הרהורים נוספים על התועלת בטיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב (ADHD)

העת לדיון מחודש בנושא התרופות הממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Time for a New Conversation on Stimulant Use, Alice Charach MD, Professor, Division of Child and Youth Mental Health, Univ Toronto Dept of Psychiatry, Medical Director Child and Youth Acute Care Collaborative (CAYACC) in Toronto. Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020

פסיכוסטימולנטיות הן אחת ההתערבויות הפרמקולוגיות הבטוחות והיעילות ביותר להפרעה פסיכיאטרית. בשנת 1999, המחקר המולטימודאלי החדשני של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קבע את סטנדרט הטיפול ארוך טווח לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות . מאז, השימוש הטיפול בתרופות ממריצות גדל משמעותית ברחבי העולם. מכיוון שהפרעת קשב היא מצב כרוני, ההנחיות ממליצות להעריך מחדש את המשך השימוש בתרופות ממריצות לאורך שנים רבות כדי להעריך את ההקלה בסימפטומים הגורמים לתפקוד אקדמי לקוי, חברתי, ובעבודה בחיי יום יום. על אף שזוהו מעט השפעות לוואי ארוכות טווח, דיכוי הגדילה תועד בגיל בגרות מוקדמת, כאשר הקבוצה שטופלה עם תרופות ממריצות  הראתה ירידה ממוצעת בגובה מהקבוצה ללא טיפול של 2.55 ס"מ (1.00 אינץ').
כפי שמתואר בגיליון הנוכחי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP Greenhill et al_), שנסמכו על דו"ח קודם, שבו הם השוו מסלולי גדילה בקבוצות התרופות הממריצות להפרעות קשב לקבוצת השוואה נורמטיבית. המחקר מדגים הבדלים בצורת מסלולי הצמיחה, במיוחד בתקופת גיל התבגרות, וגילו שמינון גבוה של תרופות ממריצות במשך החיים קשור לדיכוי בגובה מוגבר יותר, וכפי שלא תואר קודם לעלייה גדולה יותר במשקל ובמדד מסת הגוף (BMI). בבגרות הצעירה, משתמשים בממריצים בעקביות היו קצרים בגובה מאשר משתמשים לא קבועים (זניחים) בסדר גודל של 4.06 ס"מ (או 1.60 אינץ') ושוקלים יותר בסדר גודל של 4.50 ק"ג (או 9.95 פאונד).
ההשלכות הקליניות של ממצאים אלה עשויות להיות משמעותיות, ובהחלט קוראות לבדיקה מחודשת במחקרים במימון מקורות שאינם חברות תרופות. השיחות של הקלינאים עם הורים, ילדים ובני נוער על הסיכונים בשימוש ממריצים לטווח הארוך צריכות להמשיך להזכיר את הסיכון לדיכוי בגובה אך כעת צריכות לכלול גם את העלייה במשקל. מהראיות שנמסרו עולה כי ניתן להקל על ההשפעה השלילית על ידי הגבלת המינון הכולל למשך כל החיים של תרופות ממריצות, במיוחד בתקופות של צמיחה מהירה כמו גיל ההתבגרות. לאור נתונים אלה, צריך להעצים את החיפוש אחר התערבויות לא תרופתיות מבוססות ראיות. מחקר עתידי צריך להיות מכוון למטרות הטיפול שאינן מבוססות אך ורק על הקלה בתסמינים של הפרעות קשב וריכוז, אלא צריך גם למקד לתפקוד הכללי ולאיכות החיים.
גרינהיל וחב' בדקו מספר השערות בנוגע להשפעות של תרופות ממריצות לטווח הארוך על מסלולי צמיחה (גובה, משקל, BMI). קבוצת ה MTA הוערכה 8 פעמים מהבסיס, בממוצע 8.4 שנים, דרך גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 11.7 ו-14.9 שנים), גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 16.8 ו-18.7 שנים) ולבגרות, עם גיל ממוצע סופי של 24.4 שנים . בשיטה האנליטית אפשר להשתמש בנתונים של 98% (n = 568) מתוך 579 המשתתפים המקוריים ו- 89% (n = 258) מקבוצת ההשוואה הנורמטיבית שגויסו בגיל ממוצע של 10.4 שנים.
המשתתפים עם הפרעות קשב וריכוז במחקר ביקורת אקראי נבחרו באופן עצמי לשלוש קבוצות שהוגדרו על ידי דפוסי שימוש ממריצים במהלך תקופת המעקב: משתמשים עקביים, שהשתמשו בתרופות ממריצות לפחות 50% מהימים בכל תקופת זמן (n=53) ; משתמשים לא עקביים שלא השתמשו בתרופות בכל תקופת הזמן (n=374); ומשתמשים זניחים, שהשתמשו מעט או היו ללא תרופות לאורך זמן (N=141). בנקודת הקצה, משתמשים עקביים, לא עקביים וזניחים היו קצרים יותר בגובה באופן שקשור למינון התרופה, כאשר משתמשים קבועים היו קצרים יותר בגובה מאשר משתמשים זניחים, בהפרש ממוצע בגובה השווה ל- 4.06 ס"מ או 1.6 אינץ'. בנוסף, התוצאות מראות כי מסלולי הצמיחה התבדלו באופן משמעותי במהלך גיל ההתבגרות המוקדמת, כאשר קבוצת השימוש הזניחה הראתה מסלול צמיחה כלפי מעלה המצביע על צמיחה מהירה יותר בין קו הבסיס ל 11.4 שנים. בגיל 14.4 שנים, קבוצת הטיפול התרופתי הקבוע הראתה ירידה בקצב הגידול בשלוש השנים הקודמות, ושונה מקבוצת השימוש הזניח בסדר גודל של 4.43 ס"מ או 1.75 אינץ'. מדידות מאוחרות יותר לא הראו שהצמיחה לגובה מחזירה את עצמה כפי שנאמר בעבר, מה שמרמז כי שימוש בתרופות במהלך צמיחת הגדילה עשוי להשפיע באופן מוגבר על הגובה הסופי. בהשוואה בין משתתפים עם הפרעות קשב וריכוז שהשתמשו בתרופות זניחות בקבוצת ההשוואה הנורמטיבית, הילדים עם הפרעות קשב וריכוז הראו התפרצות מוקדמת בהתפתחות המינית, כאשר קצב הגדילה שלהם התמתן לאחר מכן וללא הבדל משמעותי בגובה מזה של הקבוצה הנורמטיבית בגיל ההתבגרות המאוחרת. בנוסף להבדלי הגובה הנובעים מהטיפול במהלך גיל ההתבגרות, השימוש בתרופות לפני תחילת הניסוי הביא ככל הנראה לדיכוי בגובה בתחילת הדרך. בסך הכל כאשר חישבו את המינון הכולל של תרופות שהשתמשו בהן, התוצאות תואמות את ההשערה שטיפול בממריצים במינון  מלא למשך החיים קשור לירידה בגובה.
למרות שדיכוי הגובה נטל את מרכז הבמה לאורך זמן כתופעה שלילית של טיפול בממריצים, ישנה חשיבות גם לעליות המשמעותיות במשקל וב- BMI. במהלך גיל ההתבגרות ובגיל התבגרות המוקדמת, אותם אנשים, שנטלו בעקביות תרופות ממריצות, הראו עלייה במשקל וב- BMI בהשוואה לאלה בקבוצת התרופות הזניחות, עם הפרש משקל סופי שווה ערך ל -4.50 ק"ג או 9.95 ליברות. קבוצת השימוש הזניח בממריצים לא הראתה הבדל משמעותי ב- BMI מזה של קבוצת ההשוואה הנורמטיבית.
מחברי מחקר MTA הפורה סיפקו שוב ראיות שצריכות ליידע את הטיפול בחולים עם הפרעות קשב וריכוז. בשיחות על החסרונות והיתרונות של שימוש בתרופות ממריצות והמחשבות של הקלינאים על שיטות עבודה מומלצות למעקב רפואי השתנו. גרינהיל וחב' סיפקו נתונים המאשרים את דיכוי הגובה ומתעדים משקל מוגבר בבגרות המוקדמת בשימוש עם סטימולנטים. עדיין נותרות עדויות חזקות לכך שטיפול בממריץ מועיל. היתרונות שתועדו לאחרונה במאגרי מידע מנהלים בסקנדינביה משקפים דוגמאות בחיים האמיתיים לפעילות פלילית פוחתת ופחות תאונות דרכים, כמו גם ציונים משופרים בבחינות הכניסה לאוניברסיטה. עם זאת, כעת על  קלינאים והמשפחות לשקול גם אסטרטגיית טיפול בחופשים וחגים ולשלב התערבויות לא-רפואיות המספקות יתרונות מוכחים להגבלת החשיפה התרופתית לכל החיים.
הצעות ספציפיות להתאמת טיפול ממריץ עשויות לכלול דחיית התחלת טיפול, להפחתת הסובלנות ולאפשר התפרצות גידול pubertal. הדיון כיצד לטפל בשינויים תזונתיים בתגובה לדיכוי התיאבון אמור להשתנות. למרות שמחקר נדרש כדי להבהיר את המנגנון, יתכן ששנים שבילו בגין איתותי שובע במהלך הילדות וההתבגרות יכולות לגרום לאכילת יתר בבגרות. ייעוץ בהתנהגויות בריאותיות לצעירים צריך לכלול הגבלת פעילויות בישיבה, הבטחת אורחות שינה חיובית וקידום פעילות גופנית סדירה כדרכים נוספות להגבלת ההשמנה.
בשני העשורים האחרונים השימוש בתרופות פסיכו-סטימולנטים הפך לשם נרדף לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). למרות ההבטחה לסוגים ולפורמולות חדשות של תרופות, משפחות ונערים רבים מתפכחים מהאשליה, מכיוון שלא תמיד הקלת הסימפטומים מתורגמת לאיכות חיים משופרת. הוראות מחקר עתידיות ידרשו ניסויים קליניים נוספים ומחקרי מעקב מפורטים כדי לספק מידע איכותי כיצד לטפל במיליוני הילדים, המתבגרים והבוגרים החיים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). עלינו להכיר בעדויות שממשיכות להיות מופקות על ידי חוקרי ה- MTA ומשתתפי המחקר, שהובילו לדיווחים קליניים רבים שמועילים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. עם זאת, זהו ניסוי מבוקר אקראי שנמשך יותר מ 12 חודשים ולא ממומן על ידי התעשייה הפרטית. כתוצאה מכך, חלק גדול מהטיפול הפסיכיאטרי במיליוני צעירים הסובלים מהפרעות קשב מסתמך על מחקר שרשם פחות מ-900 ילדים.
תגובתי  תמיד יש עת לדיון מחודש בנושא מתן תרופות ממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לעת הזו בהסתמכי על עבודותיי והניסיון הקליני הרב, זו עמדתי:
1) טיפול בסטימולנטים להפרעות קשב אכן מועיל, אולם יש צורך לשקול היטב למי הטיפול נדרש ולמי הוא לא נחוץ וניתן לוותר עליו.
2) החלטה על טיפול תרופתי אסור לה שתסתמך על "ספירת הסימפטומים של ADHD"אלא הדבר הקובע הוא איזה בעיות תפקוד הסימפטומים גורמים, בין אם הם מועטים וקלים או רבים וקשים.
3) המינון של תרופות סטימולנטיות צריך להינתן בהדרגה ובמינונים נמוכים שבמרבית המקרים נותן תוצאות טובות ואין להגיע למינונים גבוהים.
4) ברוב המכריע של המקרים אין הכרח לתת התרופות בקביעות וברציפות, אלא עדיף לעשות הפסקות בחופשים במידה ואפשר לוותר עליהם מהיבט התפקוד הכללי היום יומי, ואז תהיה פחות אם בכלל פגיעה בגדילה לגובה. (ראה תגובתי לשני מאמרים אלה)
תגובתי לשני מחקרים על עקביות טיפול תרופתי עם סטימולנטים ל- ADHD והמלצותיי מתי ומי צריך, ומי לא  חייב, להמשיך בטיפול תרופתי?
איני מסכים עם מסקנותיהם של שני מחקרים אלה. יש צורך להבחין בין אבחנות הפרעות קשב השונות, בגדול, קבוצת אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית שבמהותה מאופיינת באי שליטה ברגשות, עם בעיות התנהגותיות קשות, נערים שנוטים לעשן ולקחת חומרים ממכרים, מתנהגים באלימות, לוקחים סיכונים ועלולים להיפצע, עלולים להיגרר לעבריינות ועוד. הקבוצה הגדולה יותר המאובחנת עם הפרעת קשב (ADD) קלה. יתר פירוט של סיווג הפרעות קשב על פי חומרתן ומתי צריך לטפל בתרופות ומתי לא, אפשר לראות ב"קלסיפיקציה שלי להפרעות קשב" שפרסמתי באתרי כבר לפני מעל 8 שנים (29 ינואר 2012). ראה טבלה רצ"ב.
לפי מספר סקרים מעריכים כי בארץ מאובחנים עד גיל 18 שנים כ- 20% עם אבחנת קשב וריכוז (מתוכן 15% הפרעה קלה ואילו רק 5% הפרעת קשב קשה האמיתית). משמע כ-75% מהילדים מאובחנים עם הפרעת קשב קלה (ADD) שפגיעתה העיקרית היא בתפקוד הלימודי, ונכללים בהם רבים עם "לקויות למידה" (קשיי למידה מולדים גנטיים) המאובחנים בשגגה עם הפרעת קשב, מכיוון שקשיי למידה גורמים בעקיפין לתסמינים של הפרעת קשב. לדוגמא, אם ילד אינו מבין מה שהמורה מסבירה בכיתה בגלל שהוא סובל מלקות למידה בהבנת הנקרא אזי הוא משתעמם, אינו קשוב, חולם בהקיץ, מפריע, מבקש לצאת החוצה וכך מפסיד עוד יותר בלימודים, וחוזר חלילה. מרבית המכריע של המורות אינו מבחין בזה ומפנה את הילד לאבחון הפרעת קשב כאשר בעייתו העיקרית היא לקות למידה (או יש גם מקרים עם מנת משכל נמוכה מהממוצע) ומגיעים אלי כאלה רבים עם פער לימודי של שנה- שנתיים בכיתות ג'-ה'.
לאור נתונים אלה המוכחים על ידי יום יום בעבודה הקלינית עם אלפי מטופלים, אני יודע להבחין בין אלה הזקוקים לטיפול תרופתי קבוע יחסית כולל בחופשות מלימודים ובפגרת לימודים כמו כיום בהשבתת לימודים בגלל קורונה, כמו המקרים הקשים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שתארתי לעיל, לבין אלה המקרים הקלים שעיקרם קשיי למידה שאינם זקוקים לטיפול תרופתי בקביעות אלא רק בתקופת הלימודים, וגם בעת החופשות בימים שילמדו או יקבלו הוראה פרטית ובימי חופש מסויימים לשם קריאת ספרים. קריאת ספרים חשובה לא פחות מלימודים וטיפול עם סטימולנטים מדרבן ומקל על הקריאה.
רצ"ב קישור כניסה לשני מחקרים אלה ->
צורך בעקביות הטיפול התרופתי