סוללה גדולה של מדדים קוגניטיביים, למידה, והתנהגותיים, כמו גם מסריקות מוח שנלקחו באמצעות הדמיית תהודה מגנטית (MRI). תוצאות המחקר התפרסמו ב "Current Biology ".
החוקרים מצאו כי ההבדלים באזורי המוח אינם ממפים אבחנות כלשהן שהילדים קיבלו, במילים אחרות, לא היו אזורים במוח שניבאו שיש להם ASD או ADHD, למשל. באופן מפתיע יותר, הם מצאו כי אזורי המוח השונים אפילו לא חזו קשיים קוגניטיביים ספציפיים – למשל, לא היה חסר (דפיציט) מוחי ספציפי לבעיות שפה או קשיי זיכרון.
במקום זאת, החוקרים מצא כי מוחם של הילדים היה מסודר סביב 'רכזות', כמו מערכת תנועה יעילה או רשת חברתית. ילדים עם קישוריות מוח בין 'הרכזות' מחוברים היטב היו עם קשיים קוגניטיביים מאוד ספציפיים, כמו כישורי הקשבה לקויים, או שלא היו להם קשיים קוגניטיביים בכלל. לעומת זאת, ילדים עם קישוריות רכזות בצורה לא טובה – כמו תחנת רכבת עם מעט קשרים או דלים – סבלו מבעיות קוגניטיביות נפוצות וקשות.
מדענים טענו במשך עשרות שנים שיש אזורים מוחיים ספציפיים שמנבאים לילד לקות למידה או קושי למידה מסוימים, אך במחקר זה הוכח שזה לא המקרה. "לאמיתו של דבר, חשוב הרבה יותר לקחת בחשבון כיצד האזורים במוח אלה מקושרים – ספציפית אם הם מקושרים באמצעות רכזות. חומרת קשיי הלמידה הייתה קשורה מאוד לקשר של רכזות אלה, משמע הרכזות הללו משחקות תפקיד מפתח בשיתוף מידע בין אזורי מוח.
השלכות מחקר זה שהוא מציע כי התערבויות רפואיות צריכות להיות פחות נסמכות ותלויות על תוויות האבחון. קבלת אבחנה חשובה למשפחות. היא יכולה לתת הכרה מקצועית בקשיים של הילד ולפתוח את הדלת לתמיכת מומחים. אבל מבחינת התערבויות ספציפיות, למשל מהמורים של הילד, הן עלולות להסיח דעת ולבלבל. עדיף להסתכל על תחומי הקשיים הקוגניטיביים שלהם וכיצד ניתן לתמוך בהם, למשל באמצעות התערבויות ספציפיות לשיפור מיומנויות הקשבה או כישורי שפה, או על התערבויות שיהיו טובות לכל הכיתה, כמו כיצד להפחית את זיכרון העבודה הנדרש במהלך הלמידה.
הממצאים עשויים להסביר מדוע טיפולים בתרופות לא הוכחו כיעילים להפרעות התפתחותיות. מתילפנידאט (ריטלין), למשל, המשמש לטיפול בהפרעות קשב ADHD, נראה כמפחית היפראקטיביות, אך אינו משפר קשיים קוגניטיביים או מסייע להתקדמות בלימודים. תרופות נוטות לכוון לסוגים ספציפיים של תאי עצב, אך יש להן השפעה מועטה על ארגון 'מבוסס רכזת' שהתגלה לאורך שנים רבות.
למרות שזו הפעם הראשונה שהקישוריות והרכזות (מרכזי הפעילות) וקשריהן הוכחו כממלאים תפקיד מפתח בקשיי למידה והפרעות התפתחותיות, חשיבותם בהפרעות מוחיות מתבהרת בשנים האחרונות. חוקרי קיימברידג' הראו גם בעבר כי הם ממלאים גם תפקיד חשוב בהפרעות של בריאות הנפש אשר מתחילות להופיע במהלך גיל ההתבגרות, כמו סכיזופרניה.
הערותיי: מחקר מסקרן ומחדש שתוקף מוסכמות על שיטת אבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקרים נוספים יוכיחו אם צדק או לא. בעניין שמיקומים במוח אינם מנבאים הפרעות התפתחויות ונפשיות אלא הקישורים בין הרכזות , לי נראה כסביר ויוכח בעתיד. באשר לחוסר היעילות המוחלט בטיפול עם מתיל-פנידאט לבעיות קוגנטיביות בהפרעות קשב נראה לי שיש הקצנה בעמדה זו, מכיוון שהקליניקה מוכיחה אחרת.