האם טיפול תרופתי ל- ADHD בילדי גן (4-6 ש') עם מתילפנידאט ארוך טווח יעיל? ומה הן תופעות הלוואי?

השפעות טיפול עם מתילפנידאט ארוך טווח בילדים עם ADHD בגילאי 4 עד 6 שנים

Long-Term Treatment With Extended-Release Methylphenidate Treatment in Children Aged 4 to <6 Years, Ann C. Childress MD, Article in Press JAACAP

מטרת המחקר החדש שיפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ובני נוער לחקור את בטיחותן של מתילפנידאט (MPH-MLR) עם השפעה ארוכת טווח (לתקופה של 12 חודשים) ושליטה בסימפטומים בילדים בגילאי 4 עד 6 שנים תוך מתן טיפול אופטימלי.
למחקר נרשמו בסך הכל 90 ילדים בגילאי 4 עד 6 שנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תופעות הלוואי שהתרחשו בטיפול (TEAE) ושליטה בסימפטומים של ADHD הוערכו באוכלוסיית הבטיחות (n = 89) בניתוח מודלים מעורבים.
תוצאות רוב תופעות הלוואי TEAE (89.9%) דורגו על ידי החוקרים בדרגות חומרה קלה עד בינונית. דווח על AE רציני אחד (שאינו קשור לתרופה שנחקרה). בעשרה ילדים הופסק הטיפול עקב תופעות הלוואי. שניים הופסקו בגלל ירידה במשקל; לא נצפתה עלייה משמעותית בשיעור הילדים הסובלים מירידה במשקל מהבסיס לנקודת הסיום. בסך הכל, 18% ירדו במשקל ו-18% דיווחו על ירידה בתיאבון. ציוני משקל, גובה, ושיעורי ההשמנה ירדו באופן משמעותי מהבסיס לנקודת הסיום. דווח על נדודי שינה אצל (9%); אף אחד מהילדים האלה לא הפסיק את הטיפול. איכות השינה לא השתנתה באופן משמעותי. דווח על יתר לחץ דם (6.7%); אף אחד מהילדים האלה לא נשר מהמחקר. לחץ הדם הדיאסטולי, אך לא הסיסטולי, עלה באופן משמעותי במהלך המעקב. השליטה בתסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות נשמרה לאורך כל המעקב.
לסיכום ,נתונים אלה תורמים להבנת הבטיחות לטווח ארוך של תרופת ממריצות עם שחרור ממושך בילדים בגילאי 4 עד 6 שנים. הסיכון שנצפה להפסקת הטיפול בגלל תופעות לוואי היה היה ~ 11%. תופעות הלוואי לא היו קשורות למינון, ורובן היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית. השליטה בסימפטומים נשמרה באמצעות המחקר שנמשך שנה.
המודעות לתסמיני הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) בילדים בגיל הגן עלתה, וכתוצאה מכך נמצא מגוון רחב של שכיחות ADHD (<1% עד ∼12%). בשנים 2007–2008 ועד 2011–2012, הסקר הלאומי לבריאות הילדים ציין עלייה של 57% בשכיחות ADHD בקרב ילדים בגילאי שנתיים עד חמש שנים (2 שנ' עד 5 שנ') , מה שמשקף בעיקר יותר מודעות והכרה מוגברת במצב. בסקר 2011–2012, כמעט מחצית מהילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נטלו תרופות להפרעות ADHD בשנה האחרונה. הימצאות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים בגיל הגן קשורה בנטל משמעותי קשה המשפיע על היבטים רבים בחייהם ועל חיי המשפחה הסובבת אותם.
בילדים בגיל הגן המאובחנים עם ADHD מומלץ בדרך כלל שהתערבות התנהגותית היא ניסיון הטיפול הראשוני; תרופות ממריצות (סטימולנטים) מומלצות כאשר לא חל שיפור מספיק בתסמינים עם התערבות התנהגותית. מתילפנידאט (MPH) הוא הממריץ הנפוץ ביותר לטיפול ב- ADHD אצל ילדים. למרות שיש הבנה טובה של תופעות לוואי שכיחות הקשורות למתילפנידאט MPH בילדים בגילאי 6+, פחות ידוע על טיפול עם מתילפנידאט MPH בילדים בגיל הגן.
מחקר הטיפול ב- ADHD לגיל הרך (PATS), מחקר בן 8 שלבים, משולב לטווח קצר וארוך של ריטלין שחרור מיידי (IR) MPH, נרשמו 303 ילדים: 261 סיימו השתלמות הורים, 183 נרשמו ו -169 השלימו ליווי פתוח, ו-95 השלימו את תחזוקת הליווי הפתוחה. במהלך המחקר, מינונים IR-MPH הנעים בין 1.25 מ"ג ל-7.5 מ"ג ניתנו 3 פעמים ביום; המינון האופטימלי הממוצע נקבע על 14.2 ± 8.1 mg/d (0.7 ± 0.4 mg/kg/d סולם הדירוג של קונרס, לוני ומיליץ 'שימשו להערכת שליטה בסימפטומים, עם ירידה בסימפטומים בכל הקבוצות למעט קבוצת 1.25 מ"ג. דיווחו על תופעות לוואי בינוניות עד חמורות בקרב 33% מהילדים, ו- 11% פרשו בגלל הפרעות לוואי הקשורות לטיפול.
נתונים מעטים זמינים לתיאור תופעות הלוואי של תרופות ממריצים עם שחרור ממושך (ER); אך יותר ויותר, ילדים בגיל הגן מקבלים תרופות ארוכי טווח. הבטיחות של תרופות ארוכת הטווח אלו באוכלוסייה (ילדי הגן) זו לא נחקרה באופן שיטתי.
נתונים אלה מספקים הבנה למה ניתן לצפות במהלך שנה של טיפול ב- MPH-MLR לאחר ייעול הטיפול. למרות שמדדי התסמינים שלנו להפרעת קשב וריכוז מצביעים על כך ששליטה בסימפטומים בדרך כלל נשארת יציבה במשך שנה אחת לאחר הטיפול, ישנם ממצאים מרכזיים לגבי תופעות לוואי שראויות להתייחסות. ראשית, כאשר שוקלים את היתרונות והחסרונות של טיפול במתילפנידאט קצר וארוך טווח יש לזכור כי בהשוואה למינונים יומיים נמוכים יותר של מתילפנידאט קצר IR-MPH (כמו במחקר PATS), מינונים יומיים גבוהים יותר של מתילפנידאט לטווח ארוך MPH-MLR ( כמו במחקר הנוכחי) עשוי להיות קשור לשיעור הפסקת טיפול גבוה יותר. שנית, למרות אופטימיזציה של הטיפול, כמו במחקר הנוכחי, יש לעקוב אחר לחץ הדם מעת לעת, מכיוון שיתר לחץ דם יכול להופיע או להופיע מחדש. שלישית, הפחתות בגובה הצפויות בגדילה ומשקל דומות לאלה עם מוצרים אחרים של MPH, מה שמדגיש מחדש את הצורך במעקב אחר פרמטרים אלה. לבסוף, נדודי שינה יופיעו או יופיעו מחדש בכ-10% מהילדים בגיל הרך המטופלים ב- MPH-MLR, דבר הדומה לצפוי עם IR MPH והוא נמוך ממה שנראה בדרך כלל בניסויים אקוטיים. אולם המדד הפסיכומטרי לאיכות השינה מצביע על כך שאירועים אלה עשויים לשקף את התחלואה הנלוות הידועה של ADHD עם הפרעות שינה גם בהעדר טיפול תרופתי. לפיכך, יש להעריך כל מקרה של הפרעות שינה כדי לקבוע אם יש צורך בשינוי בתרופות או בטיפול בהפרעות שינה.
לסיכום, המחקר הנוכחי מוסיף לספרות הנוגעת לבטיחות וסבילות של תרופות סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) על ידי ניסוי מחקרי ראשון זה למתן מתילםנידאט ארוך טווח (לשנה אחת) בילדים מגיל 4 עד 6 שנים.

הערותיי: מחקר חשוב שמאפשר מתן מתילפנידאט ארוך טווח לילדי גן.
1) טיפול בילדי גן עם סימפטומים של הפרעות קשב צריך להיות בראש וראשונה טיפול רגשי, חברתי, הדרכת הורים, והתנהגותי פסיכולוגי.
2) טיפול תרופתי בילדי גן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נצרך באחוז קטן של המקרים כשיש לילד הפרעות התנהגותיות בלתי נשלטות.
3) ילדים בגן חובה בגיל 5 שנים פלוס עם הפרעת קשב (ADD) ולקות למידה המפריע להם להגיע מוכנים בלימודים לכיתה א', ואז אני שוקל בזהירות טיפול תרופתי תוך מעקב רפואי קפדני.
4) ילדים עם הפרעות התנהגותיות בלתי נשלטות, יש שנוהגים לטפל כבר בתחילה בתרופות כמו ריספרדון. אני נוהג לנסות תחילה טיפול עם מתילפנידאט, ובחלק נכבד מהמקרים זה משפר סימפטומים ומונע טיפול עם ריספרדון.
5) מניסיוני הקליני, הבחנתי כבר למעלה מעשור שנים כי טיפול עם ריטלין לשחרור מיידי (IR) אינו פועל היטב בלקיחה חד יומית וצריך לתת אותו פעמיים עד שלוש פעמים ביום, לעומת זאת מתן ריטלין LA עם שחרור משוהה במתן חד פעמי ביום, עושה בד"כ את העבודה טוב.
6) אני ממליץ בילדים כאלה על מינון תרופתי נמוך שעל פי רוב מספק ונצפים פחות תופעות לוואי מאשר מתן מינון גבוה, בניגוד לנאמר במחקר הנ"ל.
7) הערה אחרונה חשובה המתייחסת למחקר זה ולמחקרים אחרים על הפרעות קשב, שאינם מבחינים בין הקלסיפיקציות השונות של הפרעות קשב כמו: ADHD; ADD; הפרעה קלה , קשה, והחמורה הנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות. אי הבחנה בחומרת ההפרעה משבשת את תוצאות המחקר כולן, כי אין דין שווה לכול סוגי ההפרעות בטיפול ותוצאותיו ובתופעות הלוואי, ובהשכיותה לגיל בוגר.