אז לא, אנחנו עדיין לא שם – בתחום הזיהוי והתערבות מוקדמת להפרעות קשב (ADHD) בגיל הרך שנמצא למעשה "עדיין בחיתוליו"

מאמר מערכת: האם אנחנו כבר שם? זיהוי והתערבות להפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (HD/AD ) בשנים הראשונות לחיים
Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Prof, Dep of Psychiatry & Behavioral Sciences, Article in Press: JAACAP 2021


הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, הפוגעת בכ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ישנה הסכמה כללית הולכת וגדלה שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית בקשר לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או פוטנציאל להתערבויות מוקדמות למצב.
אתגר מרכזי בזיהוי תסמינים מוקדמים ל- ADHD הוא שזה אופייני להתפתחות תינוקות וילדים צעירים להפגין רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתר על כן, ישנם מעט כלים זמינים למדידה ממשית של התנהגויות כאלה אצל תינוקות ופעוטות, מה שמקשה על קביעת הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלה מגיעות למידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית.
למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של ADHD התמקדה בגיל הגן, הסקירה והמטא-אנליזה שיטתית בזמן והקפדנית של שפרד וחבריו נוקט צעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה עוד יש ללמוד – לגבי אינדיקטורים להתערבויות והפרעות קשב לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות של ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. באופן דומה, הוא מעורר השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה שאיתן צריך להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של הפרעות קשב, כולל סקירות תרשים רטרוספקטיביות, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות משפחתית/סיכון משפחתי ודוגמאות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות שנולדו פגים. מחקרים אלה ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות ל- ADHD (כלומר חוסר קשב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו כישורי התפתחות כלליים (כלומר עיכובים מוטוריים ושפה מוקדמים) והבדלים טמפרמנטיים (למשל, השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת). הגישה של שפרד ועמיתיו הינה אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך מאפשרות להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים מצאו המחברים קשרים משמעותיים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית ובין אם מדובר בסימפטומים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפתית של תינוקות/ילדים מוקדמים; קשיים חברתיים / רגשיים; בעיות רגולטוריות ושינה; חוסר טיפוסיות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד הביצועי (EF) (כלומר עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון עבודה, זמן תגובה ושונות אינדיבידואלית, אימפולסיביות). מבין אלה, גדלי האפקטים היו הגדולים ביותר (Hedges g> 0.50) עבור הבדלים לא טיפוסיים חושיים, רמת פעילות ותת-תחומי EF רבים. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' היה הבדיקה האם שלב ההתפתחות (כלומר 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים) ממתן את ההשפעות הללו. באופן מפתיע, באופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים. לבסוף, למרות שהיו מעט מחקרים כראוי למטא-אנליזה, הייתה הצעה מסקרנת של קשרים בין הפרעות קשב ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר נפח מוח קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במנוחה.
בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב' בחנו 32 ניסויים (28 אקראיים), שרובם התמקדו בוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות-לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירו- פידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. עם מטא-אנליזה, המחברים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון העבודה ובתסמיני הפרעות קשב וריכוז, כמו גם שיפורים אפשריים ביכולת המוטורית, חוסר ויסות רגשות, זמן תגובה ו- EF גלובלי, אם כי היו שוב מעט מדי מחקרים בכדי לתת תחומים אחרונים אלה. למטא-אנליזה.
בסופו של דבר, התוצאות של הערכה יסודית ושיטתית זו וסינתזה של הספרות מעידות כי רבים מהתסמינים שאנו יודעים שהם קשורים ל- ADHD בילדות ובגיל ההתבגרות כבר ניכרים בשלב כלשהו לפני גיל 5 שנים. מספר שאלות מרגשות נובעות ממסקנה זו. כיצד נוכל לנצל את הידע הזה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של הפרעת קשב וריכוז? אילו הזדמנויות יכולות להיות לבחון השפעות דו -כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורים ותינוקות והתפתחות תסמיני ADHD? כיצד אפשר לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק ולהפעיל התערבויות לשיפור ? אילו גורמים נוספים עשויים למתן או לתווך אסוציאציות מזוהות אלה, תוך שימת לב למנגנונים סביבתיים? האם שיפורים הנובעים מהתערבויות מוקדמות שנבדקו במחקר גורמים בסופו של דבר להשפעות על התפתחות סימפטומים מאוחר יותר של ADHD, או אפילו מניעת הופעת סימפטומים?
מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות "תמונה גדולה" שעל התחום להתייחס אליהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום בכמה מקרים-כלומר "השפעות מחקר קטן". כמו כן, נצפתה הטרוגניות מהותית, שהציגה אתגר והזדמנות כאחד. שפרד וחב' מצאו כי מספר ההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי המנחים שנבדקו, דבר העולה בקנה אחד עם הרעיון הפסיכופתולוגי ההתפתחותי של שוויון כי, כפי שמסיקים המחברים, מסלולים סיבתיים מוקדמים להפרעת קשב וריכוז עשויים להיות מגוונים ביותר. עם זאת, יש גם שונות רבה בין המחקרים במונחים של לא רק מדדים (כפי שצוין על ידי שפרד וחב') אלא גם גילאים ותוצאות הערכה (למשל, סימפטומים ברורים לעומת אבחנות DSM רשמיות). ניתן לטפל בנושאים מרכזיים אלה, בין היתר, על ידי פיתוח קונסורטציות מרובות אתרים עם אמצעים משותפים, גילאים והגדרות תוצאה, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של אחים לתינוקות) . זה יאפשר גיוס של דגימות גדולות יותר והרמוניזציה של אמצעים, ותביא להערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע מספיק על המצב הסוציו-אקונומי (SES) וגזע/אתניות, יחד עם שונות לא מספקת כאשר הוצגו נתונים כאלה (כלומר, מוגבלים למשתתפי SES בינוני עד גבוה, או בעיקר משתתפים לבנים). היעדר גיוון זה מדגיש את הצורך הנורא של התחום לדווח על מידע זה באופן מדויק ומקיף בפרסומים, לעשות יותר כדי לטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות מערכות יחסים עם תמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות ממגוון רקע במחקר בנושא בריאות הנפש של ילדים.
שאלה רחבה יותר לתחומי הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה של ילדים ומתבגרים מתייחסת לסוגיות אתיות שעשויות לנבוע מהמאמצים לזהות הפרעת קשב וריכוז מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות בתקופות התפתחות מרכזיות אלה. כיצד אנו שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות שווא? מה לגבי חששות תקפים באשר הפוטנציאל לתרופות יתר של אוכלוסייה צעירה יותר של ילדים עם ADHD? האם פיתוח ויישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים לילדים בגיל הגן, יוכלו בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלו שאלות קשות, שמצוידים להתחיל להתמודד איתן כתוצאה מסקירת Shephard et al.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם. תחום זיהוי והתערבות מוקדמת להפרעת קשב (ADHD) נמצא למעשה "עדיין בחיתוליו". אך עבודתם של שפרד וחב' היא צעד חשוב קדימה, ומציבה את הבמה לכיוונ
ים חדשים ומרגשים בחקר מדדים מוקדמים של התערבות פסיכולוגית עבור הפרעות קשב ADHD.

תגובתי: מאמר מערכת של מגן מילר מאלף. אני חותם על כל הערכה, השערה, הנחה, וקביעה שלו. ממליץ לכל אלה העוסקים בתחום לקרוא אותו בקפידה ולשים לב לכל מילה בו.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s