מאמר מערכת JAACAP: רפואה מדויקת בנוירותרפיות להפרעת קשב והיפראקטיביות

Editorial: Precision Medicine in Neurotherapeutics for ADHD
Katya Rubia PhD, Journal AACAP 2021-07-01

גירוי מוחי לא פולשני הוא דרך טיפול חדשנית להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). היתרונות על פני טיפול תרופתי הם תופעות לוואי מינימליות וחולפות יחסית, ההופכות אותו לטיפול המועדף על המטופלים וההורים. גירוי עצבי יכול בנוסף לכוון לאבנורמליות נוירוביולוגית שנצפו במשך עשרות שנים של מחקרי הדמיה. גירוי עצבי טריגמינלי (TNS) הוא הטיפול הנוירו מודולציה היחיד כטיפול הלא-פרמקולוגי מבוסס ע"י מכשיר שאושר לאחרונה לילדים עם ADHD על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA). זה התבסס על ניסוי הוכחה מבוקר כפול סמיות במשך 4 שבועות של TNS בקרב 62 ילדים, שהראו הפחתה של תסמיני ADHD, בדומה לתוצאות טיפול תרופתית פרמקולוגית. גישות לרפואה מדויקת, כגון קביעת מנבאים של תגובת טיפול ע"י אמצעים קוגניטיביים ואלקטרו פיזיולוגיים חסכוניים יחסית, יועילו מבחינה קלינית מאוד לסקור ילדים עם ADHD אשר TNS עשוי להיות יעיל עבורם.
תרופות פסיכו-סטימולנטיות הן הטיפול היעיל ביותר להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). עם זאת, יש להן מגבלות כמו תופעות לוואי, חוסר תגובה ב~ 30% מהחולים, היענות חלשה וראיות מוגבלות ליעילות לטווח ארוך יותר, אולי בשל הסתגלות מוחית. מכיוון שכך, ובהתחשב בהעדפתם של חולים והורים לטיפול לא פרמקולוגי, גובר העניין בטיפול נוירו תרפי שיכול להתמקד במערכות הנוירו פונקציונליות המרכזיות שנמצאו חריגות במהלך שלושת העשורים האחרונים של מחקרי הדמיה בתהודה מגנטית תפקודית (fMRI) ב- ADHD ויש להם הבטחה נוספת לנוירופלסטיות, אשר תרופות אינן יכולות להציע. סקירה שיטתית עדכנית ומטא-אנליזה של טכניקות גירוי מוחיות לא פולשניות, עם זאת, הראו עדויות מוגבלות לגירוי מגנטי גולגולתי או לגירוי זרם ישר גולגולתי (tDCS) לשיפור תסמיני ADHD.
לעומת זאת, TNS הראתה הבטחה רבה יותר. TNS היא טכניקה עצבית לא פולשנית בסיכון מינימלי השולחת דופקים חשמליים נמוכים מתחת לעור על המצח המכוונת למערכת העצבים הטריגמינלית וניתנת ליישום יחסית נוח במהלך השינה. TNS מפעיל את מערכות ההפעלה הרשתית ומעוררות עם השלכותיו מונואמין וחיבורים לאזורי מוח פרונטאליים, תלמיים, ופריאטליים, אשר בדרך כלל אינם מתפקדים בחולים עם ADHD על פי מחקרי MRI אקראי כפול סמיות (RCT) בקרב 62 ילדים עם ADHD McGough et al הראה שיפור בתסמיני ADHD לאחר ארבעה שבועות של TNS המנוהל כל לילה במשך 8 שעות על ידי ההורים, עם גודל השפעה של 0.5 ותופעות לוואי מינימליות וללא תופעות לוואי חמורות.
הניתוח המשני של ה- RCT המקורי נבדקו למנבאים של תגובת טיפול באמצעות שימוש במדידות קוגניטיביות ואלקטרו פיזיולוגיות בסיסיות. המגיבים הוגדרו כאלו שהראו הפחתה בסימפטומים בציון סוף הטיפול של יותר מ-25% בסולם הדירוג של ADHD. כאשר 50% הגיבו ל- TNS. המנבאים החזקים ביותר היו מדדי תפקוד התנהגותי (EF) של פונקציה מבצעת (BRIEF) של זיכרון העבודה, ואחריהם תכנון ומטה-קוגניציה. המגיבים הראו שיפור / נורמליזציה לאחר הטיפול, במדידות EEG ו- BRIEF, שהאחרון מתואם עם שיפורים בסימפטומים של ADHD. הממצאים מצביעים על כך שייתכן שניתן יהיה לזהות ילדים עם ADHD העשויים להגיב לטיפול ב- TNS בהתבסס על מדד קצר מאוד, פשוט וחסכוני המדורג של הורים להתנהגות בחיי היומיום. למרות שיהיה צורך לאשש זאת במחקרים גדולים יותר בעתיד תוך שימוש בטכניקות ברזולוציה טובה יותר, כגון fMRI, זה יסביר את יעילות TNS בהפחתת תסמיני ADHD.
מתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז שהגיבו ל- fMRI-neurofeedback היו עדיפים בביצועי הקשב המתמשכים בתחילת דרכם ובהפעלה מוחית מעכבת וניטור עצמי. באופן דומה, למגיבי ADHD לאימון קוגניטיבי (CT) יש כישורי EF בסיסיים מעולים. אחד ההבדלים העיקריים בין TNS לנוירו תרפיות אחרות כגון tDCS (בשילוב עם אימון קוגניטיבי), fMRI-NF או CT, לעומת זאת, הוא ש- TNS הוא פסיבי, מבוצע במהלך השינה ואינו דורש כישורי תשומת לב או שליטה עצמית. ואילו מידה מסוימת של שליטה עצמית ותשומת לב עשויה להיות תנאי מוקדם להצלחתן של הנוירו תרפיות הפעילות האחרות, הנשענות על השפעות למידה.

לסיכום, הרפואה המדויקת בתחום הנוירו תרפויטי נמצא עדיין בעריסה. מחקר זה הוא צעד חשוב קדימה בחיפוש אחר טיפול פרטני ב- TNS. מחקרים עתידיים יצטרכו לאשש את הממצאים בדגימות גדולות יותר ולהחיל טכניקות הדמיה ברזולוציה טובה יותר כדי להבין בצורה מעמיקה יותר את מנגנון הפעולה הבסיסי. באופן מכריע, יהיה צורך לקבוע יעילות לטווח הארוך יותר ופרוטוקולי גירוי אופטימליים לפני שניתן יהיה ליישם קלינית. זיהוי מנבאים קלים לרכישה וחסכוניים לתגובה לטיפול נוירותרפי כגון TNS יקצר משמעותית את החיפוש אחר טיפול מתאים, במיוחד עבור ילדים המעדיפים טיפולים לא פרמקולוגיים, ובכך ישפר את איכות הטיפול בחולה.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s