השפעת המדיה החברתית במיוחד TikTok על בריאות הנפש, כולל הפרעות טיקים קשות

השפעה חולנית של תת-תרבות ה- Tik Tok וכיצד מומלץ לטפל בזה? להיזהר ולהימנע מזה !

Tik Tok’s Sick-Role Subculture and What to Do About It, Jane Harness, Hayley Getzen
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021   

TikTok היא פלטפורמת מדיה חברתית המאפשרת למשתמשים בה לשלב מוזיקה, טקסט ואפקטים מיוחדים אחרים בסרטונים קצרים. לאפליקציה יש כ-30 מיליון משתמשים כל חודש בארה"ב לבדה, והיא הייתה האפליקציה שהורדה ביותר בעולם בשנת 2020, עם 850 מיליון הורדות. כמו פלטפורמות מדיה חברתיות פופולריות רבות, השימוש מוטה מאוד לבני נוער, כאשר מדווח על 62% מכלל המשתמשים בין הגילאים 10 – 29 שנים. Tik Tok הטביעה נישה שבה בני נוער יכולים למעשה להתכנס כדי לצחוק על חוויות משותפות כאשר הם בבתיהם, במקום סגנונות חיים אידיאלים. טיק טוק ככזו, בני נוער מתייחסים יותר כשהם מפיקים הופעות אישיות מבתיהם, החל מסנכרון שפתיים ושגרות ריקוד מורכבות, ועד לסרטונים הדנים בנושאים רציניים יותר, כמו מאבקים אישיים עם מצבים נפשיים.
עם הבידוד במהלך מגיפת COVID-19, הגישה לקהילות מקוונות הפכה חשובה עוד יותר לבני נוער
כמו פלטפורמות ציבוריות רבות, התרחבות קהילות אינטרנט סיפקה הזדמנות לתובנה באשר למה שבני נוער מתקשרים. לדוגמה, ההערכה של TikTokers על למידה מקוונת שנחקרה בספרות, שפכה אור על האתגרים שעמם מתמודדים בני נוער בזמן למידה בבית, כגון עומס עבודה עצום, התמודדות במצבים של בריאות הנפש, חוסר מוטיבציה, ונראות חיי משפחה, במהלך למידה וירטואלית.
TikTok כפלטפורמה לדיון, ואתגר רציני לבריאות הנפש
השימוש במדיה חברתית באופן כללי מציב מספר אתגרים ידועים לאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. קיים קשר מורכב בין דה-סטיגמטיזציה של מחלות נפש באמצעות חשיפה פומבית לבין צורות של רומנטיזציה תרבותית של מחלות נפש. לרשתות החברתיות יש גם יכולת להשפיע על התנהגויות לבריאות או לא בריאות, התנהגותיות בטוחות או לא בטוחות. בנוסף לדיון על בעיות בית ספר וירטואלי, TikTok הצטרף לפלטפורמות אחרות של מדיה חברתית כולל אינסטגרם, פייסבוק, יוטיוב ו-SnapChat, כמקום לבני נוער לדון בבריאות הנפש בקהילה של עמיתים. מידת פריחתם של השיחות הללו ניכרת בהאשטאגים הרבים של TikTok למצבי בריאות נפשיים שונים, כולל TourettesTikTok ו-AutismTikTok. גם סרטונים אלו מאד פופולריים, לדוגמה, להאשטאג Tourettes יש יותר מ-3.6 מיליארד צפיות.
מה הסיבה לעלייה בולטת בהפניות להפרעות דמויות טיקים חדשים אצל נערות?
בין שלל הסרטונים המשתמשים בתגי ההאשטאג הללו, יש סרטונים של בני נוער שמציגים סימפטומים באפליקציה, דוגמאות לכך הן תנועות מדאיגות, מורכבות, דמויות טיקים, שאינן אופייניות, מתישות, ולעיתים מוצגות כחמודות או קומיות. תופעה זו תוארה במאמר ב-British Medical Journal, אשר דיווח על עלייה בולטת בהפניות להפרעות דמויות טיקים חדשים אצל נערות מתבגרות במהלך מגיפת COVID-19. המחברים מצאו שנראה כי חלק ניכר מהחולים מציגים תסמינים שהיו בעיקרם תפקודיים. החוקרים התייחסו לתפקידה של המדיה החברתית, במיוחד TikTok, והלחץ של המגיפה כזרזים לעלייה חדה זו בטיקים תפקודיים. הם ציינו כי תשומת הלב והתמיכה שמקבלים מתבגרים מפרסום סרטונים של הטיקים שלהם עשויים לחזק את הסימפטומים.
אבחנה "טרנדית" נוספת שנראית בקרב TikTokers היא אוטיזם ישנם סרטונים המראים לנוער כיצד לחפש את סולם האבחון של Ritvo Autism Asperger-Revised (RAADS-R) ל"אבחון עצמי" של אוטיזם, או בני נוער שמצלמים את תגובותיהם לאחר שהם מציינים את התוצאות שלהם. בסרטונים רבים, משתמשי אפליקציה מגינים לרוב על האבחנה שלהם, האשטאג פופולרי #actuallyautistic.
ישנם כמה משתמשי TikTok שדנים באבחנות שלהם, כולל הפרעת סימפטומים סומטיים, באופן ישיר, בעוד שאחרים מדגימים חזותית את בריאותם הנפשית או התסמינים הפיזיים. בשק TikTok, ישנם סרטונים רבים של בני נוער שעשו מאמצים רבים כדי להישאר בתפקיד החולה. ישנן דרכים רבות להבין את ריבוי הדיונים על בריאות הנפש בפלטפורמות המדיה החברתית. מה שבעבר אולי היה דיון עם עמית, זמין כעת לכול לעולם, כולל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. ה"דיונים" הללו נשארים באינטרנט, מצטברים והופכים נגישים יותר. יש גם את הדרך שבה הפרעות נפשיות, ובעיקר סימפטומים סומטיים, עשויות להתאים במיוחד לרשתות החברתיות: ישנה איכות פרפורמטיבית שיכולה לבוא לידי ביטוי בסרטונים קצרים. פוסטים אלה מושכים תשומת לב ופרשנות,מה שעשוי לחזק את הסימפטומים ולעודד סימולציה גלויה של סימפטומים.
המלצות קליניות להתערבויות רופאים: מודעות, הבנה, מידע ומיון
לאחר שתוארה תופעת ה-TikTok של תת-תרבות זו, מומלץ למספר התערבויות לרופאים:
ראשית, חשוב שפסיכיאטרים יהיו מודעים לתת-תרבות ה-TikTok הזו ולחשוב כיצד היא עשויה למלא תפקיד בפרקטיקה הקלינית. יכולים לשאול בני נוער באופן שגרתי על מערכת היחסים שלהם עם המדיה החברתית – כמה זמן הם מבלים בזה, מה הם מפרסמים, סוגי התוכן שהם צורכים, עם מי הם מתקשרים, ואיך זה גורם להם להרגיש.
להבין את הסימפטומים ולפענח מה מטופל מנסה לתקשר וכיצד התסמינים עשויים לשרת אותו
רופאים נקלעים למצב שעלול להיות מסובך כאשר מחברים את השימוש במדיה החברתית לתסמינים כלשהם, מה שיכול לרמז לבני הנוער שהתסמינים שלהם אינם "אמיתיים" אלא מיוצרים ומבוצעים. יחד עם זאת, בהינתן האפשרות שרווח ראשוני או משני משחק תפקיד, הפרעה לא טבעית מלאכותית צריכה להיכלל באבחנה דיפרנציאלית. באופן דומה, רופאים עשויים לתהות האם TikTok משמש כווקטור לשימור פתולוגיה אצל משתמשים המציגים את תפקידם החולני, שכן השקפות ותשומת לב עשויים לחזק את הסלמה של תסמינים קשים.
מתן טיפול פסיכו-חינוכי אוהד באשר לתסמינים של בריאות הנפש הנצפים ברשת
עשויים לאפשר לבני נוער לשקול זאת בצורה לא מאיימת, וזו הסיבה שמודעות למה שקורה באינטרנט והיכרות עם דוגמאות, במיוחד כאלו בתחום בריאות הנפש, יכולה להיות חָשׁוּבה. לדוגמה, רופאים יכולים לפנות לנוער באומרם, "ראיתי סרטונים רבים ב-TikTok עם ילדים שמדווחים שיש להם טיקים. הרבה מאלה כרוכים בתנועות גדולות כמו זריקת משהו על פני החדר". רופאים יכולים לבקש מהמטופלים לשתף חשבונות, סרטונים או פוסטים שהשפיעו עליהם, אם הם מרגישים בנוח לעשות זאת. קלינאים עשויים גם לשאול בני נוער מה הם למדו על הסימפטומים שלהם או על אבחנה מסוימת באינטרנט, האם הם שיתפו את הסימפטומים שלהם ברשתות החברתיות, ואם כן, מה הייתה התגובה. יכול להיות שתגובה מעורבת, עם כמה הערות שליליות, שעשויות להשפיע עוד יותר על הבריאות הנפשית של הפרט, לעומת הערות אחרות של הגנה או סימפטיה.
קיים קשר מורכב בין משוב חיובי ושלילי, בני נוער עשויים לקבל תמיכה ו/או שיזיקו להם, בהתאמה
בגלל האפשרות לאנונימיות, בני נוער פותחים לפעמים חשבונות מזויפים רק כדי לכתוב הערות שליליות בחשבון האמיתי שלהם, מה שבמקרים מסוימים מעורר תמיכה והגנה מאחרים. המוטיבציה ל"פגיעה עצמית דיגיטלית" זו מורכבת ועשויה לחרוג מחיפוש אחר תמיכה מעמיתים לביטוי ממשי של תיעוב עצמי. בני נוער שמגנים זה על זה בהערות עשויים גם לנסות לפנות לאדם כדי לקחת על עצמו תפקיד "מטפל". בני נוער אלו עשויים לתת עצות המבוססות על ניסיונם האישי או אפילו להיות נתונים לאימוץ הסימפטומים של חברם או מכרם המקוון לאורך זמן. במקרים מסוימים, בני נוער עשויים לנסות להחליף זה את זה בעוצמת המחלה.
בנוסף לחקירת השימוש של בני נוער במדיה החברתית, חשוב לקלינאים לקבל מידע גם ממטפלים שלרבים מהם יש קשרים מורכבים ומסוכסכים משלהם עם מדיה חברתית, כולל המידה שבה הם יודעים ומבינים מה ילדיהם רואים ומפרסמים. קלינאים יכולים לשאול מטפלים באילו פלטפורמות מדיה חברתית הילדים שלהם משתמשים, האם הם מפקחים על החשבונות שלהם, האם יש להם "חשבונות מזויפים", האם ילדיהם נתקלו אי פעם בסכסוכים בין אישיים ברשתות החברתיות, או האם יש דאגות בטיחותיות לגבי המדיה החברתית שלהם. חשוב שהקלינאים ישאלו את ההורים לגבי התוכן שילדיהם צורכים, והאם הם מפרסמים על הסימפטומים שלהם ומהן התגובות.
מבטחי בריאות עשויים להרגיש נוטים "לחפש" את המטופל שלהם דרך גוגל או TikTok עצמה, לפיכך המלצות מהאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים קובעות: "חיפוש מידע על מטופל דרך האינטרנט או המדיה החברתית צריך להיות למטרה ספציפית עם רלוונטיות קלינית ברורה. יש לשתף כל מידע המתקבל דרך המסלול הזה ישירות עם המטופל כדי למקסם את השקיפות ולפני רישום כל מידע כזה בתיק המטופל." כפי שצוין לעיל, הדרכה קלינית כללית היא לדבר עם המטופל ישירות.
תופעה זו אינה חדשה, בני נוער דנו בבריאות הנפש במדיה חברתית גם לפני ש TikTok הופיע
במשך שנים, בני נוער חולקים תכנים הקשורים להפרעות אכילה, דיכאון, פגיעה עצמית ואפילו התאבדות באמצעות האשטאגים נסתרים שגם מחזקים את תפקידם בקהילה ומתחמקים מדיווח על הפוסטים שלהם. עם זאת, חשוב לראות גם את התופעה בהקשר הנוכחי של מגיפה עולמית, שגרמה עד היום ליותר מחצי מיליון מקרי מוות בארה"ב. ראינו שבני נוער נוטים פחות להתמודד עם מחלות קשות או מוות מנגיף הקורונה, כאשר רק 0.05% ממקרי המוות בארה"ב מ-COVID-19 הם בקבוצת הגיל של 0 עד 17 שנים. התמודדות מול טרגדיה, מחלות ותמותה, בעוד בני נוער מוגנים בעיקר מפני תמותה הקשורה ל-COVID-19.
האם אוכלוסייה נוער זו מנסה להזדהות עם שאר האוכלוסייה על ידי נטילת תפקיד החולה? האם הם מנסים לתקשר שהם גם זקוקים לעזרה?
האם תפקידם כחולה, משרת מטרה בבית, לצמצם את הסכסוך כאשר בני המשפחה מתגייסים נגד המחלה? האם הצגת תסמינים ב-TikTok יוצרת באופן מהימן התנגשות עם זרים בהערות, והאם תקשורת של תוקפנות בדרך זו מונעת מהנוער/המשפחה מגילויים אחרים של כעס או חוסר אונים במהלך מגיפה עולמית? ככל שהדרישות האקדמיות לנוער עלו לרמה שאפילו מבוגרים רבים לא יכולים לסבול עם המעבר ללמידה מקוונת, בהנחה שתפקיד החולה עשוי להיות דרך תת-מודעת לזכות בהפוגה מהדרישות הללו בצורה מקובלת במבנה החברתי והמשפחתי. ללא קשר לסיבות העומדות מאחורי תופעה זו, יכולים לומר שסרטוני תפקידי חולה פרפורמטיביים הם פופולריים, כלומר אם בני הנוער אינם יוצרים את התוכן הזה בעצמם, סביר להניח שהם יצפו בו.
פיתוח תוכניות להפחתת ההשפעות החזקות של TikTok
רופאים צריכים לעבוד עם מטפלים כדי לפתח תוכנית עם ילדם להגבלת ההשפעות המחזקות של פרסום תסמינים או מחלות ב-TikTok. זהו נושא עדין, מכיוון שבני נוער מצאו כי TikTok הוא חסד מציל בזמנים אלה של בידוד. בין ההמלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ישנן הצעות לקידום אזורים נטולי מדיה או בזמני ארוחות, ולמנוע פעילויות אחרות. ממליצים גם למטפלים לצפות יחד בתוכן שילד צורך. במקרה של תוכן כזה של תפקיד חולי, זה עשוי להיות מועיל להורים לנהל דיון עם ילדם על מה מושך אותם לסרטונים אלה, תוך כדי צפייה משותפת. המשפחה עשויה גם להגיע להסכמה שמטפלים יצפו בסרטוני הווידאו של ילדם לפני פרסום.
מחקרי המשך על משמעות הסימפטומים עבור מטופל בתקופות קשות אלו כמו גם טיפול פסיכו-חינוכי אם המטופל יכול לזהות צורך רגשי שמסופק כעת על ידי פרסום סרטוני TikTok על תסמינים, אז הקלינאי, המטופל והמטפל יכולים לחשוב על דרכים אחרות שבהן ניתן לענות לצורך זה. לדוגמה, הסלמה בסימפטומים של המטופל וכתוצאה מכך הסלמה של דאגת המטפל עשויה להתפרש על ידי הפסיכיאטר כצורך של המטופל ליותר תשומת לב מהמטפל. במקרה זה, הם עשויים להציע למטפל ולילד לקצוב זמן מתוכנן לטיפול אחד על אחד.
הקלינאים, צריכים להתעדכן בטרנדים האחרונים של TikTok, מכיוון שהם עשויים להשפיע על הבריאות הנפשית של מטופליהם. זוהי תופעה שטרם נחקרה, ובוודאי הנחיות הטיפול יתפתחו ככל שהניסיון יגדל.

הערותיי: אנו עדים להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער מעבר לרגיל בתקופת קורונה. לפיכך לאחרונה מתעוררות בקרב רופאים השאלה מדוע הם מאבחנים יותר טיקים בעת הזו. אציין בקצרה מספר תובנות לאור הניסיון הקליני שלי, על הסיבות להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער בתקופה זו .
(1)  הטיקים בילדים לסוגיהם נגרמים בעיקרם באופן כללי בעקבות:
א) רגישות, פגיעות, לחץ, תדמית עצמית נמוכה, חוסר בטחון עצמי, חרדה, דיכאון; 
ב) גורמים סביבתיים כמו לחצים בלימודים, קשיים חברתיים, והתנהלות משפחתית לא מתאימה; 
ג) במצבים רפואיים נוירולוגים ונפשיים, כמו בהפרעת קשב, הפרעה בספקטרום אוטיזם, בחרדה כללית, בטורט ועוד.
(2) בתקופת מגיפת הקורונה, טבעי הדבר שמתגברים אצל חלק מהילדים הלחצים הרגשיים, הלימודיים, החברתיים, ולכן נוכחים אנו ביותר מקרים חדשים של טיקים. בדרך כלל טיקים אלה תלויי גורמים סביבתיים, נחלשים ונעלמים כאשר המצב נרגע, ובד בבד עם התנהלות נבונה ומתאימה של הסביבה המשפחתית הקרובה התומכת.
(3) המדיה ברשתות החברתיות מהווה גורם מכריע נוסף המשפיע על ריבוי הופעות טיקים חדשים והחמרתן, וביחוד ה- "טיק טוק", כפי שמכונה בכותרת המאמר הזה, תפקיד חולני של תת-תרבות ה- Tik Tok  המשפיעה על בריאות הנפש, כפי שמפורט היטב במאמר. לפיכך יש למנוע נגישותם לילדים ובני נוער.

נ.ב.  מחקרים בהרחבה בנושא הטיקים (כולל טורט) והטיפול בהם, הכללתי בפרק מיוחד באתרי, שקישור אליו צרפתי להלן –>הפרעת טיקים

מחקר על טיפול במתילפנידאט בשחרור ממושך בילדים בגיל 4 עד 5 שנים

מחקר לבדיקת בטיחות ארוכת טווח (12 חודשים) ובקרת סימפטומים של מתילפנידאט בשחרור מורחב (MPH-MLR) בילדים בגילאי 4 עד <6 שנים לאחר אופטימיזציה של הטיפול

מחקר חדש פורסם ב- 2021 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, Ann C. Childress, Henry Foehl , Jeffrey Newcorn, Stephen V., Benjamin Levinson
המודעות לתסמיני הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים בגיל הגן עלתה, וכתוצאה מכך מגוון רחב על שכיחות ADHD לגיל זה מדווחת (<1% עד ~12%). בין השנים 2007–2008 עד 2011–2012, הסקר הלאומי לבריאות ילדים ציין עלייה של 57% בשכיחות ADHD בילדים בארה"ב בגילאי שנתיים עד 5 שנים, מה שמשקף בעיקר הכרה מוגברת של מצב רפואי זה. בסקר 2011–2012, כמעט מחצית מהילדים עם ADHD נטלו תרופות לטיפול בהפרעות קשב בשנה האחרונה.

נוכחות ADHD אצל ילדים בגיל הרך קשורה לנטל משמעותי המשפיע על היבטים מרובים של חייהם ועל חייהם של הסובבים אותם. בילדים בגיל הגן, מומלץ בדרך כלל שהתערבות התנהגותית היא ניסיון הטיפול הראשוני; סטימולנטים מומלצים כאשר לא היה שיפור מספיק בסימפטומים כתוצאה מהתערבות התנהגותית. מתילפנידאט (MPH) הוא הממריץ (הסטימולנט) הנפוץ ביותר בטיפול ב ADHD בילדים. למרות שקיימת הבנה טובה של תופעות לוואי נפוצות הקשורות ל-MPH בילדים בני 6 שנים ויותר, פחות ידוע על MPH בילדים צעירים יותר 4 – 5 שנים בגיל הגן.
נתונים מעטים זמינים לתיאור תופעות הלוואי של ממריצים בשחרור מורחב (ER); עם זאת יותר ויותר, רושמים לילדים בגיל הגן תרופות בעלי טווח ארוך יותר. הבטיחות של תרופות ארוכת הטווח של תרופות אלו בילדי גן לא נחקרה באופן שיטתי.

מחקר טיפול ב- ADHD בילדי הגן (PATS), מחקר בן 8 שלבים, שילוב של טיפול קצר וארוך טווח של MPH (IR) בשחרור מיידי (IR) נרשמו 303 ילדים. במהלך המחקר, מנות של IR-MPH שנעו במנה בין 1.25 מ"ג ל-7.5 מ"ג שניתנו 3 פעמים ביום; המינון האופטימלי הממוצע ליום נקבע ל-14.2 ± 8.1 מ"ג (0.7 ± 0.4 מ"ג/ק"ג/ד'). סולמות הדירוג של Swanson, Kotkin, Atkins, M-Flynn ו-Pelham ו-Conners, Loney, Milich שימשו להערכת שליטה בתסמינים, כאשר ירידה בתסמינים הוכחה בכל הקבוצות מלבד קבוצת הטיפול 1.25 מ"ג. תופעות לוואי בינוניות עד חמורות דווחו ב-33% מהילדים, ו-11% פרשו בגלל תופעות לוואי מטיפול.

Rhodes Pharmaceuticals L.P. פיתחה מוצר MPH (MPH-MLR, Aptensio XR) בשחרור מורחב (ER) חד-יומי. MPH-MLR מיועד לטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים בגיל פחות מ- 6 שנים ביעילות לשלוט בתסמיני ADHD במשך 12 שעות לאחר המינון באוכלוסייה זו. מחקר אקראי מבוקר בן 6 שלבים כלל 158 ילדים בגילאי 4 עד <6 שנים; 132 השלימו הדרכת הורים, 119 נרשמו ו-92 השלימו טיפול פתוח, ו-88 נכללו בניתוח היעילות הכפול-סמיות. דווח על שיפור לטווח קצר (12 שבועות) בסימפטומים כפי שנמדד לפי סולם דירוג ADHD, מהדורה רביעית לגיל הרך (ADHD-RS-IV); ציוני ADHD-RS-IV הממוצעים היו 19.5 ו-17.8 עבור קבוצות MPH-MLR ופלסבו, בהתאמה, בתחילתה, ו-25.8 ו-34.9, בהתאמה, בסוף התקופה הכפולה-סמיות. קיבל רישום ניסויים קליניים מחקר בטיחות בת 12 חודשים של Aptensio XR® בילדים בגילאי 4-5 שנים שאובחנו עם ADHD.
בסך הכל 90 ילדים בגילאי 4 עד <6 שנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נרשמו מ-2 מחקרי MPH-MLR. תופעות לוואי בעקבות הטיפול התרופתי (TEAEs) ובקרת סימפטומים של ADHD הוערכו באוכלוסיית הבטיחות (n=89) ועוצבו במודל עם ניתוחי מודל מעורב.

תוצאות המחקר הראו כי רוב תופעות הלוואי בעקבות הטיפול ה-TEAEs (89.9%) דורגו על ידי החוקרים כבעלי חומרה קלה או בינונית. דווח על תופעת לוואי רצינית אחד (לא קשור לתרופה הנבדקת). עשרה ילדים הפסיקו את הטיפול בגלל TEAEs. שניים הפסיקו את הטיפול בגלל ירידה במשקל; לא נצפתה עלייה משמעותית בשיעור הילדים בתת משקל מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום. בסך הכל, 18% ירדו במשקל ו-18% דיווחו על ירידה בתיאבון. ציוני z המשקל והגובה ושיעורי ההשמנה ירדו באופן מובהק מהבסיס לנקודת הסיום. נדודי שינה דווחו (9%); אף אחד מהילדים האלה לא הפסיק את התרופה. איכות השינה לא השתנתה באופן משמעותי. דווח על יתר לחץ דם (6.7%); אף אחד מהילדים האלה לא נשר. לחץ הדם הדיאסטולי, אך לא הסיסטולי, עלה משמעותית במהלך המעקב. השליטה בתסמיני ADHD נשמרה לאורך כל המעקב.
נתונים אלה תורמים להבנת הבטיחות ארוכת הטווח של ממריץ בשחרור מורחב בילדים בגילאי 4 עד מתחת לגיל 6. הסיכון שנצפה להפסקה הקשורה ל-TEAE היה ~11%. TEAEs לא היו קשורים למינון, ורובם היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית. בקרת הסימפטומים נשמרה במחקר שנמשך שנה.

הערותיי: עדיין להערכתי במחקר זה תוצאות הטיפול עם מתילפנידאט ארוך טווח אינן טובות דיין, ויש מספיק תופעות לוואי. לכן יש לנקוט באמצעי זהירות בטיפול בילדי הגן עם ADHD בסטימולנטים ארוכי טווח. נדרשים מחקרים נוספים כדי לאפשר טיפול כזה בילדי גן, אחרת ילדי גן עם ADHD ו- ODD וקשיי התנהגות אפילו קלים חשופים לפי הצורך לטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות כמו ריספרדאל שחסרונותיהן ותופעות לוואי שלהן ידועות.

לילדים עם אוטיזם (ASD) או הפרעות קשב (ADHD) מסתבר היו יותר ביקורי רופא ובתי חולים לפני גיל שנה, ודפוסי שימוש שלהם בשרותי בריאות הנם ייחודיים

Children with autism, ADHD have more doctor and hospital visits during infancy even before being diagnosed, these babies' health care utilization patterns are distinctive, Matthew M. Engelhard, Duke Uni Medical Center. Journal Scientific Reports, Oct 2020

שימוש במערכת הבריאות לפני גיל שנה בקרב ילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD או ADHD
Health system utilization before age 1 among children later diagnosed ASD or ADHD

ילדים המאובחנים מאוחר יותר כסובלים מאוטיזם (ASD) או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוקדים רופאים ובתי חולים בתדירות גבוהה יותר בשנה הראשונה לחייהם מאשר ילדים שמאוחר יותר אינם מאובחנים, דבר המצביע על דרך חדשה לזיהוי מוקדם של מצבים רפואיים אלה. המחקר מספק עדויות לכך שקבלת דפוסי ניצול שירותי בריאות בשנה הראשונה של תינוק מתיעוד רפואי אלקטרוני, יכול לשמש כמפת דרכים לאבחון וטיפול בזמן, כדי לשפר את התוצאות הטיפול.
הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) משפיעה על כ-1.5% מהילדים בארה"ב והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) משפיעה על כ-11%  מהילדים בארה"ב. תסמיני ADHD קיימים גם אצל עד 60% מהילדים הסובלים מ- ASD. האבחונים קשורים לניצול גבוה יותר של שירותי הבריאות, ובהוצאה גדולה למשפחות.
מחקר זה מספק ראיות לכך שילדים המפתחים אוטיזם והפרעות קשב והיפראקטיביות נמצאים בנתיב אחר כבר מההתחלה. ידוע כי לילדים עם אבחנות ASD, ADHD יש יותר אינטראקציות עם מערכת הבריאות לאחר שאובחנו, אבל מחקר זה מצביע על כך שדפוסי ניצול ייחודיים לשרותי בריאות מתחילים בשלב מוקדם בחיי ילדים אלה. זה יכול לספק הזדמנות להתערבות טיפולית  מוקדמת יותר.
ידוע כי ילדים עם ASD ו- ADHD מאובחנים הרבה יותר מאוחר, כך שהם מפסידים את היתרונות המוכחים שיכולים להביא התערבויות מוקדמות, אמרה ג'רלדין דאוסון, מנהלת מרכז דיוק לאוטיזם ופיתוח המוח במכון דיוק למדעי המוח. בשל האינהרנטיות הפלקסיבילית במוח – הנוירו פלסטיות שלו – גילוי מוקדם והתערבות הם קריטיים לשיפור התוצאות ב- ASD, במיוחד מבחינת השפה והמיומנויות החברתיות.
אנגלהרד ועמיתיו, השתמשו בנתונים של 10 שנים שנאספו מרשומות הבריאות האלקטרוניות של כמעט 30,000 מטופלים, בעיקר במערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק, שהיו להם לפחות שני ביקורים לפני גיל שנה. החולים בקבוצת המחקר כמי שאובחנו מאוחר יותר עם ASD, ADHD, בשני מצבים רפואיים אלה או ללא אבחנה. החוקרים ניתחו לאחר מכן את רישומי השנה הראשונה לאשפוזים, פעולות רפואיות, ביקורי מחלקות מיון דחופות, ופגישות קליניות אמבולטוריות.
עבור הילדים שהתגלו מאוחר יותר באחת מהאבחנות אלה או בשתיהן (ASD, ADHD), לאחר הלידות שלהם נטו לאשפוזים ארוכים יותר בהשוואה לילדים ללא ההפרעות הנ"ל. לילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD נעשו מספר פרוצדורות גבוהות יותר, כולל אינטובציה וונטילציה, וביקורים אמבולטוריים מיוחדים יותר של טיפול רפואי כמו פיזיותרפיה ורפואת עיניים. לילדים שהתגלו מאוחר יותר עם ADHD נעשו יותר פרוצדורות, ביחוד כולל עירויי דם, כמו גם יותר אשפוזים בבתי חולים וביקורים נוספים במחלקה למיון.
מחקרים מראים שטיפולים להפרעות אלה (ASD, ADHD) פועלים בצורה הטובה ביותר כאשר הם מתחילים מוקדם בחיי הילד. ההבנה שיש אותות/סימנים זמינים בתיעוד הבריאות האלקטרוני של הילד יכולה לעזור להוביל לטיפולים מוקדמים וממוקדים יותר. החוקרים מצפים שבסופו של דבר ניתן לשלב את דפוסי השימוש בשרותי רפואה המוקדמים הללו עם מקורות נתונים אחרים כדי לבנות כלי מעקב אוטומטיים שיעזרו להורים ולרופאי ילדים לזהות אילו ילדים ייהנו הכי הרבה מהערכה וטיפול מוקדמים.
החוקרים מסרו שהם מתכננים לערוך ניתוחים נוספים כדי לחקור בצורה מלאה יותר אילו דאגות בריאותיות ספציפיות הובילו לביקורים נוספים אצל רופא בקהילה ובבית-חולים. רוצים לפרש את ההבנות הללו בפירוט רב יותר ולזהות אותן בהקדם האפשרי כדי לוודא שלילדים תהיה גישה למשאבים הדרושים להם, מוקדם ככל האפשר.

הערותיי: אם אכן זה כך, מחקר זה מעשי מאד חשוב קליני ופורץ דרך בתחומו, שניתן לנצלו לשימוש קליני ביחוד כאשר יש ברשותנו זמינות למידע הרפואי הכולל בעידן המחשוב הרפואי. ואם אכן בעזרת המידע הרפואי המצטבר עד גיל שנה ניתן לצפות לעתיד, אזי רצוי בשלב מוקדם לבדוק קלינית ילדים אלה ולטפל בהם מוקדם ככל האפשר.

ילדים להורים צעירים ומבוגרים חולקים סיכון להפרעות התפתחות עצביות; בצעירים ADHD ,TD ובמבוגרים ASD, OCD

Children of both young and old parents share risk for certain neurodevelopment disorders

 Parental Age and Differential Estimates of Risk for Neuropsychiatric Disorders: Findings from the Danish Birth Cohort. Magdalena Janecka, Seaver Autism Center for Research and Treatment Mount Sinai NY , Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 21, 2019

גיל הורים צעיר וגם בגיל המבוגר, בעת ההתעברות, הראו בעבר סיכון מוגבר למספר הפרעות נוירו-פסיכיאטריות אצל צאצאים, כולל ASD, ADHD וסכיזופרניה. מחקר זה מספק עדויות חדשות על הקשר בין גיל ההורות לבין הסיכון ל- TD/CT ו- OCD בילדים, המאמת את הקשרים שדווחו בעבר בין גיל הורים צעיר יותר ל-ADHD לבין גיל הורים מבוגר ו- ASD.

לראשונה, במדגם המבוסס על אוכלוסייה, המחקר הנוכחי מראה כי גיל ההורים קשור לסיכונים דיפרנציאליים להתחלת הפרעות פסיכיאטריות בילדים. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם מודל הכולל מבנה סיכון משותפת ובולט למצבים נוירו-פסיכיאטריים בילדות ומדגישות שיש תרומות ייחודיות של גיל ההורים לסיכון אצל הילדים.
חוקרים בתוכנית טיקים ו-OCD במרכז לאוטיזם למחקר וטיפול פסיכיאטרי אינטגרטיבי (iPSYCH) ביצעו חקירה צולבת על ההשפעות של גילאי האם והאב בעת ההתעברות, להופעת מצבים נוירו-פסיכיאטריים בילדות, תוך שימוש במדגם גדול המבוסס על אוכלוסייה.
קבוצת המחקר הורכבה מ- 1,490,745  יחידים שנולדו בדנמרק בין השנים 1980 עד 2007 עם מידע מפורט על גיל ההורים. במחקר עקבו אחריהם עד דצמבר 2013. מקרים של ASD, ADHD, OCD ו- TD/CT זוהו במרשם המרכזי הפסיכיאטרי הדני ובמרשם המטופלים הלאומי.
באמצעות גישות אלה, החוקרים בדקו במקביל את יחסי הסיכון בין הגיל בהורות למספר מצבים פסיכיאטריים שונים אצל הצאצאים. הם מצאו כי גיל ההורים הצעיר יותר קשור באופן משמעותי לסיכון מוגבר להפרעות קשב/היפראקטיביות – ADHD ולהפרעת טורט/הפרעת טיק כרונית -TD/CT; ואילו גיל ההורים המבוגר יותר היה קשור לאוטיזם – ASD, והפרעה אובססיבית כפייתית – OCD. אולם המחקר מצא כי העלייה בסיכון הקשור לגיל ההורים בעת ההתעברות היא קטנה ואינה אמורה להשפיע על החלטות הפרט לגבי גיל לידת ילדים.
לדברי החוקרת הראשית ד"ר דורותי גריס, חוקרת בכירה ומנהלת תוכנית טיקים ו-OCD בהר סיני, השתמשו בקבוצה לאומית גדולה מאוד של 1.4 מיליון ילדים למחקר זה, דבר שאפשר דיוק רב יותר בבחינת הקשרים המורכבים בין גיל ההורים וסיכון לצאצאים למצבי בריאות הנפש. תוצאות המחקר יעזרו להנחות את החיפוש אחר המנגנונים הספציפיים המשפיעים על הסיכון להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות בילדות.

הערותיי: נעשו מחקרים רבים בנושא זה, כמו מאמר אחרון שפרסמתי באתרי (ראה קישור למחקר בנושא" אימהות צעירות בסיכון גדול יותר ללדת ילדים עם ADHD). פונקציית גיל הורה ייתכן ויכול להוות גורם משפיע קטן שטרם הוכח. בעוד הגורם הגנטי הוא המכריע!! אגב, אם שיולדת בגיל צעיר מאד יכול להיות שזה בגלל שיש לה עצמה בעיה רגשית/נפשית התנהגותית ולכן הכניסה המוקדמת להיריון. כלומר הילד שנולד עם ASD, ADHD, זה בעקבות הגנטיקה מצד האם.

https://adhdisrael.wordpress.com/2021/09/24/21089/

תרופות בשימוש בתחלואות נלוות בבני נוער הסובלים מהפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD)

Medication Use in the management of comorbidities among Individuals with Autism Spectrum Disorder From a Large Nationwide Insurance Database, Aliya G. Feroe, JAMA pediatrics June 7, 2021

שאלת המחקר: כיצד משתמשים בשנים האחרונות הרופאים האמריקאים בתרופות השונות לניהול סימפטומים ותחלואה נלווית של הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD)?
ממצאי המחקר הזה מבוסס על אוכלוסייה של 26,722 בני נוער עם ASD בארה"ב שהעריך בדיעבד את התרופות הנפוצות ביותר המשמשות לטיפול בסימפטומים ובמחלות נלוות במהלך 6 שנים. סוג התרופות ותדירותן השתנו במידה ניכרת, בהתאם לתחלואה הנלווית שאובחנה, ושיטת התרופות האישיים השתנו לעתים קרובות בתוך סוגי התרופה לאורך זמן.
המשמעות היא שילדים רבים עם ASD עוברים טיפול במגוון רחב של תרופות על בסיס ניסוי, וכתוצאה מכך משתנים בתכיפות סוגי התרופות לאורך הזמן כשרופאים מנסים לנהל סימפטומים ותחלואה נלוות.

חשיבות המחקר למרות שאין טיפול תרופתי ספציפי להפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) עצמו, טיפולים התנהגותיים ותרופתיים שימשו להתמודדות עם הסימפטומים והתחלואה הנלווית. הבנה טובה יותר של התרופות המשמשות לניהול מצבים נלווים באוכלוסייה ההולכת וגדלה היא קריטית; עם זאת, רוב המחקרים הקודמים היו מוגבלים בגודל, משך הזמן והיעדר ייצוג רחב. במחקר זה השתמשו במאגר מידע ייצוג ארצי כדי לחשוף מגמות בשכיחות של מצבים משותפים ושימוש בתרופות בניהול סימפטומים ותחלואה נלווית לאורך זמן בקרב אנשים בארה"ב עם ASD.

תוצאות המחקר בקרב 72,226 ילדים עם ASD שנכללו בניתוח (77.7% גברים; גיל [SD] ממוצע, 14.45 [9.40] שנים), פוליפארמצי ( polypharmacy ) הייתה שכיחה, שנעה בין 28.6% ל -31.5%. המרשמים של בני נוער השתנו לעתים קרובות בתוך קבוצת סוג התרופה, ולא בין הסוגים. תדירות המרשם של תרופה ספציפית השתנתה במידה ניכרת, בהתאם לאבחנה המתקיימת ובמקביל של תחלואה נלווית נתונה. מתוך 24 התרופות שנבדקו, 15 תרופות היו קשורות בשכיחות של 15% למצבי הפרעת מצב רוח; ו -11 תרופות היו קשורות בשכיחות של 15% להפרעת קשב וריכוז (ADHD); עבור מטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות, שתי התחלואות השכיחות ביותר היו שילוב של ADHD (11.6%-17.8%) והפרעת חרדה (13.1%-30.1%).

היסטוריה רפואית של ASD
בשנת 2016, כ -1.9% (1 מכל 54) מילדי ארה"ב בגיל 8, אובחנו כסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD), והשכיחות עלתה מאז. צמיחה זו עוררה מאמצים רחבים יותר להבין לא רק את שכיחות המחלה, אלא גם את תחלואה נלווית וטיפולים תרופתיים תואמים. ניהול ASD התמקד בעיקר בהתערבויות התנהגותיות וחינוכיות, המטפלות בחסרונות ליבה בתקשורת החברתית ובדפוסי התנהגות החוזרים על עצמם. למרות שהתערבות תרופתית אינה מיועדת לביטול נכות הקשורה ל- ASD, תרופות יכולות לטפל בסימפטומים של ASD ומצבים המתרחשים במקביל, כולל מוגבלות שכלית, עיכובים בשפה, הפרעת קשב וריכוז (ADHD), חרדה, דיכאון, עצבנות, עצבנות, התנהגות מתריסה והפרעות שינה. לפחות 83% מהילדים והמתבגרים הסובלים מ- ASD בארה"ב סובלים לפחות מהפרעה התפתחותית אחת, ו -70% מראים מצב פסיכיאטרי משותף.
בסיכום, תרופות פרמקולוגיות המשמשות לטיפול בחולים עם ASD מתחלקות ל-3 קטגוריות רחבות, שכל אחת מהן מבוססת על סימפטומים ממוקדים: (1) חרדה ורוגז; (2) היפראקטיביות, אימפולסיביות והפרעות קשב וריכוז; (3) הפרעות במצב הרוח וחרדה, כולל הפרעת דיכאון מג'ורי והפרעה אובססיבית-כפייתית.

התרופות העיקריות לטיפול
בהפרעת אוטיזם (ASD) והפרעות קשב (ADHD) הן ביחוד  מקבוצת הסטימולנטים, אנטי פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות מייצבי מצב רוח, בנזודיאזפינים, אנטי חרדות והיפנוטיות. שיעורי המרשם של תרופות אלו לחולים עם ASD לא נקבעו בבירור . מחקרים מסוימים העריכו כי 30% עד 50% מהחולים עם ASD טופלו בתרופה אחת לפחות. עם זאת, הערכות אלה עשויות להיות לא אמינות מכיוון שהן נגזרו ממחקרים שתלויים בעיקר בסקרי מטופלים; לא שוכפלו לאחר שינויים בקריטריונים לאבחון ASD; ו/או לפני הקמת חוק טיפול במחירים נוחים ושינויים משמעותיים אחרים בכיסוי תרופות מרשם. שיעור המרשמים של ממריצים לטיפול ב- ADHD ו- ASD עלה פי 5 מ-1990 עד 2001

רופאים המטפלים בחולים עם ASD
מתמודדים עם אתגרים של ניהול המחלה העיקרית, כמו גם מצבים רפואיים משותפים, ותיאום עם אנשי מקצוע בתחום החינוך והחברה לספק טיפול הוליסטי. יתר על כן, עיסוק בקבלת החלטות משותפת עם מטופלים ומשפחות לסוג הטיפול  הרפואי ולתמיכה בהם לאורך זמן, יוצר לחצים נוספים לרופאי הטיפול הראשוני. עבודות אחרונות תיארו הפחתה בחשיבות אבחנתית, לפיה הרופאים משלבים בין תכונות ASD של חולים לסימנים של תחלואה נלווית, ולהיפך. התנהגות כזו יכולה להשפיע על סוגי טיפול תרופתי מורכבים לניהול מצבים אלה. משערים כי הקשיים בניהול הולם של הסימפטומים של ASD תורמים לשונות רבה בשימוש בטיפול תרופתי, אפילו עבור חולים שאובחנו עם מצבים משותפים.
מחקרים קודמים על מצבים משותפים ושימוש בתרופות פסיכוטרופיות באנשים עם ASD, אם כי אינפורמטיביים, הוגבלו לאוכלוסיות מחקר אזוריות קטנות יותר. מטרת המחקר הייתה להעריך את עקביות מרשמי התרופות לסימפטומים ולמחלות נלוות הקשורות ל- ASD תוך שימוש בנתוני תביעות ביטוח בארה"ב ולקבוע את היקף האמיתי של הנטל המשני של המחלה ולזהות דפוסים בטיפול תרופתי שיכולים ליידע ​​על טיפול קליני.
מגמות בשימוש בתרופות
בכל שנה נתונה מרבית האנשים קבלו רק אחת מהתרופות שהוערכו במחקר הנוכחי (40.6%), ומספרם יורד שקיבל מרשם של 2 (29.1%), 3 (16.9%), 4 (7.9%) , או 5 (3.4%) תרופות המחקר פוליפארמיה (≥3 תרופות בו זמנית) נע בין 28.6% ל -31.5%.
עבור ילדים שנרשמו לאורך כל תקופת המחקר בת 6 שנים, סוג תרופה בודדת הראו שינוי  תכופות מדי שנה. לילדים  נרשמו תרופות מאותה סוג תרופות (למשל, פלוקסטין הידרוכלוריד לאסציטלופראם אוקסלט) ולאחר מכן עברו לסוגי תרופות אחרים (למשל, מפלוקסטין לאריפיפראזול) או שהופסקו כל התרופות. למרות שונות באנשים הספציפיים שהשתמשו בתרופה מסוימת בכל עת, המספר הכולל של ילדים שקבלו תרופה במחקר זה במהלך שנה נתונה נשאר עקבי יחסית. לדוגמה, המספר הכולל של אלה שקבלו מתילפנידאט עבר מ-832 בשנת 2014, ל-850 בשנת 2015, 899 בשנת 2016, 863 בשנת 2017, ו-838 בשנת 2018. בסך הכל, מספר אלה שקיבלו מתילפנידאט השתנה ב- 0.7% בלבד.
ניתוח תחלואה נלווית והטיפול בהן
בכל קבוצות התרופות השכיחות של הפרעות המופיעות במקביל נעה מאוד, בהתאם לסוג ההפרעה ולתרופות שנקבעו . אצל 2.1% מהאנשים שקיבלו guanfacine, למשל, היה פרק של הפרעה דיכאונית חמורה, ואילו אותו הדבר נכון לגבי 26.4% מהאנשים שקיבלו בופרופיון הידרוכלוריד. באופן דומה, שכיחות הפרעת החרדה נעה בין 6.2% (מאלה שקבלו סודיום divalproex) ל-35.2% (מאלה שקיבלו fluoxetine). הסוג המשולב של הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות הופיע אצל 4.9% מהאנשים עם ASD שטופלו ב- alprazolam עד ל-56.4% שקיבלו dexmethylphenidate hydrochloride. לבסוף, אפילפסיה אובחנה ב-1.1% מאלה שקיבלו אססיטלופרם וב-31.8% שטופלו באוקקרבזפין.
נראה כי מצבים מסוימים המתרחשים במקביל קשורים להרבה מהתרופות שנבדקו במחקר זה. ב-15 מתוך 24 קבוצות תרופות שנבדקו במחקר זה, ל-15% או יותר מהאנשים בקבוצה הייתה הפרעת חרדה לא מוגדרת, נוירוזה של חרדה או הפרעת דיכאון מג'ורי. ב -11 מתוך 24 קבוצות תרופות, ל-15% או יותר מהאנשים הייתה סוג של הפרעת קשב וריכוז (היפראקטיבי, לא קשוב ו/או משולב).
עבור מטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות, תחלואה נלווית נפוצה כללה הפרעות קשב וריכוז מסוג ADHD המשולבות. הפרעות קשב וריכוז מהסוג המשולב היו קשורות ל-17.2% מאלה שלקחו aripiprazole; 17.8% מאלו שנטלו quetiapine ו-11.6% מאלה שלקחו risperidone. הפרעת חרדה הייתה קשורה ל-16.1% מאלה שלקחו aripiprazole;   30.1% מאלה שנטלו quetiapine; ו-13.1% מאלה שלקחו risperidone.
עבור מטופלים הנוטלים ממריצים (סטימולנטים), שכיחות הפרעת קשב וריכוז (ADHD) השתנתה מאוד לפי תרופות וסיווג ADHD. סוג ADHD משולב נקשר לאלה הנוטלים את התרופות הבאות להפרעת קשב וריכוז: אמפטמין (52.2%), אטמוקסטין הידרוכלוריד (43.8%), דקסמתילפנידאט (56.4%), דקסטרואמפטמין (48.0%), ליסדקסאמפטמין דימסילאט (49.1%) ומתילפנידאט (52.9%) ).
להפרעת קשב מסוג ADD קשורה בשיעור גבוה של מטופלים הנוטלים: אמפטמין (43.3%), אטמוקסטין (42.3%), דקסמתילפנידאט (43.1%), דקסטרואמפטמין (40.0%), ליסדקסאמפטמין (45.6%) ומתילפנידאט (44.1%).
לשם השוואה, ADHD מסוג היפראקטיבי, היה קשור לממדים הבאים של אנשים הנוטלים תרופות ל- ADHD: אמפטמין (31.8%), אטמוקסטין (27.7%), דקסמתילפנידאט (34.0%), דקסטרואמפטמין (36.0%), ליסדקסאמפטמין (32.6%) ומתילפנידאט (33.7%).

לסיכום, מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הוכיח שונות ניכרת בשימוש בתרופות מרשם על ידי רופאים אמריקאים לניהול סימפטומים ומחלות נלוות הקשורות ל- ASD. ממצאים אלה תומכים בחשיבותו של מעקב מוקדם ומתמשך אחר מטופלים עם ASD ומצבים רפואיים משותפים ומציגים לרופאים תובנה לגבי הטיפולים הממוקדים הנפוצים ביותר לניהול מצבים המתרחשים במקביל. מחקר ומאמצי מדיניות עתידיים הם קריטיים להערכת המידה שבה ניהול תרופתי של תחלואה נלווית משפיע על איכות החיים והתפקוד של חולים עם ASD תוך המשך ייעול ההנחיות הקליניות, על מנת להבטיח טיפול יעיל לאוכלוסייה ההולכת וגדלה.

ספרה של ד"ר גבריאלה בינדר – מי מפחד ממפלצת החושך?

ד"ר גבריאלה בינדר, פסיכיאטרית ילדים ונוער בכירה, בספרה שיצא לאור בימים אלה, מתארת בבהירות וברגישות רבה תוך חדירה לעמקי נבכי בריאות הנפש אצל ילדים ובני נוער והאינטראקציה ביניהם להורים והמטפלים.

ספרה של ד"ר בינדר מהווה יוזמה ברוכה, וייחודית בכך שהיא שתפה בתהליך כתיבת הספר הורים לילדים המתמודדים עם מצבים רפואיים "נסתרים", המתגלים בפניהם ונחשפים אליהם במלוא מובנם, הבנתם, המודעות וההכרה, ובעקבות זה מקל על הטיפול והשגת תוצאות הטובות.

ד"ר בינדר אינה פוסחת, בחלקו השני של ספרה, לשתף אותנו במידע קליני מעשי ונהיר על מחלות הנפש בילדים,  תהליך אבחונן והטיפול בהן, לאור ניסיונה הקליני העשיר רב השנים. זה כלי עזר לרופאים, מטפלים ולציבור הרחב שיגלה בו עניין.

קראתי את הספר בעיון רב ובסקרנות רבה וציפיותיי, מהיכרותי האישית את ד"ר בינדר, התאמתו. הספר מומלץ לקריאה ולעיון של כל אדם, כי אין איש שלא נתקל במחלה בבריאות הנפש בסביבתו הקרובה. ספרה של ד"ר בינדר יפתח בפניו ולו צוהר למחלות הנפש בילדים, מזווית ראייתה המפוכחת של ד"ר בינדר. קריאת הספר תהיה לעזר רב לו וגם למתן תמיכה בחולה שבקרבתו.

ד"ר בינדר ראויה לתודה עמוקה וברכה, על ההשקעה הרבה וגילוי נחישות התמדה בהוצאת ספרה, המהווה תרומה ייחודית לתחום בריאות הנפש בילדים.

הערכת תרופות להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), החמרת תסמינים והתאבדויות אצל ילדים

Evaluation of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications, Externalizing Symptoms, and Suicidality in Children
Gal Shoval; Elina Visoki,; Tyler M. Moore; Grace E. DiDomenico; Stirling T. Argabright; Nicholas J. Huffnagle; Aaron F. Alexander-Bloch; Rebecca Waller; Luke Keele; Tami D. Benton; Raquel E. Gur; Ran Barzilay[S1] , JAMA Network Open. 2021;

 שאלת המחקר האם יש קשרים בין טיפול תרופתי, הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD), סימפטומים מחצינים והתאבדויות בילדות (מחשבות או ניסיונות אובדניים)? שיעורי ההתאבדות בילדות (מחשבות אובדניות או ניסיונות) גדלים, והפרעת קשב ריכוז/ היפראקטיביות (ADHD) ותסמינים קיצוניים הם גורמי סיכון נפוצים הקשורים להתאבדות. יש צורך בנתונים נוספים כדי לחקור את הקשר בין טיפול תרופתי ל- ADHD לבין התאבדות ילדים. זה מחקר עוקבה זה של 11,878 ילדים במדגם גדול ומגוון בארה"ב של ילדים בגילאי 9 עד 11 שנים.
ניתוח הנתונים בוצע מנובמבר עד דצמבר 2020 הראה כי לסימפטומים מחצינים יש קשרים צפויים לאובדנות. טיפול תרופתי ב- ADHD היה קשור לפחות אובדנות אצל ילדים עם תסמינים קיצוניים, במיוחד בקרב אלה עם נטל סימפטומים ניכר, הן בתחילת המחקר והן בהערכת המעקב לאחר שנה. משמעות ממצאים אלה מצביעים על כך שילדים עם תסמינים קיצוניים ניכרים, השימוש בתרופות ADHD עשוי להיות קשור פחות לאובדנות, בנוסף ליתרונות הקליניים הידועים של הטיפול בסימפטומים מחצינים.
חשיפות אסוציאציות עיקריות ואינטראקציות של תסמינים קיצוניים [תסמיני היפראקטיביות של ADHD, התנגדות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (Conduct Disorder)] וטיפול תרופתי ב- ADHD (מתילפנידאט ונגזרות אמפטמין, α-2-אגוניסטים ואטומוקסטין) בהערכה בסיסית.
התוצאות והמדדים העיקריים: ילדים דיווחו על אובדנות (בעבר ובהווה בתחילת המחקר; והערכה נוכחית). משתנים היו גיל, מין, גזע/מוצא, השכלה של הורים, מצב משפחתי וטיפול תרופתי פסיכיאטרי לילדים (תרופות נוגדות דיכאון ואנטי פסיכוטיות).
התוצאות בקרב 11,878 ילדים בהערכה הבסיסית (ממוצע גיל 9.9 שנים; 6,196 בנים [52.2%]; 8,805 גזע לבן [74.1%]), 1,006 (8.5%) טופלו בתרופות ADHD ו- 1,040 (8.8 %) דיווחו על אובדנות בעבר או בהווה. סימפטומים קיצוניים סימפטומים) היו קשורים לאובדנות. שימוש בתרופות ADHD היה קשור פחות לאובדנות בקרב ילדים עם יותר סימפטומים מחצינים – אינטראקציה משמעותית בין סימפטומים לתרופות, כך שאצל ילדים שלא קיבלו תרופות ADHD, היה קשר בין סימפטומים מחצינים יותר לאובדנות; עם זאת, לילדים שקיבלו תרופות ל- ADHD, לא היה קשר כזה. הקשר עם תרופות נותר גם כשהוא מכוון למספר משתנים, כולל גורמי סיכון והגנה לאובדנות, ושוכפל במעקב אורך של שנה.
מסקנות ורלוונטיות של ממצאי במחקר זה מצביעים על כך שטיפול בתרופות ל- ADHD קשור לפחות אובדנות בקרב ילדים עם תסמינים קיצוניים ניכרים וניתן להשתמש בהם כדי ליידע אסטרטגיות למניעת התאבדות בילדות.
בסקירת הספרות התנהגות אובדנית מהווה דאגה מרכזית לבריאות הציבור בקרב ילדים ברחבי העולם, עם שיעורי עלייה מתמשכים. הכרח קריטי לזהות סיכונים הניתנים לשינוי ופקטורים מגנים. ADHD זו הפרעה המאובחנת בדרך כלל במהלך הילדות, עם שיעורי שכיחות של 5% עד 7% ברחבי העולם בקרב ילדים בגילאי בית ספר. הפרעת ADHD קשורה למספר תחלואות פסיכיאטריות מרובות, כולל מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות, והתאבדות שהושלמה, גם לאחר שליטה על הפרעות נפשיות נלוות אחרות. באופן דומה הפרעות מחצינות אחרות (למשל הפרעת התנגדות מתריסה [ODD] והפרעת התנהגות [CD]) הם גורמי סיכון להתנהגות אובדנית, במיוחד במהלך שנות לימוד בבי"ס יסודי.
מחקרים אחרונים בדקו את הקשר בין טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין התנהגות אובדנית. מחקרים מבוססי אוכלוסייה רחבי היקף 4-27 משוודיה, טאיוואן וארה"ב הצביעו על כך שתרופות פסיכו-סטימולנטים, במיוחד מתילפנידאט, עשויים להיות קשורים להתנהגות אובדנית פחות בקרב חולי ADHD. עם זאת, מחקרים אלה הסתמכו על רישומים לאומיים או תביעות ביטוח עם פירוט מוגבל בפנוטיפ קליניים, כולל חומרת הסימפטומים ומשתנים אחרים הקשורים לטיפול תרופתי והתאבדות, כגון מצב סוציו-אקונומי וסביבת הבית ובית הספר . לפיכך, יש צורך בנתונים נוספים. על הרלוונטיות הפוטנציאלית של השימוש בתרופות ADHD בילדים,העולה בעולם, למניעת התאבדויות.
המטרה העיקרית במחקר הנוכחי הייתה לקבוע את הקשר בין טיפול תרופתי ל- ADHD לבין רעיונות אובדניים בילדים או ניסיונות התאבדות בקבוצת אורך גדולה ומגוונת ממחקר ההתפתחות הקוגניטיבית של המוח במתבגר (ABCD) . 11,878  ילדים גויסו בגילאי 9-10 שנים . השערות החוקרים היו שהחמרת סימפטומים ותרופות ל- ADHD יהיו קשורות באופן עצמאי עם סיכוי גבוה יותר לדווח על התאבדות בתחילת המחקר ובמעקב של שנה אחת. יתר על כן, מכיוון שתרופות ADHD נקבעו כיעילות לטיפול בסימפטומים קיצוניים (הקשורים ל- ADHD), שיערכו אינטראקציה, כך שטיפול תרופתי ב-ADHD ימתן את הקשר בין תסמינים קיצוניים לסיכון להתאבדות הן בהתחלה והן בהערכות המעקב של שנה אחת.

לסיכום, במחקר זה נמצא כי טיפול תרופתי ב- ADHD קשור בפחות אובדנות בקרב ילדים עם נטל סימפטומים קיצוני גבוה, באופן שווה לשני המינים. לדעת החוקרים, הממצאים המדווחים במחקר עשויים לספק השלכות מיידיות ומעשיות לצמצום פוטנציאלי של התאבדות ילדים. בהתחשב בשכיחותן הגבוהה של הפרעות מחצינות בקרב ילדים, כולל ADHD, ODD, CD, קריטי לייעל את ההתערבויות הפסיכו-חינוכיות והטיפול התרופתי לשינוי מסלולי התפתחות שליליים אחרים ולשיפור התוצאות התפקודיות והקליניות.

חשיפה של מתבגרים לכימיקלים המשבשים אנדוקרינית- קשורים לבעיות התנהגויות של ADHD

Adolescent exposure to endocrine-disrupting chemicals linked to ADHD behaviors
Jessica R. Shoaff, Harvard Medical School

מחקר חדש שפורסם ב- JAMA מצא כי חשיפה לכימיקלים המשבשים אנדוקרינית, במיוחד פתלטים (phthalates) קשורה להתנהגויות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)  בקרב מתבגרים.
ישנן עדויות הולכות וגוברות כי חשיפה לכימיקלים המשבשים אנדוקרינית (EDC -endocrine-disrupting chemicals), כגון פתלטים ופנולים (phenols), עשויה להיות קשורה להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), פתלטים ופנולים נמצאים בשימוש נרחב במוצרי צריכה, כולל ציוד לעיבוד ואריזת מזון, מוצרי טיפוח אישי (למשל, קוסמטיקה וניחוחות) ותרופות, וכתוצאה מכך חשיפה בכל מקום. אף על פי שמחקרים אפידמיולוגיים דיווחו על קשר בין חשיפה טרום לידתית ובילדות מוקדמת לכימיקלים המשבשים אנדוקרינית ((EDC , לבין התנהגויות דמויי ADHD, אך מעט מחקרים בחנו את הקשר של חשיפה לכימיקלים אלה במהלך גיל ההתבגרות, לבין התנהגויות דומות ל- ADHD.
חשיפה לכימיקלים המשבשים אנדוקרינית EDC במהלך גיל ההתבגרות עשויה להזיק במיוחד בגלל התפתחות מוחית קריטית בתקופה זו, שרבים מהם קשורים לשינויים תפקודיים ומבניים במוח, בנוסף להתפרצות בעיות התנהגות שנראה שהם נגרמים כתוצאה משינויים הורמונליים. החוקרים קבעו במחקר זה כי חשיפת EDC בגיל ההתבגרות מילאה תפקיד בהתפתחות התנהגויות הקשורות ל-ADHD.
החוקרים אספו נתונים של 205 מתבגרים שנכללו בקבוצת הלידה הפוטנציאלית המתמשכת, the New Bedford Cohort. המשתתפים עברו בדיקות התפתחות עצביות וסיפקו דגימות שתן נקודתי. החוקרים ביצעו ניתוחים סטטיסטיים תוך שימוש בניתוח מדדים חוזרים ונשנים עם מודלים מוגדרים של רב משתנים בכדי לבחון את הסיכון היחסי המותאם להתנהגויות הקשורות ל- ADHD בגלל חשיפה ל- EDC. הם כימתו את ריכוזי  הסמן הביולוגי בשתן של EDC או המטבוליטים שלהם, כמו paraben, phenols, phthalates and triclocarban, ויצרו אמצעי חשיפה מסכמים ששילבו ריכוזים של סמנים ביולוגיים עם סוג כימי משותף, מנגנון פעולה או מסלול חשיפה. יתר על כן, החוקרים העריכו התנהגויות הקשורות ל- ADHD הכוללות עד 14 מדדים מרשימת הבדיקות ההתנהגותיות שהושלמו על ידי הורים ומורים באמצעות סולם Conners Attention Deficit  ומערכת הערכת ההתנהגות לילדים. הם דירגו ציונים בכל אינדקס כדי לזהות משתתפים שהציגו בעיה התנהגותית משמעותית, שהוגדרה על ידי ההנחיות הפרשניות של כל קנה מידה.
התוצאות הראו של 82 (40%) מהמשתתפים היו ציונים המייצגים בעיית התנהגות משמעותית, ו- 39 (19%) קיבלו אבחון ADHD. כל עלייה של פי שניים בסכום הריכוזים הפתלטים האנטי אנדרוגניים נקשרה לעלייה של 1.34 בסיכון לבעיות התנהגות משמעותיות הקשורות ל-ADHD. יתר על כן, כל עלייה כפולה בסכום הדיכלורופנולים נקשרה לסיכון מוגבר של 1.15. משתתפים בנים נטו להציג אסוציאציות חזקות יותר, אך החוקרים ציינו חוסר דיוק ביחס להבדלים ספציפיים למין.
הערותיי: אמנם לדעת החוקרים לזיהוי גורמי סיכון סביבתיים עבור ADHD יש חשיבות רבה לבריאות הציבור, וממצאים אלה לדעתם תורמים תובנות חדשות לגבי התוצאות הנוירו-התנהגותיות המזיקות עם חשיפה ל- EDC בגיל ההתבגרות. אולם עדיין להערכתי הקלינית הגורם להופעת הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים ומתבגרים הוא כולו גנטי משפחתי וגורמים סביבתיים לסוגיהם השונים עלולים להחמיר את הפרעת ADHD או לחלופין יכולים להקל על ההפרעה. זו העובדה שאני נוכח בה בקליניקה מאז התחלתי לעסוק בתחום לפני כ- 18 שנים, והבהרתי אותה פעמים רבות מאד באתרי לאורך השנים.

הפרעות קשב/היפראקטיביות (ADHD) ואימפולסיביות: מטרות פוטנציאליות חדשות לגישה לטיפול בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות

ADHD and impulsivity: New potential targets to approach treatment neuropsychiatric
disorders Vicent Casadó, Faculty of Biology and the Institute of Biomedicine University of Barcelona, journal Pharmacological Research, September 23, 2021  

מחקר חדש שפורסם בכתב העת Pharmacological Research מתאר את קיומו של קומפלקס שנבנה על ידי קולטני דופמין ונוראדרנרג'יק שיכול להוות מטרה טיפולית בעלת עניין פוטנציאלי להתמודדות עם הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD) ואימפולסיביות.
מחקר פרה -קליני, בוצע על ידי קבוצת המחקר בנושא נוירו -פרמקולוגיה מולקולרית, מהפקולטה לביולוגיה ומהמכון לביו-רפואה של אוניברסיטת ברצלונה (IBUB). משתתפים נוספים מכוני הבריאות הלאומיים (NIH) של ארצות הברית והמכון לחקירה בהנדסה גנטית וביולוגיה מולקולרית בארגנטינה.
הגן מסוג קולטן דופמין מסוג 4 (DRD4) מציג פולימורפיזם גנטיים שונים אשר נקשרו בביבליוגרפיה המדעית להבדלים אישיים הקשורים לתכונות אישיות והפרעות נוירו-פסיכיאטריות. המחקר מתאר קשר בין ביטוי הגן המקודד את הגרסה של הקולטן של דופמין D4.7 ו- ADHD או הפרעות בשימוש בחומרים  ממכרים (SUD).
התוצאות חושפות קשר בין הגן המקודד ל- adrenoceptor α2A לבין ADHD. ממוקמים בנוירונים הפירמידליים של קליפת המוח הקדם חזיתית, קולטני האדרנוספטור (α2AR) הם היעדים התרופתיים העיקריים המקדמים על ההשפעות הטיפוליות של תרופות הפסיכו-סטימולנטים, כגון מתילפנידאט או גואנפצין – המשמשים בהם לטיפול ב- ADHD.
השימוש בקטכולמינים – נוראדרנלין ודופמין, כמו גם בתרופות סינתטיות – בפרוטוקול המחקר חשף את קיומם של הבדלים בזיקה ובאותות בהתאם לגרסה של קולטן D4 של דופמין היוצר את הקומפלקס הטרומרי עם קולטני α2A.
לסיכום, המחקר מראה כי האינטראקציה השלילית המתבססת פיזיולוגית בין שני הקולטנים הללו – בעל תפקיד מכריע בשליטה על אימפולסיביות ותשומת לב – אינה מתרחשת כאשר האדם מבטא את הפולימורפיזם ה"נורמלי" של D4.7R. וריאנט זה, אשר יכול להיות קשור גם לקולטן האדרנרגי α2AR, פועל כ"אורח אבן" פשוט, אך אינו מסוגל לווסת אותו, מצב שמוביל לעודף אימפולסיביות.

נקודת מבט חדשה לפיתוח תרופות עתידיות לטיפול בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות

כ-40% מהתרופות המשווקות כיום מכוונות לקבוצה הרחבה של החלבונים במשפחת GPCR, המהווים מוקד מרכזי במחקר ביו -רפואי ותוכניות פיתוח תרופות חדשות. עם זאת, למרות נוכחותם הגבוהה של תרופות אלו בשוק, ההצלחה הטיפולית של תרופות ממוקדות GPCR אינה מוחלטת. החוקרים סבורים כי הדבר מוסבר בכך שרוב האסטרטגיות העדכניות לפיתוח תרופות רואות GPCR כישויות מונומריות ואינן לוקחות בחשבון לקשר GPCR במתחמים הטרומרי.
המאמר שפורסם במחקר פרמקולוגי מתאר לראשונה הטרומר חדש בין קולטני GPCR ומציג תוצאות חדשניות בעלות עניין רב בנוירו-פרמקולוגיה. קו עבודה זה יכול לסייע בניתוב מוקד לתוכנית של טיפולים תרופתיים חדשים לטיפול בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות. קשור לאימפולסיביות והפרעות קשב והיפראקטיביות בהשתתפות שני בני משפחה זו: קולטני α2AR ו- D4R.

מה הסיבה להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער בעת הקורונה

לאור שאלה ודיון שהתעורר בקרב רופאים, אציין בקצרה מספר תובנות לאור הניסיון הקליני שלי, על הסיבות להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער בתקופה זו ובעת הקורונה:
1)  הטיקים בילדים לסוגיהם נגרמים בעיקרם ומופיעים בעקבות:
א) רגישות, פגיעות, לחץ, תדמית עצמית נמוכה, חוסר בטחון עצמי, חרדה, דיכאון; 
ב) גורמים סביבתיים כמו לחצים בלימודים, קשיים חברתיים, והתנהלות משפחתית לא מתאימה; 
ג) במצבים רפואיים נוירולוגים ונפשיים, כמו הפרעת קשב, הפרעה בספקטרום אוטיזם, חרדה כללית ועוד.
ד) צריך להזכיר גם כן שבתקופה הזו בעידן משחקי המחשב ומשחקי "טיק טוק" – הטיקים עלולים להתגבר.
2)  לפיכך, אין פלא שכיום בתקופת זו ובעת הקורונה רואים ילדים רבים עם טיקים.
3)  בילדים ובני נוער "רגישים ופגיעים" אופיינית יותר תופעת הטיקים אשר חוזרת ונשנית.
4)  הטיקים הרגילים הנובעים מלחץ בלימודים וחרדה חברתית, בדרך כלל נחלשים ונעלמים כאשר המצב נרגע, ועם התנהלות נבונה ומתאיצה של הסביבה המשפחתית התומכת.
5)  מחקרים בהרחבה בנושא הטיקים (כולל טורט) והטיפול בהם, הכללתי בפרק מיוחד באתרי, שקישור אליו צרפתי להלן –>הפרעת טיקים